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U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Mareo y vértigo
J. Hernández Núñez, S. Núñez Palomo y P. López Ruano
Centro de Salud Universitario Pozuelo de Alarcón.Madrid. España.
E
l síntoma de mareo es una causa muy frecuente de consulta
en los servicios de urgencias en atención primaria, y constituye aproximadamente el 6,5% de las mismas1. El mareo hace referencia a situaciones diferentes que tienen en común una alteración
en el equilibrio o de la conciencia. Son trastornos episódicos, trastornos del equilibrio con o sin sensación nauseosa o alteraciones
leves de la conciencia: “desvanecimientos”, marcha inestable o
inestabilidad cefálica. Menos del 50% de los pacientes con mareo
tiene vértigo2.
Lo fundamental en la consulta de urgencias es clasificar el síntoma de mareo en uno de los siguientes grandes grupos3:
– Síncope-presíncope. Pérdida de conciencia brusca de breve
duración que se recupera espontáneamente. El presíncope es una
sensación inminente de pérdida de conciencia. Se acompaña de
clínica vegetativa.
– Mareo indefinido. Sensación de aturdimiento, generalmente
mal definida.
– Desequilibrio. Es una alteración en el mantenimiento de la
posición y de la coordinación con inestabilidad en la marcha. Se
suele producir al caminar y desaparece al sentarse o en decúbito.
– Vértigo. Ilusión o alucinación de movimiento, sensación de giro o rotación de los objetos o del mismo sujeto (su cabeza gira). Se
acompaña de inestabilidad. No existe pérdida o disminución de
conciencia y suele acompañarse de una clínica vegetativa.
– Auscultación cardíaca para descartar trastornos del ritmo, soplos, etc.
– Exploración ORL, incluyendo nistagmo, otoscopia, acumetría.
– Exploración neurológica completa, prestando especial atención a los pares craneales, el cerebelo y el tronco del encéfalo.
Romberg, Unterberger, índices de Barany y marcha en tándem.
– Maniobra de Nylen-Barany. Consiste en situar al paciente,
desde la sedestación a la posición de decúbito supino, con la cabeza extendida a 30° bajo la horizontal. La maniobra se repite girando la cabeza a derecha e izquierda. La aparición de vértigo intenso
tras un período de latencia entre 2 y 10 s, con nistagmo agotable y
de dirección fija que desaparece con la repetición de la maniobra,
orienta hacia el diagnóstico de vértigo periférico4.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Si llegados a este punto, el diagnóstico de sospecha es de vértigo
periférico, no es necesario realizar ninguna exploración complementaria; en caso de duda y ante la sospecha de vértigo de origen
central, será necesario remitir al paciente a un servicio de urgencias hospitalarias para realización de hemograma, bioquímica y TC
craneal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLÍNICA
Anamnesis
Ante un paciente que refiere mareo es necesario realizar una
anamnesis dirigida y estructurada en la que no deben faltar los siguientes aspectos:
– Definir la sensación que manifiesta el paciente, encuadrándola en uno de los apartados descritos en la introducción.
– Frecuencia y duración de los episodios: episodio único, de repetición, etc.
– Factores desencadenantes: cambios de posición.
– Existencia de síntomas acompañantes: hipoacusia, acúfenos,
diplopia, disartria, etc.
– Antecedente traumático.
– Consumo de fármacos y alcohol.
Exploración física
– Medida de presión arterial para descartar hipotensión o crisis hipertensiva. La presencia de pulso arrítmico o bradicardia requiere
la realización de un electrocardiograma. La toma de presión deberá realizarse en decúbito y en bipedestación (inmediatamente y a
los 3 min).
– Determinación de la glucemia capilar para descartar hipoglucemia.
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Una vez clasificado el episodio como síndrome vertiginoso, lo fundamental es diferenciar entre origen central y periférico (tabla I).
ETIOLOGÍA
Causas de vértigo (tabla II)
Causas de síncope-presíncope
Este tipo de causas incluye: crisis vasovagal, hipertensión ortostática, enfermedad del seno carotídeo, hiperventilación, hipoglucemia, arritmias o situaciones en las que disminuye el gasto cardíaco5.
Causas de mareo indefinido
– Mareo fisiológico. Aparece en sujetos normales en relación con
el movimiento.
– Mareo ocular. Existe un conflicto visual-vestibular por alteraciones visuales: parálisis oculomotoras, enfermos que llevan por
primera vez gafas o tras cirugía de cataratas.
– Mareo psicógeno. Sensación subjetiva y mal definida que suele ser referida como “sensación de flotar” o “sensación de que la
cabeza se mueve”. Suele asociarse con niveles elevados de ansiedad y puede reproducirse con hiperventilación.
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URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Mareo y vértigo
J. Hernández Núñez, S. Núñez Palomo y P. López Ruano
TABLA I Vértigo: diagnóstico diferencial2,6
Síndrome vestibular central
Síndrome vestibular periférico
Suele ser rotatorio horizontal (la fase rápida bate al oído sano)
Duración
Dirección
Carácter
Comienzo
Evolución
Romberg
Suele ser puro: horizontal, rotatorio, vertical.
