guía de fisioterapia para manejo y tratamiento de la deficiencia

PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL
SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD
Código: GBE.56
GUÍA DE FISIOTERAPIA PARA MANEJO Y
TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE LA
MOVILIDAD ARTICULAR, FUNCIÓN MOTORA,
DESEMPEÑO MUSCULAR Y RANGO DE
MOVIMIENTO ASOCIADO CON DISFUNCIÓN
DEL TEJIDO CONECTIVO
Revisó
Jefe DBU/ Jefe SSISDP
Aprobó
Rector
Versión: 02
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Fecha de aprobación
Octubre 28 de 2008
Resolución N° 1943
1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos necesarios para la selección de alternativas clínicas de prevención y
tratamiento basadas en las necesidades individuales del paciente.
2. ALCANCE
La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo
completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su
matrícula.
3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
AVD: Actividades de la vida diaria.
LCA: Ligamento Cruzado Anterior.
TENS: Estimulación eléctrica transcutánea (En inglés: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator).
TFNP: Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva.
CONTENIDO DE LA GUÍA1
4.
4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
4.1.1 Factores de Riesgo o Consecuencias de Patología/Fisiopatología (Enfermedad, Desorden o
Condición). Confirmar con la Morbilidad.
-
Esguince de ligamento
Lesión de menisco
4.1.2 Deficiencias, Limitaciones Funcionales o Discapacidades.
-
Disminución del rango de movimiento
Dolor
Debilidad muscular
Edema
Inestabilidad articular
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4.2 EXAMEN
4.2.1 Historia Clínica
-
Variables sociodemográficas (edad, género, raza, educación).
Ocupación.
Ambiente.
Estado de salud general (percepción de la salud, función física, psicológica, funcional y social).
Hábitos de salud (conductas de riesgo, nivel de actividad física).
Historia Familiar, antecedentes médicos.
Motivo de consulta (necesidades del paciente, intervención fisioterapéutica reciente,
mecanismo de lesión).
Funcionalidad.
Medicamentos.
Otras pruebas clínicas (revisión historia clínica, otras).
4.2.2 Revisión por Sistemas
Estado Anatómico y Fisiológico
-
Cardiopulmonar: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Tegumentario: Color e integridad de la piel.
Musculoesquelético: Rango de movimiento, fuerza, simetría, peso, talla.
Neuromuscular: Coordinación, balance, marcha.
4.3 PRUEBAS Y MEDIDAS
-
Características Antropométricas: Dimensiones corporales, perímetros, longitud miembros
inferiores.
Dolor: Escala análoga (FAD).
Integridad tegumentaria (piel).
Mecánica corporal: Durante las actividades de la vida diaria, tareas o actividades.
Movilidad e integridad articular: Goniometría, longitud muscular, extensibilidad de tejidos
blandos, flexibilidad.
Desempeño muscular: Examen muscular manual, patrones de movimiento.
Función motora: Destreza, coordinación, funcionalidad.
Postura: Análisis de alineación postural dinámica y estática.
Flexibilidad: Pruebas de flexibilidad.
Marcha y Balance: Análisis de la marcha con y sin el uso de ayudas funcionales cuando es
necesario, balance dinámico y estático, balance en actividades funcionales.
Actividades en el trabajo, académicas, recreativas: Integración o reintegración.
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4.4 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
Es el proceso y el resultado final de la evaluación y datos del examen, los cuales el Fisioterapeuta
organiza dentro de signos y síntomas, síndromes o categorías para determinar el pronóstico y las
estrategias de intervención pertinente.
4.5 PRONÓSTICO
-
5.
3 semanas – 6 meses: Demostrar habilidad para mantener una óptima postura y óptimo
desempeño en las actividades de la vida diaria, laborales, recreativas.
Sesiones: 3 a 36 en el 80% de los casos.
Factores que hacen requerir más sesiones: Edad, adherencia, cronicidad, cambios anatómicos
y fisiológicos asociados al crecimiento y desarrollo.
ESGUINCE DE TOBILLO
5.1 DEFINICIÓN DE ESGUINCE 4
El esguince es una distensión, ruptura parcial o total del ligamento como consecuencia de un
movimiento forzado de cualquier articulación; en ocasiones puede acompañarse de lesión capsular.
La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a tres grandes grupos de ligamentos:
-
Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis)
Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno)
Ligamento Lateral Externo
5.2 SÍNTOMAS 4,6
El esguince de tobillo es una lesión que produce disminución del rango de movimiento, dolor,
inflamación, hematoma (en algunos casos) y disminución de la propiocepción debido no sólo al daño
ligamentoso sino también al producido en los nervios periféricos.
Según el daño causado en la estructura del ligamento, los esguinces se clasifican en tres grados:

Grado 1 o leve: Se produce una distensión ligamentosa, con lesión mínima de sus fibras, con poco
dolor, hematoma nulo o escaso y sin inestabilidad objetivable.

