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Ortopedia del adulto
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
5.2. Artrosis
Artrosis es la enfermedad del cartílago articular y es la más frecuente en
las articulaciones humanas.
El cartílago articular es un sistema con comportamiento viscoelástico. Para
que el sistema articular funcione equilibradamente el cartílago debe estar
integro, lo que implica la continuidad de la capa superficial y la adhesión de
la red de fibras colágenas, gracias a una buena nutrición celular, que
mantendrá la actividad del proteoglicano.
El sistema organizador es el condrocito, el cual responde a las presiones
hidrostáticas por deformación de la pared celular, y le perjudica tanto el
exceso como el defecto de presión.
El primer objetivo a cumplir para proteger el sistema sería equilibrar el peso
y el movimiento que se ejerce sobre cada articulación. La situación de
sobrepeso y excesivo reposo son una mala combinación.
Otros factores importantes serán:
-
Alteraciones de forma y contacto (displasias epifisarias, necrosis
avascular, osteocondritis)
-
Traumatismos (fracturas de cartílago)
-
Pérdidas de los elementos estabilizadores pasivos (lesión de
cápsula y ligamentos) y activos (músculos)
Las graves alteraciones de forma llevan a un contacto y reparto de
presiones inadecuados por la disminución de la superficie de carga. Si se
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asocia a la inestabilidad articular el cartílago se ve sometido a fuerzas
tangenciales que lo lesionan más rápidamente laminando la capa superficial
del cartílago y despegar las fibras oblicuas de colágeno de la capa
intermedia.
La laminación provocará la ruptura en diferentes puntos de las capas de
colágeno paralelas a la articulación, dando una apariencia microscópica de
finísimo desflecado (Fase de Velvetización)
Cuando lo que se despegan son las fibras oblicuas de la capa media se
pueden producir cavidades entre ellas, que se rellenan rápidamente de
liquido que entra a presión dentro del cartílago provocando la perdida de
continuidad en fibras de colágeno (Fase de Fisuración).
Los elementos estabilizadores intrínsecos y extrínsecos protegen del exceso
de movimiento y del movimiento inadecuado. Es necesario no sólo su
integridad
sino
su
perfecta
coordinación
(propiocepción).
La integridad del cartílago por pérdida de su
forma
tras
un
traumatismo
tiene
la
consecuencia de ofrecer al deslizamiento una
superficie irregular que lesionará la epífisis
opuesta y esta a su vez se deformará más por
la fricción irregular.
La unión de varias fisuras verticales entre si
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provoca la presencia de rupturas transversales de los haces verticales, con
lo que los fragmentos de cartílago se desprenderán apareciendo úlceras que
será fácil que se sigan agrandando si persiste el efecto mecánico
desencadenante o coadyuvante (Fase de Ulceración).
La desaparición total del cartílago representa poner al descubierto el hueso
subcondral con toda su rica inervación. En esta fase el dolor a la presión y
al movimiento es un signo constante, desapareciendo en reposo.
Poco a poco la superficie opuesta del cartílago va desapareciendo y entran
en contacto ambos huesos subcondrales, con lo que la fricción se realiza
entre extremos duros y se produce abrasión (Fase de Eburnización).
Durante esta etapas la sinovial se ve irritada por los fragmentos de cartílago
y puede reaccionar con mayor producción de liquido sinovial (crisis de
derrame articular).
Al ser el cartílago una estructura sin nervios, el dolor proviene de la
irritación de la sinovial y de la distensión de la cápsula por el derrame.
El hueso subcondral reacciona esclerosándose, es decir aumentando su
grosor (esclerosis subcondral).
El quiste subcondral es el producto de una fisura estrecha y profunda,
fragilización del hueso subcondral y microfracturas que permite la necrosis
de una zona del hueso y el relleno de la cavidad por líquido sinovial (quiste
sinovial). A su alrededor se forma una esclerosis ósea de defensa llegando a
estabilizarse la lesión, pero sin desaparecer.
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El osteofito es un elemento secundario de ayuda a la articulación, aumenta
su superficie y reparte mejor la carga, llega a inmovilizarla para evitar la
inestabilidad (sindesmofito), con el agravante de que tiene inervación ya
que es una estructura ósea normal.
