MIELOMA MÚLTIPLE: VAD 1/6 1. DENOMINACIÓN DEL ESQUEMA: VAD (Vincristina, Doxorubucina, Dexametasona). 2. USO TERAPÉUTICO(1,2,3,4). Mieloma múltiple avanzado en primera línea de tratamiento previo a trasplante o en pacientes no candidatos a trasplante. Cuando la creatinina del paciente es superior a 4 mg/dl se prefiere este régimen a los que contienen Melfalán. 3. ESQUEMA(1,2). Medicamento Dosis Días Vincristina 0,4 mg día Días 1 a 4 Doxorubicina 9 mg/m2/día Días 1 a 4 Dexametasona 40 mg día Días 1- 4 Administración IV diluido en SF o G5% en perfusión continua de 4 días. Es compatible con la Doxorubicina en el mismo suero(11). Puede administrarse en infusión rápida de 20 minutos en los días 1 a 4(5). IV diluido en SF o G5% en infusión continua de 4 días. Es compatible con la Vincristina en el mismo suero(11). Puede administrarse en infusión rápida de 20 minutos en los días 1 a 4(5). Vía oral ó IV Existen varias variantes en la pauta con Dexametasona (días 1-4, 9-12 y 17-20 en todos los ciclos; días 1-4, 9-12 y 17-20 en ciclo 1 y en sucesivos sólo días 1-4). Repetir cada 28-35 días. Nº de ciclos: al menos 3 ciclos hasta progresión de enfermedad o toxicidad. 4. EFICACIA CLÍNICA(1, 4, 6). Fecha de actualización: 03-02-2005 MIELOMA MÚLTIPLE: VAD Eficacia Clínica Respuesta parcial 2/6 Oncology Pharmacy Practice http://www.nccn.org/profe Specialty Certification ssionals/physician_gls/P (1) (4) Course Book 2002 DF/myeloma.pdfn (6) 42% Tasa de respuestas Supervivencia media Fujii et al. 67% pacientes no tratados 50% pacientes previamente tratados 33-35 meses Tiempo medio hasta 22 meses desde progresión tratamiento Supervivencia global <10% a 10 años 33-35 meses inicio 5. TERAPIA DE SOPORTE. 1) Antieméticos(2,7,8). Se administra la siguiente pauta antiemética antes de cada ciclo: - Emesis aguda: no es necesario añadir medicación (Hesketh level 2) el corticoide, Dexametasona, forma parte del tratamiento. - Emesis retardada: Como la Dexametasona forma parte del esquema se puede añadir Metoclopramida 10-20 mg/6 h x 2-3 días empezando al día siguiente tras finalizar la quimioterapia. Recomendaciones en el uso de antieméticos según la ASCO. 6. AJUSTE DE DOSIS. 6.1 En insuficiencia renal(1,10,12,13). No requiere reducción de dosis ninguno de los fármacos en insuficiencia renal. 6.2 En insuficiencia hepática(1,12,13). Doxorubicina Bilirrubina (mg/dL) 1,5-3 % dosis 50 Fecha de actualización: 03-02-2005 MIELOMA MÚLTIPLE: VAD 3,1-5 >5 3/6 25 Suspender Vincristina Bilirrubina (mg/dL) 1,5-3 >3 % dosis 50 Suspender 6.3 Neuropatía periférica por Vincristina Síntomas Arreflexia Escritura anormal Neuropatía motora moderada Neuropatía motora severa % dosis 100 67 50 suspender 7. REACCIONES ADVERSAS(3,6). Toxicidad Neutropenia Trombocitopenia Infecciones, sepsis Arritmias transitorias Alopecia % pacientes 15,4 % (Grado III) 11 % (Grados II, III y IV) 30 % 40 % 20-70% 8. EXTRAVASACIÓN (1,12,13) . Vincristina: Hialuronidasa, administrar 150-900 unidades subcutáneas o intradérmicas. Aplicar compresas calientes durante 15-20 min, 4 veces por día durante 1 ó 2 días. Doxorubicina: Aplicar Tiosulfato sódico 1/6 M en infiltraciones subcutáneas de 0.3 ml según la extensión de área afectada. Aplicar de forma tópica Dimetilsulfóxido (DMSO) 1 vez cada 4 h durante 14 días. Aplicar frío en la zona de extravasación. Debido a que las medidas para tratar la extravasación de ambos fármacos son opuestas en alguno de los aspectos (aplicar frío en la adriamicina y calor en la Fecha de actualización: 03-02-2005 MIELOMA MÚLTIPLE: VAD 4/6 vincristina) y se emplean antídotos diferentes, en el caso de desconocimiento de qué fármaco es el extravasado no está clara la forma de actuación. Existe un caso publicado en el que se administraron de forma simultánea ambos antídotos y ninguna medida física (de frío o calor) y se resolvió con éxito(7) . 