Plan de Gestión Integral de Residuos Patogénicos para la ciudad

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Plan de Gestión Integral de Residuos Patogénicos
para la ciudad de Paraná, Argentina.
Autor: Prof. Adj. Ms. Ms. Bioq. José Luis Favant
Cátedra de Seguridad Biológica y Radiológica (Bioingeniería) F.I.U.N.E.R. Correo electrónico:
fismed001@yahoo.com.ar . Tel.: 0343 4975100. Dir.postal:CC 57 Suc. 3 (3100) Paraná – E.R.
Resumen—Éste proyecto está dirigido a abordar la
problemática de los Residuos Patogénicos (RRPP)
generados en los Establecimientos de Salud (ES) de la
ciudad de Paraná (Entre Ríos-Argentina), con la
intención de proponer soluciones a su Gestión, que
incluye los procesos secuenciales de generación,
segregación, almacenamiento institucional, transporte
externo, tratamiento y destino final. Los RRPP son solo
una parte del total de Residuos de los Establecimientos
de Salud (RES).
En primer lugar se hace un Relevamiento de campo sobre
la generación de RES en Paraná y alrededores, infiriendo que
cantidad en Kg. se producen y con que tasa. Luego se reúne un
compendio de los Aspectos Legales relacionados con los RES y
los RRPP, que van desde Convenios Internacionales,
Constitución Nacional y Leyes Nacionales, hasta la Legislación
de la Provincia de Entre Ríos y Ordenanzas Municipales de
Paraná, aplicables a los Establecimientos de Atención de
Salud (ES), y otros aspectos del terreno Laboral, Ambiental,
etc. Se aportan datos sobre los riesgos potenciales en los ES y
fuera de ellos, por una incorrecta gestión de los RRPP, e
información de como está organizada la gestión interna actual
en los RES para medianos y grandes generadores. Luego se
propone un modelo de Gestión Externa a los ES de los RRPP
producidos, planteándose las posibilidades Técnicas y
Económicas de cubrir la Gestión. Se detallan técnicas, costos,
ventajas y desventajas de los sistemas actuales relacionados
con el Tratamiento y Disposición Final de los mismos. Así, se
compara la Factibilidad Económica y Técnica del método que
se puede elegir como más ventajoso, y en paralelo se plantea la
Implantación progresiva de un Modelo de Gestión Avanzada
de RRPP, junto a una serie de cambios conceptuales y
culturales necesarios para poder consumar estos objetivos. El
compromiso de cuidar la Calidad de Atención de Salud y el
Ambiente, son obligaciones que ya no se pueden postergar
más, propósitos que tendrán mejores chances de éxito si
participan todos los integrantes del Sistema de Salud y con la
intervención de Organismos de Control. La organización de
un Modelo de Gestión Avanzada comparado con otro de
Gestión Clásica, constituiría un ahorro de recursos para los
ES de la ciudad de Paraná en su conjunto, lo cual significará:
disminución de masa de residuos, ahorro en insumos,
generación de recursos a partir de reciclar, la disminución de
accidentes para los trabajadores, mejorar su condición de
vida, aumentar la calidad de Atención de Pacientes, la Salud
Publica y el Ambiente
Palabras clave— Residuos Patogénicos – Bioseguridad
– Gestión Avanzada.
I. INTRODUCCIÓN
S
e analiza y describe como está constituido el Municipio
de la ciudad de Paraná desde los puntos de vista
geográfico, poblacional y socioeconómico, así como
también el entorno de la ciudad y el modo en que está
compuesto en su conjunto el Sistema de Atención de Salud
de ésta, abordándose la Problemática de los Residuos de
los Establecimientos de Salud (RES), identificándose
quienes son sus generadores, su composición, cantidades,
tasa de producción e índices, con énfasis en forma
específica sobre los RRPP y su importancia en dicho
contexto. En lo que respecta a los ES, la información
obtenida entre 2002/2003, se establece que existían en la
ciudad de Paraná, 39 ES con Internación con 1.129 camas
disponibles, para los 321.000 habitantes de la localidad.
