OSTEOARTRITIS (ARTROSIS) Concepto El término artropatía degenerativa engloba a un conjunto de trastornos que afectan al cartílago hialino y al hueso subcondral, con crecimiento hipertrófico de todos los tejidos presentes o que rodean a las articulaciones afectadas. Etimológicamente, artritis significa “inflamación articular”, mientras que artrosis es una “degeneración articular”. Dada la afectación ósea, es muy común emplear términos como osteoartritis u osteoartrosis. Aunque no son sinónimos, en la práctica se utilizan de forma indistinta. Por este mismo motivo, también son términos frecuentemente utilizados los de artrosis o artritis degenerativa. Durante su inicio, la artrosis no suele ser inflamatoria, siendo el síntoma más común el dolor de la o las articulaciones afectadas (artralgia), cuando se exige un esfuerzo o tras su uso repetido, bien sea de movimiento o de carga (en las articulaciones de los miembros inferiores y de la columna lumbar). Suele empeorar a medida que avanza el día. A medida que progresa la enfermedad, el dolor puede aparecer incluso con el reposo o el descanso nocturno. Después de un rato de reposo o descarga (sentado o acostado), los pacientes pueden notar dificultades en empezar a mover la articulación enferma, como si estuviera “mal engrasada”. Comienza de forma gradual, afectando a una o varias articulaciones. Posteriormente evoluciona hacia rigidez matutina, generalmente breve (raramente más de media hora), mejorando con el movimiento. A medida que la enfermedad progresa, la mov ilidad de la articulación afectada va disminuyendo, apareciendo contracturas en flexión y sensibilidad dolorosa a la presión y sensación de “crujido” en la articulación. A veces, pueden producirse bloqueos mecánicos como consecuencia de la presencia de osteofitos o de cuerpos libres en el interior de la articulación. El dolor y la inflamación articulares también pueden aparecer tras largos períodos de inactividad física a lo largo del día (tras ver una película en un cine, por ejemplo). El crecimiento de los extremos de hueso que forman la articulación puede conducir A que ésta se agrande y ensanche, deformándose. De hecho, este fenómeno es frecuente en las articulaciones de los dedos de las manos, en la parte superior y lateral de las mismas. En los casos más intensos de osteoartritis, la pérdida completa del cartílago hialino provoca la fricción entre los huesos, induciendo dolor ante el menor mov imiento o incluso en reposo. La artrosis no suele afectar el alineamiento de los huesos que forman la articulación, salvo en el caso de la rodilla y de las articulaciones finales de los dedos de las manos (piernas arqueadas hacia afuera o hacia adentro y dedos desviados en la falange final). En la artrosis de la columna vertebral se produce dolor de cuello o de la región lumbar, así como una creciente dificultad para el movimiento y contractura de los músculos de la región afectada. En algunas ocasiones, el dolor puede transmitirse a las extremidades, especialmente a las inferiores, con crisis de ciática, debido a la irritación de los nervios que salen entre las vértebras. Los síntomas de la osteoartritis varían notablemente de un paciente a otro. Pueden tener un carácter intermitente e incluso no es infrecuente en los pacientes afectados por osteoartritis de manos y rodillas que tengan períodos asintomáticos (sin dolor) de varios años de duración. La osteoartritis de rodilla frecuentemente se asocia a obesidad, lesiones repetidas o cirugía articular. El engrosamiento notable y la proliferación de los ligamentos a la altura de los discos originan un reborde que puede invadir la médula espinal, provocando complicaciones neurológicas, eventualmente importantes. Además, es posible que haya afectación funcional (por presión) de las arterias vertebrales, pudiendo llegar a provocar hasta un infarto de médula espinal. También los osteofitos pueden comprimir el esófago, todo lo cual puede conducir a la aparición de las correspondientes manifestaciones clínicas. Finalmente, el aumento de la presión venosa en el interior de la médula ósea subcondral suele derivar en dolor, a veces intenso. La osteoartritis provoca la formación de endurecimientos óseos en las pequeñas articulaciones de las manos, denominados “nódulos de Heberden”, que no necesariamente son dolorosos, pero que limitan la movilidad y funcionalidad de los dedos. Epidemiología La artrosis es la forma más frecuente de trastorno articular, apareciendo a partir de los 20 años y existiendo en prácticamente todas las personas mayores de 70 años. Por encima de los 40, casi todas las personas ya presentan algunas alteraciones anatomopatológicas en las