COMPLEJO LUMBOSACRO ESTEBAN DOLOROSO D . ROCCA * DAVID MENDOZA * Sobre una el casuística de 2.500 pacientes con dolor lumbar, S e r v i c i o de N e u r o c i r u g í a del H o s p i t a l O b r e r o de L i m a , tervenidos mente y por 27 hernias referían del núcleo pulposo dolor lumbar, lumbar, cuya causa E s t a alteración del complejo lumbosacro cada l l e v a d o a r e a l i z a r el presente 1.500 era atendidos 1.000 tratados una en fueron in- médica- espondilolistesis. v e z m e j o r precisada, nos ha trabajo. A pesar d e que el cuadro clínico de la hernia del núcleo pulposo lumbar es bastante conocido y consignado en diversos trabalhos 2 presentados por el 9 S e r v i c i o . , queremos resumir b r e v e m e n t e la s i n t o m a t o l o g i a de esta afección, a fin d e establecer pondilolistesis. el estudio c o m p a r a t i v o con el cuadro A s í , la hernia del núcleo pulposo l u m b a r clínico de la esse c a r a c t e r i z a clí- n i c a m e n t e por un dolor lumbar, con irradiación ciática, uni o bilateral, trastornos de la sensibilidad esclerotomas; raíces comprimidas p o r mente. superficial maniobras Raramente m á s frecuentes de referidos a elongación ciática el núcleo protruído, se observa alteraciones dermatomas, positivas en miotomas relación medial, p a r a m e d i a l o del t r o f i s m o muscular, a y las lateralque son en las hernias del núcleo pulposo altas y de t o p o g r a f í a ra- dicular. E n el cuadro clínico de la espondilolistesis es peculiar un dolor lumbar localizado, sin irradiación intermitente, a c t i v a entre los 25 a 40 años. con y que afecta los desplazamientos de la columna lumbosacra, d u r a n t e la hiperflexión, la hiperextensión, determina una a E l d o l o r se manifiesta impotencia funcional más la levo 5 siendo ésto m á s en acentuada. edad relación notorio y dextroversión; lo o menos nos esfinterianos, referidos p o r algunos autores pacientes en estrecha que L o s trastor- son menos frecuentes, y en relación con el g r a d o de la espondilolistesis. A de estos dos cuadros clínicos típicos, se suma un t e r c e r o , que a m b o s : el dolor es l u m b a r y vago, de larga evolución, con participa irradiación hacia ambos m i e m b r o s inferiores, siguiendo el t r a y e c t o ciático uni o bilateral, con trastornos de la sensibilidad superficial, alteración d e reflejos y, a veces, tesis, trastornos se ha cleo pulposo * motores. injertado Es decir, a un cuadro s i n t o m a t o l o g i a correspondiente clínico a una de espondilolishernia del nú- lumbar. J e f e y R e s i d e n t e d e l S e r v i c i o d e N e u r o c i r u g í a del H o s p i t a l O b r e r o , L i m a , P e r ú . Las alteraciones discales en la espondilolistesis son frecuentes, c o m o l o han señalado M e y e r d i n g , S c h m o r l y J u n g h a n s , quienes, al describir la fisiopatología de esta alteración discai, sostienen que el desplazamiento constante produce distorsión del disco intervertebral, situado debajo de la v é r t e b r a respectiva, ocasionando primero, pequeño desgarro de su tejido y luego amplios signos de degeneración y rotura. E l disco alterado no puede soportar las sobrecargas fisiológicas por haber perdido elasticidade y los esfuerzos y desplazamientos repetidos determinan un m a y o r deslizamiento del cuerpo v e r t e b r a l . E s t o es más frecuente cuando la espondilolistesis es debida a una espondilolisis, es decir, a una alteración congénita del arco v e r tebral que reseñaremos más adelante. 