Debe considerarse que se derivan un gran número de
pacientes procedentes desde el interior de la provincia. [3]
II. LOS GENERADORES Y LA PRODUCCIÓN DE RES.
De las Instituciones con Internación, 5 son de carácter
Público y 34 Privadas; con 668 y 461 camas
respectivamente. Puede advertirse que el Sector Público
tiene amplia mayoría en cuanto al número de camas para
internación de personas, debiendo destacarse que el
Servicio Público de Salud concentra muchos pacientes en
pocos edificios, lo cual tiene ciertas desventajas para los
pacientes, trabajadores y el ambiente. [4]
De los 109 Centros de Atención de Salud existentes,
unos 70 eran de carácter ambulatorio, y donde se han
tenido en cuenta solo a aquellos que poseían dos o más
Profesionales de Salud, criterio para considerarlos como los
mas representativos del total, no contándose a los
consultorios particulares con un solo Profesional. De los
70, unos 28 son de tipo Público y 42 de Atención Privada,
y algunos como los Centros de Diálisis, pueden producir
cantidades importantes de RRPP. [4]
También se computaron 75 Laboratorios de Análisis
Clínicos habilitados por el Colegio de Bioquímicos, con
120 Profesionales Bioquímicos Matriculados. Por otra parte
hay 305 Odontólogos Matriculados, agrupados en 223
consultorios. Una vez precisados los generadores, se
definieron los diversos tipos de Residuos Sólidos y
Semisólidos producidos por éstos, originados en las
diferentes clases de actividades de producción y consumo,
como los domiciliarios, que pueden a su vez clasificarse
según las características de los materiales que los
constituyen, su origen, las aptitudes para ser reciclados,
valorizados y/o reutilizados, etc. Sin embargo lo más usual,
es agruparlos en: residuos sólidos domiciliarios,
comerciales y de limpieza vial, residuos industriales,
residuos de podas, RES y forestales entre otros. Éstos a su
vez, puede diferenciarse en diferentes subgrupos de
acuerdo a su grado de peligrosidad. Todos los tipos de
residuos producidos por los habitantes de la ciudad, se
vierten directamente mezclados en el “Volcadero
municipal” o llegan en forma indirecta a minibasurales,
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resultando
potenciales focos infecciosos, donde
eventualmente se queman o se dejan degradar a cielo
abierto con consecuencias nocivas potenciales para la
salud, además de la progresiva contaminación del suelo,
aguas superficiales, aguas subterráneas y aire debido a
incendios espontáneos de los mismos. Respecto de los
RES, pueden dividirse a su vez en Similares a
Domiciliarios (tipo A), los RRPP (o tipo B) y los
Especiales (químicos y radiactivos o tipo C) siendo un
problema actual aun qué debe hacerse con ellos y como
gestionarlos. En la Figura Nº 1 se dan los porcentajes de
producción promedio en los ES. En estos momentos en la
ciudad de Paraná, no solo NO se separan los diferentes
tipos de Residuos de todo tipo y origen generados
(Peligrosos y No Peligrosos) por sus habitantes y
actividades en conjunto, sino que se los deposita en el sitio
ya mencionado de “El Volcadero”. [1] [2] [4]
Los Similares a Domiciliarios si bien son considerados
inocuos, son producidos generalmente fuera de la actividad
asistencial, y consisten en: Restos de comidas por la
actividad de la cocina y cafetería, embalajes, de mobiliario
en desuso, de jardinería, colchones, papeles de áreas
administrativas, de mantenimiento, del público, etc. Los
RRPP son potencialmente peligrosos y supuestamente
contienen agentes microbianos que pueden producir
enfermedades infecciosas. Son producidos en la actividad
asistencial o de investigación asociada, suponen algún
riesgo potencial para los trabajadores de los ES y otros
individuos. La legislación define a éstos elementos como:
restos de curaciones por pequeñas intervenciones
quirúrgicas, restos anatómicos no identificables, bolsas y
colectores de orina, recipientes de aspiración, yesos,
sondas, pañales; elementos cortantes y punzante
contaminados como agujas, lancetas, pipetas, hojas de
bisturí, portaobjetos, cubreobjetos, tubos capilares, tubos de
vidrio o restos de éstos, cultivos y reservas de agentes
infecciosos, restos de análisis microbiológico, de cultivos
de patógenos y elementos que hayan estado en contacto
directo con ellos (Placas de Petri, hemocultivos, extractos
líquidos, caldos, instrumental contaminado, etc.), restos de
vacunas, bolsas de sangre, de hemoderivados y recipientes
que contengan restos de líquidos biológicos en general, de
los cuales solo se tendrán en cuenta cantidades mayores a
100 ml. Se suelen incluir a instrumentos o parte de ellos,
contaminados con fluidos o restos de tejidos.
