Factores de riesgo de mortalidad de los pacientes

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 281-286)
ORIGINALES
Factores de riesgo de mortalidad de los pacientes
quirúrgicos graves
S.C. López Águilaa, M. Diosdado Iraola Ferrerb, F.C. Álvarez Lib, E. Dávila Cabo de Villac y M.C. Álvarez Barzagad
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. Cuba.
Resumen
OBJETIVO. Determinar los factores de riesgo de la mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves.
MATERIAL Y MÉTODOS. Se incluyó a los 211 pacientes operados, independientemente del tipo de intervención quirúrgica practicada, que ingresaron durante el período de tiempo de un año en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo
(retrospectivo en cuanto a las observaciones pre e intraoperatorias y prospectivo en cuanto a las observaciones en
la UCI). Se analizaron variables correspondientes a las
etapas pre, intra y postoperatoria. Se realizó un análisis
univariado y se calculó el riesgo relativo con un intervalo
de confianza (IC) del 95%. También se realizó un análisis
multivariado calculándose la odds ratio (OR) ajustada, así
como los intervalos de confianza del 95%. El punto final
de la medición fue la mortalidad en la UCI.
RESULTADOS. Las variables que constituyeron factores de riesgo independientes para la mortalidad fueron: edad igual o mayor de 60 años (OR: 2,8; IC del 95%:
1,36-5,09), estado físico 5, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (OR: 9,66; IC del 95%:
5,62-14,31), cirugía intracraneal para tratamiento del trauma craneoencefálico grave (OR: 5,33; IC del 95%: 3,089,47), shock hemorrágico intraoperatorio (OR: 5,20; IC del
95%: 4,16-8,29), hipotensión arterial intraoperatoria (OR:
4,0; IC del 95%: 2,78-11,65), índice APACHE III en el momento del ingreso en UCI (OR: 9,29; IC del 95%: 3,6221,38), síndrome de disfunción orgánica múltiple (OR:
7,96; IC del 95%: 3,73-13,92), y paro cardiorrespiratorio
en la UCI (OR: 5,85; IC del 95%: 2,21-10,43). El índice
APACHE III evidenció una elevada sensibilidad (87%) y
valor predictivo positivo (96%).
CONCLUSIONES. Los pacientes quirúrgicos graves continúan siendo una causa importante de ingreso y mortalidad en la UCI. Las variables consideradas en el estudio
fueron suficientes para explicar el desenlace final de los
a
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. bEspecialista de
I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Medicina Intensiva. cEspecialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor. dEspecialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizado en Medicina Intensiva.
Correspondencia: Dr. M. Diosdado Iraola Ferrer.
Avda. 52, N.o 6501 B. Entre 65 y 67. Cienfuegos 2. Cuba.
Correo electrónico: mif@gal.cfg.sld.cu
Aceptado para su publicación en mayo del 2000.
pacientes, por lo que se pudieron determinar los factores
de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos
admitidos en la UCI.
Palabras clave:
Unidad de cuidados intensivos. Morbilidad. Mortalidad. Pacientes quirúrgicos graves. Factores de riesgo.
Mortality risk factors in critically ill
postoperative patients
Summary
OBJECTIVE. To determine mortality risk factors for
critically ill postoperative patients.
PATIENTS. Two hundred eleven patients undergoing
any type of surgery admitted to the intensive care unit
(ICU) over a period of one year were enrolled.
METHOD. We performed a cross-sectional study that
was retrospective for pre- and intraoperative observations and prospective for ICU observations. A univariate
analysis was performed and relative risk (95% CI) was
calculated. Multivariate analysis was also performed
and the adjusted odds ratio calculated (95% CI). The
end point of measurement was death in the ICU.