principales articulaciones que soportan el peso corporal, aunque en su mayoría son asintomáticas. Por debajo de los 45 años, la artropatía degenerativa es más común en hombres, mientras que por encima de los 55 es más frecuente en mujeres. Etiología La osteoartritis parece tratarse de un mecanismo biológico de reparación articular presente en prácticamente todos los animales terrestres, acuáticos y aéreos, salvo los murciélagos y el perezoso (que se caracterizan por dormir y descansar en posición invertida, cabeza abajo). En condiciones normales, sólo un 5% del cartílago hialino está formado por células (condrocitos). La fricción que soporta, en condiciones normales, es tan baja que es prácticamente imposible que se desgaste, salvo que existan lesiones por exceso de ejercicio o por traumatismos. En cualquier caso, los condrocitos poseen un ciclo celular extremadamente largo (el más prolongado de todo el organismo), hasta el punto de que nunca se dividen, salvo que exista alguna alteración articular. Por ello, la osteoartritis parece ser el resultado de un desequilibrio de los diversos factores implicados en la regulación articular. El primer evento patogénico asociado a osteoartrosis consiste en el inicio de la div isión de los condrocitos, aumentando también la síntesis de proteoglucanos y de colágeno de tipo II, que son los principales elementos estructurales del cartílago. Como consecuencia de esto último, hay un aumento de la síntesis de hueso, al activarse los osteoblastos en el hueso subcondral, con lo que éste se vuelve más rígido y frágil, facilitando la aparición de microfracturas. Estas últimas inducen la formación de un callo óseo, que incrementa la rigidez ósea, formando así un círculo vicioso. Posteriormente, se produce una metaplasia de las células sinoviales periféricas, dando lugar a la formación de los osteocondrofitos (osteofitos), formados por una mezcla de hueso y tejido conjuntivo, con un recubrimiento de fibrocartílago, todo ello alrededor de las zonas periféricas de la articulación. Son los típicos “espolones” de la artrosis. Por último, se forman quistes óseos en la médula ósea, por debajo del hueso subcondral. Existen osteoartritis secundarias, causadas por otras enfermedades o condiciones, entre las que cabe destacar la obesidad, la cirugía o los traumatismos repetidos en las estructuras articulares, las anomalías articulares congénitas, la gota (artritis gotosa), la diabetes y otras alteraciones endocrinas. Tratamiento No existe un tratamiento específico que sea capaz de detener la degeneración del cartílago o de reparar el ya dañado. Por ello, el objetivo terapéutico en la osteoartritis es reducir el dolor y la inflamación articulares, cuando se produzcan (no son frecuentes al principio). Otros pacientes pueden beneficiarse de medidas físicas de tipo conservador, tales como realización moderada de ejercicio (preferiblemente dirigida por fisioterapeutas), reducción de peso, terapia basada en ocupaciones e incluso el empleo de dispositivos mecánicos cuando las articulaciones afectadas sean las rodillas o las caderas. La cirugía generalmente se reserva para aquellos cuadros particularmente graves y refractarios al resto de tratamientos. El tratamiento farmacológico se basa en el empleo de AINE, entre los que el ácido acetilsalicílico y el paracetamol constituyen los fármacos de elección. Numerosos estudios clínicos han demostrado que el paracetamol es tan efectivo como los AINE convencionales en pacientes con osteoartritis de rodilla, siendo mejor tolerado, especialmente por los pacientes mayores. De ahí que se le considere como primer fármaco para este tipo de pacientes. No está indicado en el tratamiento de la artrosis el uso de corticosteroides por vía oral, debido a que el cociente beneficio/riesgo no es favorable en este tipo de pacientes. Sin embargo, la administración intraarticular de preparados de acción retardada ("de depósito") sí está indicada, aunque exclusivamente en cuadros intensamente inflamatorios, y sólo de forma esporádica. El uso regular de este tipo de preparados podría desencadenar una sinovitis, debido a la precipitación de los cristales de corticosteroide sobre las paredes del cartílago. Aunque el paracetamol sigue siendo considerado generalmente como tratamiento de elección de la osteoartritis, debido a que en esta condición el componente doloroso suele predominar sobre el inflamatorio y la tolerabilidad del paracetamol es algo mejor que la de los AINE convencionales. No obstante, esta tendencia está cambiando paulatinamente con la mejor utilización de los AINE convencionales, así como con el desarrollo de terapias preventivas de la toxicidad digestiva