SOLICITUD DE SEGURO DE DAÑOS MATERIALES SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE DANYS MATERIALS AP P LI CATI ON FOR P ROP ERTY DAM AGE I N SURAN CE 1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Fax: Telèfon: Phone: E-mail: Web: www. 2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Telèfon: Fax: Phone: E-mail: Web: www. 3. LOCALIZACIÓN DE LA(S) SITUACIÓN(ES) DE RIESGO / LOCALITZACIÓ DE LES SITUACIONS DE RISC / RI SK LOCATI ON Situación 1 / Situació 1 / Location 1 Dirección: Direcció: Address: Actividad o uso que se desarrolla: Activitat o ús que es desenvolupa Developed activity or use Situación 2 / Situació 2 / Location 2 Dirección: Direcció: Address: Actividad o uso que se desarrolla: Activitat o ús que es desenvolupa Developed activity or use 4. CAPITALES A ASEGURAR PARA CADA UNA DE LAS SITUACIONES DE RIESGO / CAPITALS A ASSEGURAR PER CADA UNA DE LES SITUACIONS DE RISC / I NSUR ED VALUE FOR EACH LOCATI ON Situación 1 / Situació 1 / Location 1 Concepto Capital (Euros) Concepte Concept Am ount Continente Continent Building Contenido / Contingut /Contents - Maquinaria / Maquinària / Machinery - Equipos Electrónicos / Equips electrònics / Electronic equipment - Existencias (promedio fijo) / Existències (promig fixe) / fix stock - Existencias (flotantes) / Existències (flotants) / floating stocks Perdida de Beneficios / Pèrdua de Benefici / Loss profit - Beneficio Bruto anual / Benefici Brut anual / gross profit - Periodo de Indemnización / Període de indemnització / Compensation period Situación 2/ Situació 2 / Location 2 Concepto Capital (Euros) Concepte Concept Am ount Continente Continent Building Contenido / Contingut /Contents - Maquinaria / Maquinària / Machinery - Equipos Electrónicos / Equips electrònics / Electronic equipment - Existencias (promedio fijo) / Existències (promig fixe) / fix stock - Existencias (flotantes) / Existències (flotants) / floating stocks Perdida de Beneficios / Pèrdua de Benefici / Loss profit - Beneficio Bruto anual / Benefici Brut anual / gross profit - Periodo de Indemnización / Període de indemnització / Compensation period 5. MEDIDAS DE PROTECCIÓN /MESURES DE PROTECCIÓ /SECUR ITY M EASURES Reserva exclusiva de agua contra incendios Reserva exclusiva d’aigua contra incendis Exclusive reserve of water against fire Red contra incendios Xarxa contra incendis Mains against fire Hidrantes Hidrants Hydrant Si / yes No BIES BIES FIRE HOSE Extintores Extintors Fire Extinguisher Detectores automáticos de incendios Detectors automàtics de incendis Smoke Detector Sprinklers Sprinklers Sprinklers Alarma contra intrusismo, cámaras de vigilancia, vigilantes. Alarma contra intrusisme, càmeres de vigilància, vigilants. Burglar alarm, video surveillance, security guard. 6. SINIESTRALIDAD DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS / SINISTRALITAT DELS ÚLTIMS 5 ANYS / LOSS R EPORT OF LAST 5 YEARS Descripción Descripció Description Fecha del siniestro Data del sinistre Accident Date Resolución/Indemnización Resolució / Indemnització Resolution / Com pensation 7. OTROS DATOS DE INTERÉS / ALTRES DADES D’INTERÈS / OTHER IN TER ESTI N G I N FOR M ATI ON 8. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS / CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE ¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo? Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc? Have you ever had any previous insurance to cover this risk? SI/ Yes NO En caso afirmativo, indicar En cas afirmatiu, indicar If this is the case, please indicate: Período Cía. Aseguradora Límite asegurado Prima Neta Període Cia Asseguradora Límit Assegurat Prima Neta Period Insurance Co Lim it of Indem nity N et Prem ium Franquicia Franquícia Excess/ Deductible Fecha vencimiento Data de venciment Expiry Date En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad. En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year. 9. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de seguro. El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza. El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que aquesta sol·licitud, junt amb altre informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança. El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract. The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the insurance contract or for the duration of the policy. Nombre del Solicitante: Nom del Sol·licitant : Name of Applicant : Cargo que ocupa: Càrrec que ocupa Your position Razón Social: Raó Social Company Name Fecha y Firma. Data i Signatura Date and Signature Enviar