PTOSIS PALPEBRAL EXPLORACIÓN, CLÍNICA Y CONDUCTA TERAPEUTICA Horacio Serrano 2 Introducción Autor: Dr. Horacio Serrano Diseño y diagramación: Maria Beatriz Beaujon B. MB design ca Composición de la portada: María Beatriz Beaujon B. Ilustración portada: Todo Dalí en un rostro: Edt. BLUME, Barcelona, España Derechos de autor, Edición en español, 2012, por Horacio Serrano. Todos los derechos están reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro, ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento escrito de su productor. Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para realizarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él emitida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor. Derechos de autor: Dr. Horacio Serrano. “PTOSIS PALPEBRAL EXPLORACIÓN, CLÍNICA Y CONDUCTA TERAPEUTICA” ISBN No 9962-613-13-2 Introducción INTRODUCCIÓN El globo ocular esta protegido por las cuatro paredes óseas de la orbita, excepto por la parte anterior. Es por esta parte donde el ojo puede ser vulnerable y es aquí donde la presencia de los párpados es importante. Es el párpado superior el que mayormente lo protege pues el párpado inferior solo se desplaza pocos milímetros. Ante los cuerpos extraños, el calor, el sudor y el viento provocan un rápido reflejo de parpadeo que produce su cierre automático. También es el párpado superior, junto a las pestañas y las cejas los que colaboran al buen funcionamiento del ojo. Hay dos funciones principales, la fisiológica al lubricar el polo anterior distribuyendo las lágrimas, ayudando a la claridad de la visión entre otras muchas más y la segunda, la estética dando personalidad al individuo, contribuyendo a la expresividad del rostro y por estar en una parte prominente de la cara, cualquier deficiencia que ocurre a ese nivel no sólo altera la fisiología sino que también desfigura la cara, creando grandes defectos físicos y problemas psicológicos. Fig.- 1 Fig.- 1 De aquí que la solución de los defectos y anomalías de la cara, y más concretamente de los párpados, requieren corrección inmediata. Desde que Aulus Cornelius Celsus, en el siglo I DC, se le ocurrió hacer una resección de la piel de los párpados ptósicos, debajo de la ceja, pasando por Antonio Scarpa en el siglo XVIII, que hacia la misma técnica, hasta Hunt 3 quien en 1831 reconoce que en el mecanismo de elevación no es sólo el músculo elevador sino también el músculo frontal y el occipito frontal. Pero el causante principal de la caída palpebral es la lesión muscular, aponeurótica o nerviosa del elevador. A partir de estos conceptos se empiezan a inventar técnicas para corregir este defecto, que no cambian este principio básico, y los historiadores dicen que hay más de doscientas técnicas variantes. Graefe introduce, además de resecar la piel, resecar parte del orbicular. Este procedimiento nunca fue muy popular por lo pobres resultados obtenidos y cayó en desuso. No es hasta el siglo XX que Bowman comienza a resecar la aponeurosis del elevador y son dos cirujanos los que establecen las bases fundamentales de la técnica que hasta hoy se utiliza. Ellos fueron Lapersonne (1903) quien marca la pauta para el abordaje por vía anterior y Blaskovics(1923) la vía transconjuntival. Ernest Motais y Henri Perinaud, también a comienzos de siglo, introducen la elevación del párpado ayudándose con el músculo recto superior. Es un procedimiento en que no dio resultado y por lo tanto en la presente exposición no se describirán estas técnicas. Otros procedimientos fueron la resección parcial del tarso, iniciada por Grandmont (1891) demostrándose que no es efectiva para las ptosis moderada o graves y sólo se ha reducido, en algunos casos, a las leves y seniles. Lo mismo que cauterizar la parte conjuntival del tarso. Siguiendo el mismo principio de reforzar la acción del elevador Dransart (1880) se le ocurrió suspender el párpado del músculo frontal, primero solamente de la ceja y posteriormente la llevó hasta la frente, apoyándose en el músculo frontal. El ver la variedad de modalidades de resección y las variaciones mínimas con la 4 Introducción fijación al frontal, donde las formas geométricas y el modo de introducir la fascia lata natural y sus sustitutos artificiales, polietileno, seda, nylon, silicona, entre otros más, demuestran que cuando hay demasiadas soluciones para resolver un problema, ninguna es la ideal. De tal manera que el cirujano elegirá la que más le guste y con la que mayor experiencia tenga. Ultimamente Aray y Serrano (2001) están utilizando pericardio preservado como sustituto de la fascia lata natural o artificial. La razón de usar este material es que es de más fácil obtención, fácil de conservar, mejor tolerada que los agentes En los tratados de la especialidad se encuentran muchas técnicas para elevar los párpados, corregir los defectos, que a veces, acompañan a la ptosis y a las complicaciones postoperatorias, todas ellas tienen un denominador común y las variaciones, de cada autor, son mínimas. Aquí se exponen las más clásicas y las más usadas para que el que empieza tenga una referencia concreta y posteriormente con su experiencia seguirá con ésta o elegirá otra que le parezca mas oportuna. Estas son las razones por las que solamente se mostrarán las técnicas básicas sin mayores sintéticos, además de evitar la cirugía en el muslo, obviando la fascia de los niños que todavía no está totalmente desarrollada. Se usan tiras de pericardio visceral conservado en alcohol. La obtención, procedimiento de la preservación, manejo, técnica y resultados preliminares se exponen en el capitulo de la cirugía. La idea de escribir este manual ha sido facilitar y resumir los puntos más importantes para un buen diagnóstico diferencial y orientar la conducta médica y quirúrgica para aquellos médicos que se están iniciando en la práctica de la cirugía plástica ocular. Justamente estos apuntes sirvieron para las clases a los alumnos de postgrado y fue el pretexto para hacer los dibujos personalmente no sólo como material didáctico sino también para un estudio personal más profundo para repasar la anatomía y fijar más claramente los tiempos de las diferentes técnicas quirúrgicas. La ptosis es consulta relativamente frecuente en la práctica del oftalmólogo general y éste debe estar preparado para afrontar el problema, hacer un buen diagnostico y, si es el caso, hacer una buena referencia. modificaciones de tiempos y con la mención de algunos nombres. Es importante señalar que todo este trabajo está encaminado en hacer énfasis en que si bien es imprescindible hacer el diagnóstico etiológico y verificar la cantidad de caída del párpado, la conducta quirúrgica y la cantidad de aponeurosis a resecar estará dada exclusivamente por la función del elevador. Es necesario reconocer el trabajo de revisión que hizo el Dr. Fernando Colombo, joven oftalmólogo, entusiasta de la cirugía oculoplástica, que hizo las observaciones oportunas y me proporcionó las siguientes figuras 12,14, 20, 21, 22, 24, 26 y 39 . También quiero agradecer al Dr. Álvaro Sanabria por el aporte iconográfico de las siguientes figuras 23, 38, 40, 41 y 62. Ambos dieron más realce a estos apuntes Otro gran reconocimiento es para la Lic. María Beatriz Beaujon que con su cariño, pericia y conocimiento de las artes gráficas dio forma a la diagramación de manual. Para Highlights of Ophthalmology mi agradecimiento por incluirme dentro de los autores que su prestigiosa y difundida editorial que recorre todo el mundo oftalmológico. Anatomía CAPITULO PRIMERO ANATOMÍA Toda la anatomía de la órbita, de las partes blandas de su contenido y la superficie que la cubre están orientadas a cumplir el objetivo fundamental de la visión. Cada uno de los componente que toman parte tienen una función específica y todos juntos trabajan suplementándose unos a otros en perfecto equilibrio. Cuando se rompe este equilibrio se manifiesta la deformidad o la enfermedad. Es conveniente repasar la anatomía de la órbita por ser la base de todo su contenido y por la estrecha relación de músculos, nervios y vasos que actúan en la función oculopalpebral. La misma argumentación sirve para conocer en detalle la anatomía y la fisiología palpebral pues es imprescindible para entender las posibles patologías, planificar la cirugía, elegir la técnica quirúrgica más conveniente e identificar, durante la operación, las estructuras anatómicas en sus diferentes planos. La anatomía del párpado superior esta formada por un complejo componente anatómico encaminado a cumplir la función de protección, elevación, cierre y lubricación del polo anterior del ojo. Dentro de la problemática de la ptosis entran en funcionamiento una serie de músculos, vasos y nervios, que están o rodean el párpado y que tienen un gran interés para el clínico y para el cirujano. Este complejo de tejidos está formado por los músculos frontales, superciliares corrugadores, piramidal, las cejas y los párpados propiamente dichos, accionados por nervios e irrigados por los vasos y drenado por linfáticos. La importancia de cada uno de ellos y su función se especifican a continuación. El describir cada uno de ellos es importante pues de una manera u otra son parte del 5 diagnóstico, del pronóstico, tratamiento médico, indicación anestésica y técnica quirúrgica a seleccionar. A.- Músculo frontal. El músculo frontal forma parte del músculo occipito-frontal que cubre toda la región de la frente. Nace, por detrás, del borde anterior de la aponeurosis epicránea, siguiendo una línea curva convexa y, por abajo, se inserta en la cara profunda de la piel de la región superciliar e interciliar. A nivel de la ceja sus fibras se cruzan con las fibras del orbicular y del músculo superciliar. Fig. 2. Fig. 2.- Músculos superficiales de la cara y frente: 1, orbicular; 2, frontal; 4, piramidal; 5, coarrugador superciliar. El músculo está firmemente adherido a la piel y al tejido subcutáneo de la ceja pero es móvil porque la conexión entre el músculo y el periostio es sumamente laxa. La contracción del músculo, al estar apoyado sobre la aponeurosis epicránea, eleva la ceja y secundariamente arrastra el párpado. Por estas características es importante para la corrección de las ptosis severas al suspender el párpado de este músculo. El antagonista del frontal es el músculo piramidal. 6 Anatomía Su inervación motora depende de las ramas del nervio motor ocular común y la inervación sensitiva depende de los nervios supraorbitario, supratroclear superior e inferior. Se nutre de la sangre que proviene de la rama supraorbitaria rama de la arteria oftálmica, de una rama de la supratroclear y de la arteria temporal superficial. Drena por medio de la vena oftálmica y a su vez en el seno cavernoso. La linfa drena los dos tercios externos del párpado superior y desemboca en los ganglios preauriculares y los dos tercios internos drenan en los linfáticos submaxilares. orbicular a nivel de la piel de la ceja y cuando se contraen las cejas, se unen creando un pliegue entre ellas dando a la cara una expresión de enfado. El corrugador levanta la cabeza de la ceja al mismo tiempo que tira hacia abajo y hacia adentro de sus dos tercios externos. Eleva la ceja y arruga el entrecejo. B.- Músculo piramidal. El músculo piramidal está situado en la parte superior del dorso de la nariz, uno a cada lado de la línea media. Está formado por dos pequeños fascículos carnosos y delgados orientados oblicuamente. Se inserta por abajo en el cartílago lateral e infero-interna del hueso propio de la nariz y sus fibras se entrelazan con las fibras del músculo frontal, terminando en la cara profunda de la piel de la región interciliar. (Fig.- 2) Tracciona el espacio interciliar hacia abajo y su acción es antagónica a la porción interna del músculo frontal. superior, tienen forma estrecha y alargada, ligeramente arqueada a nivel medio, con una cabeza más ancha y una cola más delgada y moderadamente elevada. Está formada por una hilera de pelos dirigidos hacia la parte temporal y con glándulas sebáceas y sudoríparas, con un espacio generalmente hirsuto, entre la cabezas, llamada glabela, y hay algunas personas que unen sus cejas formando el entrecejo La piel de la ceja es ligeramente más delgada que la piel de la cara y se eleva un poco, como medio de protección, para impedir que el sudor caiga sobre los ojos. Se desplaza sobre una capa tejido subcutáneo fibroadiposo y sobre el plano más profundo del borde superior del orbicular y el músculo frontal. (Fig. 3) Al contraerse el músculo frontal se eleva la ceja y el los casos de ptosis palpebral, además de las arrugas frontales más marcadas, arrastra el párpado hacia arriba. El músculo frontal es de gran ayuda quirúrgica pues en las ptosis severas, donde prácticamente no hay función del elevador, el párpado se cuelga de éste músculo frontal. La contracción del orbicular baja la ceja pues algunas de sus fibras se insertan en su piel. Ambos , el frontal y el orbicular están inervados por la rama temporal del nervio facial. C.- Músculo superciliar corrugador. El músculo superciliar es aplanado, delgado y extendido a lo largo de la parte interna del arco superciliar. (Fig.-2). Nace en la extremidad interna del arco superciliar, por medio una o varias lengüetas carnosas. Desde aquí, las fibras musculares, cubiertas por el frontal y la porción orbitaria del orbicular, se dirigen hacia afuera, a lo largo del arco superciliar y terminan en la mitad o en los dos tercios internos de la piel de la ceja, entrecruzándose con las fibras del frontal y del orbicular. Se une con el orbicular y con fibras del D.- Cejas. La cejas, junto a los párpados superiores, son tejidos importantes en la expresión de la cara. Situadas a nivel del reborde orbitario Anatomía Fig.3.- Corte lateral de la ceja: 1- porción pretarsal del orbicular; 2-porción preseptal del orbicular; 3-porción orbitaria del orbicular; 4-ceja con el tejido subcutáneo; 5-músculo frontal; 6-hueso frontal; 7-seno frontal; 8 -grasa pre y postseptal, 9-capa superficial y profunda de la galea; 10- periostio; 11-galea aponeurótica. Debajo de los músculos hay una capa formada por grasa que separa los músculos de la galea aponeurótica y se extiende hacia el párpado. La galea es la capa más profunda de la ceja y separa el periostio del resto de los tejidos lo cual le permite el más fácil desplazamiento de la ceja. E.- Párpados. Los párpados son dos velos músculomembranosos, móviles, que cubren y protegen el polo anterior del ojo y cierran la cavidad orbitaria. 7 Están formados por ocho capas superpuestas que, de adelante a atrás, son: piel, tejido celular laxo, músculo orbicular, segunda capa de tejido celular laxo, septum orbitario, capa muscular (músculo elevador y músculo de Müller o músculo tarsal superior), capa fibrosa-elástica (tarso) y capa mucosa conjuntival. A nivel de la hendidura el párpado reduce sus capas a cuatro: piel, músculo orbicular, tarso y conjuntiva. (Fig. 4) El párpado inferior tiene su límite superior en la hendidura palpebral y por abajo se continua con la piel de la mejilla. Detrás de la piel hay un tejido celular laxo y más abajo se sitúa el músculo orbicular. Así como la porción palpebral del orbicular está separada de los tegumentos posteriores por el tejido celular laxo, la porción orbitaria se adhiera bastante a la piel que lo cubre. Fig. 5 .- Párpado inferior: 1, músculo recto inferior; 2 y 8, fascia capsulopalpebral; 3, músculo oblicuo inferior: 4, ligamento suspensorio del fornix inferior; 5, músculo tarsal inferior; 6, ligamento de Lockwood: 7, septum orbitario; 9, músculo orbicular; 10,inserción musculocutánea del retractor; 11, tarso inferior. Fig.4.- Corte lateral del párpado superior. 8 Anatomía 1.- Piel La ceja es el límite superior del párpado y el borde libre el límite inferior. La piel es la más fina y delicada del cuerpo, delgada, móvil y tiene un pliegue arqueado a nivel del reborde superior del tarso donde se insertan unas fibras del músculo elevador. Este pliegue es de suma importancia en la cirugía de la ptosis pues sirve de referencia y al mismo tiempo, en la ptosis congénita, debe ponerse mucho cuidado para rehacerlo. Está cubierta por un fino vello, alberga glándulas sebáceas y sudoríparas. Se adhiere a la cara anterior del tarso y queda libre en la parte fisonomía. El canto lateral forma un ángulo más agudo que el canto interno. Este canto cierra, con el párpado inferior, el lago lagrimal, la plica lagrimal y se aloja la carúncula. La máxima abertura se encuentra aproximadamente en el centro. En los en niños en los jóvenes y adultos el borde del párpado superior cubre unos dos milímetros el limbo corneoescleral superior, con la edad tiende a bajar y puede llegar, sin ser una ptosis, hasta el borde superior de la pupila. Al nacimiento la longitud horizontal de la hendidura es de 18 a 22 mm. y aumenta en la primera década hasta llegar a los 28 y 30 superior, separada por el tejido celular laxo. El tejido celular laxo subyacente carece de grasa y es el que facilita la movilidad palpebral y se deja distender fácilmente La separación de los bordes de los párpados forma la hendidura palpebral que varía de tamaño con la edad y con las razas. En las razas occidentales esta hendidura es prácticamente horizontal y en la razas orientales el canto externo es un poco más elevado que el interno que tiende a descender. (Fig. 6,) Desde el tercero hasta el sexto mes del desarrollo hay una epicanto que desaparece al nacimiento y si este persiste es una anomalía menor del desarrollo, menos en las razas orientales y amerindias que es parte de su mm., que es la medida del adulto. La altura de la hendidura palpebral promedio, en niños mayores de 5 años y en los adultos, es de 9 a 12 mm. y ambas medidas pueden disminuir con la edad. No hay gran diferencia de medidas entre miopes e hipermétropes, mujeres y hombres, sobre todo si no hay grandes defectos refractivos como en las altas miopías que lo aumenta, en las altas hipermetropías que la disminuye o hay alguna patología exoftálmica. El borde tiene 2,5 a 3 mm. de ancho, la parte anterior es redondeado y la posterior vertical. Toda su superficie está marcada por una fina línea oscura que forma el surco intermarginal (línea gris), que separa la lámina músculo-cutánea de la tarsoconjuntival. Fig. 6 Anatomía El borde palpebral superior tiene de 100 a 150 pestañas formando dos o tres hileras, el borde inferior sólo tiene de 50 a 75, más cortas y más delgadas. Cada pestaña está asociada con un glándula sebácea de Zeis y más detrás con una sudorípara de Moll. Las de Meibomio, intratarsales, se abren en la parte posterior del margen 2.- Músculo orbicular La primera capa muscular está formada por el músculo orbicular que se divide en dos porciones: palpebral y orbital. (Fig. 7) La porción palpebral, a su vez, está dividida en cinco partes: a.- La porción marginal preciliar formada por haces que van por delante de los bulbos pilosos y del ligamento palpebral interno de la cresta lagrimal posterior y terminan en el hueso malar: Fig. 7.- Músculo orbicular: 1, porción orbitaria; 2, porción preseptal, 3, porción pretarsal; 5, músculo frontal. 9 b.- La porción marginal retrociliar tiene inserciones análogas a la porción preciliar y está situada detrás de los bulbos pilosos de las pestañas, esta parte también se conoce como músculo de Riolano o músculo ciliar c.- La porción pretarsal cubre la región de los tarsos, está firmemente adherido a los mismos y su trayecto cubre los párpados, desde que se separa de la aponeurosis del elevador y de la extensión tarsal del recto inferior en el párpado inferior. Por la parte lateral externa las porciones superior e inferior se unen en el tendón común, de unos 7 mm. de longitud y éste, a su vez, se inserta en el tubérculo orbitario externo. Las fibras superficiales y profundas de la porción pretarsal terminan insertándose en la parte media del reborde orbitario interno. Estas porciones internas del orbicular, superior e inferior, superficial y profunda, tienen dos terminaciones, la superficial que se inserta en el tendón cantal medio y la profunda pasa por detrás para terminar de insertarse en la cresta lagrimal posterior d.- Las fibras de la porción preseptal colocada delante del septum orbitario se adhieren débilmente a él. Lateralmente se une con la fibras del párpado inferior, con el tendón común y terminan en la región zigomática. Toda la porción palpebral del orbicular se apoya en la segunda capa de tejido celular laxo que lo separa de la piel y del septum orbital. e.- El músculo de Horner que es un músculo pequeño, plano, delgado, situado en la cara posterior del tendón reflejo del orbicular. Se inserta por dentro en la cresta lagrimal posterior, por detrás del tendón reflejo del orbicular; desde allí se dirige hacia afuera aplicado a la cara posterior de este tendón. Al llegar a la extremidad externa del ligamento palpebral interno se divide en dos partes que envuelven el canalículo lagrimal. Las fibras llegan a la extremidad interna de los tarsos, 10 Anatomía donde se mezcla con las fibras del orbicular. La porción orbitaria es la parte periférica del músculo y se fija, en su parte más externa, en el reborde orbitario. En la parte superonasal cubre el coarrugador y se une lateralmente con el frontal. Se une, también, al ligamento palpebral interno, por abajo cubre la región malar y forma el músculo del mismo nombre. Esta porción es la encargada del cierre palpebral voluntario y reflejo. Por la capa de tejido celular laxo corren las arterias palpebrales y las ramas terminales del nervio facial. El borde interno superior termina en la cresta lagrimal y divide la glándula lagrimal en dos: orbitaria y palpebral. El borde inferior se inserta en el tubérculo lagrimal, en el extremo inferior de la cresta lagrimal anterior. Lateralmente pasa por detrás del tendón cantal externo y se fusiona con el asta lateral de la aponeurosis del elevador. En el párpado inferior el septum se extiende sobre la superficie anterior del tarso, se une con la expansión del músculo recto inferior y se funde lateralmente con el ligamento palpebral para formar el rafe y en la parte media termina 3.- Septum orbitario El septum orbitario es una lámina fibrosa, delgada y móvil, que une el reborde orbitario al borde periférico de los tarsos, reciben también los nombres de ligamento ancho o fascia tarsoorbitaria. Tiene su origen alrededor del reborde orbitario y se considera que es una extensión de la duramadre. En el borde superior hay un primer orificio, a nivel de la escotadura supraorbitaria, que da paso a los vasos y nervios lagrimales y a los vasos y nervios del mismo nombre, un segundo orificio situado en la escotadura frontal interna por donde pasan la arteria y nervio frontal y un tercero que deja pasar al nervio nasal externo, la arteria nasal y a la vena anastomótica que une la vena oftálmica con la vena angular. En el párpado superior se une la capa transversa aponeurótica con la aponeurosis del elevador y llega hasta la cara anterior del tarso, formando una membrana única y emite unas fibras que se insertan en la parte interna de la piel. Es una membrana delgada y, muchas veces, muy difícil de identificar. Por debajo del septum se encuentra el espacio preaponeurótico que contiene grasa e inmediatamente detrás se encuentra la aponeurosis del elevador. insertándose en la cresta lagrimal. 4.- Capa muscular: Esta capa está formada por el músculo elevador del párpado superior y músculo tarsal superior o músculo de Müller El músculo elevador del párpado superior es un músculo estriado que se desplaza inmediatamente debajo del techo de la órbita. Es delgado y aplanado, nace en el ala menor del esfenoides, sobre el foramen óptico y sobre la inserción del músculo recto superior. Avanza por encima del músculo recto superior al cual se adhiere suavemente y ayuda a que el globo se desplace hacia arriba durante el sueño. En su trayecto hacia adelante se convierte en aponeurosis a nivel del fornix superior. El músculo, a nivel de su inserción en el cono orbitario, tiene 4 mm. de ancho y una longitud aproximada de 37 mm. La aponeurosis tiene aproximadamente 20 mm de largo y al unirse al músculo tiene 6 mm. de ancho, luego se expande en forma de abanico, hasta alcanzar una anchura de 30 mm. A nivel del reborde orbitario emite una prolongación fibrosa que forma parte del ligamento de Whitnall. A partir de este lugar se transforma Anatomía 11 en la cresta lacrimal posterior y divide la glándula lagrimal en dos, junto al septum. Este músculo esta inervado por motor ocular común. El ligamento de Whitnall se inserta en la polea del oblicuo superior y a través del elevador llega a la glándula lagrimal. Este ligamento tiene la función de impedir que el músculo elevador tenga una hiperacción, haciendo que la contracción horizontal del músculo se convierta en vertical y es el punto de apoyo de la transición del músculo y de la aponeurosis. Impide que el ojo se abra más de lo debido por su tracción directa, convirtiendo la acción horizontal del músculo en vertical. Al Fig. 8.- Relaciones del músculo elevador y la aponeurosis del párpado superior: 1, músculo recto superior: 2, músculo oblicuo mayor; 3, músculo recto interno: 4, globo ocular; 5. tróclea; 6, músculo de Müller; 7, aponeurosis del elevador; 8, grasa preaponeurótica; 9, piel; 10, ligamento de Whitnall; 11, lóbulo occipital de la glándula lagrimal; 12, arteria y nervio lagrimal; 13, lóbulo palpebral de la glándula lagrimal; 14, músculo elevador del párpado superior; 15, músculo recto externo. En la parte inferior medidas aproximadas del músculo y de la aponeurosis del elevador. en una aponeurosis que descendiendo por delante del globo ocular y termina insertándose, unas fibras, en la cara anterior del tarso y otras, atravesando el orbicular, se insertan en la piel. La mitad nasal de la aponeurosis es más delgada que la mitad temporal. Las expansiones laterales forman las astas o cuernos. El asta lateral se dirige hacia el tubérculo zigomático donde se inserta. El asta interna se dirige hacia abajo y se inserta mismo tiempo impide una mayor presión sobre el globo ocular durante su contracción de apertura. Es importante reconocerlo durante la cirugía para impedir la lesión de la polea del oblicuo. Esta aponeurosis no es como las del resto del cuerpo, pues en vez de ser uniforme y compacta se divide en múltiples agrupaciones de fibras, más delgadas y aisladas. Esta transformación comienza a partir de la fusión del músculo con el septum orbitario. Estos paquetes de fibras terminan en diferentes sitios, unas pocas en el tercio superior de la cara anterior del tarso, otras, en mayor cantidad, se insertan el la parte media de la misma cara anterior y un tercer grupo terminan en la piel pretarsal. Estas fibras son las encargadas de formar el pliegue palpebral. Esta particularidad anatómica explica las ptosis aponeuróticas o aponeurogénicas, pues es fácil que por inflamaciones o microtraumatismos repetidos se desinserten la totalidad o parte de los grupos de fibras. También explica el síntoma patognomónico de estos casos, pues cuando el paciente mira hacia abajo el pliegue palpebral asciende por que están desinsertadas las fibras del elevador de la cara anterior del tarso pero no las de la piel. (Fig. 9) 12 Anatomía 5.- Tarsos. Los tarsos superior e inferior están compuestos por una capa fibroelástica de tejido denso de color amarillento, gruesos y resistentes, ocupan la parte más anterior de los párpados y terminan en los bordes libres de los párpados. El tarso superior es más grande, tiene forma semilunar, convexo en su borde superior y mide, como promedio, un centímetro de alto. La aponeurosis del elevador se adhiere a la cara anterior y la conjuntiva tarsal tapiza cara posterior, la cual está firmemente adherida a ellos. (Fig.10) Fig. 9.