CASO CLÍNICO RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

CASO CLÍNICO
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE FILIACIÓN
Paciente masculino de 88 años de edad, residente en Quito.
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
• Clínicos: Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años en tratamiento con Amlodipina 5mg VO QD.
Síndrome coronario (angina) hace 10 años en tratamiento con clopidogrel 75mg VO QD. Enfermedad
cerebrovascular hace 20 años, sin secuelas neurológicas. Cáncer de próstata + metástasis pulmonares.
Fibrilación auricular sin tratamiento actual. Enfisema pulmonar hace varios años (tosedor crónico), en
tratamiento con inhaladores (tiotropio + salmeterol + fluticasona + salbutamol. Este último suspendido
hace 2 días por episodio de taquicardia)
• Quirúrgicos: No refiere.
3. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refieren cuadro clínico de aproximadamente 8 días de evolución de aumento en intensidad de tos,
dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad, por lo que acude a médico particular quien prescribe
cefuroxima y prednisona obteniendo mejoría en su sintomatología. Posteriormente y 3 días antes de su
ingreso reaparece dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad y palidez generalizada, aumentando
progresivamente su disnea con el transcurso de los días. 12 horas antes de acudir por emergencia de esta casa
de salud se acentúa dificultad respiratoria, con mayor aumento en la intensidad de su tos, acompañado de
expectoración color crema y alza térmica no cuantificada por lo cual es traído a esta casa de salud.
4. EXÁMEN FÍSICO
Signos vitales: TA: 123/72 P: 164x´ FR: 31x´ T Bucal: 36ºC Peso: 68kg Sat: 79% (ambiente).
Examen neurológico: glasgow 15/15, sin déficit.
Faneras y anexos: palidez generalizada.
Cabeza y cuello: pupilas isocóricas y reactivas, mucosas orales secas, ingurgitación yugular a 45 grados.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en mitad superior de ambos campos pulmonares, con
sibilancias en ambas bases. Además se observa retracciones intercostales al respirar.
Abdomen: sin hallazgos patológicos.
Extremidades: sin hallazgos patológicos.
5. EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría hemática: 12.830, Segmentados 83%, Hemoglobina 11.2, Hematocrito 34.8, VCM 93, CMH 30.1,
Plaquetas 183.000
Química sanguínea: glucosa 190, creatinina 1.38, glucosa 190, sodio 141, potasio 4.74, cloro 108
Gasometría: pH 7.38, Pco2 26.9, pO2: 49.3, HCO3 16.1, Sat. O2 82.8, BE -8.1
Coagulación: TP 18.6, Porcentaje actividad 59.7, INR 1.69, TTP 24.8
Pruebas hepáticas: TGO 16, TGP 10, fosfatasa alcalina 360, lipasa 16, amilasa 47
Procalcitonina: 0.182
EMO: sin patología
6. PREGUNTAS DIRECTRICES
a. Cuál es la relación entre los antecedentes del paciente y su cuadro clínico actual?
b. Que opciones diagnósticas tendría en este paciente considerando la evolución de su cuadro clínico?
c. Qué algoritmo diagnóstico seguiría para identificar la patología específica del paciente?
d. Cómo realizaría el manejo terapéutico inicial en este caso?
e. Que evidencia existe para soportar las decisiones tomadas?