Maltoma Gástrico Asociado a Pancreatitis Crónica y Sindrome Coledociano Pirchi, Oscar - Veloso, Omar - Gorodner, Arturo - Gorodner, Ofelia Z. de - Socias, Margarita Hospital “Dr. J. R. Vidal” Necochea 1050 - (3400) Corrientes - Argentina Tel.: +54 (03783) 421225- Int. 114 - Fax: +54 (03783) 422737 - E-mail: gorodner@arnet.com.ar ANTECEDENTES El linfoma gástrico es una neoplasia poco frecuente (5%) entre los tumores del estómago, aunque estudios actuales afirman que se halla en aumento su frecuencia (Sternberg), representando el 60 % de los linfomas del tubo digestivo. El estómago es un lugar frecuente de localización extranodal de linfomas no hodgkinianos, sobre todo en sexo femenino por arriba de los 50 años. Las lesiones macroscópicas más comunes son las placas ulcerativas con induración perilesional de la mucosa de las regiones antral y fúndica, engrosamiento infiltrativo parietal, disminución del número de pliegues, etc., rasgos casi indistinguibles macroscópicamente del adenocarcinoma. Los linfomas gástricos se encuentran con alta frecuencia vinculados a la presencia en las criptas de Helicobacter pylori, productor de gastritis con presencia de plasmocitos y linfocitos en la lámina propia y folículos linfoides prominentes. Es poco frecuente hallar el tipo de Hodgkin y No Hodgkin del tipo T en relación con el Helicobacter pylori. Algunos investigadores creen que la variedad de este tipo está estrechamente relacionada según varios análisis como potenciador del genoma tumoral del linfoma B, de variados grados. (Tabla 1). LINFOMAS GÁSTRICOS De mediano grado 43% De tipo B, de bajo grado 30% Con focos de alto grado 12% De tipo T 6% Indefinidos 3% Tabla 1. Tipos de linfomas gástricos. Existe correlación estrecha entre el grado de invasión de la pared gástrica y el pronóstico, siendo del 60 % superior la sobrevida para el linfoma respecto del adenocarcinoma. El pronóstico también es superior para los Maltomas del tipo B en pacientes jóvenes, de bajo grado, superficiales, estadios iniciales e índices proliferativos bajos. La sobrevida de estos pacientes está fuertemente relacionada con el éxito de la táctica quirúrgica, la quimioterapia, el tratamiento específico para el Helicobacter Pylori, el seguimiento endoscópico y el control periódico. (Tabla 2). SOBREVIDA DE LOS PACIENTES A LOS 5 AÑOS (Working formulation-Sternberg) Bajo grado de malignidad 49% Mediano grado de malignidad 34 % Alto grado de malignidad 17 % Tabla 2. Pronóstico a 5 años en los linfomas gástricos. Otro dato a correlacionar es la presencia de patología autoinmune asociada como tiroiditis de Hashimoto, sialoadenitis, dacriocistitis (describiéndose contados casos de pancreatitis en la literatura universal), como proceso inflamatorio inespecífico inherente a la enfermedad. El propósito de esta presentación es comunicar un caso clínico de maltomas gástricos con manifestaciones inflamatorias de un órgano vecino, de presentación atípica, con buena respuesta al tratamiento antibacteriano. M ATERIALES Y MÉTODOS Caso clínico: Paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, que consulta al servicio de Tocoginecología cursando décimocuarto día de puerperio complicado con restos ovulares, los cuales son resueltos con legrado evacuador más terapia antibiótica. Durante esta internación, presenta signos clínicos de ictericia, agregándose coluria, pérdida de peso e hiporexia con marcada intolerancia a alimentos colecistoquinéticos, por lo cual se efectúa ecografía hepatobiliopancreática que informa importante dilatación del árbol biliar intra y extrahepático, imagen compatible con litiasis intracoledociana distal, vesícula de paredes gruesas y barro biliar, páncreas de 29x20x19 mm. Wirsung dilatado. Presentó un laboratorio con hipoalbuminemia, aumento de las transaminasas (GOT=210 U.I.) (GPT=149 U.I.), fosfatasas alcalinas (844 U.I.), linfocitosis del 19 %. Eritrosedimentación de 27 mm. , anemia, bilirrubinemia total de 3,54% (Directa: 2,88 U.I. / Indirecta: 0,66 U.I.). Se deriva al Servicio de Cirugía, donde se interpreta un cuadro de sindrome coledociano litiásico por litiasis vesicular, programándose la intervención quirúrgica según criterios clínicos, laboratoriales y ecográficos. Es laparotomizada por una incisión paramediana supraumbilical derecha amplia, constatándose vesícula y vía biliar dilatadas, induración pancreática de aspecto inflamatorio e incidentalmente una tumoración gástrica de aproximadamente 2x1 cm., a nivel de la curvatura mayor del antro gástrico, en su cara anterior. Se decide efectuar la colecistectomía, derivación biliodigestiva (colédoco-yeyunoanastomosis látero-lateral) con asa en omega al pie; gastrectomía parcial mínima con drenaje gástrico (gastroenteroanastomosis); punción transduodenal diagnóstica, biopsia de ganglio mesentérico. La paciente es dada