Si aparece nistagmo disociado o refractario
o de convergencia siempre indica una afección central
Permanente o duradero
Puede ser multidireccional
Puede ser disociado
Insidioso
Continua
Variable. No se modifica con la posición de la cabeza
Índices de Barany
Marcha
Unterberger
Pruebas de coordinación
Síntomas neurológicos
Acúfenos o sordera
Síntomas vegetativos
Sólo se desvía un índice (brazo)
Atáxica
A veces se van hacia arriba
Patológicas
Frecuentes
No suelen aparecer
Leves o ausentes
Nistagmo
TRATAMIENTO3,6
TABLA II Vértigo: etiología1
Central
Insuficiencia vertebrobasilar
AIT-infarto del tronco del encéfalo
(bulbar lateral o síndrome de
Wallenberg, pontino lateral
inferior) o cerebeloso
Infarto cortical
Hemorragia cerebelosa
Tumores del ángulo pontocerebeloso
Esclerosis múltiple
Neoplasia cerebelosa
Atrofia cerebelosa
Enfermedades malformativas
(siringobulbia, impresión basilar,
malformación de Arnold-Chiari)
Migraña (con aura, equivalente
migrañoso, vértigo recurrente
benigno)
Epilepsia del lóbulo temporal
Síndrome de Ramsay-Hunt
Periférico
Vértigo posicional benignoa
Por consumo de fármacos o drogasb
Enfermedad de Menière
Laberintitis aguda
Postraumático
Neuronitis vestibular
Infarto laberíntico
Fístula perilinfática
a
El vértigo posicional benigno es la causa más frecuente de vértigo y de forma característica es un vértigo periférico que se desencadena con los cambios rápidos de posición
de la cabeza.
b
Los fármacos pueden desencadenar un vértigo tanto central como periférico: aminoglucósidos (estreptomicina, neomicina, pentamicina), salicilatos, fenitoína, antihistamínicos, benzodiacepinas, hipotensores, diuréticos de asa, cloroquina, quinidina y etanol.
Causas de desequilibrio
Éstas incluyen alteraciones sensitivas propioceptivas, vasculopatía
periférica descompensada y enfermedades cerebelosas.
El mareo multisensorial suele producirse en ancianos con pluripatología que suele afectar al sistema visual, propioceptivo y vestibular.
CONDUCTA
Si con la anamnesis y la exploración se sospecha un vértigo periférico, no es necesario remitir al paciente a un servicio de urgencias
hospitalarias, salvo que presente hipoacusia súbita (sospecha de infarto laberíntico o laberintitis).
Criterios de derivación
1. Síntomas y signos neurológicos asociados (excepto si se trata de
los síntomas habituales en un paciente con historia de migraña con
aura).
2. Desequilibrio desproporcionado a la intensidad del vértigo.
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Temporal
Sólo unidireccional
Conjugado
Brusco
Paroxística episódica
Lateropulsión hacia el lado afectado. Si se mueve la cabeza
colocando el laberinto lesionado en posición anterior, caída
hacia delante, y viceversa
Se desvían ambos índices (brazos)
En estrella
Lateralización
Normales
No suelen aparecer
Ocasional
Cortejo vegetativo intenso
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– Síndrome vertiginoso periférico agudo: reposo en cama y ambiente tranquilo.
– Antivertiginosos:
Tietilperacina 6,5 mg/8-12 h v.o. o por vía rectal (no exceder
más de 3 días).
Sulpiride 100 mg/8 h i.v., hasta una remisión sintomática (no exceder más de 48 h).
– Sedantes:
Diazepam 5 mg (un comprimido o media ampolla)/8 h, hasta
remisión sintomática.
– Antieméticos:
Metoclopramida 10 mg (una ampolla)/8-12 h i.m. o i.v.
Otros fármacos que se pueden mantener de forma más prolongada. Su uso depende de la etiología sospechada, como la betahistina, la trimetacidina, la flunaricina, la cinaricina, el nimodipino y
los diuréticos. También es útil iniciar cuanto antes la rehabilitación
vestibular. Bibliografía
1. Campos Pérez I. Mareo y vértigo En: Espinosa JM, editor. El vértigo en la práctica diaria. Vol 1. SAMFYC, p. 5-9.
2. Portera Sánchez A, Pérez Sampere A, Codina-Puiggros A, García Arumi AM.
Mareo, vértigo (síndrome vestibular) y otros trastornos del equilibrio. En: Codina Puiggros A, editor. Tratado de neurología. Madrid: ELA, 1996; p. 35-44.
3. Barrios Blandino AM, Santos Conde MA, Sánchez-Suárez López C, Gavilanes
Plasencia J. Mareo, síncope y vértigo. En: Acedo Gutiérrez MS, Barrios Blandino A, Díaz Simón R, Orche Galindo S, Sanz García RN, editores. Manual de
diagnóstico y terapéutica médica. 4ª ed. Madrid: MSD, 1998; p. 99-109.
4. Ramos Martínez A, Moya Mir MS. Mareo y vértigo. En: Moya Mir MS, editor.
Normas de actuación en urgencias. IM&C, S.A., 2000; p. 425-30.
5. Ricote Belinchón M, Ramírez Puerta D. Vértigo. En: Alonso Gómez F, et al,
editor. Terapéutica en la atención primaria. 2000; p. 383-8.
6. Alcedo González S, Ruberte Lampreave M. Mareo. Vértigo. Síncope. En: Martín-Zurro, editor. Manual práctico de medicina general, p. 63–7.
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