Anestésicos Locales
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Historia Anestésicos Locales Neimann 1860, purifica la Coca Koller 1884, Anestesia Tópica Ocular Bier 1899, Primera anestesia espinal Einhorn 1905, Procaína Lofgren 1943, Lidocaína 1960, Bupivacaína Anestésicos Locales Son drogas que poseen como denominador común la capacidad de provocar, a nivel de la membrana axonal, un bloqueo reversible en la conducción del impulso nervioso Anestésicos locales • Los anestésicos locales son bases débiles cuya estructura consiste en un radical aromático ligada a una amina sustituida a través de un enlace amida o ester • Las diferencias entre los AL esteres o amidas se relacionan con su posibilidad de producir efectos adversos y los mecanismos por los que se metabolizan Estructura Química Anestésicos Locales No Polar Unión Polar N Lipofílico Cadena Intermedia Hidrofílico Estructura Química Anestésicos Locales Grupo Hidrofílico N Aminas Terciarias derivados del Amonio Derivados del Amonio, son Bases Débiles Pobre Solubilidad, es preparada como una Sal, Clorhidrato Función, asociarse a los canales del Sodio, interrupción reversible de la actividad neural Estructura Química Anestésicos Locales N Grupo Hidrofílico Mepivacaína Bupivacaína Estructura Química Anestésicos Locales N Grupo Hidrofílico Lidocaína Etidocaína Cadena intermedia Estructura Química Anestésicos Locales Cadena intermedia Debe tener un largo de 3 a 7 Carbonos o 6 –7 nm Menor a 3 C, sin actividad de A.L. Mayor a 7 C, pierde la potencia Función, alineación del grupo Amino Especie de correa, permitiendo la asociación de la amina Hidrofílica con el canal del Sodio y la Lipofílica se mantiene dentro de la membrana Estructura Química Anestésicos Locales Unión Influye en la duración de los efectos anestésicos. Influye en la toxicidad Ester, - COOH Amida, - NH2 Unión, determina el tipo y sitio de metabolismo de los A.L. Estructura Química Anestésicos Locales Grupo Lipofílico Importante en el paso a través de la membrana de la celular Liposolubilidad asociado a Potencia Liposolubilidad, Peso Molecular, Tamaño, velocidad de difusión, confiere a la molécula propiedades de difusión, fijación y actividad. Clasificación Química Anestésicos Locales Amidas Esteres Procaína Etidocaína Prilocaína Tetracaína Mepivacaína Lidocaina 2-Cloroprocaína Bupivacaína Ropivacaína Levobupivacaína Clasificación Química Anestésicos Locales Esteres Procaína 2-Cloroprocaína Tetracaína Clasificación Química Anestésicos Locales Amidas Lidocaína Etidocaína Bupivacaína Butil Mepivacaína Prilocaína Ropivacaína Propil Metil Metabolismo Anestésicos Locales Esteres Colinesterasa plasmáticas Metabolito PABA Amidas Microsomal Hepático Aminoxilidide GX y MEGX (Lidocaina) Asociado con alergias Pipecoxilidide (Bupivacaína, Ropivacaína) •Diferenciar. Dos I en el nombre genérico son Amidas, una sola I son Esteres. Estructura Química y Propiedades Anestésicos Locales Propiedades Físico-Químicas No Físico-Químicas 1. Liposolubilidad 2. pKa 3. Unión a Proteínas 4. Peso Molecular. 