En rigor, un residuo para ser considerado patogénico
debe contener microorganismos viables capaces de generar
enfermedades, en cantidad suficiente y con virulencia
adecuada, como para que la exposición a un hospedero
susceptible pueda originar una infección y posteriormente
enfermedad. La principal dificultad es que los
microorganismos no son perceptibles a simple vista, sino
que deben ponerse de manifiesto utilizando técnicas y
procedimientos especiales para cada caso, cosa que en
general no tiene sentido práctico y económico o bien es
imposible controlar a cada momento. [1] [2] [5]
Los Especiales son peligrosos por constituir sustancias
químicas tóxicas y/o radiactivas. Dentro de éste tipo se
incluyen a los fármacos vencidos, sustancias de áreas de
Laboratorios de Análisis Clínicos y de Especialidades,
sustancias químicas en general, quimioterápicos, y otros
como las usadas en revelados de radiología que pueden
considerarse contaminantes químicos. Se incluyen aquí
compuestos que se encuentran en los talleres de
instituciones como aceites, grasas, pintura, adhesivos,
barros de lavados de vehículos, etc., con diferentes
características contaminantes.
Composicion promedio de los principales
tipos de RES
80%
5%
15%
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Figura Nº 1: composición promedio de los RES
Las particularidades y cantidades de los RES varían en
función de los servicios proporcionados por cada
institución. En síntesis pocos generadores de RRPP de la
ciudad, puede deshacerse en forma adecuada de ellos,
repercutiendo en los servicios de los ES, en la salud pública
y el ambiente. Debería llegarse a que los directivos, a
quienes ejercen controles y al personal de los ES
reconsideren las actuales prácticas de su manejo. Como
consecuencia de una incorrecta gestión de RES, aquellos
que desarrollan sus tareas en los ES están directa o
indirectamente expuestos; encontrándose entre los primeros
a los Trabajadores Sanitarios (médicos, odontólogos,
bioquímicos, enfermeros, técnicos, auxiliares, etc.), y el
personal de limpieza y de maestranza. Asimismo, hay
personal que desempeña tareas de tipo administrativo y
otras ocupaciones, tampoco exentos de riesgos, debiendo
considerarse también a los Pacientes y familiares. Fuera de
los ES hay que contemplar a los Recolectores Formales
(Municipales) de RES y los Informales (Cirujas). El
sistema de recolección Municipal con el que cuenta la
ciudad, son vehículos desarrollados únicamente para
recolección y transporte de residuos domiciliarios, cuyas
características son inadecuadas para estas tareas, no estando
herméticamente cerrados y sin retención para impedir el
derrame de líquidos. Los Cirujas accidentalmente pueden
tomar contacto con los RRPP en las calles de la ciudad y
basurales, ya que buscan elementos de utilidad sin conocer
el peligro al que se exponen. Los habitantes de zonas
cercanas a los basurales también pueden sufrir
consecuencias diversas, debido a la transmisión de
infecciones por contacto directo o indirecto a través de
vectores (animales, insectos, etc.). Finalmente no debemos
olvidar el Ambiente en que están inmersos todos los ES,
muy perjudicado con grandes señales de contaminación y
de salud publica. [1] [15] [16]
Examinando algunos datos sobre Latinoamérica y de
algunas principales ciudades de Argentina, puede decirse
que algunos de ellos coinciden en términos generales con
los que se observan en ésta zona de estudio, calculándose
según datos recolectados, en el total de los ES generadores,
un rango de 0,8 a 1,5 Ton. /día de RRPP, y se tomó el valor
promedio de 1,2 Ton /día para poder realizar otros cálculos
concernientes al transporte, tratamiento y destino final de
los mismos. Al observar los procedimientos en algunos ES,
se ve que se produce una gran mezcla de los distintos tipos
de residuos antes definidos, tanto por parte de los
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generadores como del operador de turno. Otro problema
observado es que los RES terminan en contacto directo con
el Ambiente con consecuencias para la Salud Publica. Así,
se considera que es indispensable promover la disminución
de los volúmenes producidos, en base a estimular la
formación del personal, dar información continua y
controlar a los trabajadores del Sector, logrando la
reducción de costos de recolección, tratamiento y
disposición final. Esto sería posible realizarlo aplicándolo
al menos y/o principalmente en los grandes ES con
internación, ya que éstos generan alrededor del 95% del
total de los RRPP de la ciudad. A los efectos de establecer
una cifra del total de RRPP generados, se consideró la
cuantía de los mismos en base a un algoritmo de la OPS
donde estipula que en una ciudad grande cada persona
aporta del orden de 0,009 Kg. /habitante x día; resultando
una cantidad final de unos 2.880 Kg./día (ó 2,9
Toneladas/día de RRPP), lo cual resulta bastante más de
lo medido en trabajos de campo, que es del orden de 1,0
Ton/día. Así que teniendo en cuenta los mismos, se fija en
este trabajo, un valor de máxima de 1,50 Ton./día de
