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CIM virtual
irtual del CedimCat
restricciones
es de uso
u
y
Precauciones,, restriccion
actualización
n de la
las indicaciones
es de la
metoclopramida. ¿Qué alternativas hay
disponibles?
4 de noviembre
novie
de 2013
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¿Qué es la metoclopramida?
La metoclopramida es una benzamida que pertenece al grupo de los neurolépticos y por sus
propiedades antieméticas y procinéticas está indicada en el tratamiento sintomático de las
náuseas y los vómitos, en los trastornos funcionales de la motilidad digestiva, en la prevención y
el tratamiento de las náuseas y los vómitos provocados por la radioterapia, cobaltoterapia y
quimioterapia anticancerosa y también en la preparación de exploraciones radiológicas del tubo
digestivo1.
Su actividad antiemética resulta de la acción:
o
antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 de estimulación químico receptora y en el
centro emético de la médula implicada en la apomorfina – vómito inducido.
o
antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT3 y antagonista de los receptores 5-HT4
implicados en el vómito provocado por quimioterapia; y la actividad procinética por el antagonismo
de los receptores D2 a nivel periférico y la acción anticolinérgica indirecta que facilita la liberación
de la acetilcolina.
En España, la metoclopramida se comercializa como monofármaco y en asociación con otros
principios activos2:
-
Metoclopramida
como
monofármaco:
Primperan®,
Metoclopramida
Kern
Pharma®,
Metoclopramida Pensa®.
-
Metoclopramida en asociación: Aeroflat®, Antianorex triple®, Suxidina®.
¿Qué conclusiones se extraen de la revisión de la seguridad de la
metoclopramida?
El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos
(EMA) ha revisado el balance beneficio-riesgo de la metoclopramida en sus indicaciones
autorizadas tanto para adultos como para pediatría3.
El motivo de esta revisión ha sido evaluar los riesgos asociados a la metoclopramida, en
particular los efectos neurológicos (p. ej. alteraciones extrapiramidales y discinesia tardía) y
cardiovasculares, y los datos de eficacia en diferentes indicaciones, puesto que estas no son
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Esta información va dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios.
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uniformes en los diferentes países de la Unión Europea. Previamente se había revisado la
seguridad de la metoclopramida en la población pediátrica4.
Esta revisión confirma el riesgo ya conocido de reacciones extrapiramidales a corto plazo y
de discinesia tardía. Este riesgo de reacciones adversas neurológicas agudas es más elevado
en los niños, con dosis altas y en los tratamientos a largo plazo, y es más probable que ocurran
después de administrar varias dosis. Los pacientes de edad avanzada mostraron un riesgo más
elevado de discinesia tardía irreversible después de tratamientos prolongados 3.
También se han notificado algunos casos de reacciones adversas cardiovasculares graves
(incluyendo la hipotensión, choque, síncope, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y
paro
cardiaco),
fundamentalmente
después
de
administrar
por
vía
intravenosa
la
3
metoclopramida en pacientes que presentaban factores de riesgo para patologías cardíacas .
¿Cuáles
son
las
nuevas
recomendaciones
de
uso
de
la
metoclopramida?
Finalizada la revisión del balance beneficio-riesgo, el AEMPS ha emitido las modificaciones
siguientes en las condiciones de uso de la metoclopramida3:
- No se tiene que prolongar el tratamiento con metoclopramida durante más de 5 días.
- Restricción de indicaciones:
•
Adultos: es necesario restringir el uso en pacientes adultos para la prevención y el
tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (retardados),
radioterapia, cirugía y migraña. No se ha de utilizar en tratamientos de alteraciones clínicas (p.
ej. gastroparesia, dispepsia, reflujo gastroesofágico) ni como complemento en los procedimientos
quirúrgicos o radiológicos.
•
Pediatría: no se tiene que utilizar la metoclopramida en niños menores de 1 año y se ha de
restringir el uso en los niños y adolescentes de 1 a 18 años como segunda línea de
tratamiento en la prevención de las náuseas y los vómitos retardados en la quimioterapia y
en el tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios.
- Posología: en los adultos, la dosis recomendada (para todas las vías de administración) es de
10 mg hasta tres veces al día, y en los niños es de 0.1 a 0.15 mg por kg de peso corporal hasta
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tres veces al día. La dosis máxima en adultos y niños al cabo de 24 horas tiene que ser de 0.5
mg/kg de peso corporal.
- Precauciones y prevención de reacciones adversas:
•
Las dosis intravenosas tienen que ser administradas lentamente, durante al menos tres minutos.
•
La administración intravenosa a los pacientes que tengan más riesgo de sufrir reacciones
cardiovasculares se tiene que hacer con especial precaución (p. ej. pacientes de edad avanzada,
con alteraciones en la conducción cardíaca, desequilibrio electrolítico no corregido, bradicardia o
aquellos que están en tratamiento con medicamentos que puedan prolongar el intervalo QT).
- Suspensión de formulaciones: se tienen que suspender las formas orales líquidas con
concentración superior a 1 mg/ml y las parenterales (intravenosas) con más de 5 mg/ml.
Así mismo, se recomienda revisar el tratamiento de los pacientes que utilizan metoclopramida de
forma habitual.
¿De qué alternativas se dispone actualmente en nuestro entorno?
La utilización de antieméticos es una práctica ampliamente extendida en el tratamiento de varias
afecciones clínicas y también se usan como adyuvantes en tratamientos farmacológicos o
quirúrgicos asociados a la aparición de náuseas y vómitos. Pero, hay que tener en cuenta que el
uso de estos medicamentos no está exento de riesgos. Por este motivo, es importante llevar a
cabo una adecuada selección de acuerdo con la etiología de los vómitos, las indicaciones
aprobadas y el perfil de efectos adversos de los medicamentos disponibles, los mecanismos
fisiopatológicos subyacentes, las características del cuadro clínico y la edad del paciente5-8.
Los fármacos disponibles para el tratamiento de las náuseas y los vómitos se pueden clasificar
de acuerdo con el mecanismo de acción en: antihistamínicos, antagonistas de la dopamina,
antagonistas de la serotonina y antagonistas del receptor de la neuroquinina5. En la tabla anexa
se puede consultar una relación de estos fármacos y sus usos habituales.
Dentro del arsenal terapéutico de nuestro entorno se dispone otras ortopramidas o principios
activos similares clasificados en el mismo grupo terapéutico que la metoclopramida, como por
ejemplo la cleboprida, la cinitaprida o la domperidona. La primera, la cleboprida, es un fármaco
con acción procinética y antiemética caracterizada por su elevado perfil de efectos
extrapiramidales sobretodo en niños y ancianos9, 10 y su uso de forma crónica también se puede
asociar a síntomas parkinsonianos y discinésia tardía. Este medicamento no está autorizado por
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la FDA y en Europa sólo está disponible en el Estado español, Italia y Portugal11. La cinitaprida
es un procinético sin actividad antidopaminérgica y por lo tanto sin acción antiemética y, teniendo
en cuenta su mecanismo de acción, de entre las ortopramidas disponibles sería la menos similar
a la metoclopramida9. Por otro lado, la domperidona es un derivado benzoimidazólico similar a
las ortopramidas que está indicado en adultos para aliviar las náuseas y los vómitos, la
sensación de plenitud epigástrica, el malestar abdominal alto y la regurgitación del contenido
gástrico, y en niños para aligerar las náuseas y los vómitos. Este fármaco presenta una baja
penetración al sistema nervioso central y, por lo tanto, la incidencia de efectos extrapiramidales
en este caso sería menor en comparación con las otras ortopramidas11. Según algunos de los
programas de intercambio terapéutico de referencia en nuestro entorno, se indica el cambio
siguiente12, 13:
•
Domperidona 10mg/8h: sustituir por metoclopramida 10 mg/8h. “La Domperidona es similar
en eficacia a la metoclopramida, pero no atraviesa la Barrera Hematoencefálica y presenta
menos efectos extrapiramidales. En los pacientes pediátricos y en el Servicio de Neurología
se recomienda seguir con el mismo tratamiento.”
Así pues, teniendo en cuenta toda esta información, ante las restricciones de uso de la
metoclopramida parece que en general la alternativa más apropiada sería la domperidona. Este
fármaco tiene un mecanismo de acción similar, una baja penetración en el sistema
nervioso central y, por lo tanto, menos efectos adversos extrapiramidales, y es él
seleccionado en las guías de intercambio terapéutico en las áreas de pediatría y
neurología. Aún así, este medicamento no está exento de riesgos y se ha asociado a
efectos de alargamiento del intervalo QT y de arritmias ventriculares. Ante su prescripción
hay que seguir las recomendaciones de la AEMPS recogidas en su ficha técnica (14). En
cualquier caso, la selección de una u otra alternativa se tendría que hacer siempre teniendo en
cuenta las características individuales del paciente y la etiología de vómito.
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Conclusiones
•
El 30 de Julio de 2013, la AEMPS, una vez finalizada la revisión del balance beneficio-riesgo
de la metoclopramida, emitió una Nota informativa para restringir el uso y actualizar las
indicaciones y la posología tal como se muestra a continuación:
o
Se recomienda no utilizarla en niños menores de 1 año y restringir el uso en niños y adolescentes
de 1 a 18 años y en adultos.
o
Hay que limitar la duración de tratamiento a un máximo de 5 días y a una dosis máxima de 0,5
mg/kg de peso en 24 horas.
•
Ante la selección de un fármaco para el tratamiento de las náuseas y los vómitos es
importante hacer la elección en función de la etiología de los vómitos, las indicaciones
aprobadas y el perfil de efectos adversos de los medicamentos disponibles, los
mecanismos fisiopatológicos subyacentes, las características del cuadro clínico y la
edad del paciente5, 6, 8.
•
Ante las restricciones de uso de la metoclopramida parece que en general la alternativa más
apropiada sería la domperidona para tratar las náuseas y los vómitos en los adultos y niños
en el supuesto de que tengan una etiología no relacionada con la quimioterapia y los
postoperatorios. Este fármaco presenta un mecanismo de acción similar, una baja
penetración en el sistema nervioso central y, por lo tanto, menos efectos adversos
extrapiramidales.
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Referencias bibliográficas
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Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios – AEMPS. [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013].
Disponible en:
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NIMUH_FV_22-2013-metoclopramida.htm
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http://www.medicinescomplete.com
12. Programa de equivalentes terapéuticos. Hospital Mateu Orfila. 2008 [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible
en: http://www.elcomprimido.com/PDF/PIT_MateuOrfila200805.pdf
13. Programa de equivalentes terapéuticos del Hospital Universitario Son Dureta. [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013].
Disponible en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/EVALPETWEB.htm
14. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - La AEMPS Informa - Notas informativas - Medicamentos de Uso
Humano - Seguridad - 2011 - Domperidona y riesgo cardiaco [Internet Accés: 11 de octubre de 2013. disponible en:
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_24-2011.htm
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Tabla de medicamentos para las náuseas y los vómitos
Medicamentos
Usos
Antihistamínicos
Dimenhidrinato
Ci netos i s , a l tera ci ones l a berínti ca s , vérti go de Méni ère.
Meclozina
Tra s tornos ves ti bul a re s como vérti go, ti nni tus , ná us ea s y
vómi tos en el vérti go de Méni ère, ci netos i s .
Ná us ea s , vómi tos , vérti go, tra s tornos de l l a be ri nto,
ci netos i s
Cinnarizina
Prometazina
Antagonistes dopaminèrgics
Clorpromazina
Profi l a xi s y tra ta mi ento de l a s ná us ea s y l os vómi tos en l a
terá pi a oncol ógi ca , y e n l os ca us a dos por opi oi des ,
ci totòxi cos y a na l gés i cos .
Perfenazina
Fenotiazidas i
relacionados
Procloperazina
Trifluoroperazina
Cleboprida
Ortopramidas y
similares
a
Domperidona
a
Metoclopramida
a
Ná us ea s y vómi tos (a s oci a dos a urémi a , neopl á s i a ,
ra di a ci ón, pos topera tori os , opi oi des , ci tos tà ti cos ),
ga s tropa re s i a , re fl ujo ga s troes ofá gi co. Profi l a xi s de l a s
ná us ea s y vómi tos en l a terá pi a a nti neopl á s i s ca ,
coa djuva ntes en ra di ol ogi a di ges ti va e i ntuba ci ón.
Antagonistas serotoninérgicos
Granisetrón
Ondansetrón
Profi l a xi s y tra ta mi ento de l a s ná us ea s y l os vómi tos en
qui mi otera pi a y ra di otera pi a , y en el pos topera tori o.
Palonosetrón
Tropisetrón
Antagonistas de los receptores de neuroquinina
Profi l a xi s de l a s ná us e a s y l os vómi tos a gudos y di fe ri dos
a s oci a dos a l a qui mi otera pi a a l ta mente eméti ca , a s oci a da
a l ci s pl a tín.
Aprepitante
Fosaprepitante
Cannabinoides
Ná us ea s y vómi tos a s oci a dos a l a qui mi otera pi a que no
res ponden a l os a nti eméti cos ha bi tua l e s .
Nabilona
Otros
b
Beta hi s ti na , ci ni ta pri da , hi os ci na , dexa meta s ona , me ti l pre dni s ol ona , l evos ul pi ri da
a: Procinético y antiemético. b: Ortopramida. Procinético sin acción antidopaminérgica. NO antiemético.
Referències bibliogràfiques:
* Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician. 2004 Mar 1;69(5):1169-74.
* The British National Formulary. BNF. BMJ and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2013.
* Villa, LF. Medimecum. Guía de terapia farmacológica. 16a edició. Adis; 2011.
NOTA: no se trata de una tabla exhaustiva sino de una selección de los fármacos más habituales empleados en el tratamiento
de las náuseas y los vómitos y los usos terapéuticos de estos fármacos. Hay que tener en cuenta que en los usos pueden haver
indicaciones no aprobadas. (Consultad la ficha técnica).
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