ecocardiografia de stress con dobutamina como predictor de

TRABAJO ORIGINAL
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CON DOBUTAMINA
COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS
AGUDOS
Dr. Arana Morales Guillermo*, Dr. Rojas Díaz Pastor*. Colaboradores: Jiménez María, Soles Regina.
RESUMEN
Objetivo:
Evaluar si la positividad de un estudio de ecocardiografía
de stress con dobutamina puede predecir eventos
coronarios agudos
Material y métodos:
Realizamos un estudio prospectivo en donde evaluamos
a la totalidad de pacientes a quienes se les realizó
de ecocardiografía de stress con dobutamina para
descartar isquemia miocárdica, excluimos a aquellos
pacientes que presentaron un síndrome coronario
agudo previo al examen y en los que no se completó el
seguimiento. Se realizó el seguimiento a los pacientes a
través del sistema gestión hospitalaria para determinar
si presentaron eventos (síndromes coronarios agudos
o muerte por síndrome coronario agudo).
Resultados:
Se evaluaron 78 pacientes de los cuales 08 fueron
excluidos por la razón señalada en el párrafo anterior.
La edad promedio fue 66.5; 43 (61.4%) paciente
mujeres, todos tuvieron al menos un factor de riesgo
cardiovascular,
09 pacientes son diabéticos (12.9%)
Respecto a los resultados de la prueba de ecocardiografía
de stress con dobutamina, 08 fueron positivas (11.4%);
de estos 05 tuvieron trastorno de motilidad en un
solo segmento, 01 en 2 segmentos y 02 en más de
3 segmentos.
04 pacientes presentaron eventos (síndrome coronario):
02 infarto de miocardio y 02 angina inestable.
(*):
Cardiólogos
Hospital I11EsSalud Chimbote
166
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N° 3
De los 62 pacientes con ecodobutamina negativa, solo
01 (1.61%) presentó evento coronario agudo; y de
los 08 positivos, 03 presentaron eventos coronarios
agudos (37.5%).
La relación entre positividad de la prueba y la aparición
de eventos coronarios agudos en el tiempo resultó
significativa (Exacta de fisher p = 0.04), además
se encontró asociación entre aparición de eventos
coronaríos con el mayor número de segmentos
afectados en la prueba (p= 0.018) y con la afectación
del territorios de la arteria descendente anterior (DA)
(Exacta de fisher p=O.Ol). Tanto en hombres como
en mujeres la prueba positiva se asoció a presencia
de eventos.
Conclusión:
La ecocardiografía de stress con dobutamina es una
prueba capaz de predecir eventos coronarios agudos
y adquiere mayor poder de predicción, si aparecen
afectados más de 03 segmentos y si el territorio
afectado es descendente anterior. La prueba tiene
poder predictivo tanto en hombres como en mujeres.
INTRODUCCION.
La enfermedad coronaria es la mayor causa de
morbimortalidad y genera mayores costos de salud
en países desarrollados como Estados Unidos (1) y en
países con subdesarrollo como el Perú es una de las
primeras causas de muerte (2), de allí la importancia de
contar con una estrategia de prevención y estrategias
para el diagnóstico y tratamiento adecuado.
Para confirmar su diagnóstico y evaluar su pronóstico
disponemos de una variedad de exámenes siendo la
ergometría el estudio de elección; sin embargo, tiene
':'"
DR. GUlllERMO
limitaciones como las dificultades para realizar ejercicio
por parte de algunos pacientes, en la mayor parte
ancianos que padecen fatiga muscular, limitaciones
neurológicas, ortopédicas, vasculares periférica o
respiratoria. Asimismo no es posible su interpretación
ante electrocardiogramas
en reposo con bloqueo
completo de la rama izquierdadel haz de hiss (3).
La ecocardiografía de stress provee una alternativa
para estos pacientes respecto a realizar un diagnóstico
y valorar su severidad. Se ha evaluado su sensibilidad
y especificidad para el diagnóstico de enfermedad
coronaria y para estratificar riesgo. Para el diagnóstico
de enfermedad coronaria por ejemplo diversos
estudios han encontrado una sensibilidad del 72%
Y una especificidad del 88% (4) (5), también se ha
validado a través de numerosos estudios este valor
para estratificar riesgo (6). En Perú se han realizado
estudiosdemostrando el valor de la ecocardiografía de
stress con dobutamina como es el caso de Pariona y
Moreno en el Hospital Rebagliati con una sensibilidad
del 100% y especificidaddel 88% con un nivelbajo de
complicaciones (7).
