CASO CLINICO Nº4 Alumna: Dra. M. Fernanda Salinas M Residente de la Especialidad de Endodoncia Docente : Dra. Alicia Caro M Dr. Fernando Bahamondes Julio, 2012 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre: M.T.R Edad: 49 años Sexo: femenino Ocupación: cajera Paciente ASA I Caso Clínico, Julio 2012 SALUD ORAL Paciente desdentada Salud periodontal: periodontitis crónica localizada (grupo II, IV y VI) Mala higiene oral Restauraciones en buen estado Caso Clínico, Julio 2012 FOTOS CLÍNICAS Caso Clínico, Julio 2012 ANAMNESIS 24/04/12 Paciente derivado de UCEOT por diente 3.7 para realizar tratamiento de endodoncia Fecha de ingreso: 24 abril 2012 Caso Clínico, Julio 2012 SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS 24/04/12 Dolor ausente Obturación temporal con CIV Movilidad grado II Saco periodontal (profundidad de sondaje: Vestibular m:5; v:5; d:3. Lingual m:5; L:3; d:5) Tejidos blandos: dos fístulas vestibulares (apical y coronal) Test de vitalidad: (térmico) sin respuesta Caso Clínico, Julio 2012 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO 24/04/12 Reabsorción ósea horizontal Raíces fusionadas Gran lesión periapical envolvente de límites definidos. Profundidad de sondaje: Vestibular m:5; v:5; d:3. Lingual m:5; L:3; d:5 Conductos estrechos Longitud de Estudio: 22 mm. Caso Clínico, Julio 2012 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA Clínico: Diente con obturación temporal Pulpar : Necrosis Periapical: Absceso apical crónico Lesión endoperiodontal Caso Clínico, Julio 2012 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO 1. Tratamiento de endodoncia + terapia complementaria periodontal 2. Exodoncia + implante PRONÓSTICO Dudoso Necesario complementar ambos tratamientos Caso Clínico, Julio 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 1º sesión: 24/04/12: Recepción del paciente, ficha clínica, presupuesto Apertura cameral , necropulpectomía - Instrumental: fresa redonda de diamante, fresa endo Z - Uso de lima k 10 para exploración de conductos Acceso a conductos D y MV, no se logra encontrar ML - Instrumental: lima SX Determinación de longitud de trabajo - LAE Propex II (Dentsply) Radiografía con cono de gutapercha en conductos D y MV como guía para ubicar conducto ML. (se observa conducto ML en rx) Caso Clínico, Julio 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 1º sesión: 24/04/12: PBM - D: Lt: 19mm; permeabilización hasta k 20 (IAI: k 10) - MV: Lt: 16mm; permeabilización hasta k 20 (IAI: k 8) - Irrigación constante y abundante con NaOCl 5.25% - Uso de lima de pasaje a Lt + 1mm Medicación con Hidróxido de Calcio Ultracal XS (Ultradent) Interconsulta y derivación a Periodoncia Radiografía con hidróxido de calcio para ver localización del conducto ML (Se observa relleno radiopaco en sistema de conductos) Caso Clínico, Julio 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 2º sesión: 11/06/12: Dada la posicion excéntrica del conducto MV, se decide extender cavidad de acceso hacia lingual y se encuentra conducto ML Se determina Lt del ML con LAE Propex II PBM - D: Lt: 19,5 mm; MAF F4 (IAI: k 10) - MV: Lt: 20mm; MAF F3(IAI: k 8) -ML: Lt 20 mm; MAF F3 (IAI: k8) Caso Clínico, Julio 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 2º sesión: 11/06/12: Se toma rx post preparación y se determina aumentar la Lt debido a la imagen radiográfica y al diagnóstico del caso y el gran tamaño de la lesión periapical. - D: Lt: 20 mm - MV: Lt: 21mm -ML: Lt 21 mm - Irrigación constante y abundante con NaOCl 5.25% - Uso de lima de pasaje a Lt + 1mm Movilidad disminuyó, aún hay mal olor medicación con H de Ca preparado con suero Sellado con mota de algodón y CIV Caso Clínico, Julio 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 3º sesión: 25/06/12: Repaso PBM, retiro de medicación, irrigación con NaOCl 5,25% Ajuste de conos de gutapercha, radiografía de control de preobturación. Protocolo de irrigación - Suero-EDTA por 1 min-NaOCl 5,25% OR - D: cono maestro 40, accesorios 25 - MV: cono maestro F3, accesorios 25 - ML: cono maestro F3, accesorios 25 Doble sellado con coltosol y CIV (Ionofill) Caso Clínico, Julio 2012 TRATAMIENTO REALIZADO 4º sesión: 17/07/12: Radiografía de control OK Control y alta. Diente asintomático clínicamente, en tratamiento periodontal. Interconsulta a rehabilitación Caso Clínico, Julio 2012 24/04/12 17/07/12 Caso Clínico, Julio 2012 LESIONES ENDOPERIODONTALES Caso Clínico, Julio 2012 ASPECTOS GENERALES Las lesiones endoperiodontales son aquellas que incluyen la interacción de la enfermedad pulpar y periodontal El pronóstico va a depender de lograr identificar la etiología de la lesión endoperiodontal Cualquiera de estas enfermedades puede imitar a la otra, tanto clínica como radiográficamente