FORMULARIO PARA ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN PERSONA JURÍDICA (Cliente vinculado con producto vigente) Ciudad y fecha de diligenciamiento NIT A M D Nombre o Razón Social Actividad económica y Perfil financiero (Campos obligatorios) Descripción de la actividad económica Código CIIU Perfil financiero TOTAL PASIVOS $ TOTAL ACTIVOS $ INGRESOS MENSUALES $ Recibe otros ingresos No operacionales TOTAL PATRIMONIO $ SÍ EGRESOS MENSUALES $ Concepto de otros ingresos No operacionales NO Información de Accionistas o Asociados que tengan directa o indirectamente el 5% o más de participación en la empresa (Si el espacio proporcionado no es suficiente, por favor suministre la información en un documento anexo) Tipo de documento No. de documento Nombres y/o Razón Social % participación ------------- ¿Por su actividad u oficio es reconocido públicamente? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Información opcional (Diligencie sólo si ha cambiado de lo contrario deje en blanco) Ciudad oficina ppal. Dirección oficina principal Teléfono oficina ppal. ¿La información del representante legal ha sido modificada? SÍ NO Si su respuesta es afirmativa por favor diligencie la información que se solicita a continuación, de lo contrario deje los espacios en blanco Representante Legal Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Tipo de documento No. de documento Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Ciudad Teléfono ---Dirección Registre a continuación cualquier otro dato o información adicional a la descrita en los puntos anteriores, que haya cambiado y considere importante reportar: (De lo contrario deje el espacio en blanco) Firma del Representante Legal Declaro que la información de la empresa que represento y que he suministrado en el presente formulario, corresponde a toda la que ha sido objeto de modificación y como constancia firmo el presente documento en la ciudad y fecha ya informadas. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL No. IDENTIFICACIÓN DE Forma B-123 (Redis. Mayo/14) El presente formulario fue diligenciado por el cliente a través de un formato pdf editable descargado desde la página www.segurosbolivar.com. Compañía de Seguros Bolívar S.A. NIT. 860.002.503-2 Seguros Comerciales Bolívar S.A. NIT. 860.002.180-7 Capitalizadora Bolívar S.A. NIT. 860.006.359-6 Conmutador: 3410077 Fax: 283 0799 www.segurosbolivar.com Avenida El Dorado No. 68B-31 Piso 10 Bogotá D.C. Colombia