Historia Clínica HISTORIA CLÍNICA NOMBRE: margarita hernandez reyes EDAD: 60 años SEXO: femenino LUGAR DE NACIMIENTO: rio molino NACIONALIDAD: Mexicana ESTADO CIVIL: soltera RELIGIÓN: Católica ESCOLARIDAD: sin estudios. OCUPACIÓN: ama de casa. INTERROGATORIO: DIRECTO (X) INDIRECTO ( ) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte. Abuelos maternos finados también en la senectud sin saber el motivo. Padre finado por probable coledocolitiais no tratada. Madre diabética e hipertensa. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Vive en una casa-habitación construida de de adobe, techo de lamina, bien ventilada y cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica, drenaje y recolección de basura adecuada. Zoonosis 2 perros . Hay tres habitaciones en la casa, Su alimentación es buena en calidad de verduras 6/7, frutas 7/7,carnes rojas 3/7, carnes blancas 5/7, pero deficiente en cantidad, come de 2 a 3 veces al día. NO Presenta tabaquismo, alcoholismo ocasional. No practica deportes, y al parecer tiene todas las inmunizaciones. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Urinario: Presenta nicturia y ocasional disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical. Digestivo: Presenta leve acidez gástrica, sin regurgitaciones, no presenta estreñimiento ni cólicos. Sin más datos patológicos. Respiratorio: Sin datos patológicos. Nervioso: Sin datos patológicos. Cardiovascular: Sin datos patológicos. Genital: Sin datos patológicos. GABINETE PREVIO Se realizó estudios de laboratorio con los siguientes resultados: glucosa de 165 mg/dl, EXPLORACIÓN DE SIGNOS VITALES SÍNTOMAS ACTUALES: SIN SINTOMAS ACTULAES FC: 70 latidos por minuto FR: 18 respiraciones por minuto TEMPERATURA: 36.5°C PA: 130/80 mmHg HÁBITUS EXTERIOR: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, íntegro, bien conformado, de constitución obesa, de 1.45 m de estatura, 60.500 kg de peso, con actitud libremente escogida, con buena higiene, fascies normales, movimientos normales, consciente, orientado en tiempo y espacio. A la exploración de pares craneales no se encontró alteración. Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración blanca, con implantación normal. Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados. Cara.- Piel morena, bien hidratada. Ojos y anexos.- Cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados edematosos, ojos simétricos, reflejos fotomotor y consensual ausentes. Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal, coloración normal. Cavidad oral.- Labios simétricos, hipopigmentados, mucosa hidratada y lengua normales. Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Tráquea central y con movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan adenomegalias. Pulso carotideo de 70pulsaciones porminuto. Tórax: Normolíneo y de volumen normal. Movimientos de amplexión y amplexación normales. A la percusión se escuchaba claro pulmonar. Murmullo vesicular normal. Frecuencia cardiaca.- 70latidos por minuto. Sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen: Piel de coloración normal, con edema, muy ligeramente globosa. No presentaba hiperestesia ni hiperalgesia. A la palpación no se encontró nada anormal, percusión timpánica normal. Sin organomegalias. Peristalsis normal. Extremidades: Las extremidades superiores simétricas, y con movimientos normales. Pulso radial de 70 pulsaciones por minuto. Las extremidades inferiores edematosas, simétricas, con movimientos normales. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DIABETES MELLITUS 2 TRATAMIENTO -Glibenclamida 1 tabletas CADA 12 HRS de 5 mg c/u. -Metformina 3 tabletas al día de 850 mg c/u.CAPTOPRIL 1 TAB CADA 12 HRS POR 60 DIAS. -Control de la glucemia -Control de la presión arterial COMENTARIO DR AGUSTIN BARRADAS RAMIREZ MAT:98217416
