Presentación de casos Porfiria intermitente aguda • J.A. Paz y cols. 20 Años Porfiria intermitente aguda, presentación de un caso en la Fundación Cardio - Infantil, Bogotá Jairo Andrés Paz Abdala, María Inés Vergara, Alvaro Antonio Romero Vargas, Jesús Rodríguez Quintana RESUMEN Se presenta un caso de porfiria intermitente aguda diagnosticado en la Fundación Cardio-Infantil. La paciente acudió en varias ocasiones a los servicios de urgencias por dolor abdominal; la presencia de porfobilinogeno en la orina y la sospecha de polineuropatía facilitaron el diagnóstico. el diagnóstico diferencial de pacientes con neuropatía periférica. Presentan como característica común, trastornos en el metabolismo de las hemoproteínas con acúmulo de precursores de la síntesis de estos compuestos. Algunas se heredan de forma autosómica dominante o recesiva y se desencadenan por factores endógenos o exógenos, otras son inducidas por acción de drogas o tóxicos. Se analizan la clínica, los mecanismos fisiopatológicos y la aproximación diagnóstica y terapéutica (Acta Neurol Colomb 2004: 20;203-205). A continuación hacemos la presentación de un caso que ilustra la forma usual de presentación de la porfiria intermitente aguda. Palabras claves: Porfiria intermitente aguda. Porfobilinógeno. Dolor abdominal. PRESENTACIÓN DEL CASO SUMMARY We presented a female patient attended in the emergency room in some occasions for abdominal pain, and them diagnoses as acute intermittent porphyria and treated with hematin. Diagnosis was based in clinic manifestations and biochemical determination of urinary porfobilinogeno. A approximation to diagnosis, phisiophatology and treatment was made (Acta Neurol Colomb 2004: 20;203-205). Key word: Acute intermittent porphyria. Porphobilinogen. Abdominal pain. INTRODUCCION Las porfirias constituyen un conjunto de enfermedades que aunque poco comunes deben ser consideradas en Paciente de 26 años, sexo femenino, natural y procedente de Santafé de Bogotá consultó al servicio de urgencias de la Fundación Cardio-Infantil por cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en dolor abdominal hipogástrico intenso, irradiado a miembros inferiores, además describía orinas hipercoloreadas; ya había sido valorada en otra institución y con presunciones diagnósticas de infección de vías urinarias y urolitiasis se le realizó cuadro hemático, parcial de orina, enzimas hepáticas las cuales fueron normales y ecografía abdominal la cual también fue normal, se dio salida con manejo analgésico. A la semana siguiente la paciente consultó de nuevo por persistencia de la sintomatología y al examen neurológico se encontró atrofia de extremidades, con disminución generalizada de la fuerza e hipoestesia en miembros inferiores, por lo cual se le realizaron neuroconducciones que fueron reportadas como neuropatía periférica con actividad denervatoria. Recibido: 02/11/04. Revisado: 08/11/04. Aceptado: 20/11/04. . Jairo Andrés Paz Abdala , Residente I año de Neurología Clínica, Universidad del Rosario, Fundación Cardio-Infantil. Maria Inés Vergara, Neuróloga Clínica, Jefe del Servicio de Neurología Fundación Cardio-infantil, Coordinadora Programa de Especialización en Neurología Clínica Universidad del Rosario. Alvaro Antonio Romero Vargas, Neurólogo Clínico - Epileptólogo, Instructor Programa de Especialización en Neurología, Universidad del Rosario, Fundación Cardio-infantil. Jesús Rodríguez Quintana, Neurólogo Clínico, Fellow Neurofisiología Instructor Programa de Especialización en Neurología, Universidad del Rosario, Fundación Cardio-infantil. Correspondencia: Dr. Jairo Andrés Paz Abdala: JAPAZ@urosario.edu.co 203 Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 4 Diciembre 2004 Posteriormente la paciente consultó de nuevo en dos ocasiones más al servicio de urgencias con sintomatología de dolor abdominal y orinas hipercoloreadas siempre se realizó cuadro hemático y parcial de orina los cuales fueron normales y se le dio salida con manejo analgésico. También fue valorada por reumatología que hizo impresión diagnóstica de polineuropatía mixta a estudio y decidió descartar que el compromiso neuropático fuera de origen inmunológico por lo que solicitaron ANAs, ANCAs, anti Ro, anti La y anti Jo los cuales fueron normales. De nuevo la paciente consultó a urgencias por cuadro clínico de dolor abdominal de intensidad 10/10 con sensación