Sesión General Clínico Patológica

Sesión General Clínico Patológica 2014
Pediatría
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: H.H. R.N
Fecha de nacimiento: 7/10/2013
Edad: 13 días
Sexo: Masculino
Origen: México D.F.
Fecha de ingreso: 20/10/2013 16:00 hrs
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: 31 años de edad, originaria del Estado de México y residente del Distrito Federal, ocupación ama de casa, escolaridad primaria completa,
estado civil unión libre, religión católica, antecedentes personales patológicos negados. Padre originario de Oaxaca y residente del Distrito Federal,
ocupación empleado, escolaridad primaria completa, estado civil unión libre, religión católica, antecedentes personales patológicos negados.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Habita en casa rentada con tres personas más, hecha de materiales perdurables, con aparentemente todos los servicios públicos. Aseo del hogar
diario, recolección de basura cada tercer día. Baño y cambio de ropa diario. Alimentación al seno materno y formula de inicio cada 3 horas.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
PRENATALES: Hijo de madre de 31 años, producto de la primera gesta, control prenatal con seis consultas en su centro de salud de Xochimilco, se
realizó tres ultrasonidos obstétricos aparentemente normales. Ingesta de ácido fólico y sulfato ferroso desde el segundo mes de embarazo. Niega
patología materna durante el embarazo.
NATALES: Cesárea por desproporción cefalopélvica, APGAR 8/9, Desconoce puntuación Silverman- Anderson, Capurro de 41 semanas de gestación,
peso 3.386 kg y talla 48 cm.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual 24 horas anteriores a su ingreso con vomito de contenido gastroalimentario en numero de 6 ocasiones en abundante
cantidad precedido de nausea, sin atenuantes o exacerbantes, acompañado de diarrea de 24 horas de evolución en número de 7 evacuaciones fétidas,
liquidas de cantidad abundante, con presencia de moco. Niega fiebre, mal estado general o hiporexia así como terapéutica previa.
EXPLORACION FISICA
FC: 140x FR: 70x T: 36.5C Peso: 3.4 kg Talla: 52 cm
Paciente, despierto activo y reactivo al estímulo, con mucosas y piel levemente secas, secreción amarilla en ojos. Se observa patrón respiratorio con
presencia de salvas de polipnea de hasta 80 respiraciones por minuto, murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho. Presenta soplo
continuo paraesternal izquierdo grado III/VI. Abdomen blando, depresible, se evidencia evacuación liquida con moco y sangre. Extremidades
eutróficas, íntegras, pulsos presentes, llenado capilar de dos segundos.
LABORATORIOS
20.10.2013: Leucocitos 14.0, Neutrófilos 45.3, Linfocitos 13.3, Hemoglobina 13.7, Hematocrito 39.8, Plaquetas 389, Bandas 3, Sodio: 139, Potasio:
5.4, Cloro: 106, Calcio 10.2, Bilirrubina total: 12.29, Bilirrubina indirecta: 11.86, PCR: 0.38. TP: 14.2 INR: 1.03 TTP: 40.3
EVOLUCIÓN
No se menciona nuevamente que durante su estancia intrahospitalaria presente evacuaciones diarreicas con moco y sangre.
20/09/2013: Se inicia antibioticoterapia a base de cefotaxima/dicloxacilina, presenta en dos ocasiones bradicardias aisladas que remiten
espontáneamente sin repercusión hemodinámica al momento.
20/10/2013 al 21/10/2013: Ingurgitación yugular, tiraje intercostal leve acompañado de estertores crepitantes finos y polipnea. Se inician diuréticos
y se mantiene en ayuno.
24/10/2013: Se realiza solicitud de ecocardiograma
25/10/2013 08:00: Inicia la vía oral la cual tolera adecuadamente.
29/10/2013 15:00: Por mejoría clínica pasa a cargo del Servicio de Crecimiento y Desarrollo en la Terapia Neonatal, se realiza interconsulta a
cardiología pediátrica del INER
29/10/2013 19:30: Presenta diaforesis a la alimentación
29/10/2013 20:30: Presenta cianosis, apnea y disminución de los ruidos cardiacos por lo que se inicia RCP.
28/10/2013 21:40: Hora de defunción.
Sesión General Clínico Patológica 2014