RRPP, que de acuerdo a las densidades promedio medidas
(0,18 Kg./l), ocuparían un volumen del orden de 5.000
litros /día. La ciudad de Paraná está produciendo de 150 a
200 Ton./día de Residuos Totales, de los cuales unas 1,50
Ton./día son RRPP (1,0% del total), y de todos modos es
posible que como consecuencia de aplicar Planes,
Programas y Políticas adecuadas, éstos puedan ser
disminuidos desde su momento de generación, implantando
y controlando un sistema de segregación en origen, para lo
cual se necesita un programa de formación y actualización
uniforme de los RES, ya que de realizarse una Gestión
Integral de los mismos debe comenzarse con una
separación ordenada y su minimización en los ES, que
contribuirá a disminuir los que deban ser gestionados,
tratados y finalmente dispuestos, disminuyendo costos. [4]
razones presupuestarias. Ésto provoca que no exista un
número suficiente de situaciones de vigilancia y numero
adecuado de inspectores, generando un ciclo imposible de
romper agudizándose cada vez más. Por otra parte, la
Bioseguridad y el cuidado del Ambiente como disciplinas
están despertando un creciente interés en los ES y la
Opinión Publica. Esto es así porque el cumplimiento de las
Leyes y Normas contempla en primer lugar lo que es un
derecho de la población (que debe exigir la protección de
las personas y el ambiente); en segundo lugar, es un
derecho de los pacientes que concurren a ES de exigir
prestaciones y calidad de servicios que minimicen los
riesgos inoportunos a los que pueden estar expuestos (por
Ej. Infecciones Intranosocomiales), y asimismo es de gran
importancia para el Personal Expuesto a Riesgos (PER)
que trabaja en los ES, de conocer los peligros bajo los que
se encuentran, a recibir formación y equipo de protección
personal adecuados para minimizar los riesgos de contraer
enfermedades de tipo profesional, o bien de constituir
vectores hacia los pacientes y el ambiente. Los aspectos
legales forman una intrincada madeja (Figura nº 2) que
conecta a los diversos actores y desde distintas perspectivas
(Laboral, Gremial, Calidad de Atención Medica,
Cuestiones Penales y Civiles, etc.), en relación con los
RRPP en particular y sobre aspectos de Bioseguridad,
Ambiente limpio y prevención de otros riesgos en general,
para los trabajadores, pacientes, público y el ambiente. [6]
III. LAS CUESTIONES LEGALES DE LOS RRPP.
Existe toda una serie de Leyes Internacionales, Normas,
Ordenanzas, Resoluciones Ministeriales, Leyes y
Ordenanzas en los diferentes Niveles (Nacional, Provincial,
Municipal); Jerarquías de Instituciones de distinta índole
tanto de carácter Publico como Privado, Gremios, Colegios
Profesionales, Profesiones en todos sus ramos, categorías y
expresiones de la Atención de Salud, etc,. Puede
considerarse que las hay en cantidad al menos suficiente y
comparable con otros países mas avanzados en la materia,
en lo que concierne al tema de la Generación,
Manipulación, Transporte, Tratamiento y Disposición Final
de los RRPP; pero tantas reglas se ven frustradas, tanto por
la falta de control continuo a lo largo de todo el proceso,
como así también en el cumplimiento de las Penalizaciones
correspondientes ante infracciones detectadas. No se puede
atribuir claramente a ninguna razón en especial, sino más
bien probablemente a una suma o serie de factores
desencadenantes, como que muchas de las Leyes y Normas
son relativamente recientes y existen serias dificultades en
su articulación y funcionamiento que deberán solucionarse.
Es factible además que un tema muy delicado como es el de
los controles esté debilitado tanto por distintas razones,
entre otras causas es que el personal que debiera ejercer
controles eficaces es continuamente reducido invocando
Figura Nº 2: El Marco Legal e interrelaciones.
Se ha puesto énfasis en la necesidad de advertir de los
riesgos para diferentes personas en los ES, que tengan
alguna clase de contacto con fluidos biológicos, tanto
durante su permanencia y/o desarrollo de tareas como por
accidentes. Los RES, pueden ser solo uno de los tantos
focos de gérmenes oportunistas en los ES, pero a través de
un vector adecuado o por distintas vías de ingreso, pueden
afectar finalmente a pacientes, PER y/o el ambiente,
pudiendo desencadenar infecciones en diferentes
direcciones. Los Profesionales de ES tienen mayor
posibilidad de contraer Enfermedades Profesionales
mientras desarrollan tareas de atención a pacientes, y
raramente pueden tener accidentes con RRPP, como
también el personal de enfermería y auxiliares. El riesgo
mayor con los RRPP, es principalmente del Personal de
Limpieza y los encargados de Recolección y Circulación
interna de los mismos. Las personas relacionadas con la
recolección y transporte externo, tanto los Municipales
como los Cirujas, se encuentran ante un elevado riesgo de
contraer infecciones al contacto con RRPP sin recaudos ni
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conocimientos necesarios, por lo cual tanto dentro como
fuera de los ES se deben tomar medidas de segregación,
envasado, circulación interna y manipulación de aquellos.