- Dehiscencia de la aponeurosis de la aponeurosis del párpado superior del lado derecho, en la mirada hacia abajo la aponeurosis tracciona hacia arriba el pliegue palpebral. A nivel del fornix superior, sobre el ecuador del globo, y alrededor de 10 mm. del borde superior del taso, el músculo se divide en dos ramas, la anterior se transforma en la aponeurosis y la posterior se convierte en el músculo de Müller. El músculo tarsal superior o músculo de Müller está formado por fibras lisas y termina insertándose en el borde superior del tarso. Curiosamente y estando en íntimo contacto con el elevador está inervado por el simpático. Si bien el músculo elevador abre la fisura palpebral de manera activa, el músculo de Müller regula la fisura más selectivamente. Si este músculo no funciona el párpado y el parpadeo permanecen con la hendidura más caída de lo normal. En el párpado inferior el músculo palpebral inferior parte del ligamento suspensorio de Lockwood, forma parte de la cápsula de Tenon (Fig. 2), se inserta en la cara profunda de la expansión palpebral del recto inferior y termina en el borde inferior del tarso. Fig.10.- Vista anterior de la órbita con los elementos de suspensión de los tarsos, de los ligamentos cantales interno y externo y el ligamento de Whitnall. El tarso del párpado inferior tiene forma rectangular, es más estrecho, alargado y mide aproximadamente medio centímetro. Ambos tienen forma convexo por la cara anterior y una superficie cóncava por su cara posterior para amoldarse a la forma del polo anterior del ojo. Los tarsos tienen en su interior las glándulas sebáceas de Meibomio, situadas verticalmente y cuya boca de salida se sitúan en los bordes libres. Hay unas 30 a 40 en el párpado superior y unas 20 a 30 en el inferior Anatomía Las extremidades de ambos tarsos se unen y forman los ligamentos palpebrales internos y externo, que se insertan a su vez en los rebordes orbitarios. El ligamento lateral interno se divide en dos porciones, la posterior se inserta en la cresta lagrimal posterior y la anterior en la cresta lagrimal anterior, pasando sobre la parte superior de la fascia y del saco lacrimal, al mismo tiempo ésta rama anterior sirve como soporte del orbicular y del cuerno lateral de la aponeurosis del elevador. 6.- Conjuntiva. La conjuntiva es una membrana mucosa transparente y altamente vascularizada. Tiene una porción tarsal que está firmemente adherida a los tarsos y muy difícil de separar. La porción palpebral se inicia al terminar los bordes superior e inferior de los tarsos y terminan en los fondos de saco respectivo. La conjuntiva palpebral se continua con la conjuntiva bulbar, pasando por los fornix, y estos están sujetos por unos finos ligamentos fibrosos suspensorios que se insertan en los rebordes orbitarios. El fornix superior rodea el globo y tiene una profundidad aproximada de 10 a 11 mm. en la parte superior y de 7 a 8 en la inferior. Por la parte temporal llega cerca del ecuador y por la nasal está interrumpido por el lago lagrimal y la carúncula. La relación de los fornix con las estructuras subyacentes es muy importante pues la conjuntiva se adhiere a la fascia de las expansiones de la aponeurosis del elevador y del recto superior, elevando el fondo de saco cuando el ojo se eleva. Por esto la disección o la resección excesiva de la conjuntiva de los fornix produce un acortamiento de los mismos y puede producir un entropión. Cuando se practica una enucleación es de suma importancia no alterar los fondos de saco pues dificulta o imposibilita la inserción y permanencia de las prótesis oculares. 13 7.- Cantos medio y lateral. Mención especial debe hacerse de los cantos pues el conocimiento topográfico y funcional de los mismos contribuye a la restitución funcional y estética, cuando se deba intervenir sobre ellos. El canto interno se diferencia del externo por formar un ángulo redondeado siguiendo la forma de la carúncula, la vecindad de los canalícelos, los puntos lagrimales y el saco lagrimal. Al mismo tiempo su tendón es complejo e incluye las cabezas superficiales y profundas de los músculos pretarsales y preseptales, los cuales activan la bomba lacrimal. El canto externo forma un ángulo agudo, teniendo cierto grado de desplazamiento inferior por la contracción de los músculos. Cada uno de los músculos pretarsales termina en un tendón que se fusiona con el tendón cantal lateral, para terminar de insertarse dentro del tubérculo zigomático. Los dos músculos preseptales se dirigen lateralmente para formar el rafe lateral. Vascularización. Dentro de este trabajo de ptosis palpebral tiene cabida la parte vascular tanto arterial como venosa pues son varias las patologías de esta índole las que inducen a la caída del párpado, lo mismo que las causas nerviosas centrales y periféricas. La irrigación arterial principal de los párpados proviene de la arteria oftálmica. Las arterias palpebrales superior y la media inferior atraviesan el septum orbitario por encima y por debajo del ligamento cantal interno. Caminan por los bordes de la fisura palpebral hasta anastomosarse con las arterias palpebrales laterales superior e inferior, que provienen de la arteria lagrimal y forman tres arcadas concéntricas. Las dos primeras arcadas se sitúan cerca de la hendidura entre los tarsos y el músculo orbicular. 14 Anatomía Fig. 11. - Vascularización de los párpados: A, arteria supraorbitaria; B, vena supraorbitaria; C, arteria frontal; D, vena frontal; E, arteria angular; F, vena angular; G, arteria facial; H, vena facial; I, arteria infraorbitaria; J, arteria facial trasversa; K; arteria temporal superficial; L, arteria lagrimal. La tercera arcada recorre el borde superior del tarso superior. (Fig.11) El sistema venoso palpebral es más rico que el arterial localizadas principalmente a nivel de los fondos de saco y delante y detrás de los tarsos. El grupo pretarsal vacían en las venas angular y temporal superficial y el grupo más profundo desembocan en la vena oftálmica. La vena principal de los párpados es la facial que recibe la sangre de las cejas y de la confluencia de las venas frontal y supraorbitaria. La vena facial sigue aproximadamente el trayecto de las arterias del mismo nombre. La vena facial situada en el canto interno recibe el nombre de vena angular, se une a la vena oftálmica y la supraorbitaria. La supraorbitaria se une, a su vez, con la frontal y con la oftálmica superior de la órbita y, a nivel del canto externo, forma el plexo preauricular lateral para desembocar finalmente con la vena temporal superficial. Todo el sistema venoso desemboca en las venas oftálmicas o directamente en el seno cavernoso. El oftalmólogo nunca debe olvidar el seno cavernoso por su localización y, sobre todo, por que es paso de estructuras nerviosas y vasculares que influyen grandemente en mucha patología ocular y nerviosa. Los senos cavernosos se sitúan a cada lado de la silla turca, desde la parte ancha de la hendidura esfenoidal a la extremidad anterior del peñasco. Descansan por delante en la cara lateral del cuerpo del esfenoides y, por detrás, sobre el orificio superior del conducto carotídeo. A los lados limitan con la pituitaria y la hipófisis.(Fig.12) Dentro del seno se encuentra la arteria carótida interna, los nervios motor ocular externo, motor ocular común, patético y oftálmico. Se comunica con el plexo pterigoideo del mismo lado por cuatro venas emisarias que atraviesan la base del cráneo por orificios próximos al seno cavernoso. Estas venas son: la del agujero oval, la del agujero redondo mayor, la del agujero de Vesalio y la del agujero rasgado posterior. Fig. 12, Localización de los nervios craneales en su paso por el seno cavernoso: 1, quiasma óptico; 2, II nervio craneal, nervio óptico; 3, seno cavernoso arteria carótida interna; 4, III nervio craneal, motor ocular común; 5, IV nervio craneal, patético; 6, arteria carótida interna;7, V nervio craneal, oftálmico; 8, VI nervio craneal, moto ocular externo; 9, nervio maxilar superior; 10, nervio viridiano; 11, seno esfenoidal; 12, hipófisis. Anatomía 15 Inervación Es de suma importancia conocer la anatomía nerviosa central y periférica de la cara pues son frecuentes las patologías del III nervio craneal que producen ptosis. Lo mismo ocurre con los trayectos periféricos de los pares craneales, que terminan en la órbita o en la cara y que pueden producir la misma patología. Se describen los nervios más importantes de la región pues no son pocas las patologías que involucran caída del párpado y afectan, al mismo tiempo, otros nervios. Un ejemplo de ello es la parálisis facial y la oftalmoplejía externa progresiva. No por ser El nervio trigémino, V nervio craneal, es un nervio sensitivo-motor que emerge de la parte lateral de la protuberancia con dos raíces, una motriz y otra sensitiva. Por una parte, anima los músculos masticadores, y por otra, da sensibilidad a la cara, a la órbita, a las fosas nasales y a la cavidad bucal. Las fibras sensitivas del trigémino nacen del ganglio de Gasser y las fibras motoras nacen de dos núcleos masticadores: uno principal, situado en la sustancia reticular gris de la protuberancia y otro accesorio, situado encima del precedente en el mesencéfalo. Emite tres ramas prolijos en la descripción de todos los nervios de la cara, incluyendo el seno cavernoso por su estrecha relación con los nervios craneales. Al mismo tiempo, el conocer la inervación sensitiva de la región periorbitaria e intraorbitaria permite practicar una anestesia local, no sólo de la ptosis palpebral sino también de las patologías que la acompañan. (Fig. 13) principales sensitivas, que son: el oftálmico, el maxilar superior y el maxilar inferior. El nervio oftálmico, es solamente sensitivo, se dirige hasta el seno cavernoso y a partir de allí se divide en tres ramas: el nervio nasal, el nervio frontal, y el nervio lagrimal. El nervio nasal penetra en la órbita en la parte ancha de la hendidura esfenoidal y pasa por el anillo de Zinn. Acompaña a la arteria oftálmica hasta llegar al conducto etmoidal. En su trayecto orbitario da un ramo al ganglio oftálmico, que es la raíz sensitiva de este ganglio; produce los nervios ciliares largos que se dirigen al globo ocular y una rama esfeno-etmoidal que se distribuye por las células y el seno etmoidales. Se divide en dos ramas terminales: nasal interno y nasal externo. El interno inerva el tabique nasal, el hueso propio de la nariz y la piel del lóbulo nasal. El nasal externo camina junto a la arteria oftálmica y el borde inferior del oblicuo mayor hasta llegar a la polea de éste músculo. Se divide en filetes terminales para el espacio interciliar, para las vías lagrimales y para la piel de la raíz de la nariz. El nervio frontal penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal, por fuera del anillo de Zinn y del patético y por dentro del lagrimal. Fig. 13.- Vértice de la órbita con el anillo de Zinn y los músculos extraoculares: 1- tendón de Zinn; 2-vena oftálmica inferior; 3-músculo recto inferior; 4-nervio óptico; 5-músculo recto externo; 6-anillo de Zinn; 7-músculo recto superior; 8- músculo elevador del párpado superior; 9-oblicuo superior; 10-nervio troclear; 11-nervio frontal; 12-nervio lagrimal; 13-vena oftálmica superior; 14-tendón de Lockwood; 15- nervio oculomotor superior; 16-nervio nasociliar; 17- nervio abducent; 18-nervio oculomotor inferior; 19- músculo recto interno. 16 Anatomía Avanza entre el elevador del párpado superior y la bóveda orbitaria, y se divide, un poco por detrás del reborde superior de la órbita en dos ramas: el frontal interno y el frontal externo. El nervio frontal interno cruza el reborde orbitario y por fuera de la polea del oblicuo mayor y terminan inervando la frente, el párpado superior y la raíz de la nariz o supraorbitario que sale por la escotadura supraorbitaria El nervio frontal externo o supraorbitario sale de la órbita por la escotadura supraorbitaria y termina en el párpado superior e inerva, también, gran parte de la frente. El nervio supratroclear también es rama terminal del frontal y sale de la órbita entre la polea del músculo oblicuo superior y el agujero supraorbitario para inervar, por arriba, la frente y por abajo el dorso de la nariz, la fosa y saco lagrimal El nervio infratroclear es rama del nervio nasociliar que junto a los ciliares y la rama etmoidal inerva la parte inferior del ala nasal, los canalículos lagrimales inferiores y el saco lagrimal. El ganglio oftálmico se sitúa en la parte externa del nervio óptico y da tres raíces: una, la larga que es sensitiva y da lugar el nervio El nervio lagrimal traviesa la hendidura esfenoidal por fuera del nervio frontal. Se dirige hacia adelante y afuera, siguiendo el borde superior del músculo recto externo, en su recorrido se adhiere al periostio y termina en la glándula lagrimal y en la parte externa del párpado superior. Los filetes palpebrales se unen con el nervio frontal interno y ambos se unen con el infraorbitario. Los filetes palpebrales del nervio frontal interno y del nervio lagrimal se anastomosan con los del nervio infraorbitario. A su vez el lagrimal se anastomosa con el patético, con la rama orbitaria del maxilar superior. El nervio infraorbitario proviene del nervio maxilar superior que se desprende del borde anterior del ganglio de Gasser. El maxilar atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en la fosa ptérigo-maxilar y alcanza la extremidad posterior del canal infraorbitario, cambia de nuevo de dirección para introducirse en el conducto intraorbitario para desembocar en el párpado inferior. A este nivel recibe el nombre de nervio infraorbitario y al seguir su camino termina en la fosa canina. Lateralmente está el nervio zigomaticofacial, situado sobre la rama ascendente del maxilar superior y proviene de unas ramas del infraorbitario. nasal; la raíz corta, es la parte motora del nervio motor ocular común y la raíz simpática del plexo cavernoso. Las ramas eferentes forman los nervios ciliares que se dirigen al globo ocular. Los nervios ciliares pasan en la vecindad del nervio óptico, los ciliares cortos proceden del ganglio oftálmico y los largos de la rama del nasal. La parte motora de la cara, incluyendo la órbita, está suplida por el nervio facial (VII nervio craneal), el motor ocular común (III nervio craneal), el nervio motor ocular externo (VI nervio craneal), el oblicuo mayor (IV nervio craneal, patético) y la vía simpática que inerva el músculo de Müller. El nervio facial es un nervio mixto, motor y sensitivo. El motor en el facial propiamente dicho, que lleva fibras del sistema vegetativo y que rigen la secreción lagrimal. La raíz sensitiva, nervio intermedio de Wrisberg posee además fibras vegetativas que inervan las glándulas lagrimal, submaxilar y sublingual. (Fig.14) La raíz motora proviene de la sustancia reticular de la protuberancia y la raíz sensitiva se origina en el ganglio geniculado. Las dos raíces se dirigen hacia fuera, hacia adelante y hacia arriba y penetran en el conducto auditivo interno y penetra en la parótida y se divide en tres ramas terminales: ramas colaterales intrapetrosas y extrapetrosas y Anatomía Fig. 14.- Distribución de las fibras nerviosas del nervio facial; 1, rama temporal; 2, rama zigomática; 3, glándula parótida; 4, rama estiloidea; 5, rama temporal anterior; 6, rama del frontal; 7, rama del orbicular; 8, rama auricular posterior; 9, rama bucal; 10 rama cervical. las ramas terminales. Para esta exposición sólo se describirán las ramas terminales. El facial, antes de entrar a la parótida, a nivel de la yugular externa, se divide en dos ramas: la tempero-facial y la cérvico-facial. Los ramos terminales de la tempero-facial se anastomosan profusamente entre sí, a nivel de la parótida, así como con ramas cérvico-faciales, de modo que forman el plexo parotídeo. Salen de la parótida y se dividen en: ramas temporales, destinados a los músculos auricular anterior y la cara externa del pabellón de la oreja; las ramas fronto-palpebrales, para los músculos frontal, superciliar, piramidal y orbicular de los párpados; ramas infraorbitarias, con destino final a los músculos zigomático mayor y menor, elevadores del ala de la nariz, del labio superior, canino, transverso de la nariz, dilatador del ala de la nariz y mirtiforme; y las ramas bucales superiores, para el buccinador y la mitad superior del orbicular de los labios. Las ramas cérvico-faciales se dirigen hacia abajo, hacia adelante y hacia fuera hasta el ángulo 17 del maxilar inferior y sus tres ramas terminales están destinadas a los músculos cutáneos de la cara y del cuello, situados por debajo de la boca. El nervio facial se anastomosa con los ganglios ótico y esfeno-palatino, al neumogástrico, al glosofaríngeo, al lingual, al aurículo-temporal y al plexo cervical superficial, con el auditivo y a las ramas sensitivas del trigémino (supraorbitario, infraorbitario, bucal y mentoniano). El nervio motor ocular común (III nervio craneal), es solamente motor e inerva el elevador del párpado superior, los músculos recto externo, superior, inferior oblicuo menor y el constrictor de la pupila.(Fig.15) Fig. 15.-Anatomía del III par craneal entre el cerebro medio y el seno cavernoso: 1, núcleo del III nervio; 2, fascículo dorsal de Benedikt;, fascículo ventral de Weber; 3, raíz del nervio; 4, porción basilar; 5, seno cavernoso; 6, quiasma; 7, arteria carótida interna; 8, arteria comunicante posterior; 9, III nervio craneal; 10, VI nervio craneal; 11, arteria cerebral posterior; 12, arteria cerebral superior; 13, arteria basilar y 14, IV nervio craneal. 18 Anatomía Se origina en el núcleo situado en el cerebro medio en el colículo superior, a la altura del tubérculo cuadrigémino, debajo de la sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio. La parte superior del núcleo es una formación única de la línea media caudal que origina las fibras destinadas a los músculos elevador del párpado superior de ambos ojos. Detal manera que cuando hay una lesión de este núcleo siempre aparece con una ptosis bilateral. El segundo subnúcleo y de los músculos rectos superiores son pares y cada uno inerva el músculo contralateral Todas estas fibras se reúnen en el pedúnculo para formar propiamente el nervio motor ocular común y avanzan hasta llegar a la pared superior del seno cavernoso. Atraviesa lateralmente la duramadre a nivel de la clinoides posterior. El nervio se sitúa en seno cavernoso en la parte superior, en cima del IV nervio craneal. Se anastomosa, a nivel del seno con el nervio oftálmico y con el plexo simpático pericarotídeo. En la parte anterior del seno se divide en dos ramas, superior e inferior, y continúan avanzando hasta alcanzar la órbita a través de la fisura orbitaria en el anillo de Zinn El tercer núcleo inerva el del recto interno, oblicuo menor y recto inferior, cerca se sitúan las fibras vegetativas iridoconstrictoras. El fascículo tiene fibras eferentes que atraviesan el núcleo rojo y la parte medial del pedúnculo cerebral. La porción basilar da lugar a la unión de varias fibras para formar el tronco principal del nervio. Antes de ponerse paralelo con la arteria comunicante posterior pasa entre las arterias cerebral posterior y la cerebral superior. La rama superior que se dirige hacia arriba hasta encontrar el elevador y el recto superior. La rama inferior se divide a su vez en tres ramas, una para el recto inferior, la segunda para el recto interno y la tercera para el oblicuo menor. La rama inferior contiene fibras parasimpáticas procedentes del núcleo de Edinger-Westphal, que inerva el esfínter pupilar y el músculo ciliar. (Fig.16) Fig. 16: Anatomía del III nervio craneal: 1, puente; 2, arteria cerebral posterior; 3, núcleo oculomotor; 4, núcleo rojo; 5, arteria basilar; 6, seno cavernoso; 7 III nervio craneal; 8, hipófisis y 9, arteria carótida. Anatomía 19 La fibras pupilomotoras pupilares parasimpáticas se localizan en la parte media posterior del III nervio, entre el tallo cerebral y el seno cavernoso. Están irrigadas por los vasos sanguíneos de la pía, pero el tronco principal se nutre con los vasa nervorum. Desde este último se despende una rama anastomótica que termina en el ganglio oftálmico, e inerva la porción anular del músculo ciliar y el esfínter del iris por medio de los nervios ciliares cortos. El nervio troclear (IV nervio craneal) también es exclusivamente motor e inerva El tronco del nervio sale del tallo cerebral, pasa por debajo del tentorio y camina entre las arterias cerebral anterior y superior. Atraviesa la duramadre y penetra en el seno cavernoso. Dentro del seno se sitúa debajo del III nervio y por encima de la primera división del V nervio craneal. Penetra en la órbita a través de la hendidura esfenoidal, por encima del anillo de Zinn, cruza la cara superior del elevador y se pierde en el borde superior del oblicuo. Se anastomosa con el plexo simpático pericarotíneo y con ramas del oftálmico. Es el único nervio craneal cruzado de tal manera que inerva el oblicuo superior del lado únicamente el músculo oblicuo mayor (superior). Se origina en un núcleo situado en la cara dorsal del cerebro, localizado en el colículo inferior por debajo del acueducto de Silvio y de todos los pares craneales es el más largo y más delgado.(Fig. 17) contralateral. Este dato es importante para el diagnóstico diferencial. El nervio motor ocular externo (VI nervio craneal) es solamente motor e inerva el músculo recto externo. Tiene su origen en el suelo del cuarto ventrículo donde se relaciona íntimamente con el fascículo del VII nervio craneal. Atraviesa la duramadre y penetra en el seno cavernoso se sitúa delante de la arteria carótida interna y se introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal, pasa por el anillo de Zinn y termina en el músculo recto externo.(Fig. 18) FIG, 17.-Anatomía del IV par craneal, desde el tallo cerebral hasta el seno cavernoso: 1, IV nervio craneal; 2, arteria basilar; 3, arteria cerebral superior; 4, arteria cerebral posterior; 5, VI nervio craneal; 6, III nervio craneal; 7, arteria comunicante posterior y 8, arteria carótida interna. Fig. 18- Sección transversal de la protuberancia a nivel de los núcleos del VI par craneal: 1,tracto piramidal; 2, formación reticular pontina paramedial; 3, Vi nervio craneal; 4, VII nervio craneal; 5, fibras simpáticas; 6, tracto espinal del V nervio craneal; 7, fascículo longitudinal medio y 8, IV ventrículo. 20 Anatomía Fig.19.- Linfaticos del ojo y de la cara. Linfáticos El sistema linfático se divide en dos plexos: uno que forma el ganglio parotídeo que recibe los linfáticos de la piel de los párpados, del músculo orbicular, los tarsos, la conjuntiva, y las regiones inferiores, internas y carunculares. Al mismo tiempo recibe los linfáticos de las regiones temporal y frontal del cuello cabelludo, de la raíz de la nariz, del oído externo, del oído medio, de la parótida y de la mucosa de las fosas nasales. (Fig. 19) El segundo grupo, lo forma el ganglio submaxilar colocados en el borde inferior de la mandíbula que reciben los linfáticos de la porción interna y superior de los párpados. Al mismo tiempo recibe la linfa de la nariz, de la mejilla, de los labios, de las encías y del suelo de lo boca. Clasificación de la Ptosis CAPITULO SEGUNDO CLASIFICACIÓN DE LA PTOSIS Cuando se menciona ptosis palpebral o blefaroptosis se entiende que se está hablando del descenso del párpado superior, claro es que también hay ptosis del párpado inferior, pero al ser mucho menos frecuente hay acuerdo tácito que el párpado caído es del superior. Por lo tanto se llama ptosis palpebral la caída del párpado superior. Es difícil hacer una clasificación que encasille de manera inequívoca todas las patologías y todas las etiologías, pues muchas de ellas, sobre todo las adquiridas, cabalgan en varias categorías. Un ejemplo es una ptosis traumática, que al mismo tiempo puede tener una causa miogénica, neurogénica o cicatricial, pero este tipo de ptosis se definen simplemente traumáticas. Estadísticamente la frecuencia de ptosis que se presentan en la clínica es del 70% de origen congénito y 30% adquirido. Se darán las dos versiones mas aceptadas pues para Salcedo la división de congénitas y adquiridas simplemente se determina por el momento de su aparición y realmente no define claramente la etiología precisa. Clasificación de Fox: A.- Congénitas: -aislada o simple -por paresia del recto superior -asociada a otras malformaciones congénitas -síndrome de fibrosis congénita -parálisis congénita del III nervio craneal -síndrome de Marcus Gunn -asociada al síndrome de Horner -ptosis heredofamiliar 21 B.- Adquiridas: 1.- Aponeurogénicas: -ptosis senil -enoftalmos senil por atrofia grasa -traumatismos -uso prolongado de corticoides tópicos -embarazo -inflamaciones palpebrales, conjuntivales y uveales 2.- Miogénicas: -miastenia gravis -distrofia miotónica -oftalmoplejía externa progresiva 3.- Neurogénicas: -lesión central o periférica del III nervio craneal -regeneración anómala del III nervio craneal -lesión del simpático (síndrome de Horner) -esclerosis múltiple -agentes neurotóxicos 4.- Mecánicas. Este grupo, muchos autores, lo clasifican como pseudoptosis: -tumores palpebrales -cicatrices retráctiles de la piel de los párpados -dermochalasis -blefarochalasis 5.- Traumáticas: 7) Accidentales: -traumatismos palpebrales -cuerpos extraños orbitarios -lesiones de la aponeurosis del elevador -traumatismos craneales -sección del III nervio craneal b) Quirúrgicas: -cirugía orbitaria -cirugía del estrabismo -cirugía de las cataratas -secuelas de cirugía palpebral o conjuntival 6.- Pseudoptosis: -vicios de refracción altos donde se entornan el o los párpados para hacer una hendidura estenopeica. -reacción de defensa en 22 Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones -inflamaciones del polo anterior y párpados. -tumores palpebrales. -dermochalasis y blefarochalasis. -ptosis de las cejas -cuerpos extraños corneales o conjuntivales -ptisis bulbi. -atrofia grasa senil. -microftalmos. -anoftalmos. -uso prolongado de lentes de contacto. -blefaroespasmo -apraxia de la hendidura palpebral -síndrome de retracción de Duane -contractura espástica facial parética -espasmo hemifacial -regeneración aberrante del nevio facial -retracción palpebral contralateral. Clasificación de Salcedo, siguiendo a Beard y Callahan: A.- Miogénicas (distrofias del elevador): congénita simple asociada a debilidad del recto superior Sindrome de blefarofimosis oftalmoplejía externa progresiva Sindrome oculofaingeo distrofia muscular progresiva miastenia gravis fibrosis congénita de los músculos extraoculares distrofia miotónica B.- Aponeurótica: senil o involutiva hereditaria tardíamente adquirida blefarochalasis por estiramiento de la aponeurosis congénita asociada a embarazo asociada a orbitopatía distiroidea C.- Neurogénica: lesión del III par III par aberrante ptosis de Marcus Gunn síndrome de Horner síndrome de Duane migraña oftalmopléjica esclerosis múltiple síndrome de Guillain Barré D.- Pseudoptosis E.- Mecánicas F.- Traumáticas Traumas no quirúrgicos: Fracturas óseas -cuerpos extraños extraoculares -cuerpos extraños orbitarios superiores -heridas palpebrales con paresia o parálisis del III nervio craneal -lesiones del sistema nervioso central -cicatrices deformes Traumas quirúrgicos: -cirugía orbitaria -enucleación -cataratas -cirugía de los párpados -cirugía conjuntival Cirugía del estrabismo sobre todo de los músculos verticales Si se comparan ambas clasificaciones se observa que todas las causas que producen ptosis están expresadas en ambas clasificaciones, pero encasilladas en lugares diferentes. Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones CAPITULO TERCERO PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN PTOSIS Una vez diagnosticada una ptosis el paso siguiente es establecer el tratamiento medico o quirúrgico a seguir. Cuando la ptosis está producida por enfermedades miogénicas, neurológicas, metabólicas o de cualquier otra etiología, es imprescindible hacer primero el tratamiento médico oportuno y en algunos casos se complementará con alguna técnica quirúrgica. Cuando está indicada una intervención quirúrgica, se debe elegir una que vaya bien con el tipo de ptosis, con la preferencia del cirujano y la habilidad del mismo para desarrollarla. Hay una serie de normas comunes que se suelen repetir en las ptosis congénitas que ayudan a la elección de la técnica apropiada. Las ptosis adquiridas tienen más factores de variabilidad y cada una de ellas debe ser resuelta individualmente. En todas, la técnica quirúrgica elegida, la cantidad de elevador a resecar o a suspender siempre debe estar condicionada por la acción del elevador, más que por la caída del párpado o por la etiología que lo produce. 