RESULTS. The independent risk factors for mortality
were age 60 years (OR: 2.8; 95% CI 1.36-5.09), physical
status ASA-V (OR: 9.66; 95% CI 5.62-14.31), intracranial surgery to treat severe head injury (OR: 5.33; 95%
CI 3.08-9.47), hemorrhagic shock during surgery (OR:
5.20; 95% CI 4.16-8.29), arterial hypotension during
surgery (OR: 4.0; 95% CI 2.78-11.65), APACHE III score upon admission to the ICU (OR: 9.29; 95% CI 3.6221.38), multiple organ dysfunction syndrome (OR: 7.96;
95% CI 3.73-13.92), and cardiopulmonary arrest in the
ICU (OR: 5.85; 95% CI 2.21-10.43). The APACHE III
score demonstrated high sensitivity (87%) and positive
predictive value (96%).
CONCLUSIONS. Surgical patients in critical condition
continue to account for a large number of admissions to
and death in the ICU. The variables analyzed were sufficient to explain patient outcome, such that risk factors
for mortality in surgical patients admitted to the ICU
could be determined.
Key words:
Intensive care unit. Morbidity. Mortality. Critical surgical patients. Risk
factors.
281
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 7, 2000
Introducción
La supervivencia o la muerte de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos (UCI) depende del equilibrio dinámico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia
de las respuestas fisiológicas protectoras, esenciales para
conservar el aporte de sustratos y el medio interno necesarios
para el metabolismo y la función celular de todo el cuerpo1.
Los criterios clínicos de admisión en las UCI han variado a
la par del desarrollo alcanzado en las mismas, resultado del
progreso en el conocimiento fisiopatológico y terapéutico
del enfermo crítico2. Sin embargo, los pacientes operados
graves han supuesto un motivo indiscutible para recibir asistencia intensiva, pues constituyen un sistema complejo que
puede ser evaluado por un determinado número de variables
fisiológicas en una UCI3. En la última década se refiere un
aumento creciente de las cifras de pacientes operados que requieren ingreso en una UCI, a la vez que éstos influyen notablemente en los patrones de mortalidad de los enfermos en
estado crítico4. Así, por ejemplo, en 1995, en un estudio realizado por Barie se encontró que los pacientes operados ocupaban la tercera causa de ingreso en la UCI, con una mortalidad
de un 19%5. En nuestro hospital en 1991 los operados representaron el 16,4% del total de pacientes ingresados en la UCI,
con una mortalidad de un 18,7%, mientras que en 1995 fueron el 21,4%, con una mortalidad de un 16,9%.
La evolución postoperatoria de los pacientes operados
graves, aunque estrechamente relacionada con el grado de
deterioro de sus funciones vitales y la prontitud del restablecimiento del equilibrio de las mismas, está fuertemente influenciada por las características del proceder anestésico al
que son sometidos5.
En la actualidad, a pesar del notable desarrollo alcanzado
por la anestesiología en cuanto a novedosos procederes y
agentes anestésicos, así como a técnicas de reanimación, la
anestesia continúa siendo un elemento decisivo en la evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente6.
Valorar el riesgo en anestesia supone más que simplemente evaluar a un paciente previamente a la cirugía y definir un plan anestésico, que se presume que disminuirá la
morbilidad y la mortalidad relacionadas con el proceder
anestésico7. El papel del anestesiólogo se extiende a todo el
perioperatorio y la disminución del riesgo depende de sus
acciones durante este período y de la interrelación que se
tenga con los demás componentes del universo operatorio.
Por todas las razones antes expuestas hemos decidido realizar este estudio con el objetivo de determinar los factores
de riesgo de la mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves admitidos en la UCI.
Material y métodos
Se incluyeron en el estudio los 211 pacientes de 15 años o más
de edad operados, independientemente del tipo de intervención
quirúrgica practicada, procedentes de la unidad quirúrgica que ingresaron en la UCI entre septiembre de 1996 y agosto de 1997.
Se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo (retrospectivo en cuanto a las observaciones pre e intraoperatorias y
prospectivo en cuanto a las observaciones en la UCI).