[6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]
IV. LA GESTION INTERNA Y EXTERNA DE RES. COSTOS.
En la actualidad existen muy pocos datos
epidemiológicos disponibles en Argentina, sobre los
impactos que genera sobre la salud, seguridad e higiene la
exposición a los RES. Un mejor conocimiento de los
riesgos e impactos sobre la salud pública, permitirían
mejorar el manejo de los RRPP y planificar medidas
preventivas adecuadas. [1] [4] [11] [12] [13]
Lo que marcan las Resoluciones Ministeriales de la
Nación, enmarcadas principalmente en los aspectos de
Calidad de Atención Médica, es que cada ES deberá
valorar las distintas alternativas de solución a los RRPP
generados, de acuerdo con su producción y presupuesto. Lo
fundamental es unificar los procedimientos entre todos los
ES, para evitar errores y dudas graves, por lo que sería
conveniente que la actual dispersión observada en la ciudad
de Paraná respecto de la gestión interna de RES, comparta
similares criterios en todos ellos, para que sirva tanto para
mejorar éstas, como para que la gestión externa que le sigue
a continuación lo haga con mayor eficiencia. Esto es de
difícil cumplimiento dadas las condiciones socio – político
– económicas actuales, ya que depende de múltiples
factores e intereses, entre los cuales es de destacar la
problemática de los pequeños y muy pequeños generadores
y el nivel de los costos excesivos que puede significar un
servicio externo obligatorio para los RRPP. En cuanto a los
operadores, lo mejor seria que éstos proveyeran
directamente a los ES de recipientes de un solo uso, con los
colores y símbolos correspondientes, especialmente de los
RRPP, de manera de agilizar y uniformar criterios para
reducir las posibilidades de equivocación que pueden
derivar luego en accidentes, pero la legislación vigente solo
menciona el uso de bolsas de Polietileno. Todo lo
mencionado hasta ahora puede y debe adaptarse de acuerdo
al tamaño, características y complejidad del ES. Lo
importante es que éste cuente con un comité que asuma la
organización y ejecución del manejo interno de los residuos
en coordinación con los otros comités u oficinas, de modo
de evitar la dispersión. El éxito de cualquier programa que
apunte a la seguridad de las distintas personas que
intervienen, depende de que todos en su conjunto
participen, de no ser así por cualquier razón que fuera,
llevará al fracaso del mismo. Cada una de las partes es
responsable de cumplir con todas las medidas de seguridad,
las regulaciones y los procedimientos que su tarea exige,
tanto para su propia protección como para la de los
compañeros de trabajo y otras personas implicadas. Cada
uno es responsable de informar al supervisor inmediato
todos los hechos relacionados con situaciones que puedan
provocar daños personales, enfermedades y/o edilicios, o
cualquier otra condición que pueda derivar en accidentes.
[1] [13] [14] [15]
Figura nº 3: Gestión interna de RES
La gestión externa debe considerarse importante y tomar
conciencia que bajo determinadas circunstancias algunas de
los componentes de los RES comportan un riesgo para la
salud pública. (Fig. nº 4) El material cortante y/o punzante
es el que implica mayor riesgo, especialmente para quienes
deben manipularlos como residuos, siendo éste el mayor
porcentaje de accidentes con cortopunzantes producidos
que en otras circunstancias, siendo el personal de limpieza,
el de maestranza y el de recolección externa de residuos (y
los Cirujas fuera de los ES), quienes están más expuestos a
accidentes de trabajo con los RRPP.
Figura nº 4: Gestión externa de RES
El costo calculado en 2003 para su recolección y
transporte seguros es del orden de 1,00 $/Kg., lo cual
involucra de acuerdo a las leyes vigentes y las costumbres
que dominen en los generadores, y en un marco de Gestión
Clásica de los RES, fuertemente influenciada por
aplicación de Precauciones Universales. (Actualmente 2006- los costos han cambiado y hay que recalcularlo).