Grado 2 o moderado: Se aprecia ruptura parcial del ligamento. Suele observarse una equimosis y
hematoma, con dolor localizado en la zona externa y algún grado de inestabilidad al andar o estar
de pie. Los signos inflamatorios son moderados.
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Grado 3 o grave: Ruptura completa del ligamento e inestabilidad importante de la articulación.
Los signos inflamatorios y el dolor son importantes.
5.3 MECANISMO DE LESIÓN
El mecanismo más frecuente del esguince lateral de tobillo es una flexión plantar y una supinación
forzada del retropié mientras que el mecanismo de lesión del esguince medial de tobillo es la
pronación con abducción o la eversión forzada. 6
-
Por falta de control muscular.
Por someter a una gran fuerza a la articulación.
Por falta de propiocepción (la parte del sistema nervioso que nos informa de las posiciones
articulares y que en los movimientos extremos se estimula y provoca una defensa muscular).
Por traumatismos en la práctica deportiva y accidentes de tráfico.
Por gran laxitud ligamentosa.
5.4 EPIDEMIOLOGÍA
El esguince de tobillo es un problema común en la atención médica con una tasa de aproximadamente
una lesión por cada 10.000 personas al día.4
El esguince de tobillo es el trauma deportivo más común, representando el 10-30% de todas las
lesiones deportivas. Como la mayoría de esguinces suceden durante la plantiflexión, inversión y
eversión, se presentan frecuentemente en jugadores de fútbol, baloncesto y voleibol.2
La mayoría (85%) de las lesiones de tobillo son esguinces y sólo un pequeño porcentaje son causadas
por ruptura de los ligamentos del tobillo.2
Cada año, los médicos generales en los Países Bajos ven alrededor de 125.000 pacientes con esguince
de tobillo, con una incidencia del ocho por 1000 pacientes por año.5
5.5 DIAGNÓSTICO: CLÍNICO Y RADIOLÓGICO
Es el mecanismo de lesión uno de los pilares en los cuales se debe fundamentar el diagnóstico de la
lesión ligamentosa del tobillo, además de la inclusión de pruebas de imagen, físicas y otras
complementarias.6
5.5.1 Exploración 7





Dolor
Color e integridad de la piel
Edema
Movilidad articular
Fuerza muscular
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

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Pruebas específicas: Prueba de cajón anterior, prueba e inversión forzada
Marcha
Balance
Además de la valoración articular y muscular se debe realizar un cuidadoso diagnóstico neurológico
con el fin de identificar pérdidas de sensibilidad y debilidad motora producidas en esguinces graves de
tobillo, en los cuales se producen lesiones del nervio peroneo y tibial principalmente.6
La valoración radiológica es un medio muy importante a la hora de diagnosticar posibles fracturas
producidas en un esguince de tobillo. A nivel clínico, se utilizan variables establecidas de inspección y
exploración con el fin de evitar pruebas radiológicas innecesarias.6
5.6. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DEL ESGUINCE DE TOBILLO
FASE AGUDA: 3, 4, 6
-
Hielo. El frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción localizada.
Reposo. Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo.
Compresión. La compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y también tiene una
función estabilizadora.
Elevación. Evitará mayor inflamación.
PASADA LA FASE AGUDA:
5.6.1 Modalidades Físicas 3, 4, 6

Modalidades Electroterapéuticas:
-
Estimulación Eléctrica: TENS. Se puede utilizar como tratamiento secundario para ayudar a la
sobrecarga muscular y el alivio del dolor

Agentes Físicos:
-
Agentes Sónicos: Ultrasonido
Crioterapia: Paquete frío, criomasaje.
Termoterapia: Paquete caliente.
Agentes no-térmicos (luz): Láser.