282
Se incluyeron diferentes variables clínicas y anestésicas que fueron agrupadas teniendo en cuenta las tres etapas –pre, intra y postoperatoria– por las que transcurre el manejo de estos pacientes.
– Etapa preoperatoria. Esta etapa comprendió la evaluación realizada a los pacientes en la consulta preanestésica para la cirugía
electiva. En los pacientes operados de urgencia se tuvo en cuenta
la evaluación realizada por el anestesiólogo en el quirófano, momentos antes de la intervención quirúrgica. Entre las variables seleccionadas se encontraban: el sexo, estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA)8 y tipo
de cirugía (electiva o de urgencia).
– Etapa intraoperatoria. Comprendió desde el comienzo del
acto anestésico hasta el traslado a la UCI. Las variables analizadas
fueron las siguientes: localización anatómica de la cirugía, método
anestésico empleado (anestesia general, anestesia regional o anestesia combinada –anestesia general endotraqueal más anestesia peridural continua–), tiempo quirúrgico, complicaciones (aquellas
que tuvieron lugar durante la permanencia del paciente en el quirófano y que fueron diagnosticadas por el anestesiólogo) y transfusión de hemoderivados (concentrado de hematíes y/o plasma).
– Etapa postoperatoria. Comprendió desde que el paciente fue
ingresado en la UCI hasta el momento del alta de la misma. Se
consideraron las siguientes variables: índice APACHE III en el
momento del ingreso, complicaciones, estadificación, alta (vivo o
fallecido). Específicamente para la definición de la presencia o
ausencia de las complicaciones se tuvieron en cuenta los criterios
diagnósticos del colectivo médico de la UCI que fueron recogidos
en el expediente clínico de cada enfermo. Los criterios diagnósticos de sepsis y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM)
utilizados fueron los propuestos y publicados por Bone9 y Knaus et
al10, respectivamente.
Se consideró como punto final de la medición la mortalidad en
la UCI.
Los datos referentes a las etapas pre e intraoperatoria se obtuvieron de forma retrospectiva a través del protocolo de anestesia. La
información de la etapa postoperatoria se obtuvo de forma prospectiva en la UCI, utilizando el expediente clínico y según la evolución de los enfermos.
Los datos fueron tratados estadísticamente mediante el software
Epi Info 6.0. Los resultados de la mortalidad fueron expresados en
números absolutos y porcentajes, también en medias y desviación
estándar cuando fue posible. Para medir el grado de asociación entre las variables escogidas con el punto final de la medición, el fallecimiento, se realizó un análisis univariado de cada una de ellas,
determinando el riesgo relativo (RR), con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Este análisis abarcó la selección de una categoría
referencial para cada variable, que reflejara la mejor situación clínica, de modo que el factor menos invasivo o el de menor mortalidad tuviera RR = 1. En el caso de las enfermedades asociadas, la
localización de la cirugía y las complicaciones intra y postoperatorias, para calcular el RR se consideró como categoría referencial la
no presencia de enfermedades asociadas, la localización de la cirugía diferente a la analizada y la no presencia de las complicaciones, respectivamente. En relación con el índice APACHE III, se
calculó el valor del índice y se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN), para lo que se tomó como punto de corte, por convención
de los autores, los 50 puntos, a partir del conocimiento previo de
