RELACION ENDO – PERIODONTAL “La función de un diente depende de la salud del periodonto: unidad gingival, cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar”. Las lesiones endoperiodontales son aquellas que incluyen la interacción de la enfermedad pulpar y periodontal. La naturaleza y extensión de la lesión inflamatoria depende de varios factores: - Virulencia - Huésped - Duración de la enfermedad. Los cambios perirradiculares pueden estar confinados al periodonto apical o extenderse a nivel coronal. Los mecanismos involucrados en la enfermedad periodontal son similares a los que participan en la patogénesis de las lesiones perirradiculares. Vías de Comunicación. Las vías de comunicación entre la pulpa y el periodonto son: * Foramen apical. * Conductos accesorios. * Túbulos dentinarios. Foramen Apical: - Son las vías principales de conexión entre la pulpa y el ligamento periodontal. - La salida de irritantes de una pulpa enferma (necrótica), hacia los tejidos perirradiculares inicia y perpetúa la respuesta inflamatoria. - Clara relación causa - efecto entre pulpa y periodonto pero no entre periodonto y pulpa. Conductos Accesorios: * Incidencia: - Se presentan con mayor frecuencia en dientes posteriores que en anteriores. - Aún más en las porciones apicales de las raíces que en sus segmentos coronales. - No se conoce la incidencia real. * Intercambio de irritantes: - Un conducto lateral y accesorio viable puede llevar sustancias toxicas de la pulpa al periodonto, o viceversa - Las toxinas (irritantes) dentro del espacio pulpar, inducen a inflamación periodontal. - Es menos definido el efecto de las toxinas del espacio periodontal hacia la pulpa. * Identificación: - Se identifican solo cuando se llenan con materiales radiopacos después de la obturación. - Indicaciones radiográficas: 1) Engrosamiento localizado del ligamento periodontal en la superficie radicular lateral. 2) Una franca lesión lateral. Túbulos dentinarios: * Características: - Se extienden de la pulpa a la UDE y UCD. - Tienen un diámetro de cerca de 2.5 um cerca de la pulpa y 1mm en la UDE y UCD. - Real sus números son altos con cerca de 15000 por milímetro cuadrado cerca de la UDE. - Contiene líquido tisular, procesos odontoblásticos y fibras nerviosas. * Intercambio de irritantes: - La ausencia congénita de cemento sobre la dentina radicular, la eliminación de cemento durante la profilaxis o el tratamiento periodontal, o el daño por lesiones traumáticas, abren numerosos conductos de comunicación entre la pulpa y el ligamento periodontal. EFECTOS DE LA ENFERMEDAD PULPAR Y PROCEDIMIENTO ENDODONTICOS EN EL PERIODONTO Enfermedad pulpar: - Los irritantes de una pulpa necrótica inducen alteraciones patológicas en el periodonto. - La lesión inflamatoria también puede estar adyacente a la raíz y tener un defecto profundo al sondeo. - Como resultado de la presencia de una lesión endodóntica, el periodonto se remplaza con tejido conectivo inflamatorio sin perdida permanente de la inserción de tejido conectivo a la superficie radicular Procedimientos endodónticos: - Durante el tratamiento de endodoncia hay alteraciones Yatrógenas en el periodonto; estas ocasionan una lesión (lesión endodóntica primaria) que parece periodontal. - Las perforaciones, en particular, conducen a una destrucción progresiva y causan defectos periodontales. Efectos en la cicatrización periodontal: - Se piensa que los materiales empleados dentro de los conductos durante el tratamiento de endodoncia pueden filtrarse a través de los túbulos y causar necrosis del cemento. - Se supone que esto retrasa o evita la cicatrización de un periodonto inflamado. EFECTOS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LOS PROCEDIMIENTOS EN LA PULPA Enfermedad periodontal: - Los agentes causantes de la enfermedad periodontal se encuentran en el surco y las defensas del huésped los cambian. - La pulpa necrótica no es accesible a las defensas del huésped y contiene muchos irritantes potentes que causan cambios patológicos en el periodonto. - La enfermedad periodontal progresiva origina migración apical de la inserción y exposición de la superficie radicular. Procedimientos periodontales: - El tratamiento periodontal invasivo, como el curetaje profundo que daña los vasos apicales, causas necrosis pulpar. - El raspado y alisado de las superficies radiculares elimina cemento y origina abertura de los túbulos y quizá de los conductos accesorios y laterales. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES ENDO Y PERIODONTALES Signos y síntomas subjetivos: - A nivel subjetivo, una historia completa con los detalles acerca de localización, duración, intensidad y frecuencia del dolor y los medicamentos empleados en la molestia. Hallazgos radiográficos: - Origen periodontal: asociadas con una pérdida ósea angular que se extiende desde la región cervical hacia el ápice. - Las periapicales dañan el periodonto apical, que en ocasiones se extiende hacia cervical. - En la EP, la ausencia de láminas vestibular, lingual, o ambas, también muestra de manera clara la raíz y los conductos a nivel de la pérdida ósea. Pruebas clínicas: Vitalidad: - Las pruebas de vitalidad en los dientes afectados a nivel periodontal responden dentro de los límites normales a la estimulación térmica, eléctrica o dentinaria (prueba de cavidad). - Una lesión endodóntica primaria esta asociada de manera invariable con necrosis pulpar (no respuesta). - La lesión periodontal primaria esta asociada con una pulpa vital que sí responde. Sondeo: - El sondeo cuidadoso proporciona información acerca del origen y causa de la enfermedad y, por tanto, acerca del modo de tratamiento y pronostico. - Los defectos que se originan de una lesión periodontal, por lo regular son amplios y no se extienden hacia el ápice. - Los de sondeo por lesiones endodónticas casi siempre son estrechos y se extienden hacia el foramen apical. Palpación y percusión: - La palpación de la encía coronal pueden ser de utilidad para el dx diferencial de las lesiones perirradiculares y periodontales. - La percusión, cuando es positiva, muestra algún grado de respuesta inflamatoria en el ligamento periodontal. - Como los dos tipos de lesiones causan inflamación en el ligamento, no es posible confiar en una prueba de percusión para diferenciarlas. Otros hallazgos: - Examen visual de los dientes y la encía. - Los defectos en la enfermedad de origen periodontal están asociados con una prueba de cavidad + (pulpa vital), mientras que los defectos de origen pulpar por lo regular originan una respuesta -. Se han establecido criterios para definir las lesiones endoperiodontales: 1) El diente afectado debe carecer de vitalidad pulpar. 2) Debe haber destrucción del aparato de inserción periodontal desde el surco gingival hasta el ápice del diente o la zona de un conducto lateral afectado. 3) Es necesario recurrir tanto al tratamiento de conductos como al periodontal para curar la lesión. CLASIFICACION DE LESIONES ENDO Y PERIODONTALES LESIONES ENDODÓNTICAS PRIMARIAS: - Clínicamente estas lesiones pueden aparecer con drenaje a través del surco gingival y/o inflamación en la encía insertada vestibular. - Rx se pueden observar diferentes grados de pérdida ósea. Pronóstico y tratamiento - El pronóstico es excelente. - La cicatrización radiográfica y clínica que se presenta es rápida lográndose dentro de los primeros 3 a 6 meses. - Se recomienda realizar el tratamiento de conductos de rutina. LESIONES ENDODÓNTICAS PRIMARIAS CON AFECCIÓN PERIODONTAL SECUNDARIA: - La placa comienza a formarse en el margen gingival resultando una periodontitis. Pronóstico - Depende de la terapia de ambos problemas. - El pronóstico de la parte endodóntica es excelente y la regeneración del aparato de inserción está limitada al pronóstico periodontal. Tratamiento Se requiere un tratamiento de conductos conservador y bien realizado. - Desde el punto de vista periodontal, es necesario realizar un raspado y alisado radicular para eliminar el cálculo y la flora patógena - Si solo se realiza el tratamiento de conductos, una parte de la lesión se puede reparar, lo que indica la afección periodontal secundaria. LESIONES PERIODONTALES PRIMARIAS: - La periodontitis progresa gradualmente a través de la superficie radicular. - Al realizar sondeo se revela la presencia de cálculos en la superficie radicular y al realizar las pruebas de vitalidad la pulpa responde. Pronóstico y tratamiento - El pronóstico depende por completo de la terapia periodontal. - El TTO incluye terapia inicial con técnicas para control de placa, raspado y alisado radicular y posibles cirugías periodontales. LESIONES PERIODONTALES PRIMARIAS CON AFECCIÓN ENDODÓNTICA SECUNDARIA: - A medida que la enfermedad periodontal avanza hacia el ápice dentario, los conductos laterales y secundarios pueden quedar expuestos al medio bucal lo que puede producir una necrosis pulpar. Pronóstico y tratamiento - El pronóstico depende de la continua terapia periodontal seguida del tratamiento de conductos. - Se obtiene un pronóstico endodóntico favorable solo cuando el diente está en un ambiente cerrado y protegido. - El TTO se debe comenzar con la terapia periodontal y proseguir con esta junto con el tratamiento endodóntico. LESIONES COMBINADAS VERDADERAS: - Ocurren cuando existe una lesión periapical originada por una necrosis pulpar en un diente afectado periodontalmente. - Rx el defecto infra - óseo es creado cuando ambas entidades se unen y emergen en algún lugar de la superficie radicular. Pronóstico - Depende de la terapia periodontal. - Mientras mayor sea el compromiso periodontal, peor es el pronóstico. - El determinante principal de éxito en las lesiones combinadas verdaderas es la cronicidad del componente periodontal. Tratamiento - La parte de la lesión que es producida por la infección del conducto radicular se resuelve después de un correcto tratamiento de conductos. - La lesión producida por la infección de la placa dental también cura luego de realizar el tratamiento periodontal. http://ernestoportela.jimdo.com/temas-de-odontologia/endodoncia/