de alta con excelente respuesta a los 16 días del posoperatorio con buena tolerancia a los alimentos y controlada por consultorio externo. El resultado anatomopatológico reveló la presencia de un linfoma gástrico difuso con fibrosis estromal, antígeno común leucocitario (+), citoqueratinas (-) y presencia de Helicobacter pylori en las muestras. Se estadifica inmediatamente con tomografía axial computarizada (TAC) contrastada cérvico-toracoabdomino-pelviana que informa hepatomegalia heterogénea, con una lesión hipodensa de 2 x 1,5 cm.; el resto se encuentra dentro de los parámetros normales. El Comité de Tumores decide iniciar tratamiento quimioterápico con ciclos de Metotrexate, Bleocristina y corticosteroides, con buena evolución al año posoperatorio y desaparición de las metástasis. El tratamiento antibiótico para Helicobacter Pylori fue controlado endoscópicamente, con cultivos específicos y niveles serológicos. Se constataron aumento de peso y presencia de normalidad de la mucosa duodenal, descartándose mucosa de malabsorción o presencia de linfoma intestinal sincrónico. DISCUSIÓN DE RESULTADOS Los linfomas del tipo MALT B se localizan fundamentalmente en el estómago aunque pueden involucrar intestino delgado, tejidos como glándulas salivales asociadas a enfermedad de Sjögren o la tiroides cuando se relaciona a tiroiditis de Hashimoto, como consecuencia de la respuesta a antígenos específicos para su desarrollo (sialoadenitis, tiroiditis, gastritis crónica asociada a Helicobacter Pylori). Pueden ser de alto o bajo grado de malignidad o mixtos; algo similar puede observarse en amígdalas, bronquios o pulmones. Partiendo de esta premisa, puede presumirse la presencia de infiltración tumoral a nivel de la cabeza del páncreas o corresponder en nuestro caso a un linfoma primitivo de este órgano. Este hecho fue descartado a través de la toma de biopsia-punción transduodenal. Queda entonces la posibilidad que la presentación como sindrome coledociano de esta paciente se deba a un mecanismo similar al anteriormente detallado pero a nivel del páncreas exócrino, comportándose como una pancreatitis crónica con secuelas obstructivas, lo que llevó a la postre a la derivación biliodigestiva. No se ha hallado abundantes referencias al respecto. La colédoco-yeyunoanastomosis látero-lateral con asa en omega al pie efectuada estaría justificada en esta paciente puesto que no evidenciaba macroscópicamente señales de eventual remisión de este patrón inflamatorio crónico técnicamente sin complicaciones; se le agregó la gastrectomía parcial mínima del sitio de la lesión indurada de acuerdo a criterios oncológicos. La cirugía de drenaje gástrico obedece a la obstrucción parcial duodenal y a sus posibles implicancias futuras. Se resecó un ganglio mesentérico dado que está indicada la linfadenectomía en estos pacientes. La colecistectomía fue de regla. La paciente debió ser estadificada en el posoperatorio por TAC, resultados de anatomía patológica más imunomarcación tumoral a fin de continuar con un esquema CHOP que fuera ampliamente satisfactorio, eliminando una imagen de metástasis hepática en el lóbulo derecho. Un factor de seguimiento a largo plazo es la endoscopía digestiva alta que evidenció normalidad de la mucosa gástrica y la erradicación del Helicobacter pylori tratado con claritromicina y amoxicilina, según esquema clásico. La toma de biopsia de la mucosa del yeyuno a través de la anastomosis gastroentérica, no reveló la presencia de mucosa de malabsorción, que es frecuente en estos pacientes. La paciente es controlada en forma mensual, con buena calidad de vida, a un año del comienzo del tratamiento. CONCLUSIONES A) La forma de debut pancreático del Linfoma B gástrico como sindrome coledociano es atípica. Estaría relacionada a un proceso antigénico estimulado por el Helicobacter pylori. B) La derivación biliodigestiva y gastrectomía parcial fueron fundamentales para la sobrevida de esta paciente joven. C) El tratamiento específico para el Helicobacter pylori, en este caso, fue fundamental para eliminar un factor de riesgo de recidiva o potenciación. D) El seguimiento endoscópico y tomográfico es de eleccción. E) La combinación de la cirugía con el esquema CHOP benefició ampliamente a la paciente, eliminando signos de metástasis. BIBLIOGRAFÍA 1. Nagral Mohandas: “Helicobacter pylori gastritis masqueranding lymphoma”. Oct. 1995 – 14(4): 151-2 2. Ruskone fourmestraux: “Porise d’un malade atteint d’un lymphome gastrique” H Dieu. 1996. 20 (5 p+2) (B 113-9). 3. Decreux, M.; Sobourin, J.C.; Boutron, Mc.: “Gastric lymphome: natural history and classification”. 1996. 20 (5 p+2) B(105-112) 4. Sutterland, A.G.; Kennedy, M.; Anderson, D..N.: “Gastric Limphoma. Dept. Surgery Foreshill. 1996. Jun. 41 (3) 143-7. 5. 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