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Mola parcial con evacuación abdominal:
presentación de un caso
Rivero Mabel I. - Mermet, Gustavo - Hrycuk, Griselda
Servicio de Tocoginecología - Hospital “Angela I de Llano”.
Ayacucho 3288 - (3400) Corrientes - Argentina.
Tel./Fax: +54 (03783) 436982
E-mail: mabelrivero@aol.com.
ANTECEDENTES
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un conjunto de patologías procedentes de la placenta que incluyen a
distintas entidades histológicas, tales como mola hidatiforme (completa y parcial), mola invasora, tumor del sitio de
inserción placentaria y coriocarcinoma.
La mola hidatiforme es una patología del trofoblasto caracterizada por degeneración hidrópica de las vellosidades
coriales, desaparición de los vasos sanguíneos, proliferación del sincitiotrofoblasto, producción de hormonas
cuantificables y alta sensibilidad a la quimioterapia. Su incidencia oscila entre 0.26 y 2.1 por 1000 embarazos y está
influenciada por factores raciales.
La mola parcial es un producto de la concepción triploide, un fenómeno relativamente común cuyo diagnóstico pasa
inadvertido en muchos casos, manifestándose por cambios placentarios focales, degeneración hidrópica e hiperplasia
trofoblástica. El embrión y feto raramente sobrevive hasta el segundo trimestre y son excepcionales los partos a
término. La frecuencia es variable en las diferentes regiones del mundo: Europa y Norteamérica: 1 de cada 2000
embarazos, en Argentina 1 de cada 1000, Chile 1 de cada 829, Australia 1 de cada 695 y México 1 de cada 100
embarazos.
El riesgo de desarrollar una ETG post-molar es de 5 a 10%, considerándose factores de riesgo una HCG Sub-beta sérica
mayor de 100.000 UI/ ml, tamaño uterino superior a 16 semanas de gestación, quistes tecoluteínicos mayores de 6 cm y
edad mayor de 40 años. El objetivo de este trabajo es presentar un caso de enfermedad trofoblastica gestacional y su
evacuación por vía abdominal.
MATERIAL Y METODOS
Mujer de 22 años que consultó por atraso menstrual de 13 semanas con ginecorragia de 6 días de evolución. Menarca a
los 12 años, con ritmo menstrual de 5/30, IRS a los 14 años, historia de empleo de anticonceptivos orales durante 18
meses. Sus antecedentes obstétricos fueron gestas 5, paridad 3 y aborto 1.
El examen físico general fue normal, los signos vitales: TA 110/80, FC 88, FR 12, afebril.
Examen ginecológico: Vagina amplia rosada, fondos de sacos aplanados indoloros; cérvix: sangre roja de moderada
cantidad por OCE. Tacto: OCE entreabierto, OCI cerrado. Utero del tamaño de una gestación de 5 meses, altura uterina
15 cm. Mamas normales
La ecografía informó embarazo de 13 semanas con LCF +, formación multivesicular de 13 x 6 cm que ocupa
parcialmente la cavidad uterina y ovarios multiquísticos. Hígado normal. Riñón con dilatación pielocalicial derecha leve
En el laboratorio se halló lo siguiente: hematócrito 32%, TP 14”, con una actividad de 68%. La subunidad beta de
gonadotrofina en sangre informó 1.737.115 mUI/ml. El hepatograma normal.
Rx de tórax normal. Colposcopía normal.
Durante la internación continúa con ginecorragia escasa, la altura uterina crece 5 cm en 7 días, recibiéndose una nueva
subunidad beta de 2.110.720 mUI/ml.
DISCUSION DE RESULTADOS
El caso fue presentado al Comité de Tumores donde se decide laparotomía, histerotomía, evacuación y quimioterapia
posterior.
Durante el procedimiento quirúrgico se constató útero aumentado como gesta de 6 meses, quistes ováricos bilaterales de
10x10 cm. Se realizó legrado aspirativo y luego se repasó con cureta. La evolución posterior transcurrió sin
complicaciones. Al segundo día postoperatorio la subunidad beta fue de 165.218mUI/ml. Al tercer día de la cirugía fue
dada de alta. El control realizado a los 15 dias del posoperatorio fue de 583.2 mUI/ml. El tratamiento quimioterápico se
realizó con 6 ciclos de metotrexate y actinomicina D.
La anatomía patológica informó proliferación moderada del trofoblasto con degeneración hidrópica de las vellosidades
coriónicas y feto de 10 cm. Diagnóstico: mola parcial.
