FORMULARIO PARA ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN PERSONA NATURAL (Cliente vinculado con producto vigente) Ciudad y fecha de diligenciamiento M D Tipo de documento C.C. C.E. T.I. P.P. Nacionalidad Primer apellido Segundo apellido Otro Segundo nombre Primer nombre No. de documento A Actividad económica y Perfil financiero (Campos obligatorios) Persona independiente - Descripción actividad económica principal Dependiente Asalariado Estudiante Pensionado Ama de casa Código CIIU persona independiente Perfil financiero TOTAL PASIVOS $ TOTAL ACTIVOS $ INGRESOS MENSUALES $ Recibe otros ingresos adicionales TOTAL PATRIMONIO $ SÍ EGRESOS MENSUALES $ Concepto de otros ingresos adicionales NO Información opcional (Diligencie sólo si ha cambiado de lo contrario deje en blanco) Dirección de residencia Ciudad Nombre de la empresa donde trabaja Cargo que desempeña Dirección del trabajo Ciudad Teléfono Correo electrónico ¿Tiene hijos? No. de hijos SÍ Teléfono NO Registre a continuación cualquier otro dato o información adicional a la descrita en los puntos anteriores, que haya cambiado y considere importante reportar: (De lo contrario deje el espacio en blanco) Firma cliente Declaro que la información que he suministrado en el presente formulario corresponde a toda la que ha sido objeto de modificación y como constancia firmo el presente documento en la ciudad y fecha ya informadas. FIRMA DEL CLIENTE No. IDENTIFICACIÓN DE Forma B-122 (Redis. Mayo/14) El presente formulario fue diligenciado por el cliente a través de un formato pdf editable descargado desde la página www.segurosbolivar.com. Compañía de Seguros Bolívar S.A. NIT. 860.002.503-2 Seguros Comerciales Bolívar S.A. NIT. 860.002.180-7 Capitalizadora Bolívar S.A. NIT. 860.006.359-6 Conmutador: 3410077 Fax: 283 0799 www.segurosbolivar.com Avenida El Dorado No. 68B-31 Piso 10 Bogotá D.C. Colombia