Caso Clínico, Julio 2012 ASPECTOS GENERALES Existen tres vías principales de comunicación: para el intercambio de elementos infecciosos y otros irritantes Túbulos dentinarios Canales laterales y accesorios Foramen apical Caso Clínico, Julio 2012 FACTORES ETIOLÓGICOS Kakehashi et al, obtuvo como resultado que sólo las pulpas expuestas a microorganismos desarrollaron necrosis. (Essential Endodontology, 1965) Moller et al., confirmó estos resultados y además reportó que dientes con necrosis pulpar no infectados no inducían lesiones periapicales. (JOE, 14(7):363-71) Jansson et al, concluyó que los patógenos de conductos necróticos pueden estimular el crecimiento epitelial de superficies dentinarias desnudas y por lo tanto favorecer la enfermedad periodontal. (J Clin Periodontol 1995: 22: 598-602) La infección endodóntica en molares asociada a la enfermedad periodontal, puede favorecer la progresión de la periodontitis Caso Clínico, Julio 2012 FACTORES CONTRIBUYENTES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tratamiento endodóntico inadecuado Filtración coronaria importancia de adecuada restauración y utilización de barreras Trauma Reabsorciones Perforaciones Malformaciones del desarrollo invaginaciones radiculares, depende del estado del epitelio de unión. Caso Clínico, Julio 2012 CLASIFICACIÓN Esta clasificación es según etiología y tratamiento, si es endodóntico, periodontal, o una combinación de ambas modalidades. A. Enfermedades primariamente endodónticas, B. Enfermedades primariamente endodónticas con afectación del periodonto C. Enfermedades primariamente periodontales, D. Enfermedades primariamente periodontales con afectación endodóntica E. Enfermedades combinadas verdaderas. Caso Clínico, Julio 2012 A. LESIÓN ENDODÓNTICA PRIMARIA Fístula de origen endodóntico que drena vía crévice o furca Se puede confundir con absceso periodontal Tomar rx con cono de gutapercha Al sondaje el saco es estrecho Test de vitalidad negativo Tratamiento endodoncia Caso Clínico, Julio 2012 B. LESIONES ENDODÓNTICAS PRIMARIAS CON AFECTACIÓN SECUNDARIA DEL PERIODONTO Supuración mantenida en el tiempo de una enfermedad de origen endodontico ruptura de los tejidos periodontales marginales También por perforación al hacer endodoncia o por fractura Hay cálculo presente Síntomas agudos, inflamación, supuración, movilidad Tratamiento endodóntico y periodontal El pronóstico depende de la gravedad del daño marginal periodontal y la eficacia del tratamiento periodontal. Caso Clínico, Julio 2012 C. LESIONES PRIMARIAS PERIODONTALES Causadas principalmente por patógenos periodontales Periodontitis marginal crónica progresa apicalmente a lo largo de la superficie de la raíz Test pulpar dan respuesta normal Placa bacteriana y tártaro Sacos periodontales formados son más anchos. Tratamiento generalmente es suficiente con el tratamiento periodontal Caso Clínico, Julio 2012 D. LESIONES PRIMARIAS DEL PERIODONTO CON AFECTACIÓN ENDODÓNTICA SECUNDARIA La progresión apical de una bolsa periodontal puede continuar hasta los tejidos apicales. La pulpa puede necrosarse como resultado de una infección al entrar a través de los conductos laterales o por el foramen apical Test pulpar negativo También se puede producir por el tratamiento de la enfermedad periodontal . Conducto s laterales y túbulos dentinarios pueden ser expuestos a la cavidad oral por procedimientos de curetaje, raspado y alisado radicular y levantamiento de colgajo quirúrgico Tratamiento endodóntico y periodontal necesariamente . En multirradiculares evaluar ttos resectivos Caso Clínico, Julio 2012 E. ENFERMEDADES COMBINADAS VERDADERAS Menos frecuentes Se forman cuando una progresión coronal de la enfermedad endodóntica se une con un saco periodontal infectado que progresa apicalmente. El grado de reabsorción ósea siempre es grande y el pronóstico es reservado El aspecto radiográfico de la combinación de la enfermedad endodóntica y periodontal puede ser similar a la de una fractura vertical del diente Tratamiento endodóntico y periodontal. Evaluar tto resectivo. Caso Clínico, Julio 2012 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Caso Clínico, Julio 2012 CONCLUSIONES Las lesiones endoperiodontales se originan a causa de la estrecha relación entre el tejido pulpar y el periodonto. Las principales vías de comunicación son el foramen apical, los conductos laterales y accesorios y los túbulos dentinarios El éxito del tratamiento dependerá de hacer un adecuado diagnóstico. En las lesiones cuya causa es mixta, o en que ya se ha afectado el periodonto y el endodonto, es necesario realizar tanto el tratamiento endodóntico, como el periodontal, siendo el tratamiento endodóntico habitualmente el que se realiza primero. Caso Clínico, Julio 2012