La mola parcial es un fenómeno relativamente común cuyo diagnóstico, tanto clínico como en la anatomía patológica,
puede pasar inadvertido en muchos casos, pero la ecografía contribuyó a mejorar su identificación. La presentación
clínica más común es el “ aborto espontáneo o inevitable” que ocurre durante el segundo trimestre. En nuestro caso, el
motivo que llevó a la paciente a la consulta fue la ginecorragia, constatándose una discordancia FUM-altura uterina,
realizándose una ecografía que constató formación vesicular con feto vivo y ovarios multiquísticos, y con el dosaje de
subunidad beta HCG que informó valores muy superiores a los esperados.
Una vez establecido el diagnóstico, se descartaron otras complicaciones médicas como preeclampsia, desequilibrio
electrolítico, hipertiroidismo y anemia. Se estabilizó el cuadro y se decidió el método mas apropiado para la evacuación.
El método más utilizado es el legrado por aspiración. El apoyo con ocitócicos o prostaglandinas debe efectuarse luego
de la dilatación cervical debido a que lo contrario aumentaría el riesgo de ETG post molar. Las complicaciones de este
procedimiento pueden ser perforación, hemorragia, distres respiratorio y descompensación hemodinámica. El riesgo es
mayor cuando el tamaño uterino supera las 16 semanas de gestación.
La histerectomía está indicada en pacientes con paridad cumplida, mayores de 40 años, preferentemente con QMT
previa debido al incremento en el riesgo de metástasis por manipulación.
En nuestro caso, la ginecorragia continua, el aumento rápido de la altura uterina y el incremento progresivo de la
subunidad beta de GCH apresuró la decisión del Comité de Tumores, decidiéndose la evacuación por laparotomía e
histerotomía con posterior QMT con Metotrexate, Actinomicina D y Ciclofosfamida, debido a que reduce el riesgo de
tumor post-molar.
El seguimiento de la ETG se realiza con dosaje cuantitativo, por radioinmunoensayo, de subunidad beta de HCG sérica.
La primera muestra a las 48 horas luego de la evacuación y controles semanales hasta la negativización. Además se
deben realizar examen clínico ginecológico, ecografía transvaginal y hepática post-evacuación.
Si la HCG sub-beta aumenta, se mantiene en meseta o con valores superiores a 20.000 mUI/ml durante las primeras 4
semanas de seguimiento, debe considerarse una ETG Maligna. El período en el cual puede diagnosticarse una
enfermedad post-molar es de 6 meses luego de evacuada la mola, por lo tanto se debe monitorear la HCG sub-beta a
partir de la negativización, 1 vez por semana durante 3 semanas, luego una cada 15 días hasta 3 meses y finalmente una
vez mensual hasta los 6 meses. Durante este período la anticoncepción oral será estricta. Luego de los 6 meses de
vigilancia se puede autorizar el embarazo. En caso de gestación, durante las primeras 8 semanas se seguirá con HCG
sub-beta y ecografía transvaginal a las 6 y 10 semanas.
CONCLUSION
Ante una paciente con ginecorragia en el primer trimestre de gestación y con discordancia FUM-altura uterina debe
plantearse la posibilidad de una enfermedad trofoblástica. El método complementario ideal para establecer el
diagnóstico es el ultrasonido. En el caso reportado, se decidió la interrupción de la gestación y posterior QMT por el
crecimiento rápido de la altura uterina y los valores excesivamente elevados de HCG sub-beta, considerados ambos
como factores de riesgo para una ETG post-molar.
BIBLIOGRAFIA
1- Melano M, Gomez Ponce de León R, Silverman L et al. Enfermedad del Trofoblasto, endemia evolución y
tratamiento. Ogla 1994; 52: 271-281.
2- Palermo Mario, Simonsisni G et al. Mola hidatiforme: nuestra experiencia. Ogla 1989; 47:157-166.
3- Silverman L,Romero Zambrano F, Saldaño S. Enfermedad molar. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento, 1987.
4- Puertas A, López Fernandez J et al. Enfermedad trofoblástica. Casuística del Hospital Virgen de las Nieves de
Granada. Clín Invest Gin Obs 1993; 20: 98-103.
5- Enfermedad trofoblástica gestacional. Propuesta Normativa Perinatológica y Ginecológica de Alto Riesgo.
Ministerio de Asuntos Sociales. Tucumán. 1996-1997; 19:171-183.
6- Jones. Enfermedad Trofoblástica Gestacional: qué hemos aprendido en la última década. Am J Gynecol Obstet
1990;162: 1286-1292.
7- Resúmen del simposio Enfermedad Troblástica Gestacional del Segundo Congreso Nacional de AGORA, 1990.
8- Gonzalez Merlo et al. Protocolos de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Ginecología, Barcelona: editorial
Salvat, 7:35-45.
9- Carreras, Macia et al. Protocolo de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Dexeus. Barcelona: editorial
Salvat, 1989; 113-120.
10- Calatroni-Ruiz-Tozzini. Ginecología. Tumores del trofoblasto. Editorial Panamericana. Buenos Aires. 30; 288-294.