No se ha evaluado, en muchos estudios, su valor para
predecir eventos isquémicos agudos cuando obtenemos
un evento positivo o predecir una supervivencia libre
de eventos si el estudio sale negativo. Por ejemplo,
una investigación ha demostrado que los pacientes con
ecocardiografía de stress negativa tuvieron una excelente
evolucióna mas de 3 años después de realizado el estudio
(8) (9). Estudios comparativos entre electrocardiografía
de esfuerzo y ecocardiografía de stress farmacológico
encontraron que la ecocardiografía de stress provee
un poder pronóstico
superior
a la electrocardiografía
de esfuerzo (10)(11). Y es un predictor potente de
mortalidad cardiovascular (11).
En base a estos antecedentes
siguiente problema.
nos planteamos
el
¿La positividad de la ecocardiografía de stress puede
predecir eventos coronarios
agudos?
Hipótesis
La positividad para isquemia en el estudio de
ecocardiografíade stress es un predictor de eventos
coronarios agudos.
Objetivos:
Determinar si la positividad en el estudio de
ecocardiografía de stress con dobutamina predice
eventos coronarios agudos.
Determinarsiel mayor número de segmentospositivos,
el territorio afectado tienen una mayor asociación con
la presencia de eventos coronarios agudos.
Determinar si la prueba es útil para predecir eventos
tanto en hombres como en mujeres.
ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COlS.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron la totalidad de pacientes a quienes se
les realizó ecocardiografía de stress con dobutamina
durante los años 2004 al 2007.
Criterios de Inclusión.
Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, a
quienes
no fue posible
realizar
una ergometria
por
limitación física o por presencia de bloqueo completo
rama izquierda del haz de hiss y a quienes se realizó la
ecocardiografía de stress con dobutamina.
Criterios de Exclusión.
Paciente con enfermedad coronaria ya conocida por
cateterismo cardíaco.
Paciente con síndrome coronario agudo previo.
Paciente con revascularización coronaria previa.
Protocolo de realización de Eco cardiografía de
stress con dobutamina. (12)
A los pacientes que recibían beta-bloqueadores se
les pidió que suspendieran esta medicación dos días
antes del examen, otra medicación antianginosa no
fue suspendida rutinariamente.
Antes del inicio de la infusión de dobutamina, se
registraron las funciones vitales (presión arterial y
frecuencia cardiaca), así como un electrocardiograma
de 12 derivaciones.
La dosis inicial de dobutamina fue de 5 O 10 ugr/kg/
min., y se incrementó a 20, 30 y 40 ugr/kg/min. a
intervalos de 3 minutos. En caso que no se lograra el
85% de la frecuencia cardiaca máxima calculada para
la edad, y en ausencia de contraindicaciones (como
glaucoma o prostatismo) se administró atropina en
bolos de 0,5 mg hasta 2 mg. En algunos casos se
administró atropina al iniciar la fase con 30 ug.
El examen terminó cuando se alcanzaba la dosis
máxima de dobutamina (más atropina) o se llegaba
a la frecuencia cardíaca programada o se presentaba
alguna de las siguientes circunstancias: aparición de
alteraciones de la contracción ventricular, hipertensión
arterial severa (presión sistólica mayor de 220 mmHg),
trastornos del ritmo severos, o síntomas no cardiacos
intolerables (cefalea o náuseas).
Registro y análisis ecocardiográfico:
Se usó el Ecocardiógrafo ALOKA Pro SOUND SSD
5500, Setomaron antes de iniciar la dobutamina las
tomas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (4
cámaras y 2 cámaras), en reposo, al final de cada etapa
y durante el período de recuperación (usualmente 5
minutos). Todas las imágenes fueron digitalizadas con
el Software del equipo para comparar cada fase con
el basa!.
Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre 2009 167
ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS
finesde análisisel ventrículo izquierdo se dividió
en un modelo de 16 segmentos recomendado por la
Sociedad Americana de Ecocardiografía. La movilidad
parietal o engrosamiento fueron reportados de acuerdo
a una clasificación numérica arbitraria: 1 = normal,
caracterizado por un incremento uniforme de la
excursión parietal y el engrosamiento; 2= hipokinesia,
denotada por una movilidad parietal reducida; 3=
akinesia, identificada como ausencia de movilidad
parietal y engrosamiento, y 4= diskinesia, indicada
por adelgazamiento sistólico y movimiento centrifugo
de la pared ventricular. Se consideró que la prueba
era normal cuando no se apreciaron alteraciones de
la movilidad. Una prueba positiva fue identificada por
la aparición de alteraciones de la movilidad nuevas o
empeoramiento de las alteraciones en reposo. (12)(13).
Con
Seguimiento a los pacientes.