Técnicas de Terapia Manual: 5,6
-
Masaje: Masaje sedativo
Masaje tipo cyriax: Con el objetivo de favorecer una correcta alineación de las fibras del nuevo tejido
formado y evitar las adherencias entre ellas o su engrosamiento.
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Drenaje linfático: En caso de la instauración de un edema importante.
Manipulación y Movilización: Tejidos blandos.
Ejercicio de Rango de Movimiento Pasivo: Movilización articular reencontrando movimientos
fisiológicos de la articulación tibioperoneo-astragalina, con el fin de eliminar las posibles
restricciones de movilidad. Deben efectuarse respetando el límite del dolor y sin llegar a poner en
excesiva tensión al ligamento lesionado.
5.6.2 Modalidades del ejercicio 2,5,6
-
-
-
Ejercicios de flexibilidad: Rango de movimiento y estiramiento
Entrenamiento en fuerza y resistencia de músculos peroneos, tibial anterior, extensor largo de los
dedos, gemelos y sóleo (principalmente), con ejercicio activo-asistido, activo y resistido
incluyendo trabajo isométrico, concéntrico, excéntrico, isotónico y pliométrico.
TFNP: Basado en el enfoque de kabbat y Voss-Knott
Balance y coordinación: Entrenamiento o reentrenamiento de la función motora, educación o
reeducación neuromuscular. Apoyo unipodal, apoyo unipodal con ojos cerrados, apoyo unipodal
sobre base inestable.
Marcha: Entrenamiento de la marcha utilizando modelos de aprendizaje motor y en diferentes
condiciones (colchoneta de alta densidad, terreno plano)
5.6.3 Actividades Funcionales
-
Entrenamiento en AVD.
5.6.4 Plan casero
-
Plan de recomendaciones y ejercicios como complemento del tratamiento para realizar en casa.
6. LESIÓN DE MENISCO
6.1 DEFINICIÓN
El menisco medial cubre el 50% de la meseta tibial en el compartimento medial y está firmemente unido
al ligamento colateral medial. El menisco externo cubre el 70% de la zona de contacto en el lado lateral,
es más móvil, no está unido al ligamento colateral lateral y por lo tanto (excepto en el caso de lesión del
LCA) tiene menos probabilidades de ser lesionado.
La función de los meniscos es la amortiguación de las fuerzas que recaen sobre la articulación, aparte de
conseguir una mayor congruencia entre ciertas superficies articulares. Los meniscos también funcionan
en la lubricación de las articulaciones y juega un papel importante en la prevención del desplazamiento
anterior de la tibia sobre el fémur. Esta última función es importante en la deficiencia del LCA y puede
explicar por qué los pacientes con deficiencia del LCA tienen alta incidencia de desgarro de menisco
medial (mayor estrés es asumido por el menisco cuando el LCA no está presente). 10
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6.2 EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de lesiones meniscales oscila entre 60 y 70 por cada 100.000 individuos por año. Son
más comunes en hombres (2.5–4:1 hombres/mujeres). La lesión del menisco lateral es más frecuente
en casos de de ruptura aguda del LCA, mientras que la deficiencia crónica del LCA lleva más
comúnmente a lesión medial.10
6.3 MECANISMO DE LESIÓN 10
Las lesiones ocurren más frecuentemente por fuerzas sin contacto (aceleración / deceleración y
rotación, que atrapa el menisco entre la tibia y el fémur), también pueden ocurrir por contacto,
especialmente cuando hay lesión del ligamento colateral medial o LCA.
El mecanismo más común es con una posición de partida de flexión con rotación que desplaza al menisco
y al volver a la extensión este no vuelve a la posición correcta y queda atrapado por el cóndilo femoral.
Dependiendo de la rotación que se haga, se dañará el menisco interno o externo. Con la rodilla en
extensión es raro, a no ser que se combine con la lesión de los ligamentos cruzados o laterales. Otro
mecanismo es el valgo con rotación externa y flexión que abre momentáneamente la articulación y atrapa
al menisco. El menisco interno se daña principalmente en el cuerno posterior (parte posterior del
menisco). Si este desgarro posterior, con el tiempo se transmite a la parte anterior del cuerpo, puede
introducirse entre los cóndilos y bloquear la rodilla.
6.4 SÍNTOMAS
-
Dolor
Edema
Rigidez
Limitación de la movilidad
Sensación de bloqueo
6.5 DIAGNÓSTICO: CLÍNICO Y RADIOLÓGICO 10, 7
Las maniobras de exploración física más comunes para la detección de lesiones de menisco son la
presencia de edema, prueba Thessaly, prueba de McMurray, prueba de compresión de Apley,
sensibilidad a la palpación de la interlínea articular.
A pesar de la variabilidad de los síntomas y de las deficiencias de la exploración física, cuando una buena
historia se combina con un examen adecuado, se puede diagnosticar una ruptura de menisco con un 90%
de exactitud.
La radiografía no es útil en la detección de roturas de menisco, sin embargo, es útil para la detección
de cambios degenerativos de la articulación. La modalidad de imagen más común utilizada para
detectar lesión meniscal es MRI, que tiene una sensibilidad de 47% a 91% y una especificidad del
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81% a 95% para las lesiones de menisco medial y una sensibilidad de 76% a 100% y la especificidad
de 75% a 95% para lesión de menisco lateral. Aunque se usa con menos frecuencia, los estudios
pequeños han encontrado a la ecografía 80% sensible y hasta 92% específica para lesiones de
menisco.
6.6 TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO PARA LESIÓN DE MENISCO 8,9
Los factores que influyen en que los ortopedistas consideren la intervención quirúrgica son: desgarros
complejos, desgarros asociados a ruptura de LCA, síntomas que afectan las AVD, el trabajo o el
deporte, hallazgos de derrame articular, bloqueo, limitación de la movilidad o falta de respuesta al
tratamiento no quirúrgico.
Tanto en las lesiones de menisco sin requerimiento de una intervención quirúrgica como en las que sea
necesaria, la fisioterapia juega un papel fundamental y la rehabilitación debe iniciarse casi inmediatamente.
6.6.1 Modalidades Físicas 10