de estos últimos. Igualmente, el asentamiento definitivo de los coxibes (inhibidores selectivos de la COX-2) está modificando los hábitos médicos de prescripción en esta indicación. Además de los AINE y los corticoides intra-articulares (en los cuadros resistentes y altamente dolorosos), la osteoartritis es tratada con una serie de medicamentos genéricamente denominados “Fármacos sintomáticos de acción lenta para la osteoartritis”1. A pesar de tener un lento comienzo de acción (su efecto tarda entre cuatro y seis semanas en manifestarse), va incrementando gradualmente su eficacia clínica, alcanzado un nivel similar o ligeramente inferior al de los AINE. Sin embargo, la reducción sintomática alcanzada dura más tiempo que con estos últimos, permaneciendo incluso durante cuatro a ocho semanas tras la suspensión del tratamiento. La diacereína es uno de estos agentes, con propiedades analgésicas y antiinflamatorias, que actúa básicamente inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediante el bloqueo ha demostrado reducir la producción de interleucina 1 (IL-1), lo que ha sido asociado con una disminución de las acciones biológicas de esta última. En este sentido, la IL-1 parece tener un papel relevante en la inflamación sinovial, facilitando la destrucción ósea y del cartílago en el área articular, y además activa la producción de colagenasa en células sinoviales, fibroblastos y condrocitos en el espacio articular. Adicionalmente, tanto la glucosamina como el condroitín sulfato han demostrado mejorar la sintomatología del dolor y rigidez en algunos pacientes con osteoartritis. También se han obtenido algunos resultados aparentemente interesantes con el empleo de aceite de pescado, con un alto contenido en ácidos grasos omega-3 insaturados. El ácido hialurónico es un componente importante de las matrices extracelulares corporales y está presente en unas concentraciones particularmente altas en el cartílago y líquido sinovial. El ácido hialurónico endógeno proporciona viscoelasticidad al líquido sinovial, fundamental para sus propiedades de lubricante y amortiguador, y esencial para la correcta estructura de los proteoglicanos en el cartílago articular. En la artrosis la cantidad de ácido hialurónico en el líquido sinovial y en el cartílago es insuficiente y su calidad está alterada. La administración intraarticular de ácido hialurónico mejora la movilidad de las articulaciones con superficie del cartílago degenerativa y alteraciones patológicas en el líquido sinovial. Los efectos beneficiosos del ácido hialurónico exógeno pueden derivarse de sus interacciones con algunos componentes de la cavidad sinovial (sinoviocitos y condrocitos). En ensayos clínicos controlados, los ciclos de terapia con hialurónico han demostrado mejorar los síntomas de la artrosis durante al menos 6 meses después de la finalización del tratamiento. En algunos casos la mejoría se ha evidenciado hasta 12 meses e incluso más. Por su parte, los analgésicos externos son sustancias capaces de aliviar el dolor mediante su aplicación local (tópica) en la zona de la piel que recubre el área dolorida. Pueden ser clasificados en dos grupos, los contrairritantes y los AINE. Los medicamentos contrairritantes son un conjunto extremadamente heterogéneo de sustancias capaces de reducir el dolor, aprovechando los mecanismos fisiológicos de modulación de la sensación dolorosa. La contrairritación consiste 1 SYSADOA, en la terminología inglesa: symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis. básicamente en aplicar un estímulo externo pequeño con el fin de anular o mitigar la percepción de otro más intenso.2 En términos farmacológicos, los agentes contrairritantes son aquéllos capaces de producir un cierto estímulo (calor, frío, irritación, etc.) en la zona dolorida, con lo cual el organismo reacciona poniendo en marcha el mecanismo de «control de apertura» de la transmisión medular de dolor. Los medicamentos contrairritantes pueden ser clasificados básicamente en cuatro grandes grupos, según las terminaciones nerviosas cutáneas sobre las que actúan: 1. Rubefacientes. Producen dolor (irritación) y calor. Se trata de los contrairritantes más potentes. Producen un efecto vasodilatador, lo que se traduce en un enrojecimiento de la piel de la zona. Los más empleados son la esencia de mostaza (su principal componente es el isotiocianato de alilo), la esencia de trementina y el salicilato de metilo (y otros salicilatos como el de dietilamina o el de trolamina). 