que la media del índice en nuestra serie fue de 47,31 puntos. Para
determinar los factores de riesgo independientes, se realizó, además, un análisis multivariado en el programa estadístico SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versión 6.01, a través de
S.C. LÓPEZ ÁGUILA ET AL.– Factores de riesgo de mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves
TABLA I
Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la unidad de cuidados intensivos. Análisis univariado
Factores de riesgo
Etapa preoperatoria
Edad ≥ 60 años
Estado físico ASA 5
Etapa transoperatoria
Cirugía intracraneal*
Tiempo quirúrgico > 4 h
Presencia de complicaciones
Shock hemorrágico
Hipotensión arterial
Transfusión de hemoderivados
Etapa postoperatoria
Índice APACHE III ≥ 50 puntos
Presencia de complicaciones
Síndrome de disfunción
orgánica múltiple
Paro cardiorrespiratorio
Sepsis
Shock séptico
Coma
Reintervención quirúrgica
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia respiratoria aguda
Shock hipovolémico
Total
n
Fallecidos
n (%)
RR
IC del 95%
p
12 (19)
7 (70)
2,92
8,63
1,41- 6,07
2,71-27,49
0,03
0,00
14
46
140
24
26
115
8 (57,1)
15 (32,6)
27 (19,3)
15 (62,5)
8 (30,8)
24 (20,9)
4,89
3,36
3,42
7,30
2,47
2,86
2,70- 8,87
1,80- 6,28
1,25- 9,40
4,16-12,81
1,23- 4,94
1,29- 6,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,01
0,00
85
76
11
27 (31,8)
31 (40,8)
11 (100)
10,01
8,06
10,00
3,63-27,57
4,09-15,88
6,60-15,16
0,00
0,00
0,00
11
41
5
5
28
10
11
53
10 (90,9)
17 (41,5)
3 (60)
3 (60)
10 (37,5)
4 (40)
4 (36,4)
13 (24,5)
8,66
5,03
4,41
4,41
3,11
2,98
2,69
2,15
5,54-13,52
2,71- 9,36
1,99- 9,77
1,99- 9,77
1,64- 5,90
1,29- 6,87
1,14- 6,35
1,13- 4,09
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,02
0,03
0,01
63
10
El resto de las variables seleccionadas alcanzaron valores de RR estadísticamente no significativos. *Cirugía intracraneal para tratamiento del trauma craneoencefálico grave.
un modelo de regresión logística múltiple y se calculó la odds ratio
(OR) ajustada, así como los IC del 95%. Tanto en el análisis univariado como en el multivariado, el resultado fue considerado significativo cuando el valor de p fue menor de 0,05 y muy significativo cuando fue menor de 0,01.
Resultados
En el período de tiempo que comprendió el estudio ingresaron en la UCI 639 enfermos, de los que el 33% (211 pacientes) eran quirúrgicos. La mortalidad de la serie fue de
un 14,7% (31 pacientes) y la media de la edad fue de 38,4 ±
16,9 años en los fallecidos y de 37,7 ± 13,6 en los vivos sin
encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre
ambos valores.
Análisis univariado
En la tabla I se presentan aquellas variables del pre, intra
o postoperatorio que resultaron significativas desde el punto
de vista estadístico.
Variables preoperatorias. La mortalidad fue mayor en los
pacientes de 60 años o más de edad (RR = 2,92). De los pacientes fallecidos hubo un 16,8% de mortalidad en el sexo
masculino, y un 12% en el sexo femenino, diferencia que no
fue estadísticamente significativa. Predominaron los pacientes operados de urgencia (57,8%) con relación a los operados en cirugía electiva. La mortalidad también fue mayor en
este grupo de enfermos (18%), pero no hubo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,10). Hubo predominio
de los pacientes con estado físico ASA 1, 2, 3, pero la mortalidad fue francamente mayor en los pacientes con estado
físico ASA 5 (70%), que tuvieron un RR de muerte superior
que el resto de los enfermos (RR = 8,63).