1. Difusibilidad en los Tejidos 2. Vasoactiva inherente Propiedades Físico-Químicas Anestésicos Locales 1. Liposolubilidad Propiedad que permite atravesar tejidos y captación en la membrana de la fibra nerviosa. Responsable de la potencia del A.L. Potencia in vitro vs Potencia in vivo. Reside en el anillo aromático Propiedades Físico-Químicas Anestésicos Locales 2. pKa pKa. Es aquel pH en donde existe 50% de la formas ionizadas y 50% de formas no ionizadas Determina el tiempo de inicio del bloqueo de conducción. pKa Alto pKa Bajo Inicio Lento Cationes Aniones Aniones Cationes Inicio Rápido Propiedades Físico-Químicas Anestésicos Locales 2. pKa Puede afectarse por la temperatura Agente pKa (25ºC) Inicio 2-Cloroprocaina 9.1 Rápido Lidocaina 7.8 Rápido Bupivacaína 8.1 Intermedio Ropivacaína 8.1 Intermedio Levobupivacaína 8.1 Intermedio Propiedades Físico-Químicas Anestésicos Locales 3. Unión a Proteínas El grado de unión a proteínas es directamente proporcional a la duración de acción. A mayor unión a proteínas, su efecto es más prolongado Mayor unión a proteínas, menor fracción libre. Propiedades Físico-Químicas Anestésicos Locales 2. Unión a Proteínas Agente % de Unión Duración 2-Cloroprocaina - Corta Lidocaina 64 Intermedia Bupivacaína 95 Larga Ropivacaína 96 Larga Levobupivacaína 96 Larga Propiedades Físico-Químicas Anestésicos Locales Propiedades No Físico-Químicas 1. Difusibilidad en los Tejidos Es aquella propiedad que permite penetrar en el tejido independientemente de su Liposolubilidad o pKa, Ej. 2- Cloroprocaina Propiedades Físico-Químicas Anestésicos Locales Propiedades No Físico-Químicas 2. Vasoactiva inherente Depende del grado de vasodilatación que produce el anestésico local In vitro la Lidocaina tiene mayor potencia que la Mepivacaína para bloquear el Nervio aislado In vivo estos dos agentes tienen similar potencia, posiblemente por la mayor vasodilatación que produce la Lidocaína. CRONOLOGÍA DEL EFECTO ANESTÉSICO -aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación (bloqueo de las fibras B) -pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras Ad y C) -pérdida de la propiocepción (fibras Ag) -pérdida de la sensación de tacto y presión (fibras Ab) - pérdida de la motricidad (fibras Aa) Bupivacaína es una Mezcla Racémica CH3 H O O N C CH3 H N N C4H9 C4H9 H S-bupivacaína CH3 H C N CH3 R-bupivacaína BUPIVACAINA Levobupivacaína Composición química • Forma levogira de la bupivacaína (dos isómeros dextrógiro y levógiro) • Nomenclatura: S- bupivacaína, L bupivacaína (-)-bupivacaína • pKa 8,09 pH 4-6.5 solución de cloruro de sodio y ácido clorhídrico, conservación a 30º protegido de la luz • Coeficiente de partición aceite/agua 1.64 altamente soluble en agua y alcohol • Menor afinidad por los canales de Na cardiacos y cerebral • Conocida desde 1972 su molécula se estabiliza en el 2000 • Mayor unión a proteínas plasmáticas • Menor volumen de distribución • Mayor aclaramiento renal • Menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad • Potencia similar a la bupivacaina • Propiedades • Puede combinarse con solución salina, opiodes, pero no con sustancias con pH >8.5 • Produce vasoconstricción dosis dependiente • Complicaciones cardiacas: arritmias, bloqueos AV, hipotensión, bajo gasto, paro, vasodilatación periférica • A nivel central: agitación, depresión, convulsiones, coma • No tiene potencial carcinogénico ni teratogénico demostrable Clasificación Clínica Anestésicos Locales Corto Latencia Cloroprocaina Lidocaina Mepivacaína Etidocaína Baja Potencia Duración Cloroprocaina Procaína Intermedio Bupivacaína Ropivacaína Levobupivacaína Intermedio Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Largo Procaína Tetracaína Alta Bupivacaína, Ropivacaína, Levobupivacaína Corta Intermedio Prolongada Procaína Cloroprocaína Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaína, Ropivacaína, Levobupivacaína Clasificación Clínica Anestésicos Locales Corto Latencia Lidocaina (pKa) Baja Potencia Intermedio Bupivacaína Ropivacaína Levobupivacaína Intermedia