23 La causa es la incapacidad del músculo elevador de contraerse completamente. Al estar las fibras musculares estriadas distróficas, el párpado desciende, hay una mayor o menor incapacidad para moverlo, una reducción de la excursión y la dificultad de cerrarlo completamente. Primero hay que determinar si es monolateral o bilateral. Se presenta más frecuentemente la modalidad monolateral, alrededor de un 75% y un 25% bilateral. Hay una ausencia del pliegue palpebral, acompañado con elevación de la cejas y aumento de las arrugas frontales. (Fig. 20) En esta exposición se hace la descripción de las patologías que produce ptosis siguiendo la clasificación de Fox. A.- PTOSIS CONGÉNITAS: Dentro de todas las ptosis las congénitas son las que se presentan en la clínica con una incidencia del 55% al 60%. Generalmente se agrupan así: 1.- Ptosis aislada o simple: Es el tipo de ptosis que se presenta más frecuentemente en la consulta del oftalmólogo. Fig.20.- Arriba ptosis congénita sin pliegue palpebral, Abajo ptosis en un niño con parálisis del III nervio y con un pliegue palpebral. Si la ptosis es bilateral y tan pronunciada que le cubre el área pupilar y le impide la visión, el paciente tiene que elevar el mentón para poder ver, es lo que se llama mirada de astrónomo. 24 Patologias que producen Ptosis En las ptosis monolaterales, que aparecen en infantes, donde el párpado cubre totalmente la pupila, se corre el peligro de una ambliopía y por lo tanto debe corregir tempranamente. En estos casos de ptosis del recién nacido se hace una suspensión al frontal simplemente para dejar la pupila libre hasta que a los 6 años, cuando ha terminado el desarrollo cefálico, se hace una resección definitiva o se complementa la suspensión. Es de suma importancia la exploración y la evaluación de la función del elevador, pues hay que poner cuidado en su medida, sobre todo, en infantes poco colaboradores, donde casi exclusivamente se debe basar en la caída del párpado, pues es muy inestable la medida basándose en la diferencia de la hendidura en la mirada hacia abajo y hacia arriba, como se expone más adelante en los medios de exploración. De todas formas hay una correlación bastante aproximada entre estos dos tipos de medición. En los niños colaboradores y en los adultos, sin duda, debe explorarse la función y no basarse en la caída. Si es monolateral la cantidad a corregir está dada por la altura del párpado sano y por la medida de la función del elevador. No corregir simultáneamente las ptosis bilaterales pues generalmente tienen diferente grado de caída y es difícil calcular cuanto se ha de resecar para que queden iguales. Es mejor hacer primero el párpado más caído y en un segundo tiempo hacer el calculo en función de la corrección hecha sobre el primero operado. La técnica quirúrgica elegida puede ser transcutánea o transconjuntival. La cantidad del tendón del elevador a resecar depende de si la función es leve, moderada, o severa. Si no hay función y la parálisis es total se debe recurrir a la suspensión del frontal. Muchas veces y a nuestro modo de ver siempre que haya una función, por mínima que sea, se debe hacer una resección máxima de (23 a 25 mm.) y se complementa, en un segundo tiempo, con una suspensión mínima del frontal. En general hay que tener una tendencia hacia la hipocorrección que hacia la hipercorrección pues es más fácil corregir la hipocorrección si fuera necesario. 2.- Ptosis asociada a otras malformaciones congénitas: Las malformaciones congénitas que pueden ir acompañadas de ptosis son: el síndrome de blefarofímosis, entropión, entropión, epicanto, colobomas, euriblefaron, epiblefaron, telecanto y anquiliblefaron. Generalmente son malformaciones bilaterales y no se presentan muy frecuentemente. La conducta terapéutica es, como de costumbre, resolver primero estas malformaciones y posteriormente la ptosis. De todas estas malformaciones la relativamente más frecuente es síndrome de la blefarofímosis asociada a telecanto y epicanto. Es de tipo familiar, autosómica dominante con relativa penetrancia. Se describe más ampliamente dentro de la ptosis heredofamiliar complicada. Las diferentes técnicas para corregir las malformaciones asociadas se exponen en el capítulo de la cirugía. 3.- Fenómeno de Marcus Gunn: Un seis por ciento de las ptosis congénitas padecen la sincinesia del párpado superior. Se presenta más frecuentemente en el sexo masculino y en el lado izquierdo que en el derecho. Es más marcado en la infancia y en la juventud que en la edad adulta donde, incluso, puede llegar a desaparecer. Es más frecuente unilateral y mucho más raro bilateral. Patologias que producen Ptosis 25 El síntoma más llamativo y lo que hace llevar al niño al médico es la elevación del párpado superior en el momento de abrir y cerrar la mandíbula, pero no se mantiene abierto aunque la boca permanezca abierta, el párpado vuelve a descender. Usualmente el párpado se abre cuando la boca se abre. También el párpado se retrae cuando se hacen movimientos de masticación o se desplaza lateralmente la mandíbula y el párpado se eleva en dirección opuesta al movimiento. Otra variante es cuando hay un desplazamiento anteroposterior de la mandíbula inferior. Si se presenta al nacimiento la madre nota la apertura del párpado cuando succiona el tetero o el seno. (Fig. 21) El grado de ptosis varía de leve a moderado o grave. Puede presentarse aislado o asociado con otras parálisis de otros músculos extraoculares, generalmente el músculo más afectado es el recto superior. Hay un fenómeno inverso, es el fenómeno de Marín Amat, que presenta un descenso del párpado con los movimientos de masticación La etiología de este grupo no está totalmente aclarada pero se supone que está causado por la inervación anormal del músculo Fig. 21.-Sinquinesia de Marcus Gunn con ptosis del párpado superior con la boca cerrada, retracción palpebral cuando abre la boca o cuando la desplaza lateralmente elevador del párpado superior por una conexión aberrante del elevador con el núcleo del tercer par y la porción pterigoidea externa del núcleo del quinto par. La conducta terapéutica depende del grado de sincinesia y del grado de la ptosis. Se puede catalogar la intensidad del síndrome en función de la sincinesia y de la ptosis. El efecto de la sincinesia sobre la ptosis se divide en: el grado I cuando la ptosis se eleva de 1 a 2 mm.; grado II, cuando se eleva de 2 a 6 mm. y el grado III cuando el ascenso es más de 6 mm. La blefaroptosis se clasifica a su vez en: mínima cuadro hay una caída de 1 mm. o menos, moderada cuando la caída es mayor de un milímetro y menos de tres y severa cuando la caída es mayor de 3 mm. Se presentan más frecuentemente los grados uno y dos y son mucho más raros el grado III. La decisión depende de la modalidad y del grado de sincinesia de la ptosis y del grado de angustia o preocupación del paciente o de los padres. Si la sincinesia exige mínimo esfuerzo pero se produce un gran desplazamiento palpebral hay que poner énfasis en la ptosis. Por el contrario si hay una gran sincinesia pero poca elevación, el interés se debe poner en la sincinesia. 26 Patologias que producen Ptosis Si la sincinesia es pequeña y exige un gran esfuerzo mandibular para que se manifieste y, al mismo tiempo, la ptosis es pequeña, lo mejor es no intervenir y comunicar a los familiares la decisión pues la intervención necesaria, muchas veces, es mas traumática que el no hacer nada. No se debe olvidar que el fenómeno tiende a desaparecer a medida que el niño crece o, al menor, mejorar significativamente. Si la sincinesia es pequeña y la ptosis es moderada o severa, se corregirá simplemente la ptosis, haciendo una resección proporcional a la función del elevador, sin tocar la sincinesia. 9.- Al cabo de 2-4 meses se procede a la suspensión al músculo frontal. 10.- Si esta patología va asociada a una parálisis de recto superior hay que corregir la hipotropia en primer lugar. Si la sincinesia es marcada y manifiesta y el grado de la ptosis es pronunciado, se harán dos cirugías, en la primera, se procederá a la sección total del tendón del elevador, a nivel del borde superior del tarso, provocando una ptosis total, y en la segunda intervención, 2-4 meses después, se proceda a una suspensión del músculo frontal. La técnica quirúrgica debe seguir los siguientes pasos: 1.- Incisión cutánea a nivel del borde superior del tarso. 2.- Disección y separación de las fibras del orbicular y exposición de la cara anterior del tarso. 3.- Sección de toda la aponeurosis del elevador a nivel del borde superior del tarso 4.- Liberar ampliamente la aponeurosis por su cara anterior y posterior. 5.- Seccionar los cuernos internos y externos. 6.- Resecar una porción amplia de la aponeurosis y posteriormente se deja libre el resto para que se retraiga libremente. 7.- Suturar la piel con puntos separados. 8.- Hacer una tarsorrafia provisional, que se retira después de una semana, con la finalidad de prevenir la reinserción del músculo y la reinerveción del mismo. Si además de la parálisis del recto superior se asocia a una ptosis mediana o severa, primero hay que corregir la hipotropia y posteriormente la ptosis. En los casos severos la resección máxima no suele ser suficiente para resolver el problema y deberá ser complementada con una suspensión del músculo frontal. De aquí la gran importancia que tiene el explorar sistemáticamente la ducciones y las versiones verticales. En la supraversión se observa como el ojo no ptósico asciende y el ptósico no puede seguirlo. Al ocluir el lado no ptósico, en PPM, el párpado caído sube a su posición normal sin ninguna alteración y al destapar vuelve a caerse el párpado. Si se observa el ojo tapado, no ptósico en el momento de la oclusión, se verá que tiene una fuerte hipertropia. (Fig. 22) 4.- Ptosis y paresia o parálisis del músculo recto superior: Si la ptosis esta producida por la sola parálisis del recto superior la corrección de la hipotropia corrige la ptosis. En realidad no es una ptosis verdadera y se debería clasificar como una pseuptosis. 5.- Síndrome de parálisis congénita: Son casos sumamente difíciles de corregir pues están asociados con grandes alteraciones de los músculos extraoculares y el estrabismo que presentan. De todas formas, antes de proceder a la suspensión del músculo frontal, se debe intentar corregir la hipotropia, si es que la hay. No debe olvidarse que hay ausencia del fenómeno Patologias que producen Ptosis 27 Fig.22.- Pseudoptosis por parálisis del músculo recto superior del lado izquierdo. Al ocluir el ojo no ptósico el ojo parético, al ponerse e la PPM, levanta el párpado hasta su posición normal) de Bell y, por lo tanto, la suspensión debe ser intencionalmente hipocorrectora. 6.- Parálisis congénita del motor ocular común (III nervio craneal): La etiología no está bien definida y la parálisis puede haberse instaurado antes del nacimiento o por un traumatismo durante el parto. El niño presenta una exotropia e hipotropia, acompañada de ptosis en uno de los párpados. Frecuentemente cursa con ambliopía y es sumamente rara la presentación bilateral. Desde el punto de vista quirúrgico se debe esperar hasta los 5-6 años, cubriendo, durante ese tiempo, el ojo sano para evitar la ambliopía. Si la ptosis es muy marcada y cubre el área pupilar se hará una suspensión del frontal paliativa y temporal. Puede aparecer diplopia, aunque es rara en los infantes y niños, es bien tolerada por la capacidad que tienen de supresión visual cerebral. Si la diplopia es muy molesta se corregirán la heterotropias pues en estos casos lo más importante es evitar la ambliopía. Como de costumbre, aunque no haya diplopia, se debe corregir primero la exotropia y la hipotropia y posteriormente, dependiendo de la función del elevador, se procederá a una resección o una suspensión del frontal. 7.- En el síndrome de fibrosis congénita todos los músculos extraoculares y el elevador están fuertemente fibrosados e inmóviles, sobre todo el recto inferior y es la causa de que esté presente la hipotropia, con la elevación del mentón hacia arriba. La prueba de ducción forzada muestra una marcada resistencia a la elevación, los movimientos horizontales están restringidos y es más frecuente una exotropia que una esotropia. Es frecuente la ambliopía en el ojo no fijador. Por la fuerte presión de los músculos palpebrales puede estar presente un marcado astigmatismo El tratamiento depende del grado de la ptosis y del tipo de tropia. a.- Si la hipotropia es pequeña la retroinserción del recto inferior puede ser suficiente. b- Si es muy marcada, uno de los procedimientos, es seccionar y dejar libres los músculos recto superior y recto inferior, dejándolos retroceder libremente. Para ayudar a colocar los 28 Patologias que producen Ptosis ojos en PPM se pasa una seda 4-0 por la inserción del recto inferior y se fija en la frente, con la tensión necesaria para colocarlos en posición horizontal. Los puntos deben permanecer al menos 4-5 días para que queden más o menos firmes. c.- Después de conseguir esta posición se procede a una resección del elevador. si hay alguna función útil. d.- Si no hay poca o ninguna función se procede a una suspensión al músculo frontal. e.- Hay que tener en cuenta que no hay fenómeno de Bell y por lo tanto se debe hipocorregir la suspensión para evitar la desecación. 8.- En la ptosis heredofamiliar se incluyen un grupo de raras enfermedades congénitas como la hipoplasia de la carúncula, la displasia muscular periférica y dentro del síndrome de fijación mongoloide de Waardenburg está el mongolismo como la patología más frecuente. El mongolismo o síndrome de Down es una anomalía congénita autosómica dominante producida por la presencia un cromosoma 21 extra en el grupo G o, en un pequeño porcentaje de casos, por la traslocación de los cromosomas 14 y 15 en el grupo E y los cromosomas 21 ó 22. Nacen de menor tamaño de lo normal, hipotónicos, con microcefalia, braquicefalia y occipucio aplanado. Fácies típica con ptosis, hendiduras palpebrales mongoloides, epicanto, blefarofímosis, estrabismo, depresión del puente nasal, orejas de implantación bajas, lengua gruesa, manos cortas y pies gruesos sin pliegues cutáneos. A todo esto se une un retraso mental pronunciado.( Fig. 23) El tratamiento quirúrgico consiste en corregir la primero el estrabismo, si lo hay, el epicanto, la blefarofímosis y la resección de la aponeurosis del elevador en la cantidad indicada por la función del elevador. Fig. 23.- Mongolismo. 9.- La ptosis heredofamiliar complicada, de aparición al nacimiento, forma parte del síndrome de Waardenber, también conocido como síndrome de blefarofímosis congénita, autosómico dominante causado por detención del desarrollo fetal entre la octava y décima semana de la gestación. Se presenta con ptosis bilateral, epicanto inverso, telecanto, puente nasal hendido, ectropión del tercio externo del párpado inferior, orejas caídas y, algunas veces, puede haber hipoplasia caruncular, falta de desarrollo de la órbita, microcórnea, heterocromía del iris, cambios pigmentarios e hipoplasia de la retina y de la cabeza del nervio óptico. Puede presentarse con canas prematuras, hundimiento del puente nasal, sordera congénita, ausencia de úvula, albinismo parcial, unión del pelo de la cabeza de las cejas, anomalías dentales, displasia ósea, sindactilia y retraso mental. (Fig.24) No necesariamente tiene que presentarse tan florido y aparecer solamente parte de la patología palpebral, que es la que en el presente interesa para corregirlo. Hay tres tipos de esta patología: Tipo I. Es la forma más severa y más deformante. Estos pacientes tienen además un epicanto inverso, fimosis y los párpados superiores son marcadamente ptósicos. Patologias que producen Ptosis 29 frontal pues generalmente la resección máxima no resuelve la ptosis por la gran cantidad de fibrosis que presenta el músculo y no se pueden resecar más de 15 a 17 mm., que a todas luces es insuficiente. Más adelante se expondrán las respectivas técnicas quirúrgicas para corregir las malformaciones concomitantes. Fig. 24.- Blefarofímosis con ptosis bilateral, epicanto y telecanto. Se acepta que la cirugía debe ser en dos tiempos, el primero haciendo la doble Z de Mustardé, donde se corrige el telecanto y el epicanto. Si es necesario se hará una cantoplastia externa para corregir la fimosis. En un segundo tiempo se corregirá la ptosis que casi siempre termina en una suspensión del frontal, dado que prácticamente no hay función del elevador por la enorme fibrosis muscular existente. Tipo II: Está presente el telecanto pero no hay pliegue epicantal y la ptosis palpebral es más moderada que en el tipo I. El tratamiento quirúrgico consiste en corregir los cantos medios, telecanto y la suspensión del frontal correspondiente. Tipo III.- El telecanto, el hipertelorismo y la ptosis son mucho menos marcados que en los otros tipos y no hay epicanto. Pueden requerir un trasplante de piel en el párpado superior y una corrección del telecanto por medio de una transfisión transnasal. Posteriormente se corrige la ptosis con una suspensión del frontal. L a mayoría de los autores prefieren corregir primero las otras malformaciones y en un segundo tiempo la ptosis, otros, en cambio, hacen todas las correcciones simultáneamente. La conducta terapéutica es la suspensión del músculo B.- PTOSIS ADQUIRIDAS. Por definición las ptosis adquiridas son aquellas que no se presentan en el momento del nacimiento. Ocupan un 35% a 40% del total de las ptosis, siendo la más frecuente las aponeurogénicas. Dentro de este grupo además de la, aponeurogénicas, están las miogénicas, neurogénicas, traumáticas, mecánicas y pseudoptosis. En este grupo es imprescindible establecer la etiología antes de proceder a la corrección quirúrgica de la ptosis, pues muchas de ellas requieren un tratamiento médico previo. Muchas de estas ptosis se pueden enclavar en varios apartados simultáneamente, teniendo el mismo valor si se encuadran en una o en otra categoría. 1.- Ptosis aponeurogénica En algunas ptosis adquiridas la función del elevador puede estar en buen estado, incluso en ptosis severas. La causa de esta ptosis está a nivel de la aponeurosis del elevador, el músculo se contrae y se relaja bien, pero el párpado no se desplaza porque se ha producido un debilitamiento o una dehiscencia, total o parcial, en su inserción con el tarso. El párpado baja más de lo normal en la mirada hacia abajo y no sube. La gran mayoría de los casos de ptosis senil, también llamada ptosis involutiva, está causado por la desinserción de la aponeurosis del elevador de la cara anterior del tarso o por 30 Patologias que producen Ptosis adelgazamiento, ruptura o degeneración de la misma aponeurosis. La razón de que haya ptosis por causa de la aponeurosis es que ella, en su trayecto, no es uniforme y compacta. A partir de su fusión con el septum orbitario se divide en múltiples fibras, más delgadas y aisladas una de otras, que terminan en diferentes sitios. Unas, en la cara anterior del tarso y otras atraviesan el orbicular y se insertan en la piel y son las causantes de la formación del pliegue palpebral. Al desinsertarse, total o parcialmente, produciría este tipo de ptosis. (Fig.25) Fig. 25.Ptosis senil bilateral Cuando hay una desinserción total hay un signo patoneumónico que hace el diagnóstico por si solo: cuando el paciente mira hacia abajo el pliegue palpebral asciende. La razón es que como las fibras de la aponeurosis siguen insertadas en la piel, pero la inserción en el tarso está libre, al bajar el ojo el elevador se retrae y tracciona el pliegue palpebral (Fig.- 9). Suele presentarse de manera espontánea y en personas de edad. La ptosis es de moderada a severa y hay una buena función del elevador, el párpado se adelgaza y casi llega a transparentarse. La ptosis senil puede aparecer en personas mayores de 60 años y se caracteriza por una caída progresiva de uno o de los dos párpados, Suele estar acompañada y agravada por la atrofia senil de la grasa orbitaria y por una blefarochalasis, más o menos acentuada, que aumenta el peso del párpado llegando incluso a cerrarlo por la gran elongación de la piel. En personas mayores y con algún tipo de blefaritis se puede presentar porque el continuo frotar de los párpados produce la dehiscencia. También se puede presentar en conjuntivitis crónica de larga evolución, en el embarazo, con el uso prolongado de colirios con cortisona, en el hipertiroidismo maligno y por traumas contusos. El tratamiento es quirúrgico y la técnica a elegir depende del grado de caída, de la función del elevador y si hay o no dermochalasis: a.- Si la ptosis es leve y no hay dermochalasis se puede emplear la técnica de: Fasanella-Servat o la modificación de Gavaris con resección de parte del tarso y parte del músculo de Müller. b.- Si la ptosis en moderada o grave y no hay dermochalasis hay que hacer una resección de la aponeurosis del elevador. c.- Si la ptosis en moderada o grave y hay dermochalasis hay que hacer una blefaroplastia para corregir la dermochalasis y una resección de la aponeurosis del elevador. Es el único caso en el que la resección del elevador no debe ser mayor de 10 mm. Si se reseca más habrá una hipercorrección severa. Lo ideal es abrir la piel e identificar la aponeurosis. Si está desinsertada habrá que reinsertarla en su lugar, si se ve insertada pero débil y casi transparente se hará la resección de sólo 10 mm. Hay algunas mujeres que después de algunos día o semanas de un embarazo o parto normal, presentan una ptosis unilateral debido a la debilidad preexistente de la aponeurosis Patologias que producen Ptosis del elevador, a la elevación de los niveles de progesterona y al esfuerzo en el momento de la expulsión. El tratamiento consiste en una resección de la aponeurosis En algunos casos de la enfermedad de Basedow puede presentarse, una ptosis bilateral, progresiva, con o sin miopatía o neuropatía que puede ser beneficioso pues protege la córnea cuando aparezca la retracción palpebral y el exoftalmos. La causa de la ptosis es la desinserción de la aponeurosis por la inflamaciones musculares repetidas. 2.- Ptosis miogénicas. También en este grupo hay diferencia de opiniones con respecto a las enfermedades que agrupa, el denominador común de todas ellas es la ptosis que todas presentan. Entre ellas están: La miastenia gravis es una enfermedad muscular autoinmune, que produce fatiga causada por la presencia de un anticuerpo de los receptores de la acetilcolina a nivel de la placa neural. Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en mujeres jóvenes y de mediana edad. Puede ser generalizada o reducirse exclusivamente a los párpados, habiendo un tercio de los pacientes que el comienzo de la enfermedad aparece a nivel ocular. Si la miastenia se mantiene durante tres años localizada exclusivamente a nivel ocular es extremadamente improbable que se generalice. En cambio en el 85% al 90% de los pacientes con miastenia generalizada tienen síntomas palpebrales. La ptosis puede ser unilateral o bilateral y aumenta en intensidad a medida que avanza el día y en la mirada hacia arriba puede mejorarse la ptosis, pero si se mantiene en esa posición, al poco tiempo comienzan a caer ostensiblemente los párpados. También puede producirse una 31 ptosis del lado contralateral simplemente elevando manualmente el párpado más ptósico. Cuando se explora y se mantiene con cierta presión uno de los párpados se comprueba la debilidad muscular, pues el examinador no nota la fuerza del músculo orbicular al contraerse.(Fig. 26) Fig. 26. Miastenia gravis Como prueba diagnóstica se inyecta 10 mg. de Tensilón por vía intravenosa y si el paciente tiene esta enfermedad debe abrir los párpados en el intervalo de 60 segundos. Algunas veces este medicamento puede producir palidez, sudoración, vómitos, diarrea, lagrimación y pérdida de la conciencia. Si esto sucediera la aplicación de 0,5 mg. de atropina intravenosa contrarresta la acción del Tensilón. También puede usarse la prostigmina intravenosa lentamente a razón de un miligramo por kilo de peso. Debe hacerse la prueba de sensibilidad haciendo una mezcla de 0,5 miligramos de prostigmina diluidos en una solución glucosada, si no hay reacción adversa se inyecta la dosis total. Las reacciones adversas se presentan bajo la forma de sudoración, mareos, palidez, lagrimeo, dolor abdominal y ocasionalmente pérdida de la conciencia. Se debe estar preparado 32 Patologias que producen Ptosis con una ampolla de atropina de 0,5 mgs. para contrarrestar la acción de la prostigmina. Hay algunos pacientes que no reacciona al Tensilón o la prostigmina, aunque padecen la miastenia, para ellos hay que emplear el electromiograma para comprobarlo. Se puede intentar el tratamiento médico con 30 mg. de prostigmina, tres veces al día. Se utilizan los corticoesteroides en los casos en la miastenia ocular resistentes a los anticolinesterásicos. Siempre es mejor que el tratamiento médico esté en manos del neuroftalmólogo. Como generalmente es una enfermedad manifiesta entre los 50 y 60 años. La progresión es lenta, insidiosa, continua por muchos años y puede estancarse en cualquier momento. Es una enfermedad familiar autosómica dominante con marcada distrofia muscular que se evidencia fácilmente por medio de una electromiografía. También puede estar producida por: tirotoxicosis, miastenia gravis, diabetes mellitus, aneurisma de la carótida interna, amiloidosis, oftalmoplejía externa crónica progresiva, difteria, encefalitis epidémica, parotiditis, anemia perniciosa, escleroderma, encefalopatía de Wernike, ataxia de Friedreich. progresiva cualquier tipo de cirugía es dudosa y condenada al fracaso. Sólo se recurrirá a ella cuando la ptosis cubra las áreas pupilares e impida la visión. Entonces se pueden colocar monturas con soportes palpebrales que si bien mantienen abiertos los párpados, impiden el cierre de los mismos y favorecen la desecación, por lo que hay que estar instilando continuamente lágrimas artificiales. Para mejorar esta situación se puede recurrir a la colocación de lentes de contacto terapéuticos, más las lágrimas artificiales. Este tipo de montura tiene la ventaja que en la noche, durante el sueño, los párpados permanecen cerrados, cosa que no ocurre si se hace una suspensión del frontal. Si la ptosis no es muy marcada se puede hacer la técnica de Fasanella-Servat o la modificación de Gavaris. Si ésta técnica no surte efecto y se debe recurrir a la suspensión del frontal hay que tener muy en cuenta estos pacientes no tienen fenómeno de Bell y por lo tanto hay que hipocorregir intencionalmente la suspensión. La oftalmoplejía externa progresiva producida por una miopatía ocular externa progresiva y caracterizada por ptosis bilateral, con o sin oftalmoplejía. Puede tener una aparición temprana juvenil, pero más comúnmente se atrofia olivopontocerebelosa, polirradiculoneuronitis (síndromes de Gillain-Barré y Fisher), hemiatrofia facial progresiva (síndrome de ParryRomberg), síndrome de Kears-Sayre y distrofia miotónica. La oftalmoplejía de uno o de los dos lados se manifiesta desde una simple paresia hasta la inmovilidad total de uno o de todos los músculos extraoculares y periorbitarios, y estando frecuentemente involucrado el elevador del párpado superior. Aunque en un principio la parálisis es asimétrica, progresivamente se hace simétrica. La ptosis no suele ser la primera manifestación pero es la que hace más incomoda la enfermedad, pues tiene que recurrir a levantarse los párpados con los dedos para poder ver. Al principio lo característico de esta enfermedad es la laxitud del orbicular, con la consiguiente incapacidad de cerrar los párpados firmemente, quedando abiertos durante el sueño, de aquí que cuando se plantea la posibilidad de la cirugía de la ptosis hay que proceder con extrema cautela y nunca olvidar que el orbicular está también con mayor o menor hipotonocidad, pero siempre alterado. Algunos casos muestran distrofia de los músculos de la cara, hombros y del cinturón pélvico Patologias que producen Ptosis 33 Es difícil el planteamiento del tratamiento quirúrgico, el qué hacer y cuando hacerlo, es de lo más discutido y con opiniones encontradas. Las razones importantísimas que se deben tener en consideración son: ausencia o escaso fenómeno de Bell, gran debilidad en la contracción del orbicular, ptosis palpebral y, sobre todo, la inmovilidad de todos los músculos extraoculares. Si se decide la cirugía nunca debe ser antes de un año o más después de haberse detenido la progresión