Variables intraoperatorias. El mayor número de procederes quirúrgicos tuvo localización abdominal, pero la mortalidad fue mayor en los pacientes sometidos a intervenciones
intracraneales para tratamiento de traumatismos craneoencefálicos (TCE) graves (57,1%), constituyendo un factor
de riesgo individual muy significativo para la mortalidad
(RR = 4,89). El método anestésico más empleado fue la
anestesia general aplicada a 187 pacientes, seguido por los
métodos anestésicos regional y combinado. La mayor mortalidad se observó cuando las operaciones se prolongaron
más de 4 h (32,6%), resultado que constituyó un factor de
riesgo individual muy significativo para la muerte de los enfermos (RR = 3,36). La aparición de complicaciones en el
período intraoperatorio se asoció a una mayor mortalidad
(19,3%), con un RR elevado (RR = 3,42). En los pacientes
complicados, la mortalidad más elevada se presentó entre
los que desarrollaron shock hemorrágico (62,5%). La hipotensión arterial también constituyó un factor de riesgo individual significativo para la mortalidad postoperatoria (RR =
2,47). Las restantes complicaciones que se presentaron en
nuestros enfermos (hipertensión arterial, desequilibrio ácido-básico, arritmias cardíacas y broncospasmo) no se asociaron de forma estadística con una mayor mortalidad. La
transfusión de hemoderivados en el período intraoperatorio
también se asoció con una mayor mortalidad (20,9%) y se
correlacionó de forma muy significativa con la muerte de
los pacientes estudiados (RR = 2,86).
Variables postoperatorias. Los pacientes fallecidos presentaban, en el momento del ingreso en la sala, un índice
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 7, 2000
TABLA II
Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la unidad de cuidados intensivos.
Análisis multivariado
Factores de riesgo
Total
n
Fallecidos
n (%)
Edad
Estado físico ASA 5
Cirugía intracranealc
Shock hemorrágico transoperatorio
Hipotensión arterial transoperatoria
Índice APACHE III
Síndrome de disfunción orgánica
múltiple en la UCI
Paro cardiorrespiratorio en la UCI
211
10
14
24
26
85
11
31 (14,7)
7 (70)
8 (57,1)
15 (62,5)
8 (30,8)
27 (31,8)
11 (100)
11
10 (90,9)
RR (OR ajustada)
IC del 95%
p
2,8a
9,66
5,33
5,20
4,0
9,29b
7,96
1,36- 5,09
5,62-14,31
3,08- 9,47
4,16- 8,29
2,78-11,65
3,62-21,38
3,73-13,92
0,00
0,00
0,02
0,02
0,04
0,00
0,00
5,85
2,21-10,43
0,01
El resto de las variables seleccionadas alcanzaron valores de RR estadísticamente no significativos. aOR por año. bOR por cada 10 puntos. cCirugía intracraneal para tratamiento
del trauma craneoencefálico grave.
APACHE III significativamente mayor que el que presentaban los pacientes que regresaron vivos (71,67 ± 21,66 puntos en fallecidos frente a 43,11 ± 16,02 puntos en vivos).
Los pacientes que al ingresar en la UCI tenían un índice
APACHE III ≥ 50 puntos tuvieron una mortalidad mucho
mayor (31,8%) y un RR de muerte más elevado (RR =
10,01). Además, es de destacar que al punto de corte escogido (50 puntos) el índice mostró una sensibilidad y un elevado VPN (el 87 y el 96, respectivamente), mientras que la especificidad y el VPP fueron del 76 y el 31%. Los pacientes
que desarrollaron complicaciones durante su estancia en la
UCI presentaron una mortalidad de un 40,8%, y todos los
fallecidos pertenecían al grupo de los pacientes complicados
en esta unidad, por lo que la presencia de complicaciones
constituyó un factor de riesgo individual muy significativo
para la muerte (RR = 8,06). Dentro de éstas, la más frecuente fue el shock hipovolémico (25,1%), seguida por la sepsis
y la reintervención quirúrgica. Sin embargo, la mayor mortalidad se produjo en los pacientes que desarrollaron síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) y paro cardiorrespiratorio (PCR) (el 100 y el 90,9%, respectivamente),
complicaciones que además comportaron los mayores RR
de muerte en la UCI. Todas las complicaciones desarrolladas
por los pacientes en la UCI constituyeron factores de riesgo
individuales significativos para la muerte de los mismos.