8 10 7 E n t r e las causas determinantes de la espondilolistesis debemos s e ñ a l a r : a ) congénitas; b ) traumáticas; c ) d e g e n e r a t i v a s ; d ) asociación entre ellas. a) Congénitas las anomalías — E n t r e estas causas, tenemos la espina bífida de diferenciación, es decir, la lumbarización de la oculta, 1º sacra o sacralización de la 5º lumbar, la presencia de disco embrionario entre SI y S2, con m o v i l i d a d anormal las pequeñas seo articulaciones de S1 y, sobre todo, las alteraciones intervertebrales hacer hincapié en estas dos últimas y la espondilolisis. de Es nuestro d e - entidades de orden congénito pues son las principales responsables de la espondilolistesis. L a s alteraciones ar- ticulares intervertebrales en los casos de espondilolistesis, están constituidas por orientación malformaciones de las facetas interarticulares y diferente en la oblicuidad de las mismas, lo que da lugar a la espondilolistesis La por Epstein . espondilolisis arco v e r t e b r a l determinado arti- 6 cular, señalada constituye un trastorno generalmente a nivel del istmo o pieza interarticular por una falla en dos c o n t i g e n t e s : un en la osificación. ántero-superior, El arco en congénito forma vertebral 1 0 del bilateral se divide compuesto de pedículo, apófisis ar- ticular superior y apófisis transversa y o t r o ínfero-posterior que consta de la apófisis interarticular apófisis espinosa inferior y de la porción posterior del arco con la (figs. 1, 2, 3, 4, 5 ) . b) Traumáticas — L o s traumatismos que lesionan el arco v e r t e b r a l (fig. 6 ) pueden asimismo determinar una espondilolistesis; también las laminectomías operatorias extensas no acompañadas de artrodesis. Según Meyerding , Charry e A d k i n s , los traumatismos ya sean pequeños o graves, ocasionan en una columna lumbosacra afectada por alteraciones congênitas o degenerativas, el deslizamiento v e r t e b r a l que tipifica a la espondilolistesis. 8 c) Degenerativas 4 1 — L o s procesos degenerativos, c o m o la osteoartrosis y las secuelas de procesos infecciosos de etiología variada que ocasionan alteraciones a nivel de las articulaciones intervertebrales alteran los medios de fijación vertebral, determinando espondilolistesis (figs. 7, 8, 9 ) . d) Asociación entre ellas — E s frecuente en la producción de una espondilolistesis, la coincidencia entre dos o más grupos, de las causas m e n ­ cionadas anteriormente. L a espondilolistesis la podemos evaluar lizamiento. Meyerding 8 representa en grados, de acuerdo al des­ al sacro c o m o um cubo dividido en cuatro sec­ ciones en base a la línea que pasa t a n g e n c i a l m e n t e a la superficie del cuerpo vertebral. E l p r i m e r g r a d o corresponde a 1 / 4 de deslizamiento en relación 3 al interespacio; el segundo, a un m e d i o ; el tercero, a los / ; el cuarto cuan­ 4 do llega el cuerpo deslizado al borde m a r g i n a l de la v é r t e b r a inferior ( f i g . 10). E n estas variaciones, él ángulo lumbosacro se a l t e r a : en el g r a d o ter­ cero, el ángulo es perpendicular al p r o m o n t o r i o y , en el g r a d o cuarto, ángulo está i n v e r t i d o ( f i g . 1 1 ) . E n la espondilolistesis, el soporte tico puede ceder por sobrepeso, particularmente en los grados dorso se desplaza hacia adelante y abajo, hundiéndose el esquelé­ 3 y 4. El en la pelvis. Generalmente, en los trastornos embriogenéticos de la columna, puede existir hiperplasia fibrosa a nivel del a r c o neural ocasionando dolor lumbar con o sin irradiación y parestesias. L a inestabilidad se presenta cuando el soporte l i g a m e n t a r i o articular es débil determinando una espondilitis que recubre las facetas articulares con anquilosis respectiva. P o r ello v e m o s con alta incidencia, una artritis crónica en una espondilolistesis. E l diagnóstico de espondilolistesis se hace en base a las del cuadro clínico y a un minucioso e x á m e n radiológico. cional exhaustivo en posición ántero-posterior, tensión e inclinación l a t e r a l alteraciones congénitas o derecha adquiridas, lateral, características