de la enfermedad. En ese intervalo se puede recurrir a los prismas, si hay diplopia, a las monturas con soporte palpebral, estos pacientes son más sensibles a la exposición que en las ptosis no hereditarias. Si hecha la resección la córnea sufre desecación, erosión o úlcera hay que deshacer la cirugía. Aun habiendo un mediano o buen fenómeno de Bell no sería garantía de la futura integridad corneal, debido a la dificultad del cierre palpebral por la debilidad del orbicular. Levine, entre otros, se inclinan por una suspensión de frontal pero con dos condiciones: una, no subir el borde más arriba del área pupilar y segunda, utilizar un tubo muy delgado de silicona (por su fácil elasticidad) para permitir que uso de lentes de contacto terapéuticos, lágrimas artificiales, cámaras húmedas y pomadas oculares humectantes. Solamente se recurrirá a la cirugía cuando la caída de los párpados cubra el área pupilar y el paciente, para ver, tenga que levantar el mentón y los párpados con los dedos. Las técnicas quirúrgicas son varias y oscilan entre la resección del elevador, la suspensión del frontal, la reseccion de la piel, la reseccion del tendón con la técnica de Fasanella-Servant y la trasposición del músculo superciliar. Hay autores que opinan que el hacer una muy pequeña resección del tendón del elevador sube el párpado y puede favorecer el cierre palpebral, pero no es garantía de que sea así. Se aplica esta técnica cuando, al menos, haya una función del elevador de 6 mm. Anderson y Dixon han experimentado con una mínima resección de la aponeurosis de 3 a 4 mm y dicen haber tenido unos resultados aceptables, aun en pacientes que tienen una función del elevador de 3 mm. o menos La elevación del borde palpebral sólo debe dejar libre el área pupilar. De aquí que si se procede a la resección se debe advertir al paciente que tiene que dormir con los ojos tapados mecánicamente. Las córneas de el debilitado orbicular pueda bajar el párpado y vencer parcialmente, al menos, la resistencia de la suspensión. Jones y Wilson recomiendan la trasposición o trasplante del músculo superciliar corrugador, si éste está funcionando. La técnica se expone al final. La gran mayoría de los cirujanos opinan que cuando los movimientos verticales están ausente o sumamente débiles no se debe recurrir a la cirugía y nunca se debe hacer una suspensión del frontal ni tampoco apoyarse en el recto superior. Si la enfermedad está en plena evolución o la inmovilidad de los músculos extraoculares es total y están afectados todos, se debe recurrir a las monturas con soporte palpebral. Si colocando estos soportes hay daño corneal a pesar de la instilación muy frecuente de lágrimas artificiales, se contraindica formalmente cualquier tipo de cirugía y reducir el uso de estas monturas con soporte por tiempos muy cortos. La distrofia miotónica es una enfermedad crónica, hereditaria, autosómica dominante de penetración variable. Se caracteriza por una excesiva contracción de los músculos de la cara, nuca, extremidades superiores y ptosis bilateral, 34 Patologias que producen Ptosis teniendo, al mismo tiempo, gran dificultad para relajar los músculos contraídos. Todo esto se acompaña con gran debilidad de las fibras del músculo orbicular. Puede ir acompañada de cataratas, anomalías retinianas, hipotonía ocular y de los músculos extraoculares, con la consiguiente desviación y diplopia. El criterio para el tratamiento es el mismo que el de la oftalmoplejía externa progresiva. La distrofia oculofaríngea es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que se presenta alrededor de los cuarenta años Dentro del grupo neurogénico están las lesiones del III nervio craneal, la oftalmoplejía externa progresiva, las lesiones o enfermedades del simpático, envolviendo al músculo de Müller, la esclerosis múltiple, diabetes, intoxicaciones como el botulismo, sífilis y envenenamiento por metales pesados. Por su trayecto en el seno cavernoso también pueden afectarse simultáneamente los nervios craneales III, IV, VI y la primera división del trigémino, y las patologías que más frecuentemente las producen son la diabetes, apoplejía hipofisaria y otras lesiones intracavernosas. con ptosis bilateral, parálisis de uno o de todos los músculos extraoculares, disartria y disfonía por disfunción de los músculos faríngeos. El criterio para el tratamiento es el mismo que el de la oftalmoplejía externa progresiva. La distrofia muscular progresiva es una enfermedad hereditaria caracterizada por parálisis y atrofia progresiva de grupos musculares de la cabeza, cuello, músculos faciales, faríngeos y algunos otros repartidos por el resto del cuerpo. Puede presentarse con ptosis y parálisis de los músculos extraoculares. La pauta del tratamiento puede seguirse como la expuesta en la oftalmoplejía externa progresiva. La Parálisis del III nervio craneal se caracteriza, en su forma más florida, por ptosis, midriasis, exotropia por parálisis del recto medio y parálisis del recto superior e inferior y dificultad de la acomodación. Se acompaña de diplopia. También puede presentarse sin midriasis, como en la ptosis simple con sólo parálisis del recto superior y del elevador y con otras variantes parciales. Las causas son diversas y hay que investigar exhaustivamente antes de tomar una decisión quirúrgica. La lesión del nervio puede estar localizada a nivel supranuclear, nuclear o periférica. El músculo elevado es el único músculo extraocular que tiene una localización aparte en la corteza cerebral, de tal manera que puede existir ptosis como único síntoma. Puede presentarse por una lesión en el giro angular y también por lesiones del lóbulo frontal y temporal. Un ptosis unilateral con midriasis del mismo lado, sugiere una lesión del lóbulo temporal. Las principales etiologías son: un 25% idiopáticas de causas desconocidas, diabetes mellitus (a veces acompañada de dolor periorbitario), hipertensión arterial, esclerosis múltiple, compresión aneurismática del nervio a nivel de la arteria comunicante posterior (donde 3.- Ptosis Neurogénica Este grupo de ptosis requiere la colaboración del neurólogo y posibles tratamientos médicos antes de pensar en la cirugía de reseccion o de suspensión. Hay que considerar que hay ptosis en enfermedades neurológicas, sin alteración del elevador y se pueden considerar pseudoptosis pero su origen es nervioso. Las patologías mas importantes y que el oftalmólogo puede intervenir están descritas dentro del apartado de la pseudoptosis. Patologias que producen Ptosis 35 siempre se presenta con midriasis); aneurisma carotídeo cavernoso, trombosis, meningiomas del seno cavernoso; fístula carotídeo-cavernosa, meningitis, tumores orbitarios basales y aneurisma de la arteria comunicante posterior (acompañada de dolor y con alteraciones pupilares). En la regeración aberrante del III nervio, donde la ptosis puede no presentarse en la posición primaria de la mirada pero el párpado cae en la mirada hacia abajo. No olvidar las fracturas del ala menor del esfenoides, la compresión nerviosa por tumores intraconales y las inflamaciones en el cono orbitario. o una regeneración aberrante del nervio. Todo depende de la causa que lo produjo y del lugar de la lesión. Como se presenta con alteración de los movimientos oculares y con diplopia, hay que tratar de corregir primero el estrabismo y la diplopia y después la ptosis. Si la diplopia fuera de ángulo pequeño se recurre a los prismas, si es de un ángulo mayor se corregirá quirúrgicamente en el momento de tratar el estrabismo. En la mirada hacia abajo la prescripción del prisma debe ponerse un especial cuidado pues la diplopia, al leer, es sumamente No hay que olvidar la gran cantidad de síndromes que presentan ptosis. No hay duda que para hacer el diagnostico diferencial es imprescindible una buena historia clínica y una cuidadosa exploración neurológica. Hay que pensar en alguno de ellos asociándolos a algunos síntomas específicos que los acompañan. Por orden alfabético son: el síndrome de atrofia miotónica, de Babinsky-Nageotte, de Benedikt; de Bolch-Sulzberger, de Brown, de Cestan- Chenais, de Dandy-Walker, de Dejerine-de Weber, de Devic, de Ehlers-Danlos, de Geenfield, de Horner, de Kleeblattchadel, de Lange, de Laurence-MoonBardet-Bield, de Marcus-Gunn, de Moebius, de Monosomía 18, de Monosomía 4 parcial, de Naffziger, Pancoast, de Paninaud, de Reader, de reflujo de la subclavia, de Refsum, de Romberg, de Rubinstein-Taybi, de Schönenberg, de ShyGonatas, de Smith-Lemli-Opitz, de Tolosa-Hunt, de Trisomía 18, de Turner, Von Recklinhausen, de Waldenström, de Weber, Wermer y de WyburnMason. No se programará ningún acto quirúrgico antes haber transcurrido, al menos, de seis meses a un año de la estabilidad de la enfermedad, pues puede haber una recuperación más o menos total molesta. Generalmente hay que hacer una suspensión al músculo frontal, pero si ha quedado alguna función del elevador se recurrirá a una resección, que debe ser hipocorregida si no hay fenómeno de Bell. El síndrome de Horner se caracteriza por una ptosis moderada, miosis, despigmentación del iris y anhidrosis facial. La ptosis está producida por la disminución del tono simpático del músculo de Müller. La anisocoria se acentúa con la iluminación. Puede estar causado por lesiones en cualquiera de las tres neuronas que llevan la inervación simpática al ojo. El diagnóstico farmacológico se hace instilando cocaína al 10%, en ambos ojos, y comparando la respuesta de la pupila normal con la pupila miótica. La cocaína no dilata la el ojo con miosis dilatando el ojo no afectado. La instilación de la epinefrina y la fenilefrina dilatan la pupila y elevan el párpado, indicando la afección del simpático. Cuando la caída palpebral es pequeña el tratamiento quirúrgico indicado es resecar el músculo de Müller por medio de las técnicas de Fasanella-Servat o resecando el músculo por vía trasconjuntival. 36 Patologias que producen Ptosis El síndrome de Guillain Barré es una polineuritis idiopática de etiología no bien definida, pero se asocia a infecciones agudas como la difteria, fiebre tifoidea, escarlatina, tuberculosis, meningitis, entre otras, también se le atribuye a una infección viral y a procesos autoinmunes. La clínica es variable pero siempre hay parálisis ascendente, ausencia de dolor con parestesias, parálisis de las extremidades inferiores, incontinencia vesical y alteración de la musculatura respiratoria. En la cara se presenta parálisis facial, ectropión paralítico del párpado inferior, lagoftalmos, oftalmoplejía, papiledema, neuritis óptica y puede aparecer atrofia secundaria del nervio. De larga evolución pero de casi completa recuperación. La regeneración aberrante del III nervio craneal puede ser congénita, pero más frecuente es adquirida, como consecuencia, como su nombre indica, a la regeneración anormal del nervio. Se caracteriza por la presencia de movimientos anormales e involuntarios del párpado superior que se acompañan con algunos movimientos oculares. El tratamiento, si es muy marcada la deformidad, es igual al que se practica en el síndrome de Marcus Gunn. La ptosis sinquinética se caracteriza por movimientos verticales anormales del párpado superior ocasionados por el estímulo de los movimientos de los músculos extraoculares, cuando mueven el globo ocular. Suele acompañar al fenómeno de Marcus Gunn. Se presenta con queratitis por exposición, ausencia del fenómeno de Bell y estrabismo difícil de tratar. La manera de enfocar el tratamiento es la misma que en el Marcus Gunn con la precaución de hipocorregir la ptosis, dejando solamente el área pupilar libre, debido a la ausencia de la falta de elevación del ojo. 4.- Ptosis Traumática En este grupo se mezcla la clasificación pues si un traumatismo lesiona el III nervio la ptosis es traumática pero al mismo tiempo es neurogénica, si se secciona el músculo la ptosis será miogénica y también traumática, lo mismo ocurre con las desinserción de la aponeurosis del elevador en la ptosis senil y generalmente causado por traumatismos repetidos de frotación del párpado. La heridas palpebrales abiertas con lesión directa sobre la aponeurosis sería la verdadera ptosis traumática.(Fig.27) Fig.- 27.-Ptosis postcicatricial y por falta de soporte ocular Los traumatismos contusos o cortantes recientes de la región orbitaria deben ser cuidadosamente explorados y, en lo posible, hacer una reconstrucción anatómica total e inmediata. No debe dejarse de explorar ninguna herida palpebral por pequeña que sea. Si es posible, en estos casos, la anestesia local ayuda a identificar la aponeurosis del elevador cuando se le pide al paciente que intente abrir los párpados. En las secuelas de heridas antiguas ya en franco proceso de cicatrización se explorará funcionalmente y, dependiendo del grado de alteración de la función del elevador, se procederá en consecuencia. Desde una Z plastia de la piel, Patologias que producen Ptosis 37 liberación de la fibrosis del tejido dérmico con o sin injerto libre de piel, una reinserción de la aponeurosis, una resección de la aponeurosis del elevador hasta una suspensión del músculo frontal, son las alternativas a seleccionar para la mejor reconstrucción. Los cuerpos extraños, palpebrales y orbitarios, cerca del elevador y del recto superior, deben ser sacados inmediatamente lo mismo que las fracturas que deben ser reducidas. Cuando hay grandes hematomas orbitarios, sin herida abierta y con ptosis, lo aconsejable es no intervenir y esperar que desaparezca el 5.- Pseudoptosis Dentro de este grupo hay una amalgama de patologías que asemejan una ptosis pero que en realidad la caída del párpado está producida por causas que no afectan ni a la aponeurosis, ni al músculo, ni al nervio del elevador. Un ejemplo es la hipotropia del recto superior que causa un descenso del párpado por la parálisis del músculo pero al corregir la hipotropia desaparece la ptosis. En general el tratamiento es de los más variado pues la causa que lo produce también lo es. Se pueden catalogar bajo los grupos siguientes: hematoma, pues muchas veces , al no estar lesionado el nervio o del músculo, se recupera la caída del párpado. Al mismo tiempo, en el acto quirúrgico, la infiltración hemática de los tejidos impide identificar las estructuras anatómicas. Hay un tipo de ptosis traumática producida por la cirugía orbitaria. Algunas veces, cuando hay que extirpar grandes tumores malignos o infiltrativos, es imprescindible la lesión del nervio o del músculo, pero siempre hay que hacer una disección cuidadosa tratando de respetar el mayor volumen de tejidos orbitarios para ocasionar los menores daños. Si después de una cirugía de órbita se presenta una ptosis, antes de intervenirla hay que esperar seis meses, al menos, pues es el tiempo de recuperación muscular y nerviosa, si es que se va a recuperar. Si no ha habido recuperación total se procederá a una resección o una suspensión, dependiendo de la función del elevador. También la ptosis es traumática cuando, en algunas ocasiones, se interviene sobre el músculo oblicuo superior, cuando se extirpan tumores palpebrales profundos o después de inmovilizar el ojo en la extracción de algunas cataratas, sobre todo si hay trasfisión del músculo recto superior. Pseudoptosis por falta de soporte palpebral: Al faltar el soporte palpebral por disminución del volumen del globo ocular, por atrofia de la grasa orbitario o por ausencia del mismo ojo, el párpado superior cae y se manifiesta este tipo de pseudoptosis. Las causas mas frecuentes son: el enoftalmos, microftalmos, anoftalmos y ptisis bulbi pues el párpado no tiene donde apoyarse. (Fig.28) Fig. 28.Pseudoptosis por falta del soporte del globo ocular enucleado 38 Patologias que producen Ptosis La enucleación y la evisceración son las causas más importantes, sobre todo, cuando no se sustituye el volumen del contenido orbitario por medio de una prótesis que se pueda integrar y no ser expulsada, El Medpor y la Hidroxiapatita son actualmente los materiales más usados. Forrados o no con esclera no sólo restituyen el volumen orbitario si no que permite una mejor movilidad del ojo. En el capítulo de las técnicas que expone cómo se debe hacer una enucleación y una evisceración inmediata y tardía para evitar las terribles y temibles retracciones orbitarias. Capítulo aparte está la enucleación por retinoblastoma y debe ser irradiado posteriormente. La retracción y sobre todo la fibrosis es el dolor de cabeza de los cirujanos que se dedican a la oculoplastia. Desde los injertos de mucosa bucal, de piel y de amnios son los métodos empleados para rehacer los fondos de saco y en general la cavidad orbitaria. De todas formas y para evitar mayores males hay que hacer, desde el principio, una buena enucleación y evisceración. Si no es posible colocar la prótesis orbitaria lo recomendable es poner la prótesis cosmética externa al terminar la cirugía, si es posible, y si no lo es colocarla lo antes posible para evitar las retracciones de los fondos de saco El microftalmos es un defecto congénito con microcórnea, un volumen ocular menor de lo normal y sobre todo, un diámetro anteroposterior reducido. La terapia depende del grado del microftalmo, de si hay agudeza visual y no hay otra malformación congénita. Si se conserva una visión más o menos útil no intervenir. Si es útil o no hay visión se puede optar por poner una prótesis cosmética con suficiente volumen para elevar el párpado o hacer una evisceración e inclusión de una prótesis orbitaria para igualar el volumen del globo en la proporcion del ojo sano. Fig. 29.- Pseudoptosis por falta del soporte del globo ocular por microcórnea o ptisis bulbi En la ptisis bulbi también hay una pérdida de soporte por la atrofia del globo ocular y en contenido de la órbita retrocede. La conducta es o bien colocar una prótesis cosmética encima del polo anterior con suficiente volumen como para equipararse con el otro ojo, o bien proceder a una evisceración, con sección del nervio óptico, extendiendo la esclera y colocándola sobre una prótesis de Medpor y suturando posteriormente a la esclera. De esta manera hay una mayor movilidad de la prótesis cosmética y una elevación del párpado superior. Ver más adelante la técnica. La ptosis del enoftalmos puede estar producida por la fractura del piso de la orbita donde parte del contenido de la orbita se desplaza hacia el seno maxilar. La conducta terapéutica es reparar el piso en las primeras 48 horas, siempre y cuando no haya mucho edema o hematoma. Si esos aparecen hay que esperar una semana o dos para dar tiempo a que se reabsorban. Es aconsejable no esperar mucho tiempo más pues los tejidos incarcerados en el seno pueden sufrir fibrosis e incluso una paresia del recto inferior. Con la decisión retardada de la corrección del piso la cirugía se hace mas difícil y muchas veces la restitución funcional es pobre e insuficiente. Patologias que producen Ptosis 39 También la atrofia de la grasa orbitaria en la senilidad produce una caída del párpado, más o menos marcada y suele ir acompañada de dermochalasis. Depende de la cantidad de caída se puede hacer, además de una blefaroplastia una resección transconjuntival tipo Fasanella Servant. (Fig.30) Fig.-31.Ptosis mecánica por neurofibromatosis Fig. 30. Ptosis senil por atrofia grasa b) Pseudoptosis mecánicas: Ptosis por desplazamiento mecánico del párpado: Dentro de este capítulo se agrupan las patologías localizadas en el párpado y que hacen aumentar el volumen y el peso del mismo. Las inflamaciones marcadas como las producidas por un chalazión agudo gigante, conjuntivitis primaveral, simblefaron, celulitis orbitaria anterior; las alteraciones crónicas como la elefantiasis de los párpados, tracoma, neurofibromatosis donde la ptosis puede ser permanente y suele requerir reparación tanto del elevador como del orbicular, debido a la infiltración de estos tejidos. (Fig.31) La ptosis del tracoma esta producida por la retracción de la conjuntiva palpebral y del tarso. La conducta terapéutica suele ser la resección del tarso y el injerto de mucosa bucal o tejido amniótico para relajar la retracción de la conjuntiva. Los tumores o masas dentro de los párpados que con su peso lo hacen descender; los tumores benignos mas frecuentes son los lipomas y los fibromas. Cuando se presentan tumores malignos el problema se complica pues hay que resolver primero la extirpación del tumor y que muchas veces es la resección total del párpado y luego enfrentar la cirugía reparadora y cosmética de la ptosis, si se hubiera presentado. Si hubo que extirpar el elevador en mayor medida, generalmente se recurre a la suspensión del músculo frontal. Cada caso particular tiene un enfoque diferente y debe ser resuelto particularmente. (Fig. 32 y 33) Fig.- 32. Ptosis mecánica por tumor palpebral 40 Patologias que producen Ptosis Fig.- -33 Ptosis mecánica por tumor palpebral También los tumores de la parte superior y más externa de la órbita son causa de estos desplazamientos mecánico del párpado. Las cicatrices deformes y adherentes del párpado superior que incluyan una parte del elevador como las producidas por quemaduras físicas o químicas donde puede haber retracción conjuntival y tarsal. Laceraciones, accidentes de trafico y otros tipos de heridas y cicatrices. La conducta es la extirpación de la cicatriz y la reparación funcional y cosmética de la ptosis y todo depende si hay o no hay función del elevador. Otro grupo importante donde la discusión de su clasificación se hace más intensa lo forman el blefaroespasmo, la apraxia de la hendidura palpebral, síndrome de retracción de Duane, contractura espástica facial parética, espasmo hemifacial, regeneración aberrante del nervio facial, anomalías de los párpados y retracción palpebral contralateral. El razonamiento de incluirlas aquí es que si se acepta que para que exista una ptosis palpebral verdadera debe estar involucrado el músculo elevador, la aponeurosis o el nervio que lo anima, si bien este grupo tienen origen nervioso, la patología no se localiza en el III par. De aquí que se describan como pseudoptosis. El blefaroespasmo es la contracción voluntaria o involuntaria del músculo orbicular y hace descender la hendidura palpebral. En el blefaroespasmo hay también una contracción de la ceja, cosa que le diferencia de la ptosis pues en ella la ceja se levanta para ayudar a la elevación del párpado. El blefaroespasmo esencial se caracteriza por una contracción involuntaria y rítmica de los párpados que, en algunas ocasiones avanzadas, produce un cierre permanente de los párpados. Ocasionalmente se acompaña de la contracción del masétero, con ruidos guturales, dando lugar a la distonía oromandibular de Meige o síndrome de Meige. El tratamiento paliativo consiste en la inyección de toxina botulínica periorbicular. Generalmente la toxina pierde su efecto en el tiempo y si el blefaroespasmo es tan pronunciado que reduce la vida de relación del paciente se puede intervenir quirúrgicamente seccionando parte del orbicular y de los músculos superciliares coarrugadores. El blefaroespasmo secundario tiene las mismas características que el esencial pero aparece en la enfermedad de Parkinson y después de una encefalitis. También puede aparecer como reacción de defensa ante cuerpos extraños en el polo anterior y en el ojo seco. La conducta terapéutica depende de la causa que lo produce. La apraxia de la hendidura palpebral es un síndrome de etiología desconocida y la ptosis se presenta sin parálisis del elevador ni del músculo de Müller. Se puede presentar en la enfermedad de Huntington, en el Parkinson y en la enfermedad cerebral hemisférica bilateral. El síndrome de retracción de Duane está asociado con la retracción del globo ocular y estrechamiento de la hendidura palpebral en la adducción. El tipo I se asocia con un déficit en la abducción, el tipo II con una adducción deficiente y el tipo III con deficiencia en la adducción y en la abducción. El VI nervio está lesionado y el recto lateral está inervado teniendo una conexión aberrantemente con una rama del III nervio. Patologias que producen Ptosis 41 La contractura parética espástica facial se caracteriza por un espasmo facial y paresia facial ipsilateral, estenosis de la hendidura palpebral y puede presentarse en la esclerosis múltiple y en glioma del nervio óptico. El tratamiento con la toxina botulínica ayuda en gran medida aunque a la larga pierde su eficacia. El espasmo hemifacial es una enfermedad caracterizada por ser progresiva, intermitente y con una irregular contracción tónica de uno de los lados de la cara. Suele empezar por la contracción del orbicular y puede estar causado por la compresión del nervio facial por una arteria axial moderado, que cuando es monocular y de comienzo puede inducir a pensar que el otro ojo es ptósico. Cuando es bilateral y diagnosticado por el endocrinólogo ocurre la situación contraria a la ptosis, hay una retracción de los párpados con o sin exoftalmos. El tratamiento endocrinológico es el indicado y si no cede hay que hacer una descompresión orbitaria por medio de una orbitotomía o una antrotomía El uso prolongado de los lentes de contacto, sobre todo los duros o semiduros de alta graduación, producen una caída del párpado superior porque el párpado baja para mantener aberrante cerebelosa anteroinferior o también por tumores localizados en el ángulo pontocerebeloso. El único tratamiento es la descompresión microvascular del nervio facial. La regeneración aberrante del nervio facial se produce después de una parálisis facial periférica. Las fibras del nervio se regeneran de manera anormal, con cierre palpebral y, con la masticación se produce lagrimación (lágrimas de cocodrilo). El paciente parece sonreír por la contractura del orbicular de los labios, del lado donde tuvo la parálisis facial. En general y con el tiempo suele ir mejorando y en la mayoría de los casos no se interviene, la espera es la que indicará la conducta terapéutica. Las retracciones palpebrales contralaterales no pronunciadas inducen a pensar que el otro lado está ptósico. Se pueden presentar en las altas miopías monoculares, el distiroidismo, los tumores orbitarios de localización en el cono y exoftalmos axiales. Se determina no sólo por la historia sino también porque el borde superior del párpado del ojo exoftálmico deja libre al borde del limbo superior y se ve la esclera. En el hipertiroidismo maligno el engrosamiento de los músculo extraoculares y la inflamación de la grasa, produce un exoftalmos centrado en lente. En estos casos antes de proceder a la cirugía de la “ptosis” se debe mantener una semana o dos sin su uso y verificar si ha habido o no modificación Como es fácil deducir en las pseudoptosis debe hacerse el tratamiento etiológico con lo que se restituye la altura de la hendidura palpebral. En las enfermedades miogénicas o neurogénicas es posible que una vez agotadas todas las posibilidades terapéuticas médicas haya que recurrir a la suspensión al frontal pues las resecciones no suelen tener buen resultado, todo depende de la función del elevador. c) Pseudoptosis por dermochalasis y blefarochalasis. Es importante diferenciar la blefarochalasis de la dermochalasis pues son dos entidades distintas que se prestan a confusión. La dermochalasis aparece en pacientes de edad avanzada debido a que la piel y el tejido subcutáneo se atrofian, perdiendo su elasticidad a causa de la degeneración de los tejidos elástico con atrofia de la piel y del septum orbitario, permitiendo que se produzca una hernia de grasa. La piel del párpado crece, se dobla sobre el pliegue palpebral e incluso llega a tapar la hendidura palpebral. (Fig.34) 42 Patologias que producen Ptosis Fig. 34. Dermochalasis Puede aparecer también en el párpado inferior manifestándose con hernias de grasa, las clásicas bolsas palpebrales. La conducta quirúrgica es hacer una blefaroplastia. La blefarochalasis o dermatolisis palpebral, es una anomalía de origen desconocido, generalmente de carácter familiar, causado por un desarrollo deficitario del tejido elástico de la piel de los párpados. Puede aparecer en la infancia pero usualmente comienza entre los 10 y 18 años y persiste durante toda la vida. Algunos casos comienzan con ataques transitorios de dolor y edema que puede repetirse en el tiempo comenzándose a atrofiar la piel, aparecen telangiectasias, se pierde el pliegue palpebral y éste cae por aumento de peso. Se agrava el problema por la separación de las fibras del orbicular con la consiguiente hernia de grasa. Puede aparecer en los síndromes de Ascher, Melkensson-Rosenthal, monosomía 21 parcial y Ehlers-Danlos. La conducta quirúrgica es la extirpación redundante de la piel y con la cura de la hernias de grasa. Estas afecciones producen una pseudoptosis por el aumento del peso del párpado superior. d.