Se realizó seguimiento a todos los pacientes por
un tiempo no menor a un año, mediante la historia
virtual del sistema gestión hospitalaria, de la evaluación
de historias del archivo del hospital y de llamadas
telefónicas o visita domiciliaria a los pacientes.
Se trató de determinar si en este tiempo presentó un
síndrome coronario agudo ya sea angina inestable o
infarto de miocardio o muerte debido al síndrome
señalado anteriormente.
RESULTADOS
Se evaluaron 78 pacientes de los cuales se excluyeron
8 por las razones antes mencionadas, de los 70
pacientes la edad promedio fue 66.5; 43 (61.4%)
fueron mujeres, todos tuvieron al menos un factor de
riesgo cardiovascular,
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CON DOBUTAMINA
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DE
MAS SEGMENlOS
DR. GUILLERMO ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COLS.
9 pacientes fueron diabéticos (12.9%).
Respecto a los resultados de la prueba de ecocardiografía
de stress con dobutamina, 8 fueron positivas (11.4%);
El porcentaje de pacientes diabéticos fue similar en
ambos grupos. 1 de 8 pacientes (14.2 %) en el grupo
de pacientes con resultado positivo y 8 de 54 (14.8%)
en el grupo con resultados negativos.
De éstos 5 tuvieron trastorno de motilidad en un
solo segmento, 1 en 2 segmentos y 2 en más de 3
segmentos.
Se realizó el seguimiento de todos los pacientes por un
promedio de 39 meses con una desviación estándar de
12 meses. El tiempo de seguimiento fue similar tanto en
el grupo positivo como negativo para ecocardiografía
de stress 41 meses para los positivos y 38 para los
negativos.
4 Pacientes presentaron eventos (síndrome coronario):2
Infarto de miocardio y 2 angina inestable.
De los 62 pacientes con ecodobutamina negativa, solo
1 (1.61%) presentó evento coronaría agudo y de los
8 positivos, 3 presentaron eventos coronarías agudos
(37.5%).La relación entre positividad de la prueba y la
aparición de eventos coronarios agudos en el tiempo
resultó significativa (Exacta de fisher p = 0.04).
De los pacientes con resultados positivos en la
ecocardiografía de stress los que tuvieron solo un
segmento positivo (5 pacientes) ninguno presento
eventos coronarías agudos, en pacientes con 2
segmentos positivos uno presentó evento coronaría en
el seguimiento, de los 2 pacientes con 3 segmentos
positivos todos presentaron eventos coronarías agudos.
La prueba de hipótesis dio un valor de p = 0.018, lo
que indica que la positividad de un mayor número
de segmentos tiene un mayor poder para predecir la
aparición de síndromes coronarios agudos.
Al evaluar el territorio coronaría afectado en la prueba
de ecocardiografía de stress y su relación con su poder
eVENTOS CORONARIOS AGUDOS PRESENTADOS POR
LOS PACIENTES ESTUDIADOS CON ECOCARDlOGRAFIA
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Revista Peruana de Cardiología Setiembre
-
Diciembre 2009 169
ECOCARDIOGRAFIADE STRESS CON DOBUTAMINA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS
para predecir eventos coronarios agudos encontramos
lo siguiente:
De los 4 pacientes con positividad en territorio
de coronaria derecha solo uno presento síndrome
coronario agudo; de los 2 pacientes con positividad
en territorio de Circunfleja, ninguno presentó evento;
y de los 2 pacientes con positividad en territorio de
descendente anterior, los 2 presentaron eventos. La
prueba de hipótesis Exacta de fisher dio un valor p
=0.01.
También evaluamos
en nuestro estudio si la
ecocardiografía de stress con dobutamina es predictiva
tanto en hombres como en mujeres y los resultados
fueron los siguientes: En las mujeres en el 33% de
casos (1 de 3 casos) con ecodobutamina positiva
tuvieron eventos coronarios mientras que ningún
caso con ecodobutamina negativa (Ode 40) presento
eventos p=O.OOOOO. En el grupo de hombres 40%
de casos con ecodobutamina positiva (2 de 5) tuvieron
eventos coronarios mientras 4.5% (1 de 22) casos con
ecodobutamina negativa tuvieron eventos p= 0.023.
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170
Revista Peruana de Cardiologia
Vol. XXXV N°3
DR. GUILLERMO ARANA M., DR. PASTOR ROJAS D. Y COLS.
