SISTEMA ÚNICO DE SALUD - SUS Reforma del Estado Brasileño Las reformas del Estado Brasilero definidas por la Constitución Federal de 1988 dan una nueva configuración al Estado y a la forma de organizar los servicios públicos. Las bases de esta nueva reforma, que comienzan a ser estructuradas en la década del 90, están concentradas principalmente en un nuevo diseño de políticas sociales y de seguridad social combinadas con una amplia propuesta de reorganización en la prestación de servicios que incluye mecanismos innovadores de expansión de la cobertura, dirigidos especialmente a los grupos no inmersos en el sector formal de la economía y destituidos de capacidad contributiva. Las principales características en las que se fundamenta esta reforma son: a) El reconocimiento de la necesidad y de la oportunidad de câmbios para el acceso cada vez más equitativo de la población a los servicios; b) la institución de mecanismos de inclusión social en las políticas publicas; c) la adopción de formulas para la realización de mecanismos de financiamiento y reducción de gastos; d) la reorientación de sistemas de servicios de salud com criterios de promoción de salud; e) el énfasis en la transformación en el modelo de atención para la obtención de equidad, integridad y efectividad de los servicios de salud. 15 años de SUS En este contexto de reforma, se creo el mayor programa de inclusión social realizado en Brasil – el Sistema Único de Salud (SUS). Reglamentado por la ley nº 8.080 del 19 de septiembre de 1990, el SUS tiene como eje central garantizar la atención de la salud a todo ciudadano por medio de los servicios del sistema público de salud brasileño, asegurándoles un acceso universal, integral e igualitario. Esta atención debe ser ofrecida de forma calificada y continuada con medidas de prevención de enfermedades, tratamiento, rehabilitación y promoción de salud por medio de un sistema de administración centralizado. El SUS está organizando en redes regionalizadas y jerarquizadas y actúa en todo el territorio nacional, con dirección única en cada esfera del gobierno. Se debe observar la estrategia de regionalización y jerarquización en la conformación de redes de servicios, en la descentralización y en la mejoría de la administración pública con adecuación del modelo a lãs realidades locales. El SUS no es una estructura aislada de la promoción de los derechos primarios de ciudadanía, pues el sistema se incluye en el contexto de las políticas de seguridad social.] Salud en la Constitución La Constitución federal de 1988 establece que la salud es un derecho y deber del estado, cabiéndole a este proveer las condiciones indispensables para su pleno ejercicio. El Estado no sólo como el gobierno federal, sino como el Poder Público, abarcando la Unión, los Estados, el Distrito Federal y los Municipios. La iniciativa privada, de carácter contemplativo, actúa cuando el sector público es incapaz de atender la demanda programada, de acuerdo a la lógica de las directrices del SUS. Estas acciones son garantizadas con financiamiento público, derivado de impuestos y de lãs llamadas contribuciones sociales (sobre movimientos financieros, ganâncias y facturación de las empresas etc.); fondos públicos de salud, de forma triple, o sea, en los tres niveles de gobierno, para donde convergen necesariamente todos los recursos asignados a la salud. La actual legislación brasilera amplió la definición de salud, considerándola como resultado de varios factores determinantes y condicionantes, como alimentación, vivienda, higiene primaria, médio ambiente, trabajo, renta, educación, transporte, placer, acceso a bienes y servicios esenciales. El modelo de atención para la salud debe considerar también los problemas futuros agravados por la transición demográfica, la acumulación epidemiológica y por las evidencias que apuntan hacia uma sociedad más violenta. También, los relacionados con inseguridad alimentícia y nutricional y los factores ambientales de riesgo y las condiciones inadecuadas de habitación e higiene primaria. Principios Generales La realización de los principios constitucionales de SUS implica conquistas en la organización del sistema en toda su complejidad, sin prejuicio de cualquier principio, en especial el de universalidad, el de integridad y el de equidad. La conquista de la equidad sobrepasa todos los otros desafíos y envuelve el diagnóstico de las desigualdades en el ámbito de los micro-territorios, la discriminación positiva con aporte de recursos y acciones diferenciadas, la intersectorialidad de las acciones de promoción y protección de la salud, la humanización de la atención y la elevación de la calidad del cuidado a la salud. Universalidad. Históricamente, quien tenía derecho a la salud eran sólo los trabajadores asegurados por el Instituto Nacional de Seguro Social, com empleo formal, desde que contribuyeran con una parte del salario para el sistema de seguro social. Con el SUS, esto cambió: la salud pasa a ser um derecho de ciudadanía de todas las personas y le cabe al Estado asegurar este derecho. En este sentido, el acceso a las acciones y servicios debe ser garantizado a todas las personas, independientemente de sexo, raza, renta, ocupación y otras características sociales y personales. El SUS fue implantado con la responsabilidad de volver realidad este principio. Integridad. El principio de integridad significa considerar la persona como um todo, atendiendo a todas sus necesidades. Por eso es importante la integración de acciones, incluyendo la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento y la rehabilitación. Al mismo tiempo, el principio de la integridad presupone la articulación de la salud con otras políticas públicas, como forma de asegurar una actuación intersectorial entre las diferentes áreas que tengan repercusión en la salud y en la calidad de vida de los individuos. Equidad. El objetivo de la equidad es disminuir desigualdades. Pero esto no significa que sea sinónimo de igualdad. A pesar de que todos tienen derecho a los servicios, las personas no son iguales y, por eso, tienen necesidades diferentes. Equidad significa tratar desigualmente a los desiguales, invirtiendo más donde la privación es mayor. Para eso, la red de servicios debe estar atenta a lãs necesidades reales de la población a ser atendida. La equidad es un principio de justicia social. Control y participación social. Es un derecho