- Pseudoptosis por caída de las cejas. Hay que poner atención en los pacientes seniles y verificara si hay o no ptosis de la cejas. Su exploración es fácil, normalmente , en la gente joven, el borde inferior de la ceja debe estar por encima del reborde orbitario superior. Cuando el borde superior de la ceja está por debajo del reborde orbitario se considera que hay ptosis. Esta condición puede aumentar la dermochalasis y aumentar la caída del párpado superior, simulando una ptosis del párpado. La conducta terapéutica es quirúrgica y es la elevación de las cejas por medio de una resección de la piel, en forma de gajo, inmediatamente por encima del borde superior de la ceja o una resección del cuero cabelludo, detrás de la implantación de los cabellos de la frente. Ver las técnicas más adelante. Fig.-35.Pseudoptosis senil por ptosis de las cejas Fig.-36.Mejora la ptosis cuando se elevan las cejas Exploración del Paciente CAPITULO CUARTO EXPLORACIÓN DEL PACIENTE. Es imprescindible una buena historia pues, por ejemplo, la edad de aparición orientará sobre si es congénita o adquirida, si hay o no enfermedades intercurrentes o simultáneas que puedan ser la causa o agravar la ptosis. Se resumirán los datos más importantes: A.- Historia clínica: a).- Edad. No hay duda que la aparición de la ptosis de un recién nacido apunta, en casi su totalidad, hacia una congénita, sobre todo si va acompañada de la ausencia del pliegue palpebral. Si aparece después de los 55-60 años es lógico pensar que es una senil. b). –Fecha de aparición y tiempo de evolución: refuerza el antecedente de la edad. c).- Antecedentes familiares: hay familias que tienen ptosis y, sobre todo, cuando se presentan con el síndrome de blefarofímosis. d).- Antecedentes personales traumáticos, quirúrgicos u obstétricos: junto a la fecha de aparición ya se sospecha que puede ser neurogénica por sección del nervio, miogénica por sección del elevador, quirúrgica después de una cirugía de un tumor orbitario o por cirugía de un estrabismo vertical. Obstétricos por parto prolongado o uso de forceps. e).- Enfermedades actuales. neurológicas, miogénicas, progresivas, metabólicas: la miastenia gravis, aunque puede presentarse a cualquier edad es más frecuente en mujeres jóvenes o de mediana edad. Es importante el interrogatorio sobre el comportamiento diario de la caída palpebral, pues si se agrava a medida que pasa el día se debe pensar, en primer término, en una miastenia. No debe faltar un examen neurológico 43 y metabólico para descartar enfermedades como la esclerosis en placas, la parálisis del III nervio, hipertiroidismo, la caquexia, entre otras, deben ser identificadas para enfocar el tratamiento médico y el posible tratamiento quirúrgico. Nunca se debe operar un paciente antes de saber su causa y poner el tratamiento etiológico oportuno. f),- Evolución de la ptosis: si es estacionaria, progresiva o intermitente pues estos datos orientan hacia el diagnóstico y el tratamiento. g).- Revisión fotográfica en diferentes edades. Nunca debe faltar esta revisión pues, además de comprobar la fecha de aparición, se verá como ha evolucionado a través el tiempo y es más fácil verificar si hay o no asimetría facial y el grado de la misma. B.-Inspección: a).- Asimetrías faciales: es muy rara la persona que tiene igual tamaño y forma el lado derecho y el izquierdo del cuerpo y en particular la cara. Generalmente la asimetría es casi imperceptible y la gente no se percibe de ello, pero si esta asimetría es muy marcada puede aparentar o agravar la apariencia de una ptosis. Se debe inspeccionar la altura de la cejas, de las orejas, la entrada de los cabellos, el tamaño de los orificios nasales, el perfil del mentón, en el tamaño de los pies y manos, en la altura de las caderas y en las mujeres, suele coincidir, con el diferente de tamaño de los senos. b).- Posición de la cabeza: la mirada de astrónomo es una posición típica de una ptosis bilateral, sobre todo en niños. Al ser de pequeña su estatura, tener los párpados caídos, estar la pupila parcialmente cubierta, deben mirar hacia arriba y lo compensan levantando la barbilla. Este síntoma también puede presentarse en la parálisis congénita del III nervio y en el síndrome de fibrosis congénita.(Fig.37) 44 Exploración del Paciente Fig. 37. Mirada de astrónomo por ptosis bilateral que cubren parcialmente las pupilas c ).- Presencia o ausencia del plegue palpebral: todas las ptosis congénitas se presentan con ausencia del pliegue palpebral superior, cuando está presente se debe buscar otra causa. (Fig. 38) e).- El síndrome de blefarofímosis debe investigarse la familia pues es frecuente que aparezca en algún miembro más. f).- La presencia de tumores palpebrales, de la glándula lagrimal, blefarochalasis y dermochalasis que producen la caída mecánica del párpado. g).- Es importante revisar las cicatrices, en otra parte del cuerpo, para ver si tienen cicatrices viciosas, tipo queloideo, pues hay, entre las razas de color o las mezclas de razas, una mayor tendencia a tener este tipo de cicatrices viciosas y que puede manifestarse en la cicatriz de la cirugía. C.- Exploración: a).- A todos los pacientes se debe explorar la agudeza visual para corregir los vicios de refracción, si los hay, sobre todo el astigmatismo y evitar la hendidura estenopeica palpebral. b).- Revisar las forias y tropias, sobre todo del recto superior para no confundirla con una pseudoptosis c).- En las ptosis congénitas y en la mirada hacia abajo el párpado ptósico desciende menos que el párpado normal, como consecuencia de una relajación incompleta del músculo elevador. (Fig.39) Fig. 38. Ausencia del pliegue palpebral en una ptosis congénita d).- La elevación de la ceja o de las cejas y las arrugas de la frente indican un insuficiencia de la acción del elevador y el paciente se ayuda con el músculo frontal para elevar sus párpados. Fig. 39. En la ptosis congénita en la mirada hacia abajo cae más Exploración del Paciente 45 d).- Pensar en los signos y síntomas de la parálisis del III nervio craneal (oftalmoplejías). e).- Explorar las sincinesias en busca de un síndrome de Marcus Gunn, haciendo abrir y cerrar la boca, movimientos laterales de la mandíbula, de succión y sacar y meter la lengua. f).- Exploración de la función del orbicular, sobre todo en las ptosis seniles, para que en el postoperatorio puedan cerrar bien los párpados. Verificar la fuerza que tiene el músculo haciéndole cierta oposición al párpado superior y ver cual es su tensión. g).- Constatar que no hay microftalmos, j).- Medir la abertura palpebral que en adultos y niños, mayores de 5 años, es de 9 a 12 mm. en PPM. Verificar si tienen las mismas medidas. Comprobar que el borde palpebral superior cubra 2 mm, el borde superior del limbo. El borde palpebral inferior debe estar a nivel del limbo inferior. k).- Es de suma importancia explorar la excursión normal del párpado que, en adultos y niños mayores de 5 años, es de 11 a 15 mm, aproximadamente, desde la mirada abajo y hacia arriba. anoftalmos, ptisis bulbi, prótesis oculares cosméticas insuficientes, donde el párpado pierde su apoyo y se cae. h).- Verificar si hay exoftalmos, bufltalmos o aumento del diámetro anteroposterior del globo ocular de uno de los ojos por altas miopías, glaucoma congénito, hipertiroidismo, tumores orbitarios no pronunciados pues al estar la hendidura palpebral más abierta, aparenta que el otro párpado está más caído. i).- Siempre comprobar si está presente el fenómeno de Bell. Se manifiesta porque el paciente no eleva el ojo, en la mirada hacia arriba. (Fig. 40) Hay variaciones en los niños por debajo de los 5 años pues estas medidas cambian, son medidas menores. También cambian en los adultos dependiendo de la configuración de la cara, de la raza y si hay o no asimetrías faciales. Se mide la hendidura palpebral en la mirada hacia abajo y posteriormente la medida con la mirada hacia arriba inmovilizando la frente, encima de la ceja, para contrarrestar la contracción del músculo frontal. Esta medida indica la verdadera función del músculo elevador y es, en última instancia, la que determina la cantidad de aponeurosis a resecar. l).- Explorar si hay o no hay ptosis de la ceja. Normalmente el borde inferior de la ceja debe estar por encima del reborde orbitario superior. Si el borde superior está por debajo del reborde orbitario superior, se considera que hay ptosis. Esta condición hace aumentar el pliegue palpebral, hay redundancia de la piel y se puede crear una pseudoptosis que hay que corregir junto o por separado de la ptosis. Fig.40. Falta el fenómeno de Bell Párpado rezagado en la mirada hacia abajo (“Lid lag”) Dado que la mayor proporción de ptosis es la congénita hay que poner énfasis en la 46 Exploración del Paciente exploración de este párpado rezagado cuando el paciente mira hacia abajo (lid lag). Este síntoma no es un lagoftalmos, que es la incapacidad de cerrar parcialmente los párpados. El “lid lag” es debido a la fibrosis del elevador y a la falta de tono del músculo orbicular y por lo tanto al no poderse relajar el elevador, el párpado no desciende totalmente aunado a la falta de tono del orbicular. Es fenómeno se presenta menos en las ptosis adquiridas. Es de suma importancia puede presentarse en los postoperatorios y hace que el párpado permanezca abierto durante el sueño. Hecho Se clasifican en: PEQUEÑA: cuando el borde palpebral superior desciende 2 mm. de su posición normal. Se manifiesta porque el borde del párpado está situado a nivel del borde superior de la pupila. MODERADA: cuando el borde palpebral superior desciende 4 mm. de su posición normal. Se manifiesta porque el borde del párpado cubre la mitad superior de la pupila. SEVERA: cuando el borde palpebral superior desciende 6 mm. o más de su posición normal. Se manifiesta porque el borde del párpado está situado a nivel del borde inferior de la pupila importante que se debe advertir al paciente o a los padres para su conocimiento. o desciende aun más. E.- CUANTIFICACIÓN DEL GRADO DE LA PTOSIS: 1.- Medida de la caída palpebral: este procedimiento es útil en todas las edades, pero tiene una aplicación más específica en lactantes e infantes donde la atención es inestable y las medidas encontradas, por otro procedimiento, son variables y poco confiables. (Fig.41) 2.- Medida de la función del elevador: este procedimiento es más dinámico pues pone de manifiesto la función misma del músculo elevador y de los músculos extraoculares, sobre todo del recto superior. El paciente tiene que poner más atención para que las medidas repetidas sean concordantes. Por esta razón se aplica a niños colaboradores mayores de 5 años y en adultos. El procedimiento es como sigue: A.- Se miden ambas hendiduras palpebrales en PPM. Hay que poner atención en la medida de ambos párpados para determinar si la ptosis es uni o bilateral. (Fig.42) Fig. 41. Medida de la caída palpebral: 1, posición Fig. 42. Medida de la caída en posición primaria de normal; 2, ptosis pequeña o leve; 3.- ptosis moderada la mirada. o mediana; 4, severa o grave. Exploración del Paciente 47 Confirmar la caída por el cubrimiento límbico del párpado superior, algunas veces da la sensación de ptosis de un lado porque hay un exoftalmos del otro, una alta miopía o una asimetría facial marcada. La incidencia que sea unilateral es mayor pero puede ser bilateral y cuando se opere el lado más ptósico quedará caído el no operado. Si el cirujano se da cuenta debe avisar al paciente para que no haya sorpresas en el postoperatorio, B.- Se hace mirar al paciente DIRECTAMENTE hacia abajo, siguiendo un punto de fijación y se miden ambas hendiduras palpebrales. En las ptosis congénitas ambos C.- Posteriormente se hace mirar al paciente DIRECTAMENTE hacia arriba siguiendo el objeto de fijación y se mide cuanto se ha desplazado el borde palpebral. Siempre hay que inmovilizar la acción del músculo frontal, poniendo y presionando con un dedo sobre ambas cejas, evitando desplazar el dedo hacia abajo, simplemente haciendo una presión directa sobre el músculo. El frontal coadyuva a la elevación del párpado ptósico y si se deja libre habrá una falsa medición que se traducirá en el cálculo de la resección de aponeurosis del elevador D.- La diferencia de lecturas entre la párpados descienden la misma cantidad. En algunas ptosis adquiridas el párpado ptósico (Fig.43) mirada hacia abajo y la mirada hacia arriba es la medida de la capacidad del músculo para elevar el párpado, es la llamada función del elevador propiamente dicha. Fig. 43. Medida de la función del elevador: La excursión o elevación del párpado indica la función del elevador, desde la mirada hacia abajo y la mirada hacia arriba, sujetando el músculo frontal del lado ptósico. 48 Exploración del Paciente Sobre esta cifra se hará el cálculo de resección o de suspensión del frontal. La función se clasifica en: BUENA: cuando el recorrido es de 8 mm. o más. DÉBIL: cuando el recorrido es de 5 a 7 mm. POBRE: cuando el recorrido es de 4 mm. o menos SIN FUNCIÓN: cuando no hay ningún recorrido, es una parálisis total. Hay que tener mucho cuidado en calificar una ptosis total, sobre todo si en PPM y con la Existe una correlación muy estrecha entre la caída del párpado superior y la medida de la función del elevador y se puede decir que: A una caída PEQUEÑA le corresponde una función BUENA. A una caída MODERADA le corresponde una función DÉBIL. A una caída SEVERA le corresponde una función POBRE. E.- No olvidar nunca la exploración del músculo recto superior. Si hay una paresia o una parálisis de este músculo el párpado cae y se produce una pseuptosis. Se debe ocluir el ojo no sujeción del frontal el párpado tiene 2 ó 3 mm. de hendidura, pues indica que hay algo de función y determinará si se hace una resección máxima o directamente una suspensión al frontal. Esta determinación depende de la experiencia, a largo plazo, del cirujano obtenida con la resección máxima y la mínima y posible suspensión posterior. ptósico y si hay parálisis, al fijar el ojo ptósico, la hendidura palpebral toma su posición normal, no ptósica. F.- Es de suma importancia explorar el fenómeno de Bell pues sii no sube correctamente, al planear la cirugía, hay que hacer una hipocorrección intencional para evitar que quede la córnea expuesta y se seque el ojo durante el sueño. Cirugía de la Ptosis CAPITULO QUINTO CIRUGÍA DE LA PTOSIS Objetivos de la cirugía de la ptosis: 1.- Abrir el párpado y que permanezca abierto durante las horas de vigilia. 2.- Conseguir que los párpados permanezcan cerrados durante el sueño. Por lo general no se consigue en su totalidad y persiste un ligero lagoftalmo, pero no tiene mayor importancia siempre y cuando el párpado cubra la totalidad de la cornea. 3.- Colocar ambas hendiduras palpebrales a la misma altura y en su posición normal. 4.- Conseguir un parpadeo lo mas normal posible con un buen pliegue palpebral.. 49 b) Mecánicas: Cura de las patologías que producen aumento del peso palpebral c) Blefarochalasis y dermochalasis: Blefaroplastia Cantidad a resecar de la aponeurosis del elevador: Hay que repetir reiteradamente que para el tratamiento médico es imprescindible el diagnóstico etiológico, pero para el tratamiento quirúrgico la pauta estará exclusivamente dada por la función del elevador. Debe prevalecer la parte funcional sobre la etiológica. Las medidas que se dan a continuación son orientadoras y se aplican fundamentalmente en las ptosis congénitas. En la ptosis adquiridas no se cumplen cabalmente y cada caso particular, unida a la experiencia del cirujano, determina si Diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas: se aplican estrictamente o no. 1.- Cuando hay una acción del elevador Como norma general, y a mi entender, de 2 a 8 mm.: siempre que haya una función del elevador, a) Acortamiento y resección de la por pequeña que sea, hacemos una resección aponeurosis del elevador del máxima, aunque se planifique de antemano que párpado superior. se deberá complementar con una suspensión b) Acortamiento y resección del músculo al frontal, en el mismo momento de la cirugía de Müller o en un tiempo posterior. Muchas veces estas c) Resección del tendón del elevador y resecciones máximas, en ptosis severas, dan del músculo de Müller resultados excelentes y, algunas veces, sólo se 2.- Cuando hay 2 mm. o ninguna acción debe complementar con una suspensión posterior del elevador: mínima. a) Suspensión del párpado al músculo Únicamente en la ptosis senil se hará una frontal reinserción de la aponeurosis o una resección 3.- Pseudoptosis: máxima de 8 a 10 mm. Si se hace mayor de esta a) Por falta de soporte palpebral: cifra siempre quedan hipercorregidos. Reconstrucción de la cavidad anoftálmica 50 Cirugía de la Ptosis La cantidad de aponeurosis a resecar está en relación con la caída y con la función del elevador. De tal manera que se hará una: Resección PEQUEÑA cuando se resecan de 12 a 15 mm. Resección MODERADA cuando se resecan de 16 a 20 mm. Resección MÁXIMA cuando se resecan de 20 a 25 mm. De tal manera que se hará una: Resección PEQUEÑA para una función BUENA o una caída PEQUEÑA. Resección MODERADA para una función DÉBIL o una caída MODERADA Resección MÁXIMA para una función POBRE o una caída SEVERA. Resumiendo cuando la función del elevador es: De 8 mm. o más hacer una resección PEQUEÑA de 12 a 15 mm. De 4 a 8 mm. hacer una resección MODERADA de 16 a 20 mm. De 2 a 4 mm. hacer una resección MÁXIMA de 20 a 25 mm. De 2 mm. o menos hacer SUSPENSIÓN al FRONTAL Resultados que se pueden esperar de la cirugía: Con una buena función, un buen resultado. Con una función moderada o débil, un resultado moderado Si la función del elevador es de 3 mm. o menos, del 60 a 90% de las máximas resecciones quedan hipocorregidas. Si la función del elevador es de 4 a 7 mm., el 50% de las resecciones dan buen resultado. Si la función del elevador es de 7 mm. o más, el 90% de las resecciones tienen buen pronóstico. En general la ptosis congénitas con una función buena y débil los resultados son buenos y se puede prever el resultado de manera mas precisa. También las ptosis seniles, siempre que estén en el periodo estacionario y al menos con 6 meses de haber evolucionado, tienen buen pronostico y un resultado previsible (resecar no mas de 10 mm). En las traumáticas depende del estado del elevador y de la habilidad del cirujano para hacer una muy buena disección e identificación de los planos, para su posterior reconstrucción, preferiblemente usando el microscopio. Las ptosis neurogénica son de pronostico reservado y de resultados muy inciertos. Si están en plena evolución no pensar en la cirugía y esperar de seis meses a un año después de que se estabilice la enfermedad. Parte de éxito de la cirugía es determinar la función del elevador pero también es muy importante el elegir la técnica quirúrgica particular para cada caso específico. Indicaciones de las técnicas quirúrgicas En todos los casos de corrección funcional y estética de la cara es aconsejable y obligatorio la fotografía previa a la cirugía y luego repetirla en el postoperatorio inmediato y tardío. Son muchos los pacientes que olvidan como llegaron y no tienen punto de comparación de la diferencia entre el pre y el post. Al mismo tiempo sirve para el archivo del cirujano y para observar los aciertos y errores que haya podido cometer. En la cirugía de la ptosis se ha repetido reiteradamente que quien determina la cantidad de elevador a resecar o de la necesidad de suspender del frontal, está determinada por la función del elevador, de aquí que las indicaciones se pueden agrupar así: 1.- Con función del elevador de mas de 8 mm.: a) Monoculares o binoculares: está indicada técnica de Fasanella-Servant o alguna de sus modificaciones. Cirugía de la Ptosis 51 b) Para abordar el músculo de Müller es preferible la vía posterior 2.- Con función del elevador de 2 a 8 mm.: a) Monoculares o binoculares: está indicada la resección de la aponeurosis del elevador por vía transcutánea o trasconjuntival b) En casos de reintervención, algunos autores aconsejan repetir la resección con la técnica opuesta a la primera cirugía. De todas formas en estos casos por la vía anterior o transcutánea hay una mejor exposición de todas las estructuras y la comprobación de las posibles fallas de la cirugía anterior. simultáneamente todos los defectos y sólo se deja para un segundo tiempo la solución de la ptosis con una suspensión. b).- Los casos neurológicos y miogénicos, antes de intentar una cirugía, hay que esperar, al menos, de 6 a 12 meses después de haberse estabilizado la enfermedad. En estos casos y si la ptosis impide la visión hay que recurrir a las monturas con un aditamento para la elevación del párpado. c).- Cuando anteriormente se repasaron las diferentes patologías se hizo referencia a la conducta terapéutica especifica de cada una de 3.- Con función del elevador de 2 mm. o menos: a) Monoculares o binoculares: suspensión al frontal. b) La resección máxima, como se ha dicho anteriormente, es una alternativa que muchos autores la usan como primera intervención, y proceden a la suspensión en un tiempo posterior. 4.- Casos especiales: a).- Ya se hizo hincapié que cuando la ptosis se acompaña con otras alteraciones congénitas hay que corregirlas primero, menos en el síndrome de blefarofimosis que se corrigen ellas. d).- En las ptosis seniles no resecar el elevador más de 10 mm. pues se corre el gran peligro de una hipercorrección. e).- En la oftalmoplejía externa progresiva nunca hacer una suspensión al frontal y si se hace alguna resección no pasarse de 4 mm., el peligro de la exposición corneal es muy frecuente, peligroso y difícil de tratar. e).- En la ptosis del párpado inferior puede aplicarse la técnica de Kunht-Szimanowski con o sin la modificación de Fox. Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones 53 Es bueno hacer un repaso de las técnicas anestésicas que se emplean para la cura quirúrgica de la ptosis, de las patologías que algunas veces la acompañan y de las complicaciones postquirúrgicas que a veces suceden. Actualmente casi toda la cirugía ocular postoperatoria. La xilocaína actualmente es la droga más usada y tiene la ventaja de poderse usar en los pacientes que son alérgicos a la novocaína y a la pantocaína. El tiempo de duración de los anestésicos de acción rápida es de una hora y media como promedio y se prolonga cuando se combina con adrenalina. Los de acción más lenta pueden llegar hasta 3 y 4 horas. El uso de adrenalina retarda la reabsorción del anestésico y por lo tanto el tiempo de la anestesia se prolonga. Al mismo tiempo y por producirse una vasoconstricción hay una menor y oculoplastica se hacen con anestesia local, como el estrabismo, incluso la intraocular como la de catarata, el glaucoma y el desprendimiento de retina, pues tiene grandes ventajas sobre la anestesia general. Se puede complementar la anestesia local con un sedante, relajante o tranquilizante, siempre suministrado por un anestesiólogo. En niños invariablemente debe hacerse anestesia general y se puede extender a adultos muy temerosos o aprensivos que, desde el principio, se sabe que no tolerarán el procedimiento quirúrgico. Las drogas más usadas, de acción rápida (tiempo de iniciación de 3 a 5 minutos), son la procaína (Novocaína y Cifarcaína) bajo sus diferentes nombres comerciales, el hidrato de lidocaína (Lidocaína y Xilocaína), la tetracaína (Pantocaína) que pueden ser inyectadas, ambas al 1% o 2%, y vienen también bajo la forma de colirio con mucha eficacia conjuntival. Los anestésicos de acción prolongada, pero de iniciación más lenta (tiempo de iniciación 15 minutos como promedio), son la Bupivacaína, Marcaína y Mepivacaína al 0,5%-0,75% todos a la misma concentración. Generalmente se hace una mezcla de un anestésico de acción rápida con uno de acción lenta para prolongar la analgesia hemorragia de los vasos capilares, disminución de los posibles efectos tóxicos al evitar la absorción rápida del anestésico. La dosificación es de 0,1 a 0,25 cc de una solución de 1/1000 agregados a 100 cc de anestésico 1| 100.000 a 1|200.000, independiente de la concentración y la cantidad del anestésico. En pacientes hipertensos, geriátricos con ateroesclerosis y en tirotóxicos no debe usarse a cualquier grado de concentración. Otro inconveniente es que puede producir hipertensión arterial. El ácido hialurónico está presente en los espacios intersticiales de los tejidos e impide la difusión de las substancias invasoras. La hialuronidasa es una enzima que neutraliza el ácido hialurónico y permite la difusión de las soluciones en los tejidos de manera más rápida. Esta es muy eficaz en el tejido subcutáneo y menos en el periostio, aponeurosis y paredes fibrosas. Reduce el tiempo anestésico si no se usa la adrenalina, pero con ella no lo modifica ni la adrenalina afecta la difusión causada por la hialuronidasa. Al mismo tiempo. por favorecer la difusión, el tiempo de la iniciación anestésica se acorta. La dosis promedio es de 150 TRU (unidades que reducen la turbidez) que pueden CAPITULO SEXTO ANESTESIA 54 Anestesia ser usadas tanto en 10 cc como en 100 cc. Cuando se utiliza se pueden usar cantidades menores de anestésico, pero nunca sustituye la mala colocación regional del mismo anestésico por parte del médico. No por usar hialuronidasa quiere decir que se debe desconocer la anatomía de los nervios que se van a bloquear. Las agujas deben ser colocadas correctamente. No hay duda que la anestesia general está indicada selectivamente en los niños, sea cual sea el tipo de cirugía con su respectiva intubación y la selección de la técnica que el anestesiólogo estime conveniente. También está indicada en troncular. Hay autores que prefieren la anestesia infiltrativa, pero nosotros creemos que es más cómoda y segura la troncular. Los primeros argumentan que hay una movilidad más marcada, pero con la troncular se emplea menos anestesia, el tiempo de anestesia operatoria es más prolongado y la duración postoperatoria también lo es. Las anestesias tronculares son más efectivas cuando se pone poca cantidad de anestésico, pero debe colocase siempre supraperióstico y en la raíz del nervio o en contacto directo con él. No por poner grandes cantidades de anestésico en lugares no apropiados es más efectiva que pacientes sordos o sordomudos que no pueden seguir la órdenes del cirujano, personas que hablan otro idioma, idiotas o retrasados mentales, ansiosos o aprensivos. Hay una discusión con respecto a si se debe hacer una anestesia local o general en los pacientes que tienen problemas respiratorios, incluido el asma y en los hipertensos arteriales lábiles. En pacientes ancianos con fibrosis pulmonar o problemas en la columna y al estar acostado, tapados y medio dormidos por la premedicación o por la sedación, su capacidad de oxigenación disminuye sensiblemente, no hay duda que una buena intubación asegura la oxigenación óptima y continua. Actualmente con las nuevas drogas usadas la recuperación y la conciencia del enfermo se establecen casi inmediatamente. Por ultimo no hay que menospreciar el hábito del cirujano y del anestesiólogo pues en determinadas circunstancias, si bien se puede hacer con anestesia local, es más conveniente la anestesia general por la tranquilidad y seguridad del paciente y del cirujano. La gran mayoría de las cirugías de la ptosis y de las patologías que algunas veces la acompañan se hace con anestesia infiltrativa o cantidades mucho menores en los puntos justos de salida o trayecto del nervio. La anestesia troncular, al no producir edema de los ejidos, está mayormente indicada cuando se sospechan lesiones, secciones o dehiscencias en la aponeurosis del elevador, como en la ptosis senil y en las ptosis traumáticas. El paciente al estar despierto cuando se le manda abrir los párpados, se ve como el músculo se contrae. Dependiendo del tipo de la cirugía seleccionada hay que bloquear preferentemente las ramas de algunas terminaciones nerviosas de la región. Son los diferentes tipos de cirugía los que determinan cuales y donde se deben bloquear. Se agruparan los diversos bloqueos, dependiendo de la región a intervenir, aunque se repita en muchos casos. Para familiarizarse con la inervación de la órbita debe estudiarse detenidamente su anatomía, expuesto anteriormente en primer capítulo. De esta manera sabrá qué nervio anestesiar, qué región inerva y donde localizarlo. Esta familiarización facilita el modo de practicar la técnica anestésica. En todas las cirugías de los párpados se deben instilar profusamente un colirio anestésico, Anestesia sobre todo para evitar molestias cuando se toca la córnea. Las anestesias tronculares en las cirugías de la frente, cejas, párpados, cantos, vías lagrimales, de las regiones temporal y malar se hacen cómodamente con los siguientes nervios: frontal, supraorbitario, lagrimal, zigomático-facial, infraorbitario y supra e infratroclear. (Fig. 44) 55 cicatrices, defectos de la frente y una ptosis de la ceja, tanto si se emplea el abordaje del cuero cabelludo, detrás de la implantación del cabello frontal, como cuando se hace la técnica de la resección supraciliar de la piel, la técnica anestésica es la siguiente. Se hace una primera infiltración a nivel del centro de la glabela, primero intradérmica y después subcutánea y supraperióstica. Se avanza, con una aguja larga y con punciones repetidas, hasta llegar encima del pabellón de la oreja. Se repite la maniobra por el otro lado y se obtendrá una anestesia de la frente y de la mitad anterior de la calota, dado que han sido anestesiados los nervios supratroclear, supraorbitario y frontal y la porción terminal del facial. (Fig. 45) Fig.44- Nervios: 1, supraorbitario; 2, lagrimal y 3, zigomático facial, con sus respectivas zonas de inervación A continuación se hace un repaso de las técnicas anestésicas aconsejadas para las principales patologías. 