urente en abdomen, región perineal y miembros inferiores, fue valorada por el servicio de neurología, encontrando paciente en regular estado general, ansiosa, afebril, diaforética con dolor abdominal inespecífico con fuerza muscular 4/5 generalizada, atrofia de los miembros inferiores y alodinia en miembros inferiores, se decidió hospitalizar y ante la sospecha de porfiria se inició dextrosa, se realizó punción lumbar la cual fue normal, el sodio se encontraba en 116 mEq/litro y el potasio en 3.2 mEq/litro para lo cual se inició reposición, posteriormente la paciente presentó un cuadro de alucinaciones visuales y cinestésicas, ideas delirantes y gran agitación que requirió dosis altas de haloperidol y midazolam, se solicitó porfobilinógeno en orina el cual fue positivo, se inició hematina intravenosa y 24 horas después la paciente presentó resolución del cuadro alucinatorio y mejoría importante del dolor abdominal y de miembros inferiores, tras tres días de hematina y dada la buena respuesta clínica de la paciente se dio salida. DISCUSION Aunque la porfiria es una condición relativamente poco común, debe ser considerada en pacientes que se presente con un cuadro médico, quirúrgico o psiquiátrico atípico (1). Las porfirias son un grupo heterogéneo de alteraciones en la vía biosintética del hem. Una deficiencia parcial de una de las siete enzimas en la vía causa unos hallazgos clínicos y químicos característicos, estas alteraciones se deben a acumulación de porfirinas y de sus precursores. Las manifestaciones clínicas son el resultado de la acumulación de estos precursores específicos para cada tipo de porfiria. Las porfirias se clasifican en dos tipos: cutáneas y hepáticas; las porfirias hepáticas se caracterizan clínicamente por alteraciones neurológicas, mientras las porfirias cutáneas se caracterizan por fotosensibilidad cutánea (2). 204 La porfiria intermitente aguda se debe a una reducción en la actividad de la porfobilinógeno deaminasa (ahora denominada hidroximetilbilano sintetasa HMB-S) con la consecuente acumulación de ácido delta aminolevulínico (5-ALA) y porfobilinógeno (PBG). Es la más común y severa de las porfirias agudas y se transmite de manera autosómica dominante, aunque se han reportados casos esporádicos (3, 4). Se han identificado algunas mutaciones genéticas en los loci 11g 23.3 y 11g 24 responsables de las alteraciones enzimáticas. La epidemiología de la porfiria aguda es complicada y su prevalencia varía de país a país, en Colombia se calcula en 1-2 por 100000 habitantes (5). Se presenta casi invariablemente después de la pubertad y es más frecuente en las mujeres que en los hombres, en una razón 4-5:1 (1). Los síntomas pueden variar considerablemente en el mismo paciente durante diferentes episodios, así como entre pacientes con el mismo subtipo de porfiria, hay pacientes que permanecen con la forma latente de la enfermedad durante toda su vida, aún en presencia de factores desencadenantes; así como otros experimentan frecuentes ataques aún en la aparente ausencia de precipitantes (1). En la progresión de la enfermedad pueden diferenciarse cuatro etapas: la deficiencia enzimática sola; una fase latente compensada con un sutil incremento en la excreción de precursores, sin síntomas clínicos; una fase latente descompensada con un notable incremento en la excreción de porfirina y sus precursores y una etapa sintomática aguda (6). El dolor abdominal severo es el primero y más importante síntoma durante un ataque, una presentación clínica sin dolor abdominal es inusual en porfiria aguda y algunos autores consideran que si este síntoma no está presente es poco probable el diagnóstico (7). La debilidad muscular, particularmente una miopatía proximal afecta las cuatro extremidades, que puede progresar a cuadriparesia y parálisis respiratoria, lo cual pueden semejar un síndrome de Guillain-Barré, la sintomatología sensitiva que puede acompañar al cuadro es predominantemente distal. Los síntomas autonómicos son: náuseas, vómito, hipo o hipertensión, taquicardia, diaforesis. Entre los pacientes con porfiria aguda, 20-58% tienen sintomatología neuropsiquiátrica durante la exacerbación aguda que tiende a ser de aspecto psicótico (8). La hiponatremia frecuentemente complica los ataques de porfiria debido a un síndrome de secreción inadecuada Porfiria intermitente aguda • J.A. Paz y cols. de hormona antidiurética