Para ejemplificar con ambos extremos de los generadores,
un gran ES de la ciudad que produzca del orden de los 180
Kg./día, le representará un costo solo de transporte de unos
5.400,00$/mes; un generador mediano (30 Kg./día), gastará
unos 900,00 $/mes; mientras que para uno pequeño (unos 7
litros /semana ó una bolsa /semana ó 2,5 Kg./semana, y en
algunos casos cada dos semanas) le significará una tasa de
2,50 $ ó menos de acuerdo a la frecuencia convenida. [4]
Ha podido observarse que en gran medida, los ES de la
ciudad de Paraná, no cuentan con sistemas adecuados de
gestión interna ni externa, tratamiento o disposición final
para los RRPP, y el Municipio como Operador, rellena
terrenos urbanos con ellos o inclusive terminan esparcidos
en diferentes sitios públicos de la ciudad, ocasionando
deterioro ambiental y contaminación que pueden derivar en
problemas de Salud Publica. Por otra parte, existe un
desconocimiento de técnicas de tratamiento actualizadas, de
las ventajas técnico-económicas y ambientales, y hasta de
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costos por quienes están encargados de tomar decisiones en
la selección, adquisición y operación de los sistemas de
tratamiento y disposición final. [1] [4] [5] [13]
V. EL TRATAMIENTO Y DISPOSICION FINAL
DE RRPP.
Al analizar los beneficios y limitaciones de cada uno de
15 procesos de tratamiento de RRPP, en función de los
costos de inversión requeridos por cada uno, y que resulten
suficientes para cubrir las necesidades descriptas en la
legislación vigente, se llega a que la tecnología del
Autoclave es una de las alternativas de tratamiento con
menores costos de inversión, operación y mantenimiento,
por lo que su aplicación en la región es altamente
aconsejable. Suponiendo que el sistema de tratamiento ya
esté instalado y considerando solo costos de mantenimiento
y operacionales del equipo, sin considerar el transporte a la
planta, los mismos serían respectivamente de 0,12 U$S/Kg.
+ 0,09 U$S/Kg. = 0,21 U$S/Kg. ó unos 0,65 $/Kg. de
RRPP, lo cual demandaría un arancel para cada ES de
acuerdo a la masa producida de éstos por unidad de
tiempo. Cuando definimos grandes productores (con
valores típicos puntuales de unos 180 Kg./día ó de 5.400
Kg./mes) y costos de 3.400 $/mes; para un generador
mediano (menos de 30 Kg. /día) un costo de 570 $/mes, y
mientras que para uno pequeño una bolsa pequeña ó 7,0
litros /semana ó 2,5 Kg./semana, llegando a unos 5,50
$/mes con una recolección semanal; o bien de 2,75 $/mes
considerando una recolección cada 15 días.
Considerando también los costos de inversión en la
planta de tratamiento por autoclave dimensionada a estas
necesidades, resulta una inversión de 200.000 U$S ó
600.000 $, contemplando un interés del 15% anual para
recuperar tal inversión en diez años, implicaría amortizar
un Capital de 1.500.000 $ en 120 meses o 12.500 $ /mes,
de costos que hay que agregar al calculo del transporte
seguro. Dividiéndolo en partes iguales entre todos los
generadores, les representaría un arancel de 36,0 $ /mes a
cada uno de ellos, lo cual es problemático, porque los
pequeños generadores estarían subvencionando a los
grandes productores. Por ello se propone una forma de
amortización en función de la cantidad que produce cada
ES, de la siguiente manera: se puede dividir dicho costo
(12.500 $ /mes) por la cantidad de RRPP generados al mes
(36.000 Kg. /mes) en la ciudad, resultando un costo de 0,35
$ /Kg. de RRPP por generador. se recuerda que el precio
del transporte para cada tipo de generador (calculado en el
Capitulo 6), a 1,0 $ /Kg. de transporte seguro, tendría un
costo de 1.100 $/mes para un ES grande que genere unos
37 Kg./día; para un generador mediano que produzca unos
6,5 Kg./día, llega a unos 200 $/mes y para un pequeño
generador que produzca en promedio 0,1 Kg./día, unos 3,0
$/mes. A estos valores aun falta adicionarles los costos del
destino final de los RRPP tratados, que si fueran
autoclavados ya adoptan la categoría de Residuos Similares
a Domiciliarios, facilitando el destino final y disminuyendo
su costo. Se puede concluir que los costos de transporte
seguro y tratamiento por Autoclave son de alrededor de
2,00 $/Kg. de RRPP, y considerando que debe agregarse
otro costo por el destino final de los mismos y las ganancias
de la Empresa, es que el costo Total por Transporte desde
su sitio de generación, Tratamiento y Destino Final se
ubicará en el orden de los 3,00 $ /Kg. (ó 1,00 U$S /Kg.) de
RRPP. [4]
El nivel de costos totales calculados al 2003, que
resultarían en el caso del relleno Sanitario, son similares a
los del tratamiento por autoclave, es decir sumándole el
transporte y considerando ganancias lógicas para la
Empresa, resulta un costo de alrededor de 3,00 $/Kg. de
RRPP enterrado. A este punto, es sencillo llegar a la