En el fondo todos los osteofitos de cualquier articulación persiguen el mismo
fin, aumentar la superficie articular y distribuir mejor las cargas.
El osteofito está formado por hueso normal por lo que, por si mismo, no
duele. Depende del lugar en que se ubiquen y que puede comprimir
estructuras sensibles: la faringe en
el cuello o las raíces en el agujero de
conjunción.
Tratamiento de la artrosis.Solo la
conservación
del
cartílago
hialino
llevará a su duración.
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Hay que mantener la forma articular (perfil óseo), su estabilidad y su
propiocepción.
Se aceptan las siguientes actuaciones e intervenciones en la cirugía de la
artrosis: realineación de ejes, reconstrucción de ligamentos, afeitado del
cartílago, perforaciones, transplante de condorcitos, denervación, reemplazo
articular, y artrodesis.
Como prevención hay que valorar la disminución de la sobrecarga ponderal
y de los movimientos lesivos. Al inicio de la enfermedad hay que valorar la
corrección postural, la realineación de ejes, reconstrucción de ligamentos,
reeducación propioceptiva, relajación muscular (física, psíquica) o sección
tendinosa.
En la fase de ulcera se puede efectuar el
afeitado
del
cartílago,
las
perforaciones,
y
extracción de cuerpos extraños. En la fase de
eburnización se utilizan las perforaciones, la
cirugía de sustitución o la artrodesis.
Finalmente, con efecto analgésico y sólo en
algunas articulaciones, se utiliza la denervación.
Artrosis de la columna
El segmento móvil, disco, agujero de conjunción y articulares delimitan una
unidad funcional entre dos vértebras. La artrosis en la columna provoca una
degeneración de la unidad funcional: cuerpo vertebral (resistencia), disco
(amortiguación), articulaciones interapofisarias (movimiento), agujero de
conjunción (disminución de sus diámetros) y ligamentos (estabilidad
pasiva).
A medida que la alteración discal progresa el sistema se desestabiliza (fase
de inestabilidad) con repercusión sobre las articulaciones interapofisarias
que
se
van
sobrecargando
apareciendo
las
alteraciones
artrósicas
(esclerosis y osteofitos). En un primer momento la inestabilidad es de tipo
rotatorio, que no se detecta clínicamente, con lo que la laminación de los
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discos aumenta y es la base para la salida de un núcleo todavía bien
hidratado (hernia discal).
Si al inicio de esta fase se establecen medidas protectoras de la columna,
limitando los movimientos, corrigiendo la postura y fortaleciendo la
columna, y si se le proporciona el tiempo necesario se puede dar a la
columna la posibilidad de estabilizarse de nuevo. Los cuerpos vertebrales se
deforman debido al aumento de los osteofitos que llegan a abrazar los
discos abombados (sindesmofito), especialmente en aquellos lugares donde
no hay protección por los ligamentos y por ello se observan mejor y más
grandes a los lados de las vértebras.
Al
final
de
este
proceso
osteoproductivo se llega a la
rigidez completa del segmento
inestable logrando de nuevo la
estabilización. Eso explica que
columnas
con
grandes
alteraciones
artrósicas
son
apenas dolorosas.
Entendido
así
podemos
aceptar que la degeneración
de la columna es un proceso
fisiológico con factores favorecedores como la edad en primer lugar,
metabólicos y endocrinos, hábitos constitucionales (pícnicos) y factores
ambientales
son
(sedentarismo, obesidad, tabaco). Los condicionantes locales
importantes
desalineaciones
sobrecarga
como
como
mecánica
la
que
las
alteraciones
escoliosis,
provoca
congénitas
hipercifosis
fracturas
y
e
el
o
adquiridas,
hiperlordosis,
fallo
la
del sistema
amortiguador, o secuelas infecciosas.
El principal problema mecánico que origina la artrosis de la columna cervical
y lumbar es la radiculopatía y la compresión de la médula (hasta L1) o de
las raíces en el canal vertebral, mielopatía cervical y estenosis de canal.
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El tratamiento de la artrosis de la columna consiste en primer lugar en la
corrección postural y en reforzar los sistemas activos de protección,
musculatura y cámara hidroaérea. En los casos de mielopatía o compresión
de las raíces se indica la descompresión, asociada o no a la artrodesis
dependiendo del grado de inestabilidad original o residual.
Dr. T. Sempere
Artrosis de la cadera
El 80% de las artrosis de cadera se justifican por tres factores de riesgo:
obesidad 15%, deporte 55% y trabajo con esfuerzo físico 30%. La edad no
se debe considerar como un riesgo sino que al aumentar los años cada uno
de los factores señalados tienen mayores posibilidades de aparecer y
sumarse.
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A los factores de riesgo hay que añadir las etiologías conocidas, las necrosis
de la cabeza femoral, las alteraciones congénitas de la forma, tanto de la
articulación como de la extremidad, y los traumatismos.
Como en otras articulaciones, las desalineaciones, la necrosis aséptica, la
inestabilidad, o la lesión traumática, son motivos desencadenante de la
artrosis.
Las indicaciones quirúrgicas dependen de la etiología, su momento evolutivo
y de la edad del paciente. En pacientes jóvenes con alteraciones de la forma
de los extremos articulares hay que intentar detener el proceso artrósico o
enlentecerlo.
La osteotomía del ilíaco está
indicada en los defectos de
cobertura
de
la
cabeza
femoral con una movilidad
normal o poco alterada.
La
osteotomía
femoral
se
de
indica
desalineaciones
cuello
en
las
proximales
del fémur (coxa vara o valga
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o anteversión excesiva) y es frecuente efectuarla para corregir la desviación
en más de un plano (corrección del valgo y anteversión), incluso
conjuntamente con la osteotomía de cobertura del ilíaco.
Si en un individuo joven existe destrucción completa de la cabeza femoral
por secuela de artritis estaría indicada la artrodesis. Ello requiere que estén
sanas la columna lumbar y la
rodilla
del mismo
lado,
o
con
mínimos defectos, ya que a largo
plazo
aparece
dolor
en
estos
segmentos.
En la artrosis grave, de cualquier
etiología, del adulto debe valorarse
la artroplastia total.
Artrosis de rodilla
En la artrosis de rodilla el peso se ha demostrado como un factor
desencadenante.
Los motivos frecuentes son las desalineaciones, las fracturas y la lesión
meniscal. La desalineación provoca un desplazamiento del eje de carga y
una concentración de presiones sobre el lado interno en el varo y sobre el
externo en el valgo. La desalineación más la obesidad no hacen más que
sumarse y la evolución de la artrosis es muy rápida.
La desalineación también sobrecarga la cadera y rodilla del lado no afecto y
mejora después de una osteotomía correctora.
El menisco tiene un efecto protector del cartílago y es un eficaz repartidor
de cargas. Su desgarro o ruptura desencadena una erosión permanente
sobre el cartílago y cuando se trata con extirpación parcial o total, las
cargas se concentran en una superficie menor.
En una fase inicial está indicada la artroscopia para realizar un lavado y
desbridamiento ya que se eliminan los detritus cartilaginosos así como las
enzimas mediadores de la inflamación con lo que se reduce le grado de
sinovitis. La mejoría es temporal (de 6 meses a cuatro años) pero puede
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beneficiar hasta un 80% de los pacientes. Si la cirugía se amplia con
perforaciones el efecto puede ser más duradero, aunque siempre de una
duración limitada. La perforación provoca la formación de fibrocartílago que
da un aceptable deslizamiento pero no presenta la capacidad amortiguadora
del cartílago hialino.
En lesiones muy localizadas en individuos jóvenes se puede realizar el
trasplante de cartílago, siempre que no existan desviaciones.
La desalineación axial se debe corregir mediante osteotomía femoral en el
genu valgo y osteotomía tibial en el genu varo con el objetivo de repartir las
cargas sobre la tibia. Los buenos resultados inmediatos pueden ser del 80%
al 95%, pero este efecto llega, en el mejor de los casos, a los 10 años y a
partir de ahí empieza a deteriorarse. Esta mejoría permite al paciente llegar
a la edad idónea para una prótesis total.
La artroplastia total de rodilla es hoy una indicación excelente en pacientes
con grave artrosis a partir de los 65 años de edad.
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