Análisis multivariado discriminante (tabla II)
En la tabla II aparecen las variables que constituyeron
factores de riesgo independientes para la mortalidad quirúrgica en la UCI. En la etapa preoperatoria, resultaron significativos la edad, que por cada año más se asoció a un RR de
2,8, y el estado físico ASA 5 (RR = 9,66). En la etapa intraoperatoria las variables asociadas significativamente con un
mayor riesgo de mortalidad en la UCI fueron: la cirugía intracraneal para tratamiento del TCE grave (RR = 5,33), la
ocurrencia de shock hemorrágico (RR = 5,20) y la hipotensión arterial (RR = 4). Durante la etapa postoperatoria en la
UCI las variables que constituyeron factores de riesgo independientes fueron: el índice APACHE III, que por cada
10 puntos más el riesgo se incrementaba 9,29 veces, el desarrollo de SDOM (RR = 7,96) y el PCR (RR = 5,85). El resto
284
de las variables no se asociaron significativamente con la
mortalidad al realizarse este tipo de análisis estadístico.
Discusión
A pesar de los resultados antes señalados, consideramos
que nuestro estudio tiene algunas limitaciones que deben ser
tenidas en cuenta en el momento de analizar los resultados.
Entre ellas podemos citar que sólo se incluyó a 211 pacientes por ser nuestra UCI polivalente y, por tanto, ésta admite
otros pacientes además de los quirúrgicos, y por limitarse la
duración del estudio a solamente un año. Además, se obtuvieron intervalos de confianza excesivamente altos en algunas de las variables estudiadas.
Los pacientes operados graves continúan siendo motivo
indiscutible de ingreso en las UCI, para recibir tanto vigilancia como tratamiento intensivo. Los resultados de nuestro estudio corroboran la situación antes mencionada y coinciden con los resultados informados en otros estudios. Así,
por ejemplo, en un estudio multicéntrico realizado en 15
UCI de la región norte del Reino Unido, que incluyó a
12.760 pacientes quirúrgicos, se observó una mortalidad del
32,5%11.
En cuanto a las variables preoperatorias, la cirugía de urgencia –que en nuestro estudio no se asoció de forma estadísticamente significativa con la mortalidad– supone un mayor riesgo de muerte perioperatoria que la cirugía electiva.
La hipovolemia, el estómago lleno, los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido básico, los traumatismos de
áreas vitales, entre otros factores, determinan su mayor riesgo perioperatorio12. Varios estudios sobre pacientes quirúrgicos han referido un aumento de la mortalidad en función
de la clasificación ASA, siendo considerada por algunos
autores como un factor de riesgo independiente en la predicción de la muerte, variando la mortalidad de una clase a otra
de la siguiente forma: un 17,1% en la clase I; un 117,6% en
la clase 2; un 21,1% en la clase 3; un 34,6% en la clase 4, y
un 100% en la clase 513.
En relación con las variables intraoperatorias, encontramos que la localización intracraneal de la cirugía, absolutamente relacionada en nuestro estudio con TCE, se asoció individualmente de manera significativa con la mortalidad de
S.C. LÓPEZ ÁGUILA ET AL.– Factores de riesgo de mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves
los pacientes. Otros autores plantean que es probable que en
cerca de la mitad de los fallecidos por traumatismos en general, la causa de muerte sea un TCE grave14.
El tiempo quirúrgico superior a 4 h comportó también una
mayor mortalidad, y existe prácticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más
favorable la aparición de complicaciones intraoperatorias
que dificultan el tratamiento y que ensombrecen la evolución y el pronóstico de estos pacientes, sobre todo en el período postoperatorio. Por otra parte, una intervención quirúrgica prolongada supone la realización de una cirugía de
gran envergadura o la complicación de una intervención inicialmente sencilla, lo que también aumenta el riesgo operatorio.