conclusión que cuanto menos RRPP se produce significa
menos costos para un ES. [4] [5]
Si bien la incineración y la esterilización con vapor
(autoclave) son los sistemas de tratamiento mas
tradicionales en el ámbito mundial para los RRPP, la
primera forma tiene mucha oposición por parte de
entidades ecologistas y la población, y aunque el uso del
Relleno Sanitario también es viable económicamente,
también es resistido por la opinión publica. Si convenimos
que el uso del autoclave puede ser la solución para éste
caso especifico, y suponiendo una utilidad económica por
todo el servicio, se le asignara finalmente una Tarifa de
3,0 $/Kg. (1,00 U$S/Kg.) de RRPP Transportado,
Tratado y Dispuesto, la cual puede concebirse como
razonable frente a otros costos manejados por Operadores
similares en Argentina, (por Ej. Transmec S.A. de la ciudad
de Buenos Aires, tenía una tarifa de 4,80 $ /Kg. de RRPP
en 2003). Para pequeños generadores, es probable que la
cifra calculada finalmente sea una cifra moderada y
accesible en el conjunto de sus gastos y para la solución
que brinda. En cambio tanto para generadores medianos,
como para los grandes productores, es una cifra
significativa en su conjunto, del orden de 1.200.000 $ /año
(ó 400.000 U$S /año), valor importante en el contexto de
otros gastos de funcionamiento, quedando claro que los
mismos deberán ser reducidos, lo cual implica tener que
invertir en formación de los RRHH en función de la medida
elegida, ajustando la cantidad de residuos generados y la
mezcla de residuos peligrosos con los no peligrosos, entre
otras medidas, tendientes a disminuir los costos de
tratamiento y destino de los residuos que realmente lo
necesiten. Esto puede ajustarse implementando una
organización institucional de Gestión Avanzada, que
consiste esencialmente en introducir criterios científicos en
la clasificación de los RES, teniendo en cuenta los riesgos
reales de transmisión de las enfermedades infecciosas,
siendo su principal virtud establecer que sólo una pequeña
parte de los RES son realmente peligrosos, y por tanto que
sólo esos deben tratarse de forma diferente a los demás.
Esto significa que se parte de catalogar de un modo mas
restringido los RES, sistematizando las operaciones de
separación, recolección y almacenamiento dentro de los ES,
y también delimitando los sistemas autorizados para el
transporte, tratamiento y destino final de los RRPP,
delimitando razonablemente las documentaciones y
registros a cumplimentar por generadores, operadores y
transportistas como así también uniformizarlas y
haciéndolas cumplir. [4] [14] [15] [16]
Recapitulando, en los ES con internación de la ciudad de
Paraná, se maneja actualmente un valor de entre 500 a
1.000 g de RRPP/cama x día, donde la gran variabilidad
observada en la distribución de la producción en ES de
características similares, nos induce a considerar que
existen diferencias importantes en la gestión interna de los
6
mismos. Entre los hallazgos de causas más significativos
respecto de ésta variabilidad, se mencionan a la incorrecta
clasificación de los RES en los servicios y a la falta de
recipientes disponibles para cada tipo de residuo. [4] [16]
El objetivo de tratar de alcanzar una cifra de generación
de RRPP más en armonía con los estándares manejados a
nivel internacional, deberá trazarse primero a mediano
plazo, para generar una cantidad como la que se observa
actualmente en por Ej. Holanda o España, que rondan los
200 g./camaxdía. Y, luego a largo plazo, el objetivo
ajustarlo a niveles como los que se observan en por Ej.
Alemania, reducidos hasta 50 g./camaxdía, con una
clasificación más restrictiva de una Gestión Avanzada. [16]
AGRADECIMIENTOS
A los Becarios que tuve el gusto de conocer y dirigir en
los Proyectos de Extensión realizados en el marco de la
FIUNER, en el contexto de conocer y aplicar criterios de
Bioseguridad en los ES donde concurrimos.
A los Establecimientos de Atención de Salud que
colaboraron
permitiendo
realizar
mediciones
y
observaciones in situ.
A la Universidad Internacional de Andalucía (España),
por concederme la oportunidad de una Beca.
A las diversas Instituciones que agrupan a los distintos
profesionales de Atención de Salud que colaboraron
suministrando información.
VI. CONCLUSIONES
Antes de implantar reglamentaciones en un ES, éstas
deben adaptarse a las características del mismo y no al
revés, por lo que es necesario hacer un estudio profundo del
estado en que se encuentra el mismo, y para ello se requiere
realizar un diagnóstico previo que defina la situación del
ES desde todos los puntos de vista: medir el estado de la
gestión interna y externa, verificar la generación y la
gestión de RES, analizar sus vertidos y emisiones, auscultar
la higiene y salud laboral, así como examinar
minuciosamente a todos los procedimientos e inventarios.