9. ATENCIÓN FARMACÉUTICA(12,13,14). 9.1 información general a pacientes en tratamiento con quimioterapia Anexo I 9.2 Información específica referente a este esquema. - Se recomienda realizar la administración a través de una vía central, ya que ambos fármacos son altamente vesicantes. Realizar el seguimiento del paciente en caso de extravasación. - Es importante comprobar que no se llega a la dosis máxima acumulada de Doxorubicina (550 mg/m2), y de comprobar si los pacientes padecen alguna cardiopatía que les haga más susceptibles a la toxicidad cardiaca de Doxorubicina. - Se recomienda hacer un régimen profiláctico con laxantes del estreñimiento producido por Vincristina. - Informar al paciente que puede colorearse la orina y el sudor de rojo debido a la Doxorubicina. - Este tratamiento puede producir alopecia por lo que se aconseja utilizar champús neutros, use cepillos suaves. 10. COSTE A PVL(12,13,14). PVL ciclo: 130 € por ciclo para un paciente de superficie corporal 1,7. Fecha de actualización: 03-02-2005 MIELOMA MÚLTIPLE: VAD 5/6 11. ESTABILIDAD. Reconstitución Fármaco Diluyente [mg/mL] Estabilidad Dilución Diluyente [mg/mL] Estabilidad - No administrar por via intratecal, sólo IV (11) -7 días N (viales comenzados) (13) Vincristina SF/G5%/ SF, SG5% 0,5 Observaciones API 0.01-1 7 días N (11) (13) - Compatible con vidrio, PVC y polipropileno (11,13) - Almacenar en nevera (11,13) - Proteger de la luz (11,13) Doxorubicina __ 2 SF 0,01; 0,02 0,04 0,1 0,5 1,25 2 24 h TA (11) 7 días N(11) 43 días N y TA(11) 14 días N y TA(11) 28 días N y TA(11) 14 días N y TA(11) SG5% 0,01; 0,02 0,04 0,1 0,5 24 h TA(11) 7 días N(11) 43 días N y TA(11) 28 días N y 14 días TA(11) 28 días N y TA(11) 24 h en N protegido de la luz. 1,25 Fotosensible, pero la fotodegradación sólo es importante a bajas concentraciones Mayor estabilidad a pH ácido Mayor estabilidad en PVC que vidrio 12. BIBLIOGRAFÍA. 1. Oncology Pharmacy Practice Specialty Certification Course Book 2002 (1) 2 Ribera Santasusana JM, Salinas i Argente R. Eds. Pautas de quimioterapia en hemopatías malignas. Fundación española de hematología y hemoterapia. (FEHH/PETHEMA). 3ª edición. Octubre 2004. pag: 56-58. 3. Alexanian, Raymond, Dimopoulos, Meletios.The Treatment of Multiple Myeloma.N Engl J Med 1994 330: 484-489 4. 5. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloma.pdf Segeren CM et al. Vincristine, doxorubicin and dexamethasone (VAD) administered as rapid intravenous infusion for first-line treatment in untreated multiple myeloma. Br J Haematol 1999; 105:127-130. Fecha de actualización: 03-02-2005 MIELOMA MÚLTIPLE: VAD 6/6 6. Fujii Y, Nisimura Y, Tanizawa Y, Azuno Y, Yaga K, Hirosige Y, Kaku K, Kaneko T, Matumoto N. VAD regimen for multiple myeloma--the effectiveness as first line therapy. Rinsho Ketsueki. 1991 Mar;32(3):280-2. 7. Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, et al. Recommendations for the use of antiemetics: evidence based, Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol. 1999; 17 (9): 2971-2994. 8. 9. 10. 11. MD Anderson Cancer Center Hospital Formulary 2004 Comas D, Mateu J. Treatment of extravasation of both doxorubicin and vincristine administration in a Y-site infusion. Ann Pharmacother. 1996 Mar;30(3):244-6. Micromedex, 2004; vol 120. Trissel LA. Handbook on injectable Drugs. 11ed, Bethesda MD; American Society of Health-System Pharmacists; 2001. 12. Ficha técnica Farmiblastina (Doxorubicina). 13. Ficha técnica Vincrisul® (Vincristina). 14. Ficha técnica Fortecortin® (Dexametasona). Fecha de actualización: 03-02-2005