Duración (Unión Prot.) Alta Lidocaína Bupivacaína, Ropivacaína, Levobupivacaína Intermedia Prolongada Lidocaína Bupivacaína, Ropivacaína, Levobupivacaína (Liposolub.) Corta Largo Ensayos clínicos • Las dosis letales en estudios animales son dos veces más altas comparadas con bupivacaína • Voluntarios sanos presentaron menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad luego de inyección IV de levobupivacaína • Reacciones adversas similares: hipotensión 19%, nausea 11%, vómito 8% • En la fase II/III de estudio la inyección intravascular inadvertida solo produjo excitación • En obstetricia se sugiere su uso al 0.5% no más de 150mg Anesth Analg 2004;99:1387-1392 © 2004 International Anesthesia Research Society doi: 10.1213/01.ANE.0000132972.61498.F1 AMBULATORY ANESTHESIA A Prospective, Randomized, Double-Blind Comparison of Unilateral Spinal Anesthesia with Hyperbaric Bupivacaine, Ropivacaine, or Levobupivacaine for Inguinal Herniorrhaphy Andrea Casati, MD , Elena Moizo, MD*, Chiara Marchetti, MD*, and Federico Vinciguerra, MD* *Department of Anesthesiology, Vita-Salute University of Milano, IRCCS H San Raffaele, Milano, Italy; and Department of Anesthesiology, University of Parma, Azienda Ospedaliera Parma, Parma, Italy Estudio de 60 pacientes ambulatorios para herniorrafia Conclusión: la dosis espinal de 8mg de bupivacaína hiperbárica 0.5%, 8mg de levobupivacaína hiperbárica o.5% y 12 mg de ropivacaína hiperbárica 0.5% producen efectos cortos y similares Minerva Anestesiol. 2002 Jul-Aug;68(7-8):599-605.Related Articles, Links Levobupivacaina, bupivacaina racemica e ropivacaina nel blocco del plesso brachiale. Cacciapuoti A, Castello G, Francesco A. Service of Anesthesia, Resuscitation, Pain Therapy and Hyperbaric Medicine, S. Antonio Abate Hospital, Trapani, Italy. Estudio de 45 pacientes ASA I-III con levobupivacaína 0.5% 1mg/Kg, bupivacaína 0.5% 1mg/Kg y ropivacaína 0.75% 1.4mg/Kg Conclusión la levobupivacaína constituye un buen sustituto de la bupivacaína. Produce analgesia más prolongada en el postoperatorio que la ropivacaína Pineda-Díaz MV, Hernández-Carrillo, Gerardo-De La Cruz S, Hernández-Cruz MJ, Hernández-Pérez AL Levobupivacaína comparada con ropivacaína para bloqueo caudal en pacientes pediátricos Rev Mex Anest 2004; 27 (3): 134-139 Estudio de 40 pacientes 1-7 años ASA I-II para cirugía perineal y de extremidades inferiores utilizando levobupivacaína y ropivacaína al 0.25% 4mg/Kg y volumen de 1.6ml/Kg dosis única. Conclusiones: La levobupivacaína demostró tener un período de latencia de menor duración y menos intenso bloqueo motor al compararla con ropivacaína. La anestesia caudal con ambos fármacos fue satisfactoria y la hipotensión sigue siendo la complicación más frecuente Síntomas de Toxicidad de los Anestésicos Locales Dosis/ concentración en plasma de anestésicos locales Muerte Paro cardiaco Toxicidad cardiovascular Falla respiratoria Convulsiones generalizadas Inconciencia Contracciones musculares Alteraciones sensoriales y de conducta Adormecimiento de la lengua y boca Tiempo TOXICIDAD Manifestación Manejo Adormecimiento de lengua y boca Vigilancia estrecha Alteraciones sensoriales y de conducta Oxigeno Contracciones musculares BZD, oxígeno Convulsiones generalizadas BZD, intubación traqueal, Inconciencia Intubación, BZD, VM, Falla respiratoria BZD, intubación traqueal, Toxicidad cardiovascular RCP usual y prolongada, antiarrítmicos, Muerte Complete el expediente sin omitir datos, platique con el grupo médico y la familia. Busque asesoría legal . GRACIAS