E l estudio oblicua, flexión, e izquierda, p e r m i t e poner en determinantes de un fun­ ex­ relieve desplazamiento v e r t e b r a l que podría pasar desapercebido. E l estudio m i e l o g r á f i c o , en nuestra experiencia, ha sido de positiva uti­ lidad, pues a la alteración congénita de la v é r t e b r a puede sumarse una dis- copatía en el plano superior o inferior, casi siempre en relación a la m o v i ­ lidad de la dismorfosis. E l estudio r a d i o g r á f i c o no precisa una lesión discai y si en la clínica domina el síndrome de disfunción terapéutico no es f a v o r a b l e . L a m i e l o g r a f í a en v e r t e b r a l el estos casos resultado constituye un aporte dicisivo (figs. 12, 13, 14, 1 5 ) . E n la figura 16a se aprecia una protrusión discai sin espondilolistesis; en la figura 16b tenemos una hernia con espondilolistesis y, en la 17, es po­ sible apreciar una espondilolistesis sin protrusión discai. T a n t o en la figu­ ra 16b c o m o en la 17 se observa el aumento del espacio en el canal raquídeo y que, a veces, puede explicar la falta de sintomatologia radicular. Tratamiento — E l t r a t a m i e n t o de la espondilolistesis está orientado ha­ cia la fijación de la columna lubosacra a n o r m a l m e n t e m ó v i l . E s t e punto es a m p l i a m e n t e discutido por los numerosos autores que se han abocado al estudio del problema, pudiendo resumirlo en externa, m e d i a n t e aparatos de yeso o fajas aquellos métodos de fijación ortopédicas, que brindan alivio temporal, condicionado a la utilización de dichos aparatos; y o t r o g r u p o de m é t o d o s quirúrgicos, la fijación óseos provenien­ interna, m e d i a n t e injertos tes de la tibia o del ilíaco, colocados ya en posición posterior o anterior nivel intercorporal. a injertos óseos. Se usan asimismo, prótesis m e t á l i c a s solas o a asociadas L a artrodesis consiste en crear un baluarte posterior por encima y debajo de la zona afectada, con a r t r o t o m í a de las facetas interarticulares. Huesos frescos autógenos, homogeneos, heterogéneos, injerto simple o doble, huesos múltiples o granulados, pueden ser insertados en la fusión. N o s o t r o s opinamos que el m é t o d o quirúrgico de f i jación, es la conducta m á s apropiada en la espondilolistesis. Conjuntamente con el traum a t ó l o g o hemos practicado diversas técnicas, tales c o m o la artrodesis post e r i o r (figs. 18 y 19) e intercorporal de C l o w a r d (figs. 20 y 21) con injerto autoplástico y la artrodesis con injert o óseo autoplástico y aloplásico, m e diante una placa m e t á l i c a (figs. 22, 23, 24, 2 5 ) . D e b e m o s anotar, c o m o lo señalan Adkins y B r e n t , que la conducta quirúrgica en la espondilolistesis no solo debe estar encaminada a la fijación del s e g m e n t o v e r t e b r a l m ó v i l , sino también a la exploración del disco i n t e r v e r t e b r a l y la apertura de los agujeros de conjunción, especialmente en aquellos casos en que, al existir fenómenos degenerativos, se han producido procesos osteofíticos y tejido fibroso i n f l a m a t o r i o que cierra estos agujeros, determinando compresión radicular, con la sintomatologia correspondiente. 1 3 CASUISTICA E n el g r u p o de 27 pacientes portadores de espondilolistesis, consignados en e s t e trabajo, se c o m p r o b ó la siguiente e t i o l o g í a : traumatica, 11 casos; congenita ( 6 ) ; d e g e n e r a t i v a ( 8 ) ; t r a u m a t i c a más d e g e n e r a t i v a ( 2 ) . E n cuanto a presentación de la espondilolistesis c o m o entidad clínica pura o asociada a hernia del núcleo pulposo, hemos encontrado, en 17 casos, esta asoc i a c i ó n y, en 10, espondilolistesis sola. E n cuanto a la edad, nuestros enfermos t e n í a n : de 20 a 30 años, 15 cases; de 30 