Formulario de Historial Médico General: PEDIATRÍA Edades: Recién nacidos hasta los 17 años Por favor, complete todas las secciones que sean apropiadas para la edad actual de su hijo/a Fecha: Nº de GHC: Nombre: Ciudad: Dirección: Teléfono de la casa: ( ) Madre El niño/a vive con: Estado/C.P. Asiste a la guardería: Sí No Fecha de nacimiento: Padre Padrastro/Madrastra / Familiar Idioma de preferencia: Hermanos-edades: Necesidades y preferencias culturales: Madre: Teléfono de la casa: Trabajo: Padre: Teléfono de la casa: Trabajo: Contacto de emergencia 1: Parentesco: Casa:( ) Trabajo:( ) Contacto de emergencia 2: Parentesco: Casa:( ) Trabajo:( ) Grupo étnico: Americano Africano Americano Indio/Esquimal Asiático/del Pacífico Insular Caucásico Hispano/Latino Multiracial Idioma de preferencia: Necesidades y preferencias culturales: Alergias (incluya la fecha de detección si la conoce): Preguntas/preocupaciones para tratar durante la cita de hoy: Medicamentos (incluya la dosis si la conoce): Actual Uso del Tabaco: Anterior ¿Hay alguien en la casa que use tabaco? Nunca Sí No Comentarios: _____________________ Paquetes de cigarrillos al día:______ Nº de años:_______ Fecha en que dejó de fumar________ Otros tipos: Pipa Rapé (Tabaco en polvo) Uso de alcohol por el niño: No Sí Uso de Drogas por el niño: No Sí Puros Tabaco de mascar Onzas a la semana: Comentario: Nº de veces a la semana:_____ Uso intravenoso Comentario: Niñas: Edad cuando empezó a menstruar:_________________ Fecha del último periodo:__________________ Actividad Sexual del niño/a: Activo/a sexualmente: No en la actualidad Sí No Pareja: Hombre Mujer Método Anticonceptivo: Condón Pastilla Diafragma Dispositivo Intrauterino Quirúrgico Ritmo Inyección Esponja Inserción Abstinencia Otro: Actividades de la Vida Diaria y Diversas: Transfusión de sangre: ........................ No Preocupación sobre la cafeína: ........... No Exposición Ocupacional: ...................... No Riesgos de los pasatiempos: .............. No Preocupación sobre el sueño: ............. No Preocupación sobre el estrés: ............. No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Espermicida Implante Preocupación sobre el peso: Seguimiento de una dieta especial: Realiza cuidado de la espalda: Ejercicio regular: Uso del casco de la bicicleta: Uso del cinturón de seguridad: No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Fechas de las Inmunizaciones (Vacunas): DPT/DtaP (Difteria, Tétanos y Pertusis / tos ferina): _______ Hib: _______________________________________________ Varicela (o fecha de la enfermedad): _____________________ Inyección de refuerzo contra el Tétanos: ________________ Polio: _____________________________________________ MMR (Sarampión, Paperas, Rubéola) ____________________ Hepatitis B: ________________________________________ Influenza (Gripe): ____________________________________ Neumovax (Vacuna Antineumocóccica): __________________ Hepatitis A: _________________________________________ Prevnar (Vacuna antineumocóccica): ____________________ Otro: _____________________________________________ Entered into Epic by PCS Staff: _______________________________ Date: ______________ Por favor, vea el dorso NUR03-002-04 (8/11) Formulario de Historial Médico General: PEDIATRÍA (Continuación) Enfermedad a largo plazo / Preocupaciones médicas crónicas Enfermedad Fecha del diagnóstico Historial de Cirugías Procedimiento quirúrgico Fecha de la cirugía Above section entered into Epic by Provider: _________________________________ ¿Es adoptado/a el niño/a? sí no Marque a los familiares que tengan las siguientes No Historial condiciones Enfermedad Coronaria del Corazón Enfermedad Cardíaca Congénita Hiperlipidemia (colesterol alto) Diabetes Mellitus Depresión Problemas de Salud Mental Presión Arterial Alta Derrame cerebral Cáncer – Seno Cáncer – Colon Cáncer – Próstata Otro Cáncer: Tipo: __________ Abuso del Alcohol / Drogas Asma / Alergias Migrañas Obesidad Problemas con la anestesia Artritis Enfermedad de la sangre / Anemia Fibrosis Quística Desórdenes Genéticos Problemas del estómago / intestinos Problemas genitales / urinarios Enfermedad renal (riñón) Problemas pulmonares Esclerosis Múltiple Osteoporosis Enfermedades de la Tiroides Tuberculosis VIH / SIDA Trastorno de convulsiones Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Abuela Materna Materno Paterna Abuelo Paterno Hija Hijo Otro: Provider OK to enter into EPIC: _______________ Historial Familiar Si ha fallecido:: Vivo Edad al fallecer Causa de la muerte Entered into Epic by PCS Staff: _________________ Historial de Nacimiento Estatura al nacer________ Peso al nacer_______ Madre Padre Circunferencia de la cabeza al nacer________ Marque Uno Hermano/a H M Hermano/a H M Hermano/a H M Hermano/a H M Abuela Materna Abuelo Materno Abuela Materna Abuelo Paterno Marque Uno Hijo/a H M Hijo/a H M Hijo/a H M Cónyuge/Otro H M Cesárea sí no Escala de Apgar: 1 minuto___________ 5 minutos__________ 10 minutos_________ Alimentación Primaria desconocida biberón lactancia materna Comentarios: Peso en la dada de alta_____ Edad gestacional_____ Family Hx and Peds Hx Entered into Epic by PCS Staff:_________________ Otro