2. Irritantes. Producen esencialmente dolor localizado en la zona de aplicación. Tienen una potencia similar o levemente inferior a los anteriores, pero no producen vasodilatación y consecuentemente no dan lugar al enrojecimiento de la piel. Sus representantes más característicos son la capsaicina y otros derivados del pimiento o cápsico. La capsaicina provoca la liberación de sustancia P en las conducciones nerviosas del dolor (estímulo doloroso), aunque tal liberación llega a agotar los depósitos intracelulares del neurotransmisor del dolor lento. 3. Refrescantes. Actúan estimulando los receptores nerviosos cutáneos del frío, produciendo una sensación de frescor en la piel. Muchos de ellos tienen un aroma característico, de carácter agradable, que refuerza psicológicamente la acción analgésica. Algunos de los más típicos son el mentol, el alcanfor, el cineol y el eucaliptol. 4. Vasodilatadores. No son propiamente contrairritantes, ya que no estimulan directamente terminaciones nerviosas específicas. Producen una sensación marcada y muy localizada de calor en la piel como consecuencia de su efecto vasodilatador. Uno de los más característicos es el nicotinato de metilo. Valoración por el farmacéutico La osteoartritis es una condición patológica que requiere un diagnóstico y tratamiento médicos adecuados. Por consiguiente, es importante que cualquier paciente que acuda a la farmacia son síntomas sugerentes de osteoartritis, debe ser reconducido hacia la consulta médica, para su adecuada valoración. Obviamente, no todos los cuadros dolorosos que afectan a las articulares tienen un origen artrósico. En la valoración del dolor articular debe considerarse: - La duración - El origen - La intensidad - Los síntomas asociados Una vez establecido el diagnóstico y tratamiento médico, debe informarse al paciente sobre el tratamiento con AINE por vía oral: Para ilustrar de una forma sencilla el proceso, baste recordar algunas de las maniobras que muchas personas realizan de forma automática cuando perciben un dolor localizado: morderse los labios, frotar enérgicamente la zona dolorida, propinarse pequeños golpes, etc. 2 Tomar el medicamento con comida o agua. Aunque esta práctica no reduce el riesgo de lesiones gastrointestinales, sí puede evitar los síntomas de dispepsia. Suspender el tratamiento si observa heces muy oscuras (riesgo de hemorragia digestiva), acudiendo al médico lo ante posible. En el caso de la diacereína, es relativamente frecuente la aparición de diarrea al principio del tratamiento. Si el cuadro es intenso o no remite, debe ponerse en contacto con su médico. La formulación de los medicamentos contrairritantes es importante de cara a alcanzar con mayor o menor éxito su cometido terapéutico: aliviar los síntomas artrósicos. En este sentido, las formas líquidas (linimento, solución, aerosol) suelen ir acompañadas de un masaje sobre la zona dolorida que complementa el efecto contrairritante. Pero esto mismo no es aconsejable con los productos productos rubefacientes de acción muy vigorosa, ya que podrían provocar un efecto verdaderamente doloroso, incluso superior al que se pretende neutralizar. En muchos casos (linimentos, etc.), los preparados contienen alcohol, lo que refuerza el efecto terapéutico debido a la acción vasodilatadora (mayor aún si se aplica con masaje) y además, al evaporarse sobre la piel, produce frío, actuando como contrairritante refrescante. La inmensa mayoría de las especialidades farmacéuticas con este tipo de sustancias contienen dos o más tipos de contrairritantes. La realización de ejercicio físico, bajo la dirección de una fisioterapeuta, mejora la sintomatología y la habilidad para desempeñar las tareas laborales, domésticas, de la vida de relación y del cuidado personal. Se incluyen aquí el aprendizaje y, sobre todo, la práctica diaria de ejercicios físicos destinados a mejorar la movilidad articular y a potenciar la fuerza muscular, así como el uso juicioso del calor y frío, y de férulas y sistemas ortopédicos que ayuden a disminuir la sobrecarga de una articulación artrósica. En este sentido, la realización diaria de ejercicios de estiramiento tiene una elevada importancia. Igualmente, el ejercicio aeróbico (natación, paseo) practicado regularmente ayuda al control de la enfermedad. Los pacientes deben evitar las sillas blandas y los almohadones, siendo recomendables aquéllas con respaldos rectos, que no sean bajas (para evitar forzar las articulaciones de las rodillas y de la columna vertebral). También debe emplearse un colchón firme (o una tabla rígida bajo el mismo) y ajustar el asiento del coche a una postura erguida, pero cómoda. Eliminar o atenuar la obesidad resulta particularmente útil y necesario en la artrosis de rodilla, y también puede disminuir el dolor en otras articulaciones de carga, como la cadera y la columna lumbar. -