y un deber de la sociedad participar de las gestiones públicas en general y de la salud pública en particular. El SUS fue fruto de um amplio debate democrático. Pero la participación de la sociedad no terminó en las discusiones que dieron origen al SUS. Esta democratización está presente en el día a día del sistema. El sistema cuenta con una amplia participación de trabajadores y usuarios que discuten sobre salud, en sus procesos de administración, dando realismo, transparencia, compromiso colectivo y efectividad de resultados. La participación popular está directamente relacionada al grado de conciencia política y de organización de la propia sociedad civil. La participación de la comunidad en el SUS sucede, en los municipios, por medio de canales institucionalizados, - o sea, previstos por layes o normas del SUS -, como las Conferencias Municipales de Salud, los Consejos Municipales de Salud, los Consejos Distritales, o también, por medio de reuniones de grupos, por áreas de afinidad. Igualmente en los órganos internos del SUS, los procesos participativos son importantes, como las mesas de negociación de trabajadores, la dirección colegiada y otras. De la misma forma que en la esfera municipal, las esferas estatal y federal deben tener las mismas estructuras de Consejos y Conferencias. Principios Organizativos Para organizar el SUS a partir de principios doctrinarios presentados y considerando la idea de seguridad social y relevancia pública, existen algunas directrices que orientan el proceso. En realidad, se trata de formas de concretar el SUS en la practica. Regionalización y Jerarquización. La regionalización y jerarquización significa que los servicios deben ser organizados en niveles ascendentes de complejidad, circunscritos a determinada área geográfica, planeados a partir de criterios epidemiológicos, y con definición y conocimiento de los públicos a ser atendidos. Como se trata aquí de “principios”, de indicativos, este conocimiento es mucho más una perspectiva de actuación que una delimitación de regiones, públicos y servicios. La regionalización viene desarrollándose como un proceso de articulación entre los gestores del SUS que, además de proceder a la división de niveles de atención, debe garantizar formas de acceso a servicios que compongan toda la complejidad requerida para el caso, en el límite de los recursos disponibles para cada región. También se debe incorporar a la rutina de acompañar los servicios, con flujos de encaminamiento (referencia) y de retorno de informaciones al nivel primario de servicios (contra referencia).] Estos caminos concretan una de las facetas de la integridad de la atención com el control y la racionalidad de los gastos en el sistema. Descentralización. Descentralizar es redistribuir poder y responsabilidades entre los três niveles de gobierno. En la salud, la descentralización tiene como objetivo prestar servicios con mayor calidad y garantizar el control y la fiscalización de los ciudadanos. Cuanto más cerca este la decisión, mayor la oportunidad de acierto. En el SUS, la responsabilidad por la salud debe ser descentralizada hasta el municipio. Esto significa dotar al municipio de condiciones administrativas, técnicas y financieras para ejercer esa función. La decisión debe ser de quien la ejecuta, que debe ser el que está más cerca del problema. La descentralización, o municipalización, es una forma de aproximar al ciudadano de las decisiones del sector y significa responsabilizar al municipio por la salud de sus ciudadanos. Es también uma forma de intervenir en la calidad de los servicios prestados. Para hacer valer el principio de descentralización, existe la concepción constitucional del mando único. Cada esfera del gobierno es autónoma y soberana en sus decisiones y actividades, respetando los principios generales y la participación de la sociedad. Así, la autoridad sanitaria del SUS es ejercida en la Unión, por el ministro de la Salud, en los estados por los secretarios estatales de salud y en los municipios por los secretarios o jefes de departamentos de salud. Ellos también son conocidos como “gestores” del sistema de salud. Pactos Políticos En la organización del SUS, es fundamental que las funciones y lãs acciones estén bien articuladas en los tres niveles de gobierno (federal, estatal y municipal). Las competencias típicas de la gestión son: planificación, presupuesto, programación, normatización, dirección, operacionalización, control y evaluación que estén bien definidas en los niveles correspondientes y ocurran en forma suprapartidaria. Estas competencias no se confunden com las del Consejo Nacional de Salud y demás instancias colegiadas, que participan e interfieren activamente en los procesos de gestión con directrices técnicas, políticas, financieras y éticas que conducen a la planificación y monitoreo de la salud pública. Son instrumentos de este pacto: 1) La Conferencia Nacional de Salud, con representación de varios segmentos sociales, para evaluar la situación de salud y proponer directrices para la formulación de políticas de salud en los niveles correspondientes; 2) El Consejo Nacional de Salud. Órgano colegiado, que tiene carácter permanente y deliberativo, que cuenta com representantes del gobierno, prestadores de servicios y profesionales de la salud; 3) El Consejo Nacional de Secretarios de Salud (CONASS) y 4) El Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud (CONASEMS), que tiene representación en el Consejo Nacional de Salud. Financiamiento La gestión financiera del SUS pasó por transformaciones a lo largo de estos 15 años. En el 2000, el SUS conquistó la vinculación constitucional de los recursos, por medio de la Enmienda Constitucional nº 29, que establece, entre otras medidas, la vinculación de recursos en las tres esferas de gobierno, además de reforzar el papel de control y fiscalización de los Consejos de Salud y de prever sanciones para los casos de incumplimiento de los límites mínimos de aplicación de salud. La expectativa del Ministerio de Salud es que el Proyecto de Ley Complementaria (PLC 01/03), en trámite en la Cámara de Diputados, deba disponer sobre los problemas referentes al financiamiento de las acciones y servicios de salud. El PLC define el monto de los recursos destinados a la Unión, Estados, Distrito Federal y Municipios, los criterios de repartición proporcional y la fiscalización y control de los recursos.