por vacuolización de las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular, la enfermedad lesiona las fibras de los tractos hipotálamo-hipofisiarios produciendo liberación de vasopresina en la circulación con la consecuente retención de líquidos (9). Los ataques agudos frecuentemente son desencadenados por la exposición a factores precipitantes los cuales en orden de frecuencia son: drogas prescritas (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, sulfamidas, griseofulvina, ergotamina, estrógenos y progesterona sintéticos, etc), drogas ilícitas (anfetaminas, cocaína y derivados), alcohol, ayuno, infecciones, estrés (físico y psicológico), y los cambios hormonales en la mujer. Los mecanismos de las manifestaciones neuroviscerales que ocurren en las porfirias agudas no se entienden completamente. Se han postulado hipótesis: la posible neurotoxicidad del 5-ALA o a la deficiencia del hem. Se ha demostrado que el ácido delta aminolevulínico afecta los sistemas biológicos mediante interacción con los neurotransmisores GABA y ácido glutámico y la formación de radicales libres secundarios a la autooxidación del ALA. La segunda hipótesis es la deficiencia del hem, que causa una deficiencia de hem-proteínas, que resultaría en una posible deficiencia de triptófano deoxigenasa, la enzima limitante en el metabolismo oxidativo del triptófano, esto incrementaría los niveles de triptófano, que llevaría igualmente a un incremento en la producción de serotonina, de hecho en pacientes con porfiria se han encontrado niveles séricos elevados de serotonina, y muchos de los síntomas de la porfiria aguda pueden explicarse por el aumento de la actividad serotoninérgica (10). Los ataques agudos de porfiria están invariablemente asociados con excreción urinaria elevada de ácido aminolevulínico y porfobilinógeno, una pista en el diagnóstico es que la orina se oscurece al exponerse a la luz debido a la polimerización del porfobilinógeno a porfirinas y otros pigmentos, entre los ataques las concentraciones urinarias de ALA y PBG son normales. La porfiria intermitente aguda se diferencia de otras porfirias por la excreción fecal normal de porfirinas y sus precursores. El diagnóstico puede confirmarse por la demostración de la actividad reducida de la porfobilinógeno deaminasa (11). La meta en el tratamiento de la porfiria intermitente aguda es la supresión de la ALA sintetasa, esto se logra evitando los factores precipitantes y ya instaurada la crisis con la administración de glucosa 300-500 gm/día. El arginato de hem (hematina) se administra por vía intravenosa como una corta infusión (15 minutos) a una dosis de 3-5 mg/k/día por 3-4 días, en casos raros cuando el ataque no se controla, la duración del tratamiento puede prolongarse por 7-14 días. El tratamiento ocasiona la normalización de las manifestaciones bioquímicas (10). Cuando los ataques agudos se presentan durante el embarazo, se puede usar el arginato de hem con adecuada seguridad (12). REFERENCIAS 1. Thadani H. Diagnosis and management of porphyria. BMJ 2000; 320: 1647-1651. 2. Sassa S. The porphyrias. Photodermatology, Photoinmunology & Photomedicine 2002; 18: 56-67. 3. Fernandez-Barreiro A, Guillen-Navarro E, Tortosa-Conesa D, Meca-Lallana JE. The current state of acute intermittent porphyria in the region of Murcia. Rev Neurol 2004 May 1-15;38:895-6. 4. Sassa S, Kappas A. Molecular aspects of the inherited porphyrias. J Intern Med 2000; 247: 169-178. 5. Argüello M, Vergara I, Mora MC, LAstra G, Ospina JE, Yunis E, Camargo H, et al. Porfiria intermitente aguda estudio de 23 casos. Acta Med Colomb 1978; 3: 217-239. 6. Elder GH, Hift RJ, Meissner PN. The acute porphyrias. Lancet 1997; 349: 1613-1617. 7. Mattern SE, Tefferi A. Acute porphyria: the cost of suspicion. Am J Med 1999; 107: 621-623. 8. Gonzalez-Arriaza HL, Bostwick JM. Acute porphyrias: a case report and review. Am J Psychiatry 2003; 160: 450-458. 9. Gross U, Hoffman GF, Doss MO. Erythropoietic and hepatic porphyrias. J Inherit Metab Dis 2000; 23: 641-661. 10. Lecha M, Herrero C, Ozalla D. Diagnosis and treatment of the hepatic porphyrias. Derm Therapy 2003; 16: 65-72. 11. Grandchamp B. Acute intermittent porphyria. Sem Liver Dis 1998; 18: 17-24. 12. Aggarwal N, Bagga R. Pregnancy with acute intermittent porphyria: a case report and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 2002; 28: 160-162. 205