La hemorragia durante el período intraoperatorio ha sido
identificada por varios autores como un factor de riesgo independiente para la mortalidad intra y postoperatoria. La
hemorragia aguda intraoperatoria, que muchas veces ha comenzado antes del inicio de la intervención quirúrgica, conlleva un estado de hipoperfusión tisular e inadecuada oxigenación de los tejidos, que empeora el pronóstico de estos
enfermos y se relaciona con una mayor mortalidad. Esta situación de hipoperfusión hística, junto con la sepsis, constituye, además, uno de los principales factores predisponentes
para el fracaso multiorgánico en el paciente quirúrgico15.
Estudios recientes han encontrado que las transfusiones
de hemoderivados perioperatorias constituyen un factor de
riesgo independiente tanto de las complicaciones postoperatorias como del fracaso multiorgánico, ya que parecen tener
inequívocamente un efecto inmunosupresor prolongado. En
un estudio en el que se analizó a 5.366 pacientes ingresados
en 8 hospitales de Nueva York por heridas penetrantes, traumatismos cerrados y caídas, se encontró que la tasa de infecciones aumentaba con el número de unidades transfundidas, a la vez que se concluyó que el incremento del
riesgo de complicaciones infecciosas viene determinado por
la cantidad de sangre transfundida y no por factores como la
edad, el sexo, y el mecanismo o gravedad del trauma16.
El índice pronóstico APACHE III ha sido ampliamente
utilizado para evaluar el pronóstico de pacientes críticamente enfermos. Nuestros resultados coinciden con los encontrados por otros autores que lo han señalado como un índice
que, con una elevada sensibilidad y especificidad, puede
predecir el pronóstico y el riesgo de muerte en pacientes críticamente enfermos, tanto clínicos como quirúrgicos5. La
elevada sensibilidad encontrada en nuestro estudio, al punto
de corte escogido, confirma su capacidad para predecir correctamente los pacientes que van a fallecer, mientras que su
elevado VPN nos habla a favor de su poder para identificar
los pacientes que no deben morir, siendo éste el verdadero
resultado final; todo ello resulta verdaderamente importante
desde el punto de vista clínico.
El hecho de presentar complicaciones durante la estancia
en la UCI se asoció de forma significativa con la mortalidad
en dicha unidad. El SDOM es muy común en los pacientes
admitidos en estas unidades y con mucha frecuencia acompaña la muerte. Los estimados de prevalencia varían dependiendo de la población estudiada y de los criterios usados
para definir el síndrome. En los Estados Unidos, el SDOM
se desarrolla en el 15% de todas las admisiones, es el responsable del 80% de todas las muertes en las UCI, y constituye en términos de coste más de 100.000 dólares por paciente o 500.000 por sobreviviente17. En el estudio realizado
por Pittet et al en una UCI quirúrgica, se identificaron
173 pacientes que desarrollaron SDOM entre 5.457 ingresos; en el análisis univariado la disfunción orgánica al inicio
(uno o más órganos) representó un RR de 3,7 veces más de
fallecer en relación con los que no desarrollaron disfunción,
mientras que, en el análisis multivariado, esta variable no
tuvo significación independiente en la predicción de la
muerte18.
El PCR continúa siendo una emergencia médica relacionada con altas tasas de mortalidad, a pesar de los numerosos
avances conseguidos en el campo de la reanimación cardiopulmonar y cerebral. Los estudios actuales continúan refiriendo cifras de supervivencia muy bajas (alrededor del
3%). Situaciones como la hipovolemia, las arritmias cardíacas graves, los trastornos del equilibrio ácido-base y la sepsis constituyen situaciones que frecuentemente conllevan al
PCR en el paciente quirúrgico grave19.
En nuestro estudio, la sepsis, como complicación en la
UCI, estuvo asociada muy significativamente con la mortalidad. La sepsis en la UCI tiene una elevada mortalidad y
aumenta la morbilidad de los pacientes ingresados en estas
unidades por procesos infecciosos, con el consiguiente incremento en la estancia, consumo de recursos y costes sanitarios20.