a 40 años ( 5 ) ; más de 40 años ( 7 ) . E l t i e m p o de evolución del dolor fué d e : menos de 1 año, 2 casos; de 1 a 5 años ( 1 6 ) ; m á s de 5 años ( 9 ) . R e s p e c t o al sexo se t r a t a b a de 16 hombres y 11 mujeres. E l dolor en 17 casos fué permanente y en 10 i n t e r m i t e n t e ; localizado en 6 casos e irradiado havia los m i e m b r o s inferiores en 2 1 ; e x a c e r b a d o con los desplazamientos de la columna lumbosacra en los 27 casos y solo en 13 cedía t e m p o r a l m e n t e con el reposo en cama. E n cuanto al t r a t a m i e n t o , se practicaron los siguientes tipos de artrodesis: injerto p a r a v e r t e b r a l bilateral p r o v e n i e n t e de la tibia, 1 caso; injerto en H proveniente de la cresta ilíaca sin resección del arco posterior ( 9 ) ; injerto en H con resección del arco posterior ( 1 0 ) ; simple resección de arco posterior ( 2 ) ; injertos provenientes de la cresta ilíaca, colocados en posición intercorporal, según técnica de C l o w a r d ( 3 ) ; injerto proveniente de la cresta ilíaca, asociado a una lámina m e t á l i c a de aluminio ( 2 ) . T o d o s los pacientes fueron controlados p e r i ó d i c a m e n t e en Consultorio E x t e r n o , l l e v a n d o los primeros 4 años desde la intervención, siendo la e v o lución satisfactoria. L a g r a n m a y o r í a se r e i n t e g r ó a sus labores, sin may o r e s molestias. A los dos pacientes a quienes c o m o única conducta se les resecó el arco posterior, no se les colocó a p a r a t o de y e s o u otros aparatos de sostén. A los 25 restantes, se les puso un corset de y e s o ; inicialmente corset-calzón que, a los 2 meses, fué cambiado por corset simple durante 2 o 4 meses, t e r m i n a n d o con una faja ortopédica por 3 o 4 meses m á s . RESUMEN E n el estudio del complejo lumbosacro doloroso, es necesario considerar la espondilolistesis como un factor etiológico ligado a alteraciones congénitas, traumáticas, degenerativas o a la asociación entre ellas. E n algunas •ocasiones se suma al deslizamiento vertebral, una protrusión discai, y el cuadro clínico de dolor lumbar v a g o e intermitente, propio de la espondilolistesis, toma las características de irradiación radicular de la hernia del núcleo pulposo. L o s traumatismos vertebrales, severos o mínimos, desempeñan un papel i m p o r t a n t e en el desencadenamiento del cuadro doloroso, y a que actúan sobre columnas c o n g é n i t a m e n t e defectuosas o alteradas por procesos degenerativos. E n 13 del grupo de 27 pacientes que presentamos, el f a c t o r traum á t i c o fué evidente y , en los 14 restantes, existía antecedentes de pequeños t r a u m a s , condicionando la aparición del dolor o a g r a v a n d o el existente. E l e x á m e n radiológico funcional es fundamental para el diagnóstico y se complementa con la m i e l o g r a f í a en los casos en que se sospecha la coincidencia con una protrusión discai. L a fijación quirúrgica anterior o posterior de la columna lumbosacra m e d i a n t e injerto a u t ó g e n o o injerto óseo más placa metálica, constituye el t r a t a m i e n t o de elección en la espondilolistesis. L o s pacientes operados m e d i a n t e la técnica de C l o w a r d , de injertos intercorporales, evolucionaron "bien y en menos t i e m p o c o m p a r a t i v a m e n t e con las otras técnicas de artro- desis posterior. nización El tratamiento de la espondilolistesis r e q u i e r e del neurocirujano, t r a u m a t ó l o g o y una sincro- radiólogo. SUMMARY In the etiological study of factor Painful lumbosacral painful lumbosacral bound to congenital, rations must be considered. vertebral trusion slipping and develops on In the complex traumatic spondylolisthesis and/or as degenerative an alte- some cases a discai protrusion is added