SOLICITUD DE SEGURO CONSTRUCCIÓN Y MONTAJE SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE CONSTRUCCIÓ I MUNTATGE APPLICATION FOR CONSTRUCTION AND ASSEMBLY INSURANCE 1. TOMADOR/ PRENEDOR / POLI CYHOLDER Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Fax: Telèfon: Phone: E-mail: Web: www. 2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Fax: Telèfon: Phone: E-mail: Web: www. 3. DESCRIPCIÓN DE LA OBRA / DESCRIPCIÓ DE L’OBRA / DESCRI P TI ON OF BUI LDI N G W OR K : Descripción: Descripció: Description: Dirección: Direcció: Address: Valor a asegurar: Fecha Inicio: Fecha Finalización: Insurable sum: Effective date: End Date: Valor a assegurar: Data d’Inici: Data Finalització El asegurado actúa como / L’assegurat actua com a / The insured acts as: - Promotor / Developer Promotor – constructor / Developer- builder: Constructor / Builder: Otros / Altres / Others: (Especificar /Specify) ¿Existe una edificación preexistente? Existeix una edificació preexistent? SI / YES Is there any pre-existent building? NO En caso afirmativo especificar, el valor de la obra y una descripción de la misma En cas afirmatiu especificar, el valor de l’obra i una descripció de la mateixa If yes, specify the building value and its description 4. MEDIDAS DE PROTECCIÓN / MESURES DE PROTECCIÓ / SECUR ITY M EASURES Describir las medidas de protección de la obra en materia de: Descriure les mesures de protecció de l’obra en matèria de: Describe the security measures of construction relating to: - - - Evitar un siniestro de incendio, daño o explosión Evitar un sinistre de incendi, dany o explosió Prevent a fire, damage or explosion Daños a edificios colindantes Danys a edificis contigus Damage to adjoining buildings Evitar un siniestro de intrusismo Evitar un sinistre de intrusisme Prevent loss of intrusion 5. DOCUMENTACIÓN A APORTAR / DOCUMENTACIÓ A APORTAR /DOCUM ENTATION TO BE P R ESENTED : a) Memoria técnica Memòria Tècnica Technical report b) Presupuesto desglosado Pressupost detallat Detailed Budget c) Cronograma Cronograma Schedule 6. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de seguro. El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza. El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança. El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract. The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the insurance contract or for the duration of the policy. Nombre del Solicitante/Tomador: Nom del Sol·licitant / prenedor: Name of Applicant / Policyholder Cargo que ocupa: Càrrec que ocupa Your position Razón Social: Raó Social Company Name Fecha y Firma. Data i Signatura Date and Signature Enviar