El shock séptico también estuvo significativamente asociado con la muerte de nuestros pacientes, aunque no constituyó un factor de riesgo independiente para la mortalidad.
Esta complicación es una causa de muerte muy común en la
mayoría de las UCI. Desde la descripción hecha por Waisbren, en 1951, del fallecimiento en shock de pacientes con
bacteriemia, éste ha ido en aumento progresivo, y la mortalidad está en el rango del 50-80% a pesar del uso de los antimicrobianos de última generación21. Consideramos que
el papel del anestesiólogo no se circunscribe sólo a tratar el
mismo apropiadamente una vez establecido, sino también a
instaurar responsablemente las medidas indicadas para su
prevención, ya que el acto anestésico-quirúrgico constituye
la segunda agresión a la fisiología, responsable de la respuesta inflamatoria ampliada al estrés.
El coma, aunque no constituyó un factor de riesgo independiente, se asoció de forma estadísticamente muy significativa con la mortalidad. En otro estudio realizado en
nuestra UCI se encontró una prevalencia del 16,7%, correspondiéndose las escalas de Glasgow de menor valor con la
mortalidad más elevada22. En un estudio que evaluó la importancia relativa de cada disfunción para la génesis del
SDOM, en el que se consideró como la unidad la disfunción
de menor magnitud y a las demás como múltiplo de ésta, se
encontró que la disfunción neurológica constituyó la de mayor magnitud con una probabilidad 6,5 veces mayor que el
resto de las disfunciones23.
La reintervención quirúrgica fue una complicación que se
asoció de manera muy significativa a la mortalidad de nues285
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 7, 2000
tros pacientes. En otras series estudiadas se han encontrado
cifras de mortalidad entre el 35 y el 45%. Creemos que la
reintervención quirúrgica per se no determina la mortalidad
de los pacientes, sino el hecho de que ella supone un fallo
en la terapéutica de estos enfermos, que unido al efecto cada
vez más deletéreo de la agresión anestesicoquirúrgica de
cada nueva intervención, conduce a un estado de inmunodepresión que, generalmente, evoluciona a la sepsis y/o al
SDOM24.
La aparición de insuficiencia renal aguda (IRA) continúa
siendo, hoy día, una complicación muy grave asociada a
una alta mortalidad (superior al 50%), en gran parte debido
a su asociación con sepsis y fracaso multiorgánico y se ha
referido en varias series que las causas médicas de IRA tienen mejor pronóstico que las quirúrgicas25.
El fallo pulmonar (insuficiencia respiratoria aguda) está
en estrecha relación con el incremento de la mortalidad en
este tipo de pacientes. En otras investigaciones se refiere
que en los pacientes que precisaron ventilación mecánica, la
mortalidad llegaba al 25% en la serie de Crawford26 y al
42% para la de Hollier27; sin embargo, cuando no necesitaban de este apoyo, la mortalidad se situaba alrededor del
4-6%. En el estudio de Money y Hollier se encontró que el
factor predictivo más significativo para la aparición del fracaso respiratorio fue el antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de ahí la importancia de realizar
una buena valoración del estado respiratorio antes de la cirugía28. Además existen otros factores operatorios que influyen negativamente en la función pulmonar; unos son de difícil control y guardan relación con la propia técnica
quirúrgica, como son las incisiones torácicas y abdominales;
otros están asociados a las complicaciones de la cirugía
como son los pacientes politransfundidos. Situaciones como
las atelectasias, anomalías metabólicas y bioquímicas, reintubaciones, hemorragias dentro de los pulmones y el desarrollo de neumotórax, favorecen también el fallo respiratorio27.
En conclusión, el conocimiento de los factores de riesgo
para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves nos
permite prevenir, de ser posible, su ocurrencia y/o estratificar el riesgo de cada paciente para intensificar o diferenciar
nuestra acción terapéutica, y así lograr el control o la modificación de estos factores, todo lo cual contribuiría a la reducción de la mortalidad en estos enfermos.
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