1.- Para la cirugía de la frente y ptosis de las cejas: Cuando se pretende corregir heridas, Fig.-45. Nervios del cuero cabelludo: 1, supratroclear: 2, supraorbitario: 3, aurículo temporal; 4, auricular posterior; 5, occipital mayor y 6 occipital menor. 2.- Para la cirugía de la ptosis y en general del párpado superior: En jóvenes y adultos es aconsejable la anestesia local troncular de los nervios supraorbitario, supra e infratroclear, el lagrimal y el zigomático facial. 56 Anestesia a).- Para bloquear el nervio supraorbitario, a nivel de su escotadura, se inyecta 1 c.c. a nivel del reborde y 1 ó 2 cc. siguiendo el nervio junto al techo orbitario. b).- El supratroclear y el infratroclear se anestesian simultáneamente colocando la aguja a un centímetro por encima del reborde palpebral, a nivel del ángulo interno, se introduce la aguja verticalmente un centímetro y se inyecta un cc. de xilocaína al 1% o al 2%. c).- El lagrimal se anestesia colocando la aguja a un centímetro por debajo del ángulo del reborde orbitario superior, se introduce la aguja Se refuerza el bloqueo introduciendo la aguja a un centímetro por debajo del reborde palpebral, a nivel del ángulo interno, se profundiza un centímetro y se inyecta un centímetro cúbico de anestésico. La técnica para bloquear el nervio zigomaticofacial se expuso anteriormente. Para extirpar las hernias grasas del párpado inferior a través del fornix inferior se emplea el bloqueo del infraorbitario inyectando a través del fondo de saco inferior, un centímetro o centímetro y medio y se inyectan 1 o 1_ cc. de anestésico. d).- El zigomaticofacial se busca en la rama ascendente del maxilar superior, a un centímetro por fuera y por debajo del canto externo. Se introduce la aguja hasta tocar el periostio y se inyectan 2 cc. del anestésico, infiltrando hacia arriba y hacia. Este nervio anestesia el canto externo y las partes externas de los párpados superior e inferior. Fácilmente en jóvenes y adultos se pueden explorar los puntos, canalículos y saco lagrimal, sin dolor o molestias, anestesiando los nervios supratroclear e infratroclear. Incluso se pueden hacer dacriocistorrinostomías bloqueando estos dos nervios y haciendo una buena anestesia infiltrativa o tópica de la cavidad nasal correspondiente. 3.- Para la cirugía del párpado inferior: El nervio infraorbitario anestesia todo el párpado inferior y se puede infiltrar de dos maneras: una, buscando el agujero de salida del nervio a nivel del malar, más o menos a un centímetro y medio por debajo del reborde orbitario inferior y en la mitad de su extensión. La aguja de insulina debe seguir el trayecto del conducto óseo que tiene una dirección nasal y ligeramente inclinada hacia arriba. Se profundiza y se inyecta 1 cc. de anestésico. El segundo procedimiento es inyectar el anestésico a nivel del tercio externo del reborde orbitario y llegar al suelo de la órbita, con una profundidad de 1-2 centímetros. Allí se inyectan 2-3 c.c. 4.- Para la cirugía de las vías lagrimales: 5.- Para la cirugía de los cantos: Del canto externo: bloqueando el zigomaticofacial y el lagrimal. Del canto interno el supratroclear y el infratroclear. Dependiendo de la extensión de la lesión se deben anestesiar el párpado superior e inferior y se complementará con el supra o infraorbitario y el lagrimal. 6.- Para la cirugía de la blefaroplastia: Primero y antes de proceder a la anestesia se debe pintar el párpado con el paciente sentado. Hay cirujanos que prefieren la anestesia infiltrativa porque el líquido, puesto subcutáneamente hace la disección de la piel más fácil, pero tiene el inconveniente del edema y de la posibilidad de perderse en la resección de la piel si se ha borrado la marcación previa. Técnicas Quirúrgicas CAPITULO SÉPTIMO TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Hay un gran numero de técnicas para corregir los diferentes tipos de ptosis, pero la intención de este manual no permite exponerlas todas, pues puede confundir al principiante que todavía no tiene un criterio perfectamente formado. La mejor técnica es la que el cirujano maneje mejor, la que esté acostumbrado a hacer habitualmente, añadiendo las modificaciones individuales que cada uno introduce. A mayor experiencia mejores resultados. El principiante debe seguir las pautas de la escuela donde se formó y luego, cuando tenga experiencia, cambiarla o modificarla. En general todas las técnicas se desarrollan bajo un mismo principio: resecar la aponeurosis del músculo elevador o suspender el párpado al músculo frontal. La diferentes técnicas cambian ligeramente un determinado tiempo de la cirugía, la vía de acceso o la separación o no de la conjuntiva. Cuando se describa la técnica principal se especificará cuales son las modalidades de los diferentes autores y cuales son sus ventaja y cuales son sus inconveniente. 1.- Cirugía de la ptosis del párpado superior: Elección de la vía anterior o posterior Hay división de opiniones acerca de la vía de abordaje a elegir en las ptosis congénitas, seniles y traumáticas, si es mejor la anterior o transcutánea o la posterior o conjuntival. Hay indicaciones precisas para la conjuntival como en las ptosis leves con la técnicas de FasanellaServant o de Gavaris, pero la controversia surge con las ptosis moderadas y graves. 57 Indudablemente que cada una tiene sus ventajas y todo depende de la escuela donde el cirujano se entrenó y, sobre todo, de la experiencia que ha obtenido usando las dos técnicas. a).- Ventajas la vía transcutánea: 1.- Es más fácil exponer e identificar los tejidos y no tener que evertir el párpado con lo cual hace falta más experiencia y es más difícil la identificación de los planos. 2.- Al haber una mejor exposición del campo permite disecar la aponeurosis más ampliamente y, si es necesario, hacer una resección mayor y más cómoda. Por esto es la técnica más indicada para las grandes resecciones, aunque también se puede usar para las ptosis leves. 3.- Por el mismo razonamiento anterior la medida de la cantidad a resecar es más fácil de hacer, pues está toda la aponeurosis a la vista y hay que hacer menor tracción que puede modificar el resultado final. 4.- La conjuntiva no necesariamente tiene que ser cortada, cosa que ayuda a la no retracción de la misma. Existen técnicas con desinserción de la conjuntiva a nivel del borde superior del tarso y su posterior reinserción sin que haya mayores complicaciones si se hace con cuidado. 5.- La exposición del tarso es más amplia y mejor expuesta y permite la reinserción de la aponeurosis del elevador de manera más precisa, colocando los puntos de manera arqueada para que el borde tome su curvatura normal. 6.- Si es necesaria una reintervención la buena exposición del campo permite identificar las estructuras anatómicas. 7.- Es más fácil y más efectiva, funcional y estética, la formación del pliegue palpebral superior, especialmente en las ptosis congénitas moderadas y graves. 8.- En las ptosis seniles, si se acompañan 58 Técnicas Quirúrgicas de dermochalasis, la incisión de la blefaroplastia sirve para corregir la ptosis. 9.- El inconveniente es que es mas fácil herir la aponeurosis del elevador y del orbicular, por la profundización excesiva, cuando se hace la incisión en la piel. b).- Ventajas de la vía posterior: 1.- En ptosis leves y en personas muy ancianas que requieren una intervención rápida como con las técnicas y de Fasanella-Servant o Gavaris 2.- La preferencia del cirujano que se encuentra más cómodo con esta vía. 3.- Cuando hay un acortamiento de la piel o una cicatriz retráctil. 4.- Algunos cirujanos no quieren tener una herida palpebral. a).- Técnica quirúrgica anterior o transcutánea. 1.- En niños y pacientes aprensivos debe hacerse con anestesia general, en jóvenes y adultos puede hacerse fácilmente con anestesia troncular. La anestesia troncular tiene la ventaja, en la ptosis donde se sospecha sección o dehiscencia de la aponeurosis del elevador, se ve la contracción del mismo que al mandar abrir el párpado, se identifica mejor la aponeurosis y se puede observar la sección, el debilitamiento o la dehiscencia. Deben ponerse abundante gotas de un colirio anestésico conjuntival 2.- Con un lápiz dermográfico se marca la línea de incisión de la piel que debe estar aproximadamente a unos 10 mm. del borde palpebral, coincidiendo con el borde superior del tarso. 3.- Se coloca una prótesis protectora del polo anterior. 4.- Se corta la piel y el tejido celular laxo, hasta encontrar el músculo orbicular. Se identifica fácilmente por sus fibras rosadas y circulares horizontales.(Fig. 46 A) 5.- Se pinza el músculo orbicular, más o menos en el centro de la herida, y con una tijera roma se divulsionan las fibras del mismo. Es conveniente no seccionarlas pues además de romper la anatomía tiene tendencia a sangrar. 6.- Por el ojal hecho al músculo se dirige la tijera, con las hojas cerradas, en dirección inferior, buscando la cara anterior del tarso. Se abre el ojal hecho y se saca la tijera, abiertas las hojas, para agrandar la separación de las fibras del orbicular. (Fig. 46 B) 7.- Se repite la operación hasta dejar libre la cara anterior del tarso. Se profundiza la disección hasta llegar a 2-3 mm. de las raíz de las pestañas donde posteriormente se reinsertará la aponeurosis. No hay que olvidar que la aponeurosis se inserta en la cara anterior del tarso y que posteriormente hay que reconstruir la anatomía insertándolo en su sitio. No llegar a ver la raíz de las pestañas porque pueden herirse y posteriormente se caen, con el consiguiente efecto antiestético. 8.- Hacer hemostasia si sangra profusamente, generalmente si la disección es anatómica sangra muy poco y se para espontáneamente. 9.- Se introduce una pinza de mosquito pequeña por la parte temporal y a la altura del borde superior del tarso. El ayudante, con el bisturí, perfora la conjuntiva y se introduce la rama inferior del mosquito hasta llegar al otro extremo del tarso. Hay que poner cuidado al colocar el mosquito pues la curva del mismo debe coincidir con la curva del borde superior del tarso, sin llegar a pinzarlo. Al llegar al otro extremo se vuelve a seccionar el tejido hasta que aparezcan el extremo de la pinza. (Fig. 46 C y D) Técnicas Quirúrgicas 59 Fig.46. 10.- Se secciona el elevador y la conjuntiva por delante de la pinza y rozando el borde superior del tarso, de tal manera que queda visible el borde redondeado, y por otra parte, están sujetos por el mosquito, la conjuntiva, la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller. (Fig. 46 E) 11.- Una variante de estos dos últimos pasos es evertir el párpado superior e inyectar subconjuntivalmente suero o anestésico, para separar la conjuntiva de la aponeurosis del elevador. De esta manera se puede disecar y atrapar la aponeurosis, por la cara anterior, sin necesidad de tener que seccionar la conjuntiva. La gran ventaja de este procedimiento es que no se produce ninguna retracción conjuntival y no hay que resuturarla. El inconveniente, sobre todo para la gente que empieza, es que se pueden lesionar y herir los músculos débiles 12.- Se inyecta solamente debajo de la conjuntiva una pequeña cantidad de suero o de anestésico para separar más fácilmente con conjuntiva del músculo de Müller y de la aponeurosis. (Fig. 46 F) 13.- Se hace una incisión superficial de la conjuntiva y con disección roma se separa ésta del elevador, la cantidad suficiente que se va a resecar. (Fig. 46 G y H) 14.- Con una sutura continua de catgut de 6-0 se reinserta la conjuntiva al borde superior del tarso. Hay que poner cuidado en hacer una sutura terminoterminal tomando poca cantidad de conjuntiva para evitar retracciones posteriores. (Fig. 46 I) 15.-Girar la pinza otra vez y disecar y separar la aponeurosis del músculo orbicular, hasta llegar hasta el septum orbitario. No importa 60 Técnicas Quirúrgicas Fig.46. si se abre, apareciendo parte de la grasa que se prolapsa. (Fig. 46 J) 16.- Seguir disecando el músculo hasta que tener la longitud que previamente se ha seleccionado para resecar. En este punto y para facilitar la salida de la aponeurosis se seccionan perpendicularmente los cuernos o astas laterales. Se verá como el músculo cede fácilmente. Es un tiempo que puede sangrar por la sección de una rama de la arteria lagrimal. 17.- Se mide la cantidad preestablecida y se dan tres puntos equidistantes a nivel de esta medida, con vicril 6-0, en forma de U, sin cortar todavía el elevador. Los tiempos de estos puntos son: primero se introduce la aguja perforando todo el espesor de la aponeurosis y luego se pincha espesor del tarso, sin perforarlo, a unos 3-4 mm. de las pestañas, y por último se vuelve a pasar la aguja por el elevador al mismo nivel donde se insertó. El punto central debe colocarse 1-2 mm. más arriba que los puntos laterales para poder dar la forma curva al reborde palpebral. No deben anudarse individualmente hasta haberse pasado los tres, asegurándose que están bien adosados a la cara anterior del tarso. (Fig. 46 K) 18.- Se secciona la aponeurosis sobrante, a nivel de los puntos. (Fig. 46 L) 19.- Si es necesaria una resección súper máxima se debe disecar hasta encontrar el ligamento de Whitnall y se sutura el borde superior Técnicas Quirúrgicas 61 Fig.46. del tarso al ligamento. Si todavía se necesitara más se puede resecar unos 2 milímetros del borde superior del tarso. 20.- Simultáneamente se procede a suturar la piel y a rehacer el surco palpebral, de la manera siguiente: con mersilene 6-0 se perfora exclusivamente el borde inferior de la incisión de la piel y se lleva la aguja hasta tomar la aponeurosis y el tarso, sin incluir fibras del orbicular, y retornar para salir en el borde superior de la piel y a la misma altura por donde se entró. La idea de este punto es llevar el borde de la piel hasta el músculo elevador, dejando las fibras del orbicular por fuera, de tal manera que es un punto invaginante. Con tres puntos invaginantes promediados se hace un buen surco, si se prefiere se pueden agregar uno o dos más. (Fig. 46 M) 21.- Si la resección ha sido significativa y queda la hendidura palpebral muy abierta es aconsejable dar un punto de Frost. Se puede hacer con una sutura con dos agujas o con una sola aguja. Si se hace con una sola aguja se perfora la línea gris del reborde palpebral inferior, a nivel del tercio medio, y se saca a 4-5 mm. del borde palpebral, se perfora la almohadilla dos veces y se invierte la aguja: piel, tarso y se sale por la línea gris. Posteriormente los dos cabos se sujetan a la frente con unos adhesivos. Si se hace con dos agujas, primero se perfora dos veces la almohadilla y posteriormente ambas agujas pasan 62 Técnicas Quirúrgicas Fig.46. por la piel (4-5 mm. del borde palpebral inferior), orbicular y tarso para salir a nivel de la línea gris. Es conveniente colocar la almohadilla de tensión de plástico, en la piel y debajo del hilo, para evitar que este perfore la piel. (Fig. 46 N) 22.- Oclusión durante 24 horas, si no se puso punto de Frost. 23.- Los puntos de la piel se pueden sacar a 4-5 días. 24.- Si se puso el punto de Frost colocar un parche protector para evitar desecación de la córnea, hasta comprobar que el orbicular tiene fuerza suficiente para ocluir y cubrir la córnea. Generalmente se retira a los 7-8 días, si es necesario hay dejarlo más tiempo y tener paciencia. 25.- Hay cirujanos que en vez de hacer resecciones pliegan, sobre sí misma, la aponeurosis del elevador. Generalmente es una técnica que se usa cuando se verifica que el músculo está extremadamente débil. La idea es que al mismo tiempo de acortarlo se refuerza su acción. Es un procedimiento delicado y menos confiable la medida del acortamiento, pues al disecar para liberarlo se pueden romper algunas fibras y el mismo doblez cambia la medida. También se puede argüir que aumenta el espesor del párpado y puede verse estéticamente peor. Esta técnica siempre debe hacerse por vía anterior.(Fig.46 O) Técnicas Quirúrgicas 2).- Vía posterior o transconjuntival. 1.- En niños y pacientes aprensivos debe hacerse con anestesia general, en jóvenes y adulto puede hacerse fácilmente con anestesia troncular. infiltrando el nervio supraorbitario, lagrimal y reforzarlo con el zigomaticofacial. Se instila profusamente un colirio de anestesia tópica conjuntival. 2.- Se coloca una prótesis protectora del polo anterior. 3.- Se evierte el párpado superior con un separador de Desmarres o con una sutura de tracción, de seda 4-5-0, atravesando el borde superior del tarso. Se infiltra con anestesia local por encima del borde superior del tarso y para así favorecer la disección de la conjuntiva. (Fig. 47 A) 4.- Se hace un ojal en el margen lateral de la conjuntiva y de la aponeurosis y se introduce un mosquito o un clamp de ptosis, de tal manera que una de las ramas quede por detrás de la aponeurosis. Se desliza hasta que aparezca la punta por el borde interno de la conjuntiva. Se perfora y se cierra la pinaza sujetando bien el tejido. (Fig. 47 B) 5.- Se secciona la conjuntiva y el elevador, por delante de la pinza, en toda la extensión y se desinserta del borde superior del tarso. (Fig. 47 C y c) 6.- Se tracciona y se continua la disección por la parte anterior para liberar la conjuntiva de la aponeurosis y por la parte posterior para liberar la aponeurosis del músculo orbicular, hasta liberar a la cantidad que hay que resecar. Generalmente en esta presa está incluido el músculo de Müller. (Fig. 47 D y d) 7.- Se libera el septum orbitario y , si la cantidad a resecar no cede fácilmente se cortan los cuernos laterales. (Fig. 47 E) Fig.47. 63 64 Técnicas Quirúrgicas 8.- Se pasan tres suturas de catgut crómico 5-0 ó 6-0 y con doble aguja, a través del músculo y a nivel de la medida preestablecida. Se corta la aponeurosis a es nivel. (Fig. 47 F y f) 9.- Se pasan las agujas oblicuamente a lo largo de la superficie tarsal anterior, para salir a nivel de lo que será el pliegue palpebral. (Fig. 47 G y g) 10.- Se puede suturar la conjuntiva por separado con sutura continua, sacando los extremos de la sutura hasta la piel para que no produzcan daño corneal. 11.-La suturas se anudan sobre una almohadilla de plástico para que no lesionen la piel. (Fig. 47 H y h) 12.- Si la resección ha sido significativa y queda la hendidura palpebral muy abierta es aconsejable dar un punto de Frost. Es conveniente colocar una almohadilla en la piel y debajo del hilo para evitar que este perfore la piel. Se puede hacer con un sutura con dos agujas o con una sola aguja. Si se hace con una sola aguja se perfora la línea gris del reborde palpebral inferior, a nivel del tercio medio, y se saca la aguja a 4-5 mm. del borde palpebral, se perfora la almohadilla dos veces y se invierte la aguja: piel, tarso y se sale por la línea gris. Posteriormente los dos cabos se sujetan a la frente con unos adhesivos. Si se hace con dos agujas primero se perfora dos veces la almohadilla y posteriormente ambas agujas pasan por la piel (a 4-5 mm. del borde palpebral inferior),orbicular y tarso para salir a nivel de la línea gris. 13.- Los puntos de la piel se pueden sacar a los 6-8 días. 4.- El punto de Frost generalmente se retira entre los 7-8 días, o antes, hasta ver que el orbicular tiene la suficiente fuerza y permite cerrar el párpado sin dejar expuesta la córnea. Si es necesario dejarlo más tiempo, dejarlo. Fig.47. Técnicas Quirúrgicas 3.- Técnica de Fasanella-Servant: Esta técnica tiene unas indicaciones muy precisas y son muchos los autores que dicen que tiene poca efectividad, pues al evertir el párpado la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller se esconden detrás del tarso y al hacer la presa con los mosquitos, solamente se extirpará el borde superior del tarso y la conjuntiva. De todas formas es una cirugía útil pues es rápida, poco traumática y, la mayor parte de las veces, se obtienen buenos resultados en pacientes con ptosis seniles muy leves, en el síndrome de Horner y pacientes ancianos que no resisten operaciones mayores. La técnica es como sigue: 1.- Se puede hacer con anestesia troncular, infiltrando el nervio supraorbitario y reforzarlo con el zigomaticofacial y el lagrimal. La anestesia troncular tiene la ventaja de que no infiltra los tejidos donde se va a trabajar. Se complementa con un colirio de anestesia tópica conjuntival. 2.- Se evierte el párpado superior y se colocan dos pinzas de mosquito de tal manera que incluya el espesor del tarso, la parte final del músculo de Müller y la porción distal del la aponeurosis del elevador (Fig. 48 a). Las pinzas se colocan con el borde inferior de las mismas que deje un espacio de 4 mm. libres. (Fig. 48 A) 3.- Se pasa una sutura de catgut 6-0 empezando en la piel hasta atravesar el tarso por encima del borde superior de la pinza. Se hace una sutura continua y al llegar al final se vuelve a sacar la aguja en el otro extremo hasta salir en la piel. 4.- Se tensan y anudan los puntos de catgut, se retiran las pinzas y se secciona el tejido que está por debajo de la sutura continua. (Fig. 48 B) 5.- Posteriormente se hace otra sutura continua, uniendo los borden del tarso y la conjuntiva sangrantes. También se pueden pasar 65 los extremos hasta la piel para que los nudos no molesten el polo anterior del ojo. (Fig. 48C) 6.- Oclusión y los puntos se pueden retirar a los 5-7 días. Fig. 48. 4.- Técnica de Gavaris: Esta técnica es una modificación de la de Fasanella Servant. Fundamentalmente se emplea para el síndrome de Horner y para la ptosis seniles leves, pues la resección de parte del tarso y del músculo de Müller puede elevar el párpado hasta 3 mm. Consiste en: 1.- Con una sutura de tensión, pasada a través de todo el espesor del párpado, se evierte el párpado y se hace una incisión de todo el espesor del tarso, a 4 mm. del borde superior. (Fig. 49. A) 66 Técnicas Quirúrgicas 2.- Se diseca la porción del tarso y el músculo de Müller adherido y se separa de la aponeurosis del elevador, hasta completar una porción de 8 mm. incluyendo la conjuntiva. (Fig. 49 A, a) 3.- Con una sutura, con doble aguja, se sutura la conjuntiva y el resto del músculo de Müller pasando a través de la aponeurosis del elevador, del orbicular y de la piel hasta salir a nivel de pliegue cutáneo palpebral. Se dan tres puntos. (Fig. 49. B, b y C, c) 4.- Los puntos se retiran a los 5 días. Fig.49. 5.- Suspensión al párpado al músculo frontal. La suspensión del párpado superior al músculo frontal se utiliza en las ptosis donde hay una contraindicación de una resección, cuando la resección ha fallado, ha sido insuficiente o cuando la función del elevador es de 2 mm. o menos. Si bien la técnica es más sencilla que la resección los resultados son menos previsibles. Como en las patologías que hay pobre función del elevador, pueden estar involucrados los músculos extraoculares y más concretamente los rectos superiores, por lo tanto es imprescindible verificar estos movimientos, junto al fenómeno de Bell, para determinar la cantidad de elevación que hay que darle al párpado. No olvidar nunca que la falta de cierre palpebral pone en serio peligro la salud de la córnea. Cuando hay una parálisis grave o no hay función del elevador la suspensión al frontal es, funcionalmente mejor tolerada que las resecciones máximas. De todas formas algunos autores prefieren hacer una resección máxima de 23 a 25 mm. antes que la suspensión, aunque se programe una segunda intervención. Se ha repetido anteriormente, en reiteradas oportunidades, que no importa tanto la cantidad de caída del párpado o la etiología de la ptosis, lo importante es la función del elevador y, por esto, si esas ptosis exageradamente marcadas conservan un función bastante útil, que permite hacer la resección y elevar el párpado casi en su totalidad, la suspensión posterior será menos marcada y el peligro de la exposición corneal es menor. No hay duda que la experiencia de cada cirujano determinará la decisión elegida en cada caso. La gran mayoría de los cirujanos usaban la fascia lata por ser un tejido autógeno y presentar pocos casos de rechazo. El hecho Técnicas Quirúrgicas de tener que abrir la piel del muslo, prolongar la cirugía y aprender otra técnica, ha conducido a tener fascia conservada u otro tipo de materiales con buenas resultados. El Supramid 4-0 y las bandas o tubos de silicona cumplen una buena función. Los tubitos de silicona tienen una tensión adecuada para mantener el párpado abierto y son lo suficientemente elásticos para no oponer demasiadas resistencia al orbicular, cuando se contrae, para cerrar los párpados. Hay tantas técnica de suspensión como autores se les ha ocurrido introducir la más mínima variante al principio general y han querido pasar a la historia poniéndole su nombre. La variedad es inmensa y se describen formas cuadradas, pentágonos, con un sola suspensión, con suspensión doble o triple y así hasta el infinito. (Fig. 50) El consejo es que cada uno haga la que mejor sepa hacer y mejores resultados ha obtenido. En el presente trabajo solamente se describirá la que habitualmente hacemos. a).- Obtención de la fascia lata: Desde la aparición de fascia lata preservada, de los materiales sintéticos y del pericardio preservado, ha hecho que el uso de la fascia lata del mismo paciente, sea cada vez menos frecuente. El procedimiento a cielo abierto es como sigue: 1.- Asepsia de la región lateral del muslo. 2.- Incisión vertical de la cara lateral del muslo, a 15-20 centímetros por encima de la rodilla. 3.- La incisión de la piel y del tejido celular subcutáneo debe tener de 10 a 15 centímetros de largo. 4.- Se expone la fascia y se talla una banda de 4 mm. de ancho y 10 – 12 centímetros 67 de largo, si es para utilizar en un solo lado. Si se tiene que intervenir simultáneamente los dos lados, la banda se ampliara hasta 8 mm. de ancho, y posteriormente se dividirá por la mitad. 5.- Se sutura la fascia abierta, con catgut crómico 4-0, y se cierra por planos. 6.- Hay un instrumento, parecido al antiguo amigdalotomo, que permite sacar la fascia por una incisión mucho mas pequeña. b).