SOLICITUD DE INSCRIPCION DE ACTOS SUJETOS A ESCRITURA PUBLICA D/Dña. ____________________________________________________, con DNI nº _______________________, en calidad de ________________ (Presidente, Administrador Único, liquidador, otro), en representación de la entidad ______________________________, con CIF nº ____________________ y domicilio a efectos de notificaciones en ______________________________ C.P. ___________, teléfono _____________ y correo electrónico _________________________ EXPONE Que en reunión de Asamblea General de fecha __________, se aprobó/aron el/los siguiente/s acuerdo/s (Marcar con una X la casilla que proceda): □ □ □ □ □ □ □ Modificación de estatutos Otorgamiento, Revocación y/o Modificación de poder Fusión Escisión Transformación Disolución y/o nombramiento de liquidadores Extinción por lo que SOLICITA La inscripción de dicho/s acuerdo/s en el Registro de Sociedades Cooperativas del Servicio Canario de Empleo del Gobierno de Canarias, para lo que acompaña la siguiente documentación: - Copia autorizada y copia simple de escritura pública otorgada por el Notario - D./Dña. ________________________________________ con nº _____ de protocolo. Modelo 600 del impuesto de TP-AJD (según proceda) En ________________ , a ___ de _____________ de 20__ Fdo.: _______________________________________ En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Subdirección de Promoción de la Economía Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. De acuerdo con lo dispuesto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a esta Subdirección de Promoción de la Economía Social. SERVICIO CANARIO DE EMPLEO. REGISTRO DE COPERATIVAS