Modalidades Electroterapéuticas:
-

Agentes Físicos:
-

Estimulación Eléctrica: TENS, Estimulador de alto voltaje.
Agentes Sónicos: Ultrasonido
Crioterapia: Paquete frío, criomasaje.
Termoterapia: Paquete caliente.
Agentes no-térmicos (luz): Láser.
Técnicas de Terapia Manual:
-
Masaje: Masaje sedativo, drenaje linfático
Manipulación y Movilización: Tejidos blandos.
Ejercicio de Rango de Movimiento Pasivo.
6.6.2 Modalidades del Ejercicio 8, 9
El objetivo de la rehabilitación es recuperar el control de la rodilla, el rango de movimiento (ROM),
flexibilidad, así como la fuerza muscular y mejorar así la función de la rodilla. El programa de
ejercicios debe consistir incluir trabajo concéntrico y ejercicios excéntricos para lograr hipertrofia, así
como la función neuromuscular.
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Ejercicios de flexibilidad: Rango de Movimiento y Estiramiento.
Entrenamiento en fuerza y resistencia de músculos de cadera y rodilla principalmente
cuádriceps, flexores de cadera, glúteos, aductores e isquiotibiales. Ejercicio activo-asistido,
activo y resistido incluyendo trabajo isométrico, concéntrico y excéntrico.
Entrenamiento de la marcha utilizando modelos de aprendizaje motor y en diferentes
condiciones (colchoneta de alta densidad, terreno plano).
Balance y coordinación: Entrenamiento o reentrenamiento de la función motora, educación o
reeducación neuromuscular
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6.6.3 Actividades Funcionales
-
Entrenamiento en AVD
6.6.4 Plan Casero
- Plan de recomendaciones y ejercicios como complemento del tratamiento para realizar en casa.
7. EQUIPOS Y ELEMENTOS CON LOS QUE CUENTA EL SERVICIO DE FISIOTERAPIA
PARA EL MANEJO DE PACIENTES



















Hidrocollater con Paquetes calientes
Nevera con Paquetes fríos
TENS
Ultrasonido
Láser
Electroestimulador
Neurodine
Banda sin fin
Step
Juego de pesas para miembro inferior
Juego de mancuernas
Juego de Therbands
Balones de Bobath
Colchonetas
Balancines
Posturómetro
Kit de mano
Mesa de mano
Dinamómetro
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8. BIBLIOGRAFÍA
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4: Preferred practice patterns: musculoskeletal. Physical Therapy. 2001; 81: 139-311.
2. ZÖCH C, Fialka V, Quittan M. Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent
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3. BEKEROM M, Struijs P, Blankevoort L, Welling L, Dijk N, Kerkhoffs G. What Is the Evidence
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Adults? J Athl Train. 2012; 47: 435–443.
4. STRUIJS P, Kerkhoffs G. Ankle sprain. Clinical Evidence 2010; 05:1115
5. RIJN R, Ochten J, Luijsterburg P, Middelkoop M, Koes B, Bierma S. Effectiveness of additional
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7. PALMER M, Epler M. Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesqueléticas.
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Sports Traumatol Arthrosc. 2007; 15:393–401.
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CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
01
02
FECHA DE
APROBACIÓN
Octubre 28 de
2008
Noviembre 28 de
2014
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
Creación del Documento.
Inclusión de abreviaturas.
Ajuste de los criterios de inclusión.
Ajuste en el numeral de examen por Historia Clínica.
Ajuste en el numeral de pruebas y medidas.
Se eliminó el numeral de Intervención.
Se incluyó la descripción completa de esguince de tobillo y
lesión de menisco (definición, síntomas, mecanismo de
lesión, epidemiología, diagnóstico clínico y radiológico, y
tratamiento fisioterapéutico).
- Se cambió la bibliografía y se relacionó con los textos
citados.
-