Además es importante categorizar a los generadores en
grandes, medianos o pequeños, a los fines de elaborar un
Plan Integral. Luego hay que ocuparse de distintas líneas
que van desde la cuantificación y tipificación de los RES
que se generan, hasta la elaboración de planes de
minimización de residuos y de manuales de buenas
prácticas de trabajo. La definición de responsabilidades, el
diseño de medidas de prevención de riesgos y la formación
del personal son tareas que no deben quedar libradas al
azar. Una correcta gestión de los RES tiene un gran
impacto en la calidad, el respeto al ambiente y los gastos
del ES. Al elaborar éste Plan con objetivos de reducción,
plazos, medios humanos y económicos, etc.; los
instrumentos serán: 1º Crear una Oficina Centralizada en el
Municipio, encargada del asesoramiento, auditoría,
formación, financiación y banco de datos de acceso
público. 2º Organizar los Planes de Gestión Interna de
Residuos, con los principios de la aplicación de la Gestión
Avanzada, incorporándole las actividades de formación e
información específica de todo el personal de los ES en
forma continuada, como también la planificación de su
ejecución en calendarios anuales. Según una Gestión
Clásica, con la producción de RRPP de la ciudad de Paraná,
implicaría un costo total de: 410.000 Kg. RRPP /año x 3,0
$ /Kg. = 1.230.000$ /año, (ó 410.000 U$S /año). la
organización de un Modelo de Gestión Avanzada frente a
otro de Gestión Clásica, constituiría un ahorro a los ES de
la ciudad de Paraná en su conjunto del orden de los
750.000$ /año (ó 250.000 U$S /año), por el transporte,
tratamiento y destino final de los RRPP, sin contar aún con
otros potenciales beneficios resultantes del modelo, que
incluirán el ahorro en materiales, la generación de recursos
a partir de reciclar, disminución de accidentes para los
trabajadores de los ES y progreso en su calidad de vida, las
mejoras de la calidad de atención de los Pacientes, a la
Salud Publica y el Ambiente, entre los mas importantes.
REFERENCIAS
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Bartellini M. A., Migliorini M.,- Manual de Residuos PeligrososCámara de Instituciones de Diagnóstico Médico. Ed. por CADIME.
Argentina. 1994.
Cantanhede, A. Curso de Saneamiento Ambiental Intrahospitalario:
Manejo de Residuos Hospitalarios - Clasificación, caracterización,
almacenamiento y transporte interno. Perú: CEPIS/OMS/PRO
Gobierno de la Provincia de Entre Ríos. Carta Geológica- Ambiental
de la Ciudad de Paraná. Convenio Secretaría de Minería- Dirección
Nacional del Servicio Geológico 1995.
Favant, José Luis. “Plan de Gestión Integral de Residuos
Patogénicos en la ciudad de Paraná, Provincia de Entre Ríos,
Argentina.” Tesis de la Maestría en Gestión de Residuos de la
Universidad Internacional de Andalucia. España. 2004.
Favant, José Luis. La problemática de los Residuos Urbanos y los
residuos de Establecimientos de Salud en la ciudad de Paraná.
Editorial de la Universidad Nacional de Entre Ríos. I.S.B.N. Nº
950.698.096.9. 2002.
Convenio de Basilea. 1989.
Declaración de Río de Janeiro sobre el Medio Ambiente y el
Desarrollo. Brasil. 1992.
R. M. Nº 355 /1996 de la Organización en Bioseguridad de los ES.
1996.
Ley Nacional Nº 24.051 /1991 de Residuos Peligrosos. (Publicado
en el B.O.E. el 17/01 / 1992). 1992.
O. M. N° 7670 /1994 de la ciudad de Paraná. Modificada
parcialmente por la Ordenanza N° 7930 /1997.
Desechos Peligrosos y Salud en América Latina y el Caribe.
Publicación de CEPIS – OPS. Perú. 1994
Cantanhede, A.; Monge, G. y otros. “Guía para el Manejo Interno de
Residuos Hospitalarios”. Centro Panamericano de Ingeniería
Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS). Publicación OPS. 1995.
Guía para el transporte seguro de sustancias infecciosas y
especímenes diagnósticos. Publicación OMS. Ginebra. 1997.
Jaramillo, J. Guía para el Diseño, Construcción y Operación de
Rellenos Sanitarios. Publicación de la OPS. Washington. 1991.
Los Residuos Biosanitarios y citotóxicos en la Comunidad de
Madrid. Unión Sindical de Madrid. CC.OO. Ediciones GPS. España.
2001.
Proyecto CLINHOS. Diseño y promoción de un sistema integrado
de gestión de Residuos Biosanitarios. Institut Cerdá, Barcelona.
España. 1992.