therefore pain, characteristic of complex clinical radicular picture irradiation of vague of and lumbar disk intermitent to pro- lumbar spondylolisthesis. S e v e r e or m i l d v e r t e b r a l t r a u m a p e r f o r m an i m p o r t a n t part in the deve- l o p m e n t of the painful p i c t u r e for they act upon d e f e c t i v e congenital a n d / o r altered patients, spines. e v i d e n c e and Thus, in a o r a g g r a v a t e d the anterior or surgical fixation Patients operated h a v e a b e t t e r evolution with and w i t h o t h e r techniques or posterior arthrodesis. and requires a of had the traumatic appearance of f o r the the or bone plus m e t a l i c graft, spondylolisthesis. inter-corporal grafts listhesis 13 conditioned the diagnosis and in cases w h e r e a discai protrusion is suspected. posterior t h r o u g h autogenous g r a f t in 27 e x a m i n a t i o n is fundamental is c o m p l e t e d by m y e l o g r a p h y ment of pain. F u n c t i o n a l radiologic The group 14 r e l a t e d small t r a u m a s w h i c h syncronized work of the lumbosacral is the selected Cloward's technique quick r e c o v e r y T h e t r e a t m e n t of neurosurgeon, spine, treatof compared spondylo- traumatologist radiologist. REFERENCIAS 1. A D K I N S , E. W . O. — S p o n d y l o l i s t h e s i s . S u r g . G y n e c . Obstet., 101:606-607, 1955. 2. A L A Y Z A , F . — T r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o en las h e r n i a s del n ú c l e o pulposo. N e u r o c i r u g í a , t o m o 6, H o s p i t a l O b r e r o d e L i m a , 1957-1958. 3. B R E N T , W . M . — P o s t e r o - l a t e r a l b o n e g r a f t i n g for fusion o f t h e l u m b a r and l u m b o s a c r a l spine. J. B o n e Jt. Surg., 4 1 - A :388-396, 1959. 4. C H A R R Y , R . — G r e f e l o m b o s a c r é e t e c h n i q u e d ' a r t h r o d é s e s p o n g i o s t e o p e r i o s t i q u e . J. int. C o l l . Surg., 30:823-824, 1958. 5. D E B E Y R E , J. & G O D L E W S K I , S. — S p o n d y l o l i s t h e s i s L 5 - S 1 a v e c c o m p r e s s i o n des racines sacrées e t i n c o n t i n e n c e des u r i n e s depuis un an. D i s p a r i t i o n c o m p l é t e des signes n e u r o l o g i ques après l a m i n e c t o m i e d e L 5 . R e v . N e u r o l . , 99:301, 1958. 6. E P S T E I N , B . — Espondilolistesis. T h e S p i n e . R a d i o l o g i c a l T e x t and A t l a s . L e a and F e b i g e r , P h i l a d e l p h i a , 1962. 7. M A T E R A , R . ; D O N N E S , A . & M I G U E L , M . — A r t r o d e s i s de la c o l u m n a l u m b o s a c r a . T é c n i c a p e r s o n a l . A r c h . N e u r o c i r . ( B u e n o s A i r e s ) 9:230-251, 1952. 8. M E Y E R D I N G , N . W . — S p o n d y l o l i s t h e s i s . J. int. C o l l . Surg., 26:566-591, 1956. 9. R O C C A , E. D . ; F R A N C O , J. & M E N D O Z A , D . — T r a s t o r n o s s e n s i t i v o s en las hernias del n ú c l e o p u l p o s o l u m b a r e s . R e v . N e u r o p s i q u i a t r í a , 23:181-194, 1960. 10. S C H M O R L , G. & J U N G H A N S , H . — P a t o l o g í a de la C o l u m n a V e r t e b r a l . C l í n i c a y R o e n t g e n o l o g í a . E d i t o r i a l L a b o r S.A., B u e n o s A i r e s , 1959. 11. S P L I T H O F F , C. A . — L u m b o s a c r a l j u n c t i o n . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 72:128, 1954 ( t o m a d o de A l p e r s ) . 12. S Y P H E R , F . — P a i n in the back. A g e n e r a l t h e o r y . J. int. C o l l . Surg., 33:718728, 1960. 13. W O O L S E Y , R . D . — S i m p l e l a m i n e c t o m y f o r s p o n d y l o l i s t h e s i s w i t h o u t spinal fusion. J. int. C o l l . Surg., 29:101-105, 1958. Av. Javier Prado Este 255, Of. 201 — San Isidro — Lima, Perú.