DISCUSION
COMPARACION CON ESTUDIOS PREVIOS
Nuestro estudio muestra la utilidad de la ecocardiografía
de stress con dobutamina no sólo como diagnóstico;
sino, como predictor de eventos coronarios agudos
hecho que concuerda con investigaciones
que
demuestra su capacidad predictiva. Sozzi y col por
ejemplo encuentran que la ecocardiografía de stress con
dobutamina provee datos adicionales para la predicción
de eventos isquémicos en pacientes con HTA luego
de ajustar los datos clínicos (14). Similares resultados
se encuentran en pacientes diabéticos asintomáticos
(15).Amic Elizabeth y col demuestra también su poder
predictivo en pacientes con dolor toráxico (11).
Este estudio no fue comparado con otros métodos
para estratificar el riesgo de pacientes con sospecha de
enfermedad coronaria; pero la bibliografía demuestra,
como en el caso de Jo Mahenthiran, que los criterios
de score de motilidad y la fracción de eyección durante
la ecostress son marcadores más poderosos que la
ergometría para predecir eventos (9) y tiene un mejor
índice costo beneficio que la ergometria (16).
Respecto al número de segmentos afectados nuestro
estudio concuerda con otras investigaciones como el de
Biagini, a mayor score de motilidad en pacientes con
ecodobutamina positiva mayores fueron los eventos
presentados a largo plazo (17)
Referente al segmento involucrado en nuestro estudio,
los pacientes con resultados positivos en territorio
de descendente anterior tuvieron más frecuencia de
eventos isquémicos. Al respecto encontramos que los
pacientes con lesiones en descendente anterior tuvieron
más probabilidad de dar un resultado positivo en la
ecocardiografíade stress (18).
La prueba según nuestros resultados fue predictivade
eventos tanto en hombres como en mujeres, hecho
congruente con estudios como el de Biagini o el
de Shaw y col que concluyen que los resultados de
alteraciones de motilidad durante la prueba de ecostress
con dobutamina son altamente predictivos a largo plazo
tan igual en hombres como en mujeres (19,20).
Enelpresente estudio sólo utilizamos criterios puramente
ecocardiograficos como predictores de eventos pero es
interesante que algunos investigadores han evaluado
tanto criterios clínicos como ecocardiograficos
para predecir eventos, tal es el caso del estudio
de Marwick y col, quienes han diseñado un score
basado en parámetros clínicos como edad, historia
de falla cardiaca, doble producto y como parámetros
ecocardiograficos presencia de motilidad regional, este
score además de ser predictivo de eventos permitió
cuantificar el riesgo de eventos a 5 años (20).
Tocioslos exámenes de eco cardiografía de stress fueron
realizados en nuestro estudio con el eco cardiógrafo
ALOKA pro sound SSD 5500 el cual cuenta con
armónica y permite una visualización adecuada de los
bordes endocárdicos y de un software de adquisición de
imágenes un tanto complicado en su uso pues no utiliza
la memoria de un disco duro para grabar las imágenes
sino es necesario el uso de discos ópticos, hecho que
no permite una versatilidad en su uso; al respecto
existen estudios que demuestran que las tecnologías de
vanguardia como la armónica y software mucho más
versátiles para la adquisición de imágenes reducen las
variaciones interinstitucionales y hacen más confiable
la prueba (21). Actualmente en nuestro laboratorio
de ecocardiografía realizamos estos estudios con el
ecocardiógrafo Toshiba Xario el cual cuenta con una
mejor tecnología en la adquisición de las imágenes
durante la ecocardiografía de stress.
LIMITACIONES Y APORTES DEL ESTUDIO
Hay que reconocer que no se trata de un estudio
clínico controlado sino un estudio comparativo de dos
grupos obtenidos después del resultado del examen
de ecocardiografía de stress y a los que se les realizó
seguimiento en los años siguientes, hecho que resta
fuerza a la evidencia estadística. Aun así es un aporte,
puesto que en nuestro país existe muchas limitaciones
en cuanto acceso de la población a otros estudios de
imágenes para estratificar la enfermedad coronaria
como es el caso de la perfusión miocárdica o la
resonancia magnética, ésto por la inversión centralizada
tanto estatal como privada que dificulta a gran parte de
la población el acceso a este tipo de estudios. Desde
este punto de vista la ecocardiografía de stress resulta
accesible y a un menor costo y puede estar disponible
en hospitales tanto de misterio de Salud como de la
seguridad social en Lima como en provincias.
IMPLlCANCIAS CLlNICAS.
La ecocardiografía de stress con dobutamina es una
prueba capaz de predecir eventos coronarios agudos
y adquiere mayor poder de predicción si aparecen
afectados mas de 3 segmentos y si el territorio afectado
es DA. La prueba tiene poder predictivo tanto en
hombres como en mujeres.
Es una prueba disponible en muchos hospitales a
nivel nacional y por lo tanto mucho más accesible a
la población.
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