- Uso del pericardio parietal en la suspensión al músculo frontal. Aray y Serrano en vista de los resultados obtenidos en otras indicaciones decidieron emplear el pericardio visceral preservado para la suspensión al frontal en ptosis severas. La fascia lata autógena es considerada el material de elección para la suspensión frontal. Esta fue descrita por primera vez en el tratamiento de ptosis congénita por Payr en 1909 y retomada por Wright en 1922. Sin embargo la necesidad de otra cirugía para la obtención de este material y la dificultad de obtener una cantidad suficiente en los niños, más la cicatriz en el muslo, llevaron a muchos cirujanos a buscar otros materiales alternativos, Crawford con la fascia lata autógena observó un 10% de recurrencia en 300 pacientes, en un periodo de 20 años. Beyer, comprobó que con la fascia lata de banco después de los 5, 9, 16, 36 meses de implantación el material permanece morfológicamente intacto, afirmando que material podría ser permanente. Wilson reporta, con la fascia lata liofilizada, una tasa que varía entre el 90% de éxitos a los 2 a 3 años, disminuyendo al 70% a los 5 a 6 años y a los 8 a 9 años se redujo a un 50%. Con el uso de materiales sintéticos como el poliéster se han reportado una recurrencia de más del 43%. Con el silicón o con el silastic se han descrito más casos de recurrencia, además 68 Técnicas Quirúrgicas Fig.50.Diferentes métodos de suspensión al frontal. Técnicas Quirúrgicas 69 de infecciones, ruptura del material o migración El pericardio procesado es un tejido virtualmente libre de antígenos, ha sido utilizado en numerosos casos para la reconstrucción del segmento anterior del ojo, para recubrir tubos de válvulas para glaucoma, en retina, en la falta de cierre de la herida en la facoemulsificación, córnea, pterigion, escleromalacia y para fortalecer el párpado inferior en el ectropión, con buenos resultados. Weissgold y col. reportan la utilización de un parche de pericardio para cubrir bandas o esponjas expuestas en el desprendimiento de retina, reportando éxito en el 75%, previniendo una solución con Cefalotina, gentamicina y Anfotericina B. 5.- De modo estéril se vuelve a retirar la grasa que pueda estar adherida y posteriormente se introduce todo el pericardio en alcohol de 100º. 6.- Se deja en el alcohol durante 10 a 15 días, sin necesidad de refrigeración. Al cabo de este tiempo, de nuevo y de manera estéril, se termina de quitar la grasa que quede todavía adherida al tejido y a la depositada en el alcohol. 7.- Se vuelve a depositar en un nuevo alcohol de 100º y debe permanecer otros 10 a 15 días. Se mantiene a temperatura ambiente y la remoción del exoimplante, observando reepitelización del pericardio entre las 3 y 5 semanas. El manejo del pericardio preservado ha demostrado ser muy útil, de fácil manejo, muy seguro, resulta preferible a la esclera de banco, por ser más fácil de usar con iguales o mejores resultados a largo plazo, lo mismo que comparado con otros tejidos autógenos . El pericardio en una excelente alternativa ya que con un solo pericardio preservado se obtiene material suficiente para la realización de más de 20 suspensiones frontales, utilizando aproximadamente más de 20 tiras de 3-4 mm. de ancho y 10 a 12 cm. de largo cada una. al cabo de este tiempo se puede utilizar para la cirugía. (Fig. 51) 8.- De manera estéril se pueden cortar la tiras de pericardio de 3-4 mm. de ancho y 10 a 12 centímetros de largo que se sumergirán en el alcohol hasta el momento de la cirugía. (Fig. 52 ) c).- Obtención y preservación del pericardio Se utiliza el pericardio visceral y se procede a la siguiente preparación: 1.- Se obtiene sangre del cadáver para los exámenes de laboratorio: SIDA, hepatitis y sífilis. 2.- Disección del pericardio visceral y lavado con abundante solución fisiológica para separar coágulos y detritus. 3.- En un ambiente estéril se procede a una primera separación de la grasa adherida. 4.- Se sumerge durante 12 horas en Fig.51. Pericardio parietal conservado. Fig.52.Tiras de pericardio. 70 Técnicas Quirúrgicas De 10 a 15 minutos antes de la cirugía se ponen las tiras de pericardio en solución fisiológica para su rehidratación y lavado del alcohol. La obtención del primer material del pericardio preservado fue proporcionado por el Banco de Ojos de la ciudad de Medellín, Colombia. Lo mandaron preservado en alcohol de 100º. Posteriormente se obtuvo pericardio en la Morgue de Bello Monte en Caracas y fue preparado del modo expuesto. El resultado previo de las 18 suspensiones con un seguimiento, hasta la fecha, ha sido de 16 meses. Estamos conscientes que es necesario alternativa como material de suspensión frontal en ptosis severas, sobre todo en pacientes en los cuales la fascia lata de banco no esté disponible o porque sus costos siempre son elevados. Las múltiples ventajas de disponibilidad, rendimiento, costo, buena tolerancia, ningún caso de rechazo, infecciones, granulomas, extrusión, hacen del pericardio un extraordinario material, sin embargo se hace imperante demostrar su durabilidad en el tiempo. un mayor periodo de tiempo para constatar la permanencia de los resultados a largo plazo. En cuanto a las complicaciones no se observaron en el postoperatorio infecciones, granulomas, extrusión del material, los primeros días se observó un ligero lagoftalmo que desapareció a los pocos días, no sé presentando queratitis por exposición, ni siquiera en la paciente con oftalmoplejía externa progresiva, sin haber hecho, en ningún caso, punto de Frost. A tres de los cinco pacientes con síndrome de blefarofímosis, se les realizó simultáneamente a la suspensión, cirugía de telecanto con técnica Y-V. A los otros dos pacientes se les había realizado años antes, cirugía de telecanto según la técnica de doble zeta de Mustardé. Con la expectativa que estos resultados se mantengan en el tiempo, el 100% de nuestros pacientes intervenidos tienen un resultado estético bueno y la tolerancia excelente. En nuestro estudio no observamos ningún caso de infecciones o de extrusión del material implantado. Dados los resultados pensamos que el pericardio preservado puede ser una excelente 1. La anestesia general se utiliza en los niños y pacientes poco colaboradores y la anestesia local, troncular, en aquellos pacientes adultos y colaboradores. 2. En el caso de anestesia local se utilizó una mezcla de Cifarcaína al 2%, Bupivacaína al 0,75% y epinefrina al 1: 100.000. colocándose 1,5 cc a nivel del nervio supraorbitario y 1 cc a nivel del nervio lagrimal y 1 cc a nivel del zigomaticofacial. 3. Hay agujas especiales para pasar el material de suspensión, pero hay una al alcance de todos que es la aguja de colchonero, que tiene uno de los extremos curvo, en forma de patín de esquiar. Nosotros utilizamos la aguja de Reverden. (Fig. 53) Técnica quirúrgica de la suspensión al frontal Fig.53. Agujas de Reverden y de Colchonero. Técnicas Quirúrgicas 4.- Se hace una Incisión a nivel del borde superior del tarso, donde debe ir el pliegue palpebral, por lo general, entre 8 y 10 mm. Se separa el orbicular y se expone la cara anterior del tarso sin llegar a la raíz de las pestañas. Se fija una tira de pericardio, de 3 mm de ancho, a la cara anterior del tarso, de profundidad intratarsal, a 2 mm del borde de las pestañas con sutura de seda o nylon 6-0. Se dan tres puntos de tal manera que el pericardio quede bien anclado al tarso. (Fig. 54 A) 5.- Se hacen tres incisiones en la frente, dos en el borde superior de la ceja, una en la cabeza y la otra en la cola y la tercera en mitad de la ceja a unos 10 mm. por encima del borde superior. Se profundizan las incisiones hasta llegar al músculo frontal. Se enhebra la aguja con el pericardio y se introduce, de abajo hacia arriba, hasta salir por el ojal temporal. (Fig. 54 B) 6.- Se continua pasando la aguja hasta llegar hasta la incisión central. Se repite la misma maniobra con el lado nasal. (Fig. 54 C) 7.- Cada vez que se ha tunelizado una porción se debe sacar la aguja y arrastrar el pericardio para repartir la tensión proporcionalmente por todo el párpado. 8. Es imprescindible no olvidar colocar el pericardio debajo del orbicular y delante de la aponeurosis del elevador. 9 - Corroborar la altura del párpado y anudar sobre sí mismas las tiras de pericardio dentro de la incisión central de la frente. Si se cree conveniente se puede reforzar el nudo con una sutura no absorbible 6-0. (Fig. 54 D) 10.- El nudo se introduce por debajo del músculo frontal. 11. Se sutura con un punto de Vicryl 6-0 o Dexon 6-0, las incisiones y, si es necesario, se hacen los puntos de reforma del pliegue palpebral. Fig.54.-Suspensión al frontal 71 72 Técnicas Quirúrgicas En los niños se puede usar suturas reabsorbibles, para evitar su retirada posterior. Los puntos no absorbibles se pueden retirar a los 4 o 5 días. 12. Si fuera necesario se colocará un punto de Frost para proteger la cornea durante los primeros días. 13. Uso de antibióticos y analgésicos vía parenteral y tópicos, y en la noche colocar ungüentos para proteger la cornea. Se puede usar la técnica llamada suspensión dinámica que consiste en que en vez de enterrar el nudo inmediatamente, al terminar la cirugía, se deja fuera de la herida, bien protegido 2.- Se hacen dos incisiones, una palpebral a nivel del pliegue palpebral, se divulsiona el orbicular y se expone la cara anterior del tarso. La otra incisión se practica por encima del borde superior de la ceja, a 5 mm. por fuera de la escotadura supraorbitaria y se extiende 2 centímetros hacia el lado temporal. Se diseca el tejido subcutáneo de la frente para dejar expuesto el músculo frontal. (Fig. 55 A) 3.- Se hacen dos incisiones verticales en el frontal, siguiendo las fibras verticales del músculo, aproximadamente de 7-10 mm. de ancho y hasta de 2 centímetro de largo, dependiendo de la con antibiótico, hasta que pase la anestesia. Se deshace el nudo simple hecho anteriormente y si ha quedado hipocorregido se tensa la suspensión y si quedó hipercorregido se hace bajar el párpado hasta la posición deseada. Es la misma idea que la sutura ajustable que se emplea en el estrabismo. El peligro es la infección y que si es un niño hay que volverlo a sedar. gravedad de la ptosis. 5.- Se secciona el frontal a nivel de la ceja. Hay que tener mucho cuidado en no herir el paquete vasculonervioso supraorbitario, liberándolo del periostio del hueso frontal. 7.- La disección anterior y posterior del músculo debe ser lo suficiente amplia como para permitir el libre desplazamiento del mismo hacia el tarso. (Fig. 55 B) 8.- Desde la incisión de la ceja se hace una túnel, con disección roma, hasta la herida del párpado. Debe ir por detrás del orbicular y delante de la aponeurosis del elevador. (Fig. 55 C) 9.- Se colocan dos suturas en el extremo libre de músculo y se pasan por el túnel, se tracciona sobre ellas hasta ver aparecer el músculo en la herida palpebral. 10.- Se sutura el músculo en el tercio superior de la cara anterior del tarso, con tres suturas de Vicryl 6-0. (Fig. 55 D) 11.-Generalmente debe colocarse el borde del párpado a un milímetro por encima del limbo superior, dado que cuando el orbicular recobra toda su función hace descender aproximadamente 2-3 mm. De tal manera que el nivel de inserción del músculo en el tarso, más arriba o más abajo, estará dada por la elevación objetiva del borde palpebral. 6.- Avanzamiento del músculo frontal. Últimamente se ha reactualizado la suspensión del párpado por medio de un colgajo del músculo frontal, preconizada por Fergus en 1901. Las indicaciones precisas de esta técnica son: a.-para corregir una hipocorrección residual después de una resección o plegamiento b.- para corregir ptosis medianas c.- puede ser usado en el Marcus Gunn, en los casos que la ptosis es mediana pero el esfuerzo sinquinético es poco o moderado Técnica quirúrgica: 1. La anestesia general se utiliza en los niños y pacientes poco colaboradores y la anestesia local, troncular, en aquellos pacientes adultos y colaboradores. Técnicas Quirúrgicas 73 Fig.55.-Avanzamiento del músculo frontal. 12.- Si no existe o es poco marcado el pliegue palpebral se harán los puntos invaginantes descritos anteriormente que sirve, al mismo tiempo, para cerrar la herida palpebral. En niños la herida de la ceja se hace una sutura intradérmica con crómico 6-0 para evitar su posterior extracción y en adultos se colocan puntos sueltos. 13.-Dependiendo del grado de apertura del párpado se puede poner un punto de Frost. 14.- Las suturas se retiran a los 5-6 días. Se debe proteger la córnea durante el sueño aplicando humectantes y, si es necesario, la oclusión nocturna. 74 Técnicas Quirúrgicas 7.- Técnica de la trasposición del músculo superciliar corrugador. En vista de la dificultad del tratamiento de la oftalmoplejía externa progresiva, en la fibrosis congénita, en los casos donde además se asocia un ojo seco severo y en general en todas las afecciones neurogénicas y miogénicas que producen parálisis total de todos los músculos extraoculares, Jones y Wilson han ideado la trasposición del músculo corrugador superciliar para intentar paliar parcialmente la ptosis y facilitar la visión del paciente. Este procedimiento se emplea en los Se debe estar seguro del funcionamiento del músculo antes de proceder a la trasposición y para ello se estimula la fosa nasal del mismo lado de la ptosis con una torunda de algodón. Si hay acción del músculo, al estimular la mucosa, las cejas se mueven hacia abajo y hacia adentro. casos extremos, cuando el paciente debe recurrir a sus dedos para levantarse los párpados y están totalmente contraindicadas la resección de la aponeurosis del elevador o la suspensión del frontal, pues al hacer estas técnicas se hace imposible cerrar los párpados totalmente creando una patología corneal que agrava la existente. Revisando la anatomía y la función del corrugador superciliar, Jones pensó que desplazando el músculo hasta insertarlo en la aponeurosis puede mejorar la ptosis, moderadamente, de manera más fisiológica. Para recordar la anatomía y el trayecto del músculo ver la Fig. 56. 25 a 30 milímetros de longitud y se amplía hacia la cabeza de la misma, paralela al reborde orbitario superior, hasta llegar a la glabela. 3.- Se profundiza la incisión hasta llegar al hueso. 4.- Disección profunda de la región y localización de corrugador el cual se libera por sus bordes superior e inferior. (Fig. 57 A) 5.- Se identifica el extremo distal del músculo, cuidando de disecar el nervio supratroclear y los vasos junto al tejido blando que cubre la inserción del músculo 6.- Se identifica la inserción infero interna del músculo a nivel de la glabela y se liberan el tendón y una pequeña porción de periostio. (Fig. 57 B) 7.- Se libera el cuerpo del músculo, incluyendo el periostio, y se deja insertado en su inserción natural externa. La disección debe incluir la liberación de las fibras del orbicular. 8.- Se pasa una sutura de mesilene 6-0 a través del tendón seccionado que servirá para traccionar el músculo hasta abajo a nivel palpebral. 9.- Se hace una incisión a nivel del pliegue palpebral del párpado superior y se diseca el orbicular hasta llegar a la cara anterior del tarso. 1 2 3 Fig.56.- 1, Músculo arrugador; 2, músculo frontal; 3, músculo orbicular Técnica quirúrgica: 1.- La anestesia puede ser troncular bloqueando los nervios supraorbitario, el supra e infratroclear y el lagrimal. 2.- Se afeita la ceja y se practica una incisión ligeramente curva, en mitad de la ceja, de Técnicas Quirúrgicas 75 10.- Se practica un túnel, debajo del orbicular y delante de la aponeurosis del elevador, de tal manera que comunique con la herida abierta a nivel de la ceja. 11.- Con una pinza mosquito se toma el mersilene cosido al tendón del corrugador y se tracciona hacia abajo. (Fig. 57 B). Si el superciliar no es lo suficientemente largo y es lo suficiente ancho se pueden hacer dos cortes en Z para alargado. Si se pone el peligro la integridad del corrugados no se procederá a esta maniobra, 12.- El extremo del corrugador se divide en dos porciones, mediante un corte vertical de unos 8.- Otros procedimientos de suspensión. Aunque son procedimientos en total desuso es bueno, a titulo informativo y cultural, mencionar las técnicas que en un momento tuvieron su actualidad, fueron hitos de nuevas ideas y siempre contribuyeron al perfeccionamiento de la corrección de la ptosis. Motais, Jameson, Trainor y Parineaud trabajaban con la idea de que el músculo recto superior podría elevar el párpado lo suficiente para corregir la ptosis. Fijaban el rexto superior al borde superior del tarso. También lo fijaban al elevador debilitado, con la idea de que al contraerse 15 mm. Se eleva el párpado solamente para dejar libre el área pupilar y se insertan, suturando, las dos tiras del corrugador a la cara anterior del tarso, separados aproximadamente 10 milímetros una de otra. La altura de inserción al tarso dependerá de que el borde superior del párpado deje libre el área pupilar. (Fig. 57 C) 13.- Se cierran las heridas palpebral y de la ceja y si es necesario hacer el pliegue. Oclusión, antibiótico, analgésicos y antinflamatorios. contribuyera a la elevación del párpado. Tansley disecaba una tira de piel del párpado superior, en forma de T invertida, la disecaba del tejido celular laxo y resecaba una porción de piel del párpado. Luego hacía una incisión horizontal en la piel en el centro y por debajo del borde inferior de la ceja, de 8-10 mm. Fig.57.- Avanzamiento del coarrugador. 76 Técnicas Quirúrgicas A continuación practicaba un canal subcutáneo, debajo de la ceja, e introducía la parte vertical de la T y la suturaba al músculo frontal a través de una incisión que había practicado previamente encima de la ceja. A Reese se le ocurrió disecar una franja de la porción pretarsal del músculo orbicular, liberar los extremos y dejar el centro adherido al tarso. Hacia tres incisiones encima de la ceja, disecaba un túnel subcutáneo y pasaba los extremos del orbicular hasta las incisiones laterales, suturándolas al músculo frontal. Por la incisión central pasaba una sutura 5-0 y la fijaba, por arriba en el frontal y por abajo en la porción del orbicular que no había sido disecado. Hay muchas variantes mas, todos con la idea de elevar el párpado, restableciendo la parte funcional y estética. CAPITULO OCTAVO CIRUGÍA DE LA PSEUDOPTOSIS En las pseudoptosis se deben corregir los defectos o patologías que la producen y por lo tanto se expondrán las técnicas que más frecuentemente se usan para los casos más frecuentes. 1.- Las causas principales de la pseudoptosis por falta de soporte palpebral, son los pacientes que han sido enucleados, eviscerados, que tienen microftalmos o ptisis bulbi. (Fig, 58). Cirugía de la Pseudoptosis 77 casos la evisceración. El peligro latente era y es la oftalmía simpática, pero desde el uso de los corticoesteroides, del láser para la ablación de tumores intraoculares menores de un diámetro papilar, y la radioterapia, ha ido disminuyendo el temor a la evisceración y hay muchos autores que, en la mayoría de los casos, la usan de rutina. Los objetivos, tanto en la enucleación como en la evisceración, es tratar de conservar la arquitectura del contenido orbitario para evitar una deformación marcada en la fisonomía del paciente y conservar la mayor movilidad posible de la prótesis implantadas. Buscando la simetría de ambos ojos, con el en volumen adecuado, evitando la retracción del pliegue palpebral superior por la atrofia grasa, la retracción de los fondos de saco y ptosis. De gran importancia es el tratar de minimizar el factor psicológico que siente el paciente de su mutilación. Aunque el resultado final sea perfecto y nadie note nada, el paciente permanentemente está consciente de su mutilación y siempre cree que cuando le miran se dan cuenta de su defecto. Fig. 58. Pseudoptosis en ojo enucleado En muchos servicios de oftalmología la enucleación y la evisceración se les deja en manos de médicos jóvenes en formación y poca experiencia, siendo una técnica que debe hacerse con mucho cuidado para evitar retracciones conjuntivales y lesiones a los músculos extraoculares. Si se practican bien se ahorrará mucho sufrimiento al paciente, mucho trabajo al cirujano y un resultado estético final más satisfactorio. Por considerarlo de capital importancia se describen la técnicas de la enucleación y de la evisceración. En años anteriores la enucleación era la técnica de elección y se hacían en muy contados ENUCLEACIÓN. Se defina la enucleación como la extracción de todo el globo ocular. Por ser una técnica mutilante generalmente la hacen los residentes, que o bien no han sido bien instruidos o no logran comprender la magnitud del problema. Una buena técnica de enucleación evita la gran mayoría de las subsiguientes intervenciones reconstructivas. Cuando ha sido sacado el contenido orbitario de manera violenta y sin la disección de sus partes anatómicas, es de todos conocida la dificultad de reformar los fondos de saco superior e inferior, que impiden que la prótesis ocular externa se mantenga en su lugar; las retracciones de la cavidad orbitaria y de la grasa, de la ptosis postoperatoria, por lesión del 78 Cirugia de la Pseudoptosis tendón del elevador, y otraa muchas más con la que se enfrenta el cirujano plástico ocular cuando no se ha hecho la enucleación con una buena técnica. Cómo seleccionar un implante intraorbitario en la enucleación y en la evisceración El no colocar un implante intraescleral o intraorbitario generalmente produce retracciones de los tejidos blandos y como consecuencia hay que ir agrandando, cada vez más, la prótesis cosmética externa con el consiguiente aumento de peso. El peso excesivo y el uso prolongado falta de revascularización ocurre cuando se usan prótesis sólidas sin recubrir. La extrusión suele ser debida a que se ha colocado un implante demasiado grande y la prótesis cosmética actúa irritando y presionando la conjuntiva. De aquí que hay que hay que calcular bien el tamaño del implante Además de forrar la parte anterior, es imprescindible disecar la conjuntiva de la Tenon hasta los fondos de saco y suturarlas por separado. Para el cálculo del implante lo aconsejable es hacer una biometría del ojo sano verificando a través de los años, muchas veces, producen descenso y ectropión del párpado inferior. Cuando se producen estos defectos hay que volver a intervenir para corregirlos. No hay duda que los implantes porosos son los más indicados y hay que intentar ponerlos en todas las cirugías. En algunas ocasiones es imposible por su alto costo. Si fuera así, hay que forrar totalmente la esfera de plástico (es mejor que la de vidrio por ser menos pesada) con esclera o pericardio que sirve como soporte para la reimplantación de los músculos extraoculares. Los mejores resultados se obtienen con implantes que permiten su invasión fibrovascular por su estructura porosa de micro canales. Los más usados actualmente son Medpor, hidroxiapatita o tejido óseo esponjoso. Si se usa un implante poroso es aconsejable recubrirlo, en sus dos tercios anteriores, con esclera o pericardio pues, además de servir para la reimplantación de los músculos, protege el implante de la extrusión. La razón de dejar el tercio posterior libre es para facilitar su invasión fibrovascular. Las causas fundamentales de expulsión del implante son la falta de revascularización y la ulceración de la conjuntiva por decúbito. La su diámetro anteroposterior. A este diámetro hay que restarle entre 3 y 4 mm. pues no hay que olvidar que el implante está recubierto por un milímetro de esclera o pericardio, un milímetro de conjuntiva y Tenon y 2 ó 3 milímetros de la prótesis cosmética. Si se coloca el implante del mismo tamaño que el obtenido con la biometría generalmente se produce un ligero “exoftalmos” y hay mayor posibilidad de una exposición por el roce continuo de la prótesis externa o por separación de la herida conjuntival. Estas normas también rigen para la evisceración tanto primarias como secundarias, incluida la ptisis bulbi. Indicaciones absolutas de la enucleación: De elección en ojos ciegos, claro es que en los tumores intraoculares aunque conserven la visón se tiene que enuclear, siempre y cuando no exista otra posibilidad terapéutica (láser, radioterapia o quimioterapia). Grandes estallidos del globo que hacen imposible la reconstrucción. Uveítis activas que se resisten al tratamiento médico. Peligro inminente de una oftalmía simpática. Cirugia de la Pseudoptosis Tumores intraoculares malignos que invadan la esclera o la cavidad orbitaria, pudiendo exigir incluso la exenteración orbitaria. Indicaciones relativas: En ojos ciegos con grandes estafilomas. Generalmente se prefiere hacer una evisceración con implante de una prótesis intraocular y reconstrucción del estafiloma. Buftalmos, con las mismas alternativas que en el caso anterior. Uveítis resistentes al tratamiento médico, muchas de ellas se pueden eviscerar, siempre y cuando, se elimine perfectamente toda la úvea. Glaucomas absolutos dolorosos, ahora se emplea, la evisceración. Ojos con ptisis bulbi muy marcada. Hay técnicas quirúrgicas que pueden conservar la esclera y sobre todo las inserciones de los músculos extraoculares. La técnica se describe más abajo en el apartado de la evisceración. En los grandes estallidos del globo se tratará de reparar lo más posible y se hará la enucleación en un segundo tiempo, esperando de 7 a 10 días. Es de suma importancia, en los traumatismos, revisar, en el momento del acto quirúrgico, no sólo el globo ocular sino también los canalículos lagrimales, los párpados, el elevador del párpado superior, el estado de la conjuntiva (si fuera necesario, hacer injertos de mucosa bucal), la cápsula de Tenon y el piso orbitario, para evitar deformidades postoperatorias y, sobre todo, evitar segundas intervenciones que por lo regular son difíciles y con pobres resultados. 79 Factores que diferencian una buena de una mala técnica: Muchos cirujanos no desinsertan los seis músculos extraoculares, generalmente se conforman con resecar los rectos y se olvidan de los músculos oblicuos. Se deben seccionar cuidadosamente los seis músculos. Disecar cuidadosamente la cápsula de Tenon. Tanto si se coloca o no un implante intraorbitario es imprescindible preservar la Tenon. Si se coloca el implante en el momento de la enucleación, se la debe situar en la cavidad intratenoniana. Si no se pone el implante en el momento de la cirugía, es más fácil colocarlo después buscando el espacio intratenoniano. La gran mayoría de los desplazamientos y expulsiones de los implantes se debe a que no han sido colocados en el espacio intratenoniano. Hay que colocar inmediatamente después de cirugía y antes de proceder a la cura oclusiva el conformador conjuntival plástico sobre la conjuntiva suturada y así asegurar la buena formación de los fondos de saco. Algunas veces no es posible colocarlo, por el edema , pero se debe hacer a la mayor brevedad posible en el postoperatorio inmediato. Variantes de la enucleación: Enucleación sin implante intraorbitario. Enucleación con implante intraorbitario y sin reinserción muscular. Enucleación sin implante intraorbitario, con sutura de los cuatro músculos rectos entre sí. Enucleación con implante intraorbitario, forrado o no con esclera o con pericardio y reinserción de los cuatro músculos rectos en el tejido blando para asegurar una mejor movilidad. En la Fig. 59, se muestran las estructuras que rodean el ojo y el nervio óptico. 80 Cirugia de la Pseudoptosis Fig. 59 - La cápsula de Tenon recubre los músculos extraoculares y el globo ocular y es necesario tenerlos 5.- Una vez liberado el globo ocular se tracciona para poder sacarlo de la órbita, exponer el nervio óptico y así poder seccionarlo en el cono orbitario. Esta maniobra es de suma importancia cuando se enuclea por un retinoblastoma o cualquier otro tumor intraocular. (Fig. 60 E) 6.- Se tracciona la pinza que tiene sujeta la inserción del recto medio hasta que el ecuador del globo quede fuera. Se introduce la tijera de enucleación por la parte nasal, pues es más fácil seccionar el nervio óptico por esta vía que por la parte temporal. (Fig. 60 F). También puede ser seccionado con un amigdalotomo, (Fig. 60 G) 7.- Una vez seccionado el nervio óptico se debe hacer una hemostasia cuidadosa y Técnica de la enucleación: exhaustiva de la arteria central de la retina, por 1.- La anestesia general es la más medio de la compresión y/o cauterización,. aconsejable para minimizar el efecto mutilante que 8.- Si no se coloca implante orbitario se siente el paciente. En adultos se puede hacer con superponen y suturan el recto medio con el recto local y se practica una retrobulbar y se bloquean lateral y el superior con el inferior, se dejan libres los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra los oblicuos. (Fig. 60 H ) e infratroclear. 9.- Si se introduce un implante orbitario 2.- Peritomía periquerática en 360º y los seis músculos se reimplantan al mismo. Si el disección de la conjuntiva y Tenon en los cuatro implante es de plástico semiblando (Medpor) se cuadrantes. (Fig. 60 A) pueden suturar al mismo sin necesidad de forrarlo 3.-Disección, localización, referencia y de esclera. Si el implante es duro (hidroxiapatita, sección de los seis músculos extraoculares. tejido óseo esponjoso o de plástico), es necesario La referencia de los cuatro músculos rectos forrarlo de esclera o pericardio pues la estos no es para poder anudarlos cuando no se pone se dejan perforar. El implante siempre debe estar implante intraorbitario. Lo ideal es referir también colocado en el espacio intratenoniano. (Fig. 60 I ) los oblicuos y reinsertalos también, para una 10.- Disección de la conjuntiva y separación mejor motilidad del implante, anudándolos en el de la Tenon para evitar retracciones posteriores recubrimiento de esclera o pericardio. Con una de los fondos de saco. Luego se debe suturar por pinza se toma la inserción del recto medio para planos independientes, con puntos separados, que posteriormente sirva de tracción. (Fig. 60 B primero la cápsula de Tenon y después la y C) conjuntiva.(Fig. 60 J) 4.- Disección y separación de la Tenon de 11.- Si es posible, colocar inmediatamente la esclera, hasta llegar al tercio anterior del nervio el conformador conjuntival. Si el edema lo impide óptico, donde se cortará la Tenon que recubre el colocarlo lo antes posible en el postoperatorio globo. (Fig. 60 D) inmediato. en cuenta para preservar el espacio intatenoniano. Cirugia de la Pseudoptosis Fig.60.- Técnica de la enucleación. 81 82 Cirugia de la Pseudoptosis creen que todo el mundo se da cuenta de su defecto. La ayuda psicológica y psiquiatra muchas veces es imprescindible. El oftalmólogo tiene la obligación de cuidar esta parte tan importante EVISCERACIÓN. La evisceración es el vaciamiento de todo el contenido intraocular, dejando el nervio óptico, la esclera y los músculos extraoculares. Ventajas de la evisceración: Mejores resultados cosméticos, pues al conservar el globo ocular y colocar un implante la Fig.60.- Recubrimiento con esclera o pericardio, cierre por planos. 12.- Cura oclusiva, antibioterapia, analgésicos y antinflamatorios. 13.- Para producir una prolongación de la analgesia postoperatoria se puede poner una dosis de 1 cc. a 2 cc. de un anestésico de acción prolongada, Mepivacaína al 0,75%, en el espacio intraconal. 14.- Cuando esté desinflamado se coloca la prótesis ocular cosmética definitiva. 15.- Desde el punto de vista estético es aconsejable que el conformador de plástico, que se pone al terminar la cirugía, puede se sustituido por un conformador cosmético, con el color del iris del paciente, encargado previamente al ocularista o los que ya vienen fabricados. No hay que olvidar el problema psicológico de los pacientes por la mutilación y porque siempre cavidad orbitaria conserva el volumen casi normal. Movilidad casi normal, al mantenerse los músculos unidos a la esclera. Menor retracción orbitaria por menor atrofia de la grasa orbitaria. Menor depresión del pliegue palpebral superior. No hay retracción conjuntival ni de los fondos de saco conjuntivales. No hay peligro de herir el elevador del párpado superior y por lo tanto no se presenta una ptosis residual. No se producen pseudoptosis por falta del apoyo palpebral si se rellena con una prótesis intraescleral. Hay una técnica alternativa que no reseca la córnea y por lo tanto el globo ocular conserva su esfericidad y su volumen total. Al necesita prótesis oculares cosméticas más delgadas y más livianas ayudan a una mejor movilidad Otro factor no menos importante es la más fácil aceptación por el paciente, pues el saber que tiene parte del su ojo le conforta y le hace soportar mejor su mutilación. Cirugia de la Pseudoptosis Desventajas de la evisceración: Peligro de la oftalmía simpática Si se practica en una panoftalmía, existe el peligro de la extensión de la infección a la órbita o al cráneo. El gran inconveniente es la queja de los anatomopatólogos pues disponen de una muestra menor, más fragmentada y maltratada. Indicaciones de la evisceración: Traumatismos sin gran pérdida de tejido escleral. Glaucoma absoluto doloroso. Ptisis bulbi, incluso con grandes retracciones pues se puede aprovechar el polo anterior, conservando la córnea, las inserciones musculares, colocando detrás de éste muñón como soporte, un implante intraorbitario para darle volumen a la órbita y movilidad a la prótesis. Algunos autores la recomiendan en uveítis activa, resistente al tratamiento médico, pero con el cuidado extremo de limpiar bien todo el contenido intraocular y bien protegido con corticoides y antibióticos en el pre y postoperatorio. Para mayor seguridad el implante se puede poner en un segundo tiempo después de la evisceración. Contraindicaciones de la evisceración: Tumores intraoculares malignos con invasión orbitaria. Grandes estallidos del globo ocular que imposibilita la reconstrucción parcial. Hay que tratar de conservar la mayor cantidad de esclera y los músculos extraoculares para, que en un segundo tiempo, poder hacer un implante intraorbitario, recuperando los músculos y tratar de dar un poco de movilidad. Muchos autores la contraindican en ojos ciegos con uveítis activa. 83 Técnicas de la evisceración: En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local si el paciente es tranquilo y colaborador, haciendo una anestesia retrobulbar y bloqueando los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra e infratroclear. De todas formas por el carácter mutilante es preferible la anestesia general. a).- Técnica con resección corneal: 1.- Peritomía periquerática en 360 grados. 2.- Disección de la conjuntiva y Tenon en los cuatro cuadrantes. 3.- Sección de la córnea, incidiendo a 2 mm. del limbo. Es aconsejable hacer unas incisiones complementarias esclerales, en forma de triángulo con base límbica, a nivel de los 0 y 180 grados, para que la coaptación de los labios esclerales se haga mejor y más rectilíneos. Si no se hacen estas resecciones al suturar los bordes de la esclera, los ángulos interno y externo quedan plegados. (Fig. 61 A) 4.- Vaciamiento del contenido ocular limpiando muy bien toda la úvea. (Fig. 61 B) 5.- Hemostasia, por compresión o cauterización, de la arteria central de la retina. 6.- Se introduce el implante plástico microperforado, de hidroxiapatita o tejido óseo esponjoso aunque, en estos casos, al estar la esclera totalmente cerrada se aceptan bien los implantes de plástico, preferiblemente huecas para disminuir el peso. El implante se adapta mejor si tiene la forma ovalada, de una pelota de “rugby”, pues al eliminar la córnea y suturar sus bordes, se hace más largo el diámetro naso-temporal. Es bueno disponer de un conjunto de prótesis de esta forma y de diferentes tamaños. (Fig. 61 C) Para calcular el tamaño del implante se remite a los párrafos anteriores en la enucleación, aunque en estos casos hay que tener varios tamaños o conformadores estándar que aseguran 84 Cirugia de la Pseudoptosis el diámetro sin producir grandes presiones intraesclerares 7.- Sutura de los bordes esclerales con puntos sueltos de Vicryl 5-6-0, invaginado el nudo, de tal manera que quede dentro de la cavidad y los nudos no rocen con la conjuntiva. 8.- .- Disección de la conjuntiva y separación de la Tenon para evitar retracciones posteriores de los fondos de saco. Luego se debe suturar, con puntos separados con Vicryl 5-0-ó 6-0, por planos separados, primero la cápsula de Tenon y después la conjuntiva. (Fig. 61 D y E) Fig. 61.- Enucleación con resección corneal. Cirugia de la Pseudoptosis 85 9.- Colocación del conformador conjuntival. 10.- Oclusión. 11.- Para producir una prolongación de la analgesia postoperatoria se puede poner una dosis de 1 cc. a 2 cc. de un anestésico de acción prolongada en el espacio intraconal. 12.- Antibioterapia, analgésicos y antinflamatorios. 13.- Colocación del conformador antes de proceder a la cura oclusiva. 14.- .- Desde el punto de vista estético es aconsejable que el conformador de plástico, que se pone al terminar la cirugía, puede se sustituido por un conformador cosmético, con el color del iris del paciente, encargado previamente al ocularista o los que ya vienen fabricados. No hay que olvidar el problema psicológico de los pacientes por la mutilación y porque siempre creen que todo el mundo se da cuenta de su defecto. b).- Técnica de la evisceración sin resecar la córnea: 1.- La técnica anestésica es la misma que la explicada en la evisceración con resección corneal. 1.- Para preparar el recubrimiento corneal, se practica una peritomía, sólo de la conjuntiva, en 360 grados, dejando la Tenon adherida a la esclera. Se diseca la Tenon, a nivel límbico superior, para localizar el recto superior. 2.- Localización y desinserción del recto superior colocando dos suturas de referencia. 3.- Se abre la esclera horizontalmente a 3- 4 mm. detrás de la inserción del músculo recto superior. (Fig. 62 A) 4.- Se vacía cuidadosamente el contenido intraocular. (Fig. 62 B) 5.- Hemostasia, por compresión o cauterio, de la arteria central de la retina Fig. 62.- Evisceración sin resección corneal. 6.-. Se desprende bien el endotelio corneal. 7.- Para saber el tamaño del implante se hace una ecometría del ojo sano y se restan 3 ó 4 milímetros. No olvidar que posteriormente hay que colocar la prótesis cosmética y que generalmente tiene ese espesor. Un peligro de las prótesis intraesclerales grandes es que el roce con la prótesis cosmética produce erosiones 86 Cirugia de la Pseudoptosis Fig.62.- Evisceración sin resección corneal. conjuntivales, secreciones mucosas abundantes, infecciones e incluso es una causa de rechazo y expulsión 8.-Se introduce el implante plástico microperforado, de hidroxiapatita o tejido óseo esponjoso aunque, en estos casos, al estar la esclera totalmente cerrada se aceptan bien las bolas de plástico redondas pues no hay deformación de globo ocular, preferiblemente huecas para disminuir el peso. (Fig. 62 C) 9.- Se sutura la esclera con Vicryl 5-0 ó 6-0, con nudos invaginados en el interior del globo ocular. y se reinserta el músculo recto superior. (Fig. 62 D) 11.- Es más aconsejable el desepitelizar la córnea y hacer un recubrimiento conjuntival corneal. Algunos autores simplemente reinsertan la conjuntiva y dejan la córnea libre sin cubrir. Este procedimiento si bien al cabo de poco tiempo la córnea se opacifica, tiene el inconveniente estético de que en los primeros días se ve, por trasparencia, el implante, cosa que siempre impresiona mucho al paciente. (Fig. 62 E) 12.- Cura compresiva. 13.- Para producir una prolongación de la analgesia postoperatoria se puede poner una dosis de 1 cc. a 2 cc. de un anestésico de acción prolongada, Mepivacaína al 075%, en el espacio intraconal. 14.- Si es posible, es aconsejable que el conformador de plástico, que se pone al terminar la cirugía, puede se sustituido por un conformador cosmético con el color del iris del paciente. No hay que olvidar el problema psicológico de los pacientes por la mutilación y porque siempre creen que todo el mundo se da cuenta de su defecto. 15.- Antibioterapia, analgésicos y antinflamatorios. 16.- Cuando esté desinflamado se coloca la prótesis ocular cosmética definitiva. c).- Técnica para el implante en casos de ptisis bulbi. E n los casos de ptisis bulbi se debe aprovechar la córnea y la esclera, por muy atrófico que esté el globo ocular. 1 .- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local si el paciente es tranquilo y colaborador, haciendo una anestesia retrobulbar y bloqueando los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra e infratroclear. De todas formas por el carácter mutilante es preferible la anestesia general. 2.- Se hace una peritomía de 360 grados. 3 .- Si la ptisis no está en un estado Cirugia de la Pseudoptosis 87 Fig.63.- Técnica para la reconstrucción en caso de ptisis bulbi. Para la corrección del síndrome de blefarofimosis En los casos de blefarofímosis con 4.- Se procede a la enucleación del globo. acortamiento de la longitud horizontal de la 5.- Se secciona y se parte en dos el globo, hendidura palpebral (fimosos palpebral), telecanto, dejando en la parte de atrás un tercio de esclera epicanto y ptosis, se corregirán primero la blefarofimosis, el epicanto y el telecanto, todos y la parte delantera se queda con dos tercios. 6.- Se limpia cuidadosamente el contenido simultáneamente, y en un segundo tiempo se corregirá la ptosis, frecuentemente con la uveal. 7 .- Se suturan, con Supramid, los suspensión del frontal. Estos pacientes tienen muy casquetes limpios al implante dejando un espacio poca función del elevador y, sobre todo, hay una entre ambos para su revascularización. (Fig. 63) gran fibrosis del músculo y la resección es muy 8 .- Si la ptisis está muy avanzada y poco efectiva. Hay algunos autores que incluyen queda una esclera de poco tamaño, también se la cura de la ptosis en el mismo acto quirúrgico, desinsertan los músculos con sus respectivas suspendiéndolo del frontal, con tiras o tubos de referencias, se procede a la enucleación, se saca silicona en lugar de fascia lata o pericardio, pues el globo atrófico, se abre completamente cortando el plástico se deja distender. En los apartados que siguen se describen el muñón del nervio óptico y se limpia del tejido las técnicas de cada una de estas alteraciones. uveal. (Fig. 63 A) avanzado, se identifican los músculos extraoculares, referidos con una sutura y se desinsertan. Se conserva la córnea y se abre la esclera por la parte posterior, por secciones, como si fuera una margarita y se suturan al implante, dejando la mitad del mismo sin cubrir y así facilitar la revascularización. (Fig. 63 B) Se reinsertan los músculos a la esclera y se cubre la córnea, primero, con la cápsula de Tenon y sobre ella la conjuntiva, Antes de suturar es conveniente hacer una disección y separación de la conjuntiva y la Tenon para que se puedan desplazar y no produzcan una retracción de los fondos de saco. (Fig. 63 C) 16.- Cura quirúrgica del epicanto: Hay cuatro categorías de epicanto: 1.- El supraciliar, donde el pliegue se origina cerca de las cejas y se extiende hacia abajo, en dirección al saco lacrimal. 2.- El palpebral, donde el pliegue se origina en el párpado superior y se extiende hacia abajo, cubriendo, a veces, el canto interno para luego unirse al surco nasogeniano del párpado inferior. 3.- El tarsal o mongoloide, donde el pliegue se origina en el pliegue tarsal y se extiende hacia 88 Cirugia de la Pseudoptosis abajo para fusionarse con la piel junto al canto medio. 4.- En el epicanto inverso el pliegue se origina en el párpado inferior y se extiende hacia arriba, hacia el párpado superior. Con frecuencia forma parte del síndrome de blefarofimosis. Es frecuente encontrarlos en individuos de origen caucásico. En muchos recién nacidos y en la primera infancia, el puente de la nariz no está bien desarrollado y presentan un grado de epicanto mas o menos marcado. Es frecuente la consulta oftalmológica de estos niños pues las madres y Para los epicantus simples, pequeños y moderados, pueden resolverse con las técnicas de Verwey, Imre, Spaeth; para los grandes con hipertelorismo y los inversos la técnica de Mustardé es la más indicada pues con ella se pueden resolver todos. algunos pediatras lo confunden con un estrabismo convergente. Generalmente desaparecen espontáneamente al crecer la cara y la nariz y si persiste no debe intentarse su corrección hasta haber pasado los 10 años de edad. El epicanto inverso no se corrige con la edad. Todos estos tipos de epicanto son debidos al acortamiento vertical de la piel, de tal manera que la corrección quirúrgica debe estar encaminada a alargar la piel en sentido horizontal. En el síndrome de blefarofimosis se corrige al mismo tiempo que el telecanto y la blefarofimosis. (Fig. 64) Bajo este mismo principio hay infinidad de variantes que persiguen el mismo fin, en este trabajo se describirán las que mejor resultado han dado en las manos del autor. el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario y supra e infratroclear. Instilar anestésicos tópicos conjuntivales. 2.- Se marca en el dorso de la nariz con un punto (y) que equivale a la cantidad de hendidura palpebral que quiere agrandarse. Con un lápiz demográfico se marca una Y horizontal con la rama única horizontal hacia la nariz (punto z) y las ramas oblicuas hacia los párpados. El desplazamiento del vértice de la Y (z) debe llegar al punto (z). Fig. 65 A 3.- El punto central debe estar en el dorso nasal con la mitad de la medida de la única rama horizontal. Fig.64. EpicantoInverso Fig.65 A.- Técnica de Verwey a).- Técnica de Verwey: Sirve para epicantus ligeros y poco pronunciados, si son moderados o más marcados no debe elegirse esta técnica. 1.- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local, si Cirugia de la Pseudoptosis 89 4.- Se practica una incisión sobre la piel pintada y se diseca la piel del triángulo formado por la Y, prolongándolo por debajo del pliegue del epicanto. 5.- Se desplaza el vértice del z, sutura en el punto y, complementándose lateralmente con puntos de mersilene 6-0. (Fig. 65 B) Fig.66.- Técnica de Imre Fig.65 B.- Técnica de Verwey. 6.- Cura compresiva por lo menos 48 horas. b).- Técnica de Imre: Esta técnica se emplea para epicantos más pronunciados, pues, además de borrar el pliegue cutáneo, neutraliza la tensión vertical de la piel que se acompaña en estos procesos. 1.- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local, si el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario y supra e infratroclear. Instilar anestésicos tópicos conjuntivales. 2.- Se marca una Z acostada entre el ángulo interno, encima del pliegue, y el borde del dorso de la nariz. Quedan dos triángulos que en la figura están marcados con las letras A y B. (FIG: 66 A) 3.- Se incide sobre la piel pintada y se diseca el tejido celular subcutáneo. 4.-Se trasponen los colgajos libres de tal forma que queden invertidos como se muestra en la figura. (FIG: 66 B) 5.- Poner cuidado en la terminación de las incisiones pues si es necesario se deben desplazarla más hacia arriba o más hacia abajo hasta que desaparezca totalmente el pliegue. 6.- Se sutura con mersilene 6-0 cuidando de unir bien los ángulos de unión. 7.- Cura compresiva por lo menos 48 horas. c).- Técnica de Spaeth: 1.- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local si el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario y supra e infratroclear. Instilar anestésicos tópicos conjuntivales. 2.- Se marca con el lápiz dermográfico una línea arqueada sobre el pliegue, lo suficientemente grande para que cubra la extensión del mismo y dos líneas oblicuas, la superior sobre el párpado superior y la inferior que quede a 3-4 mm. del ángulo interno. (Fig. 67 A) 90 Cirugia de la Pseudoptosis 3.- Se incide sobre las líneas marcadas y se diseca ampliamente el tejido subcutáneo de la región cortada. (Fig. 67 B y C) 4.- Se hacen dos incisiones oblicua a nivel de la incisión curva hecha anteriormente y se forman dos colgajos (1 y 2) y dos incisiones (3 y 4), todo bien disecado del tejido celular subcutáneo para que puedan desplazarse libremente. (Fig. 67 D) 5.- Se sutura con mersilene 6-0, los ángulos de los colgajos, cuidando de afrontar muy bien los ángulos de unión. (Fig. 67 E) d).- Técnica de Mustardé: Fig.67.- Técnica de Spaeth. Esta técnica está reservada para los grados más acentuados de epicanto, con la técnica de la doble Z. 1.- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local si el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario y supra e infratroclear. Instilar anestésicos tópicos conjuntivales. 2.- Se marca con un lápiz dermográfico el punto donde irá el nuevo canto (P1) que está a la mitad del espacio entre en ángulo formado por el canto interno y el centro del dorso de la nariz. 3.- Se marca con otro punto a dos milímetros del canto interno(P2). 4.- Se marca una línea que une los puntos P1 y P2. 5.- En la mitad (O) de la línea P1 y P2 se marcan dos líneas oblicuas, con un ángulo de 60 grados, con respecto a la horizontal, del tamaño de OP1 y OP2, menos dos milímetros. 6.- En el extremo de estas dos marcas se hacen otras dos líneas del mismo tamaño que las anteriores pero con un ángulo de 45 grados. 7.- Se hace una marca superior y otra inferior a dos milímetros del borde del canto interno y del mismo tamaño de OP1 y OP2. En la figura están marcadas con los números 4 y 5 (Fig.68 A) Cirugia de la Pseudoptosis Fig.68.- Técnica de Mustardé. 91 8.- Se hace una incisión de la piel de todas las líneas marcadas hasta llegar al orbicular y se diseca el tejido celular subcutáneo lo suficientemente amplio como para dejar perfectamente libres todos los colgajos.(Fig.68 B) 9.- Si se va a acortar el tendón, es el momento de hacerlo pues queda perfectamente visible y fácil de realizar al abrir las fibras del orbicular, seccionándolo o plegándolo.(Fig. 68C ) 11.- El primer punto a pasar es el que une los extremos P1 y P2 y se verá como se desplazan las porciones 1, 2, 3,y 4. (Fig. 68 D) 12.- Se suturan los ángulo de los colgajos como se muestra en la figura, conformando una doble Z. (Fig. 68 E) 13.- Oclusión compresiva por 48 horas. 92 Cirugia de la Pseudoptosis 17.- Técnicas para corregir el telecanto: a).- Con acortamiento del tendón cantal medio Para corregir el telecanto, de moderada separación, se practica un acortamiento por resección o plegamiento del tendón cantal interno. De esta manera además de corregir el telecanto se consigue una ampliación de la hendidura palpebral en sentido horizontal. Si el telecanto es muy pronunciado, acompañado de hipertelorismo, hay que recurrir a la técnica de fijación de ambos tendones medios con la técnica de alambraje transnasal. Cuando es de pequeño tamaño y sólo se va a corregir el telecanto se procede así: 1.- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local si el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario y supra e infratroclear. Instilar anestésicos tópicos conjuntivales. 2.- Se hace una incisión arqueada en la piel de más o menos 12 a 15 mm. sobre el tendón cantal medio. Como se hacen ambos lados simultáneamente se practican los mismos tiempos a cada lado. 3.- Se diseca la piel hasta visualizar el orbicular. 4.- Se divulsiona el orbicular con disección roma hasta exponer el tendón. Es fácil identificarlo pues además de su brillo nacarado se percibe su dirección horizontal y su inserción el reborde orbitario. 5.- Se debe disecar el tendón por sus bordes superior, inferior y posterior para que quede perfectamente libre y pueda desplazarse o plegarse libremente. 6.- Cuando se va a plegar se pasa una seda o mersilene 5-0 perforando el tendón en dos puntos, separados entre si 4 o 5 mm. y se anuda, viendo como el tendón se acorta. (Fig. 69) Fig.69.- Plegamiento del tendón cantal medio. 7.- Si se eligió resecar el tendón, primero, se pasa la seda o en nylon por la inserción en el reborde orbitario interno y se vuelve a pasar, en U, a una distancia de 4-5 mm. del primero. Se seccionan ambas extremidades y se anuda. (Fig. 66 C) 8.- Se sutura por planos y la piel se cose con nylon con puntos separados 9.- Este procedimiento se puede hacer al mismo tiempo que se corrige el epicanto y la blefarofimosis. b).- Técnica con trasfixión ósea. Si la separación es significativa y hay hipertelorismo, se recurrirá a la trasfixión ósea. La técnica es: 1.- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local si el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario y supra e infratroclear. Instilar anestésicos tópicos conjuntivales. 2.- Se colocan protectores plásticos para prevenir lesiones del polo anterior. 3.- Se hace una incisión arqueada en la piel de más o menos 12 a 15 mm. sobre el tendón cantal medio. Debe hacerse simultáneamente en ambos lados. Cirugia de la Pseudoptosis 4.- Se diseca la piel hasta visualizar el orbicular. 5.- Se divulsiona el orbicular con disección roma hasta exponer el tendón. Es fácil identificarlo pues además de su brillo nacarado se percibe su dirección horizontal y su inserción el reborde orbitario. 6.- Se debe disecar el tendón por sus bordes superior, inferior y posterior para que quede perfectamente libre y pueda desplazarse o plegarse libremente. 7.- Es aconsejable hacer una incisión horizontal en Y sobre los tendones que se convertirá mas tarde en V al reinsertarse sobre el hueso. 8.- Una vez expuestos ambos tendones se hace una trasfisión de Supramid a nivel donde se bifurca el tendón, Uno de los extremos de la sutura pasará por la aguja superior y el otro extremo debe pasar por la aguja colocada en la parte inferior. 9.- Se diseca bien las superficies óseas de la raíz de la nariz, se pasa una aguja recta, numero 16 0 18, ligeramente por detrás y por encima de la normal inserción del tendón cantal medio y se penetran los huesos propios de la nariz, hasta salir por el otro lado. La aguja debe tener un guiador dentro de ella. 9.- De nuevo se traspasa la nariz pero esta vez, más anteriormente, por encima del borde anterior de la fosa lagrimal y se pasa el otro extremo de la sutura. (Fig. 70 A ) 10.- Si la aguja no penetra fácilmente se puede usar un taladro. 11.- Se saca la aguja dejando los hilos referidos 12.- Uno de los extremos de la sutura, ya pasados a través del hueso, se pasan por el tendón cantal del otro lado. (Fig. 70 B) 13.- Con unas erinas o unos separadores de músculo se traccionan, hacia adentro, los ángulos interno para poder anudar la sutura con el 93 plegamiento de ambos tendones. Es aconsejable, para mayor seguridad, fijarlos al reborde orbitario respectivo, anclándolo en el periostio. (Fig. 70 C ) Fig. 70.- Plegamiento por transfisión ósea. 14.- Callahan recomienda hacer una osteotomía del reborde orbitario interno, sobre todo, si el hipertelorismo óseo es muy marcado, para traccionar más los tendones y ampliar la hendidura palpebral. Si se hacen las osteotomías es imprescindible desinsertar los tendones previamente. La cantidad ósea a resecar estará dada por la importancia del hipertelorismo. Hay que tener mucho cuidado de no lesionar el saco lagrimal y para ello hay que desplazar el saco. 94 Cirugia de la Pseudoptosis 18.- Cantoplastia Para la corrección de la fimosis y agrandar la hendidura palpebral a expensar del canto externo, se puede usar las técnicas de Von Ammon o de Blaskovics. a.- La técnica de Von Ammon se emplea preferentemente en fimosis pequeñas pues es una técnica simple, rápida y bastante efectiva. Los tiempos son 1.- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede hacer con local si el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario, 4.- Suturar la conjuntiva a los bordes sangrantes de la piel. 5.- Para evitar la retracción se hace un punto en U anclando la conjuntiva y saliendo por la piel del lado temporal. Para evitar la penetración de la sutura se incluye un pedazo de plástico que sirve de colchón de soporte. infraorbitario, lagrimal y zigomaticofacial. Instilar anestésicos tópicos conjuntivales. 2.- Hacer una cantotomía lo suficiente larga como se quiera agrandar la hendidura palpebral. (Fig. 71 A) 3.- Disecar la conjuntiva solamente, la cantidad suficiente para que se pueda desplazar hasta el ángulo de la herida de la piel. (Fig. 71 B ) hacer con local si el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario, infraorbitario, lagrimal y zigomaticofacial. Instilar anestésicos tópicos conjuntivales. 2.- Se practica una incisión vertical, en V, en la piel del ángulo externo, haciendo coincidir el extremo de la V con este mismo ángulo. (Fig. 72 A) 3.- Disección de un colgajo triangular y se secciona el la base. (Fig. 72 B) 4.- Se pasan dos o tres puntos por los lados del triángulo y se anudan, con lo cual queda lo que era borde superior del triángulo como continuación del borde libre del párpado superior y así queda alargada la hendidura palpebral 5.- El borde libre de la piel se sutura a la conjuntiva, por medio de dos puntos en U, en el borde del colgajo superior. (Fig. 72 C) b.- La técnica de Blaskovics se emplea en blefarofimosis medianas y marcadas. Los tiempos son: