Distintas apariencias en imagen y localizaciones de los meningiomas.

Distintas apariencias en imagen y localizaciones de los
meningiomas.
Poster no.:
S-0221
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
L. Fatahi Bandpey, E. Santa Eulalia Mainegra, P. J. Sanchez
Santos, D. Yago Escusa, F. O. Lenghel, C. Roig Salgado; Teruel/
ES
Palabras clave:
Cabeza y cuello, Neurorradiología cerebro, RM, TC,
Procedimiento diagnóstico, Neoplasia
DOI:
10.1594/seram2014/S-0221
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Objetivo docente
Describir los hallazgos típicos y atípicos de los meningiomas en TC y RM.
Valorar las localizaciones frecuentes e infrecuentes en 41 casos de nuestro
archivo.
Establecer posibles diagnósticos diferenciales cuando
características atípicas o localizaciones poco frecuentes.
se
encuentran
Revisión del tema
Los meningiomas son los tumores primarios no gliales extraaxiales más
frecuentes (15% de todas las neoplasias intracraneales). Pueden encontrarse
en cualquier sitio donde existan células meningoendoteliales y la mayoría son
benignos. Hay meningiomas múltiples en el 10% de los casos.
Se han descrito 15 tipos histológicos distintos de meningiomas, que se han
clasificado en tres grados según la WHO (World Health Organization). En el
grado I de WHO (clásicamente definido como benigno y que incluye el 80% de
todos los meningiomas) los subtipos más comunes son los transicionales, los
fibroblásticos y los meningoendoteliales. Los meningiomas del grado II de WHO
son atípicos y los del grado III de WHO son malignos.
Los meningiomas se suelen reconocer por sus localizaciones y características
típicas; sin embargo, algunos de ellos presentan apariencias atípicas y
aparecen en localizaciones poco habituales, que pueden simular otras patologías
intracraneales, llevando a fallos diagnósticos.
Hallazgos en imagen:
Los menigiomas son lesiones extraaxiales típicamente bien delimitadas,
adyacentes a la duramadre, con amplia base de implantación dural.
En TC simple suelen ser hiperdensos, con frecuentes calcificaciones, que pueden
ser nodulares, puntiformes, o densas y confluyentes (Figura 1). Puede existir
hiperostosis y erosión del hueso adyacente (Figura 2).
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Los meningiomas presentan realce homogéneo tras la administración de
contraste intravenoso (Figura 3). El realce homogéneo, la presencia de
calcificaciones y la esclerosis del hueso adyacente en TC son signos sugestivos
de benignidad.
En RM son iso-ligeramente hipointensos en T1, con intensidad de señal variable
en T2 (iso-hiperintensos) y presentan realce intenso y homogéneo con gadolinio
(Figura 4).
Pueden también presentar un aspecto heterogéneo, sobre todo en secuencias T2,
debido a la existencia de vascularización y a la presencia de calcificaciones y de
áreas quísticas (Figura 5). En comparación con la TC, la RM es menos sensible y
específica para la caracterización de las calcificaciones; su señal puede variar (en
general hipointensas tanto en secuencias T1 como T2) (Figura 6).
Según algunos estudios recientes, se podría sugerir el tipo histológico de los
meningiomas en función de su aspecto en secuencias T2; los fibroblásticos y los
transicionales serían hipointensos, y los angioblásticos hiperintensos.
Los signos radiológicos característicos de lesión extraaxial se identifican mejor
en RM; aunque no específicos, se observan más frecuentemente en meningiomas
que en otras lesiones extraaxiales. Estos signos son: la "cola dural", el "signo de la
hendidura LCR", el engrosamiento cortical cerebral subyacente y las estructuras
vasculares piales interpuestas entre el tumor y la superficie cerebral (Figura 7).
Existen apariencias menos frecuentes o atípicas de los meningiomas (entre otras):
•
Gran cantidad de edema. En pacientes con meningiomas, la cantidad
de edema se cuantifica mejor en secuencias FLAIR y no está
relacionado con el tamaño tumoral (Figura 8). Se ha sugerido que
el grado de edema perilesional podría estar relacionado con la
localización de los meningiomas (en nuestra experiencia se ha
asociado sobre todo con los 6 casos de meningiomas del surco
olfatorio / frontobasales incluídos en nuestra casuística), con el tipo
histológico y con el aporte vascular del tumor. La verdadera naturaleza
de este fenómeno sigue siendo incierta, pero tumores con un grado
desproporcionado de edema podrían orientar a tipos histológicos más
agresivos, con un mayor potencial maligno.
•
Estructura interna heterogénea y realce heterogéneo (Figura 9).
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•
Bordes polilobulados o irregulares (Figura 10).
•
Realce periférico en anillo, parecido al de los astrocitomas de bajo
grado.
•
Meningiomas en placa, que tienden a infiltrar la duramadre e
invadir el hueso adyacente. Este tipo de meningiomas se asocia
más frecuentemente con hiperostosis del hueso subyacente,
despropocionada con respecto al tamaño tumoral (Figura 11).
•
Meningiomas quísticos. Son poco communes y su localización
más frecuente es la convexidad (sobre todo en las regiones
frontoparietales) o parasagital. Los quistes asociados pueden ser intra
o peritumorales (Figura 12).
•
Necrosis, transformación grasa y sangrado (Figura 13).
•
Aspecto en diana (realce central), que puede simular un aneurisma
(Figura 14).
Las localizaciones típicas incluyen la convexidad, parasagital, el ala del
esfenoides, el surco olfatorio y la región paraselar.
Los casos presentados no estiman la prevalencia real de la localización de los
meningiomas en nuestro medio, porque se han recogido del archivo docente de
nuestro servicio, y por lo tanto no representan todos los pacientes diagnosticados
de meningiomas en nuestro hospital.
Presentamos las imágenes más ilustrativas de diferentes localizaciones de los
meningiomas según nuestra experiencia (41 casos), durante los últimos 8 años
(2004-2012).
27 casos de meningiomas supratentoriales
•
•
•
•
13 casos de la convexidad/parasagitales (Figura 15).
6 casos de meningiomas de ala esfenoidal (Figura 16).
6 casos de meningiomas del surco olfatorio (Figura 17).
2 casos de meningiomas paraselares (Figura 18).
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Los meningiomas del ala del esfenoides son los más frecuentes de la base del
cráneo y su localización es muy típica, pero su extensión es muy variable. Algunos
son muy invasivos y su extensión se tiene que especificar bien en el informe
radiológico de cara a la planificación neuroquirúrgica (Figura 19).
3 casos de meningiomas tentoriales (Figura 20).
6 casos de meningiomas infratentoriales
•
•
3 casos de meningiomas del ángulo pontocerebeloso (Figura 21).
3 casos de meningiomas del clivus y clivoesfenoidales (Figura 22).
A veces es difícil de hacer el diagnóstico diferencial entre los meningiomas del
ángulo pontocerebeloso (el segundo tumor más frecuente de la fosa craneal
posterior) y los neurinomas del acústico (el más común en esta localización);
la sospecha diagnóstica se basa en la frecuencia de los siguientes hallazgos
radiológicos.
En los neurinomas del acústico el signo de la cola dural y la hiperostosis del hueso
subyacente son poco comunes. Pueden existir quistes y calcificaciones en hasta
el 10 % de los casos. Puede verse un realce heterogéneo en un 32% de los casos.
Es frecuente la extensión al canal auditivo interno (80% de los casos) (Figura 23).
En meningiomas son más frecuentes el signo de la cola dural y la esclerosis del
hueso adyacente. Los quistes son poco habituales y las calcificaciones pueden
aparecer solamente en un 20% de los casos. El realce es homogéneo y la extensión
al conducto auditivo interno es posible, pero poco común.
3 casos de meningiomas múltiples (meningiomatosis) (Figura 24).
•
•
•
Un paciente operado, con recurrencia en la convevidad y otras
localizaciones como las vainas de los nervios ópticos y el ángulo
pontocerebeloso.
Un paciente con lesiones de localización paraselar y temporal.
Un paciente con múltiples lesiones: de la hoz-convexidad,
intraventricular operado) y del tentorio.
La meningiomatosis es más frecuente en mujeres. En pacientes jóvenes la causa
más común es la neurofibromatosis tipo 2. El diagnóstico diferencial de la
meningiomatosis incluye las metástasis múltiples (Figura 25).
2 casos de meningiomas espinales (una en la columna cervical y otra en la columna
dorsal) (Figura 26).
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Los meningiomas espinales representan el segundo tumor intradural
extramedular más común después de las metástasis. Su localización más
frecuente es la columna dorsal y el diagnóstico diferencial se tiene que hacer
básicamente con el schwannoma, el neurofibroma y el paraganglioma (Figura 27).
Images for this section:
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Fig. 1: Distintos pacientes con menigiomas calcificados. TC craneal simple.
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Fig. 2: Menigioma calcificado del ala del esfenoides (A, B) con esclerosis reactiva del
hueso subyacente (flechas). TC craneal simple con ventana de hueso (C, D).
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Fig. 3: Meningioma parasagital típico. TC craneal sin (A) y con contraste intravenoso
(B). Realce homogéneo.
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Fig. 4: Meningioma parasagital típico. Axial SE T1 (A), Axial (B) y Coronal (D) FSE T2,
Sagital SE T1 + Gd (C).
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Fig. 5: Meningioma calcificado del surco olfatorio. Intensidad de señal heterogénea y
edema vasogénico perilesional. Axial (A, B) y Coronal (C, D) FSE T2.
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Fig. 6: Meningioma calcificado con edema perilesional. Calcificación central hipointensa.
Sagital T1 (A) y T1+Gd (B) y Axial FSE T2 (C).
Fig. 7: Signos típicos de lesión extraaxial en varios pacientes con meningiomas. A Estructuras piales vasculares (flechas cortas) y signo de la hendidura LCR (flecha larga).
Sagital T1. B - Signo de la hendidura LCR (flecha) y edema perilesional (asterisco). Axial
FSE T2. C - Signo de la cola dural (flechas). Sagital SE T1.
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Fig. 8: Gran edema perilesional (asteriscos) en dos pacientes distintos con
meningiomas. 1 - Meningioma frontal. Axial FLAIR (A). 2 - Meningioma calcificado del
surco olfatorio. TC simple (B).
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Fig. 9: Meningioma parietal de la convexidad. Estructura heterogénea. TC sin (A) y con
CIV (B).
Fig. 10: Meningiomas de bordes lobulados en dos pacientes distintos. 1- TC craneal con
CIV (A and B). 2- RM Sagital T1 + Gd (C).
Fig. 11: Meningioma en placa esfeno-orbital derecho. TC simple con ventana de partes
blandas (A). MIP con ventana ósea (B y C).
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Fig. 12: Meningioma parasagital izquierdo. Quiste intratumoral (asteriscos). TC craneal
sin (A) y con CIV (B).
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Fig. 13: Paciente con meningiomas múltiples. TC simple. Meningioma intraventricular del
trígono derecho con pequeña hemorragia laminar (flechas cortas) y edema perilesional
(asteriscos). Meningioma tentorial con calcificación central (flecha larga).
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Fig. 14: Meningioma tentorial con extensión supratentorial. Apariencia "en diana" por
calcificaciones centrales y periféricas lineales. TC sin (A, B) y con CIV (C, D). RM - T2
Coronal (D) y Sagital T1(E) y T1+ Gd (F).
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Fig. 15: Meningiomas parasagitales. Distintos pacientes. 1 - RM - Coronal T1 + Gd (A). 2
- RM - Sagital (B) y Axial (C) T1 + Gd. 3 - TC con CIV (D). RM Axial T1 (E) y T1 + Gd (F).
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Fig. 16: Meningiomas esfenoidales. TC simple (A, B). RM Sagital T1 (C) y T1 + Gd (D),
Axial T1 (E) y T1 + Gd (F).
Fig. 17: Meningiomas del surco olfatorio. 1 - TC con CIV (A). 2 - RM Axial T1 (B) y T1
+ Gd (C), Sagital T1 (D) y T1 + Gd (E).
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Fig. 18: Meningioma paraselar izquierdo con extensión supraselar. RM Coronal FSE T2
(A), Axial (B) T1 + Gd y Sagital T1(C) y T1 + Gd (D).
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Fig. 19: Meningioma invasivo del ala del esfenoides. Realce homogéneo. RM - Axial (A,
B, C, D), Sagital (E) y Coronal (F) T1 + Gd.
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Fig. 20: Meningiomas tentoriales de pequeño tamaño, casi imperceptibles (a pesar del
"signo de la hendidura LCR")en RM: isointensos en T2 (A) y Axial T1 (B) y Sagital T1
(D). Intenso realce en Axial (C) y Sagital (E) T1+ Gd.
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Fig. 21: Meningiomas del ángulo pontocerebeloso en dos pacientes diferentes. 1 - Axial
T1 (A) y T1 + Gd (B). 2 - Axial (C) y Coronal (D) T1 + Gd.
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Fig. 22: Meningioma clival con crecimiento derecho que ocupa la cisterna prepontina.
TC sin (A) y con CIV (B). RM Sagital T1 (C) y T1+ Gd (D).
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Fig. 23: Neurinoma del acústico izquierdo. RM - Coronal T2 (A), Coronal T1 + Gd (B)
y Axial 3D FIESTA (C). TC con ventana ósea (D) - Ensanchamiento y erosión del CAI
(flecha).
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Fig. 24: Meningiomas múltiples (meningiomatosis) en dos pacientes distintos. 1 Meningiomas del nervio óptico derecho (flechas largas) y del APC (flechas cortas). TC
sin (A) y con CIV (B). 2 - Paciente operado de meningioma intraventricular derecho.
Meningioma tentorial (con hipointensidad central en imágenes T1+ Gd) que cuelga
inferiormente hacia la cisterna supravermiana. Meningiomas multiples falcinos. RM Axial
T1 + Gd (C) y Sagital T1 + Gd (D).
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Fig. 25: Metástasis durales de carcinoma de próstata. Afectación meníngea:
engrosamiento difuso y homogéneo con apariencia nodular (flechas cortas) y quistes
peritumorales (flecha larga). TC sin (A, B) y con CIV (C, D).
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Fig. 26: Meningiomas espinales en dos pacientes distintos. 1 - Meningioma dorsal en
RM Sagital T1 (A) y T1 + Gd (B) y Axial T1 (C). 2 - Meningioma C7-D1 en RM Sagital
T1 (D) y T1 + Gd (E) y Axial T1 (F).
Fig. 27: Paraganglioma espinal. Lesión intradural extramedular (cono medular a nivel
L1-L2), con pequeño elemento quístico interno (alta intensidad de señal en T2) y realce
homogéneo, parecido a los meningiomas. RM - Sagital T1(A), Sagital (B) y Axial (C) T1
+ Gd, Sagital (D) y Axial (E) T2.
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Conclusiones
Los meningiomas son tumores frecuentes del SNC.
Como radiólogos tenemos que conocer sus localizaciones menos frecuentes y las
apariencias en imagen menos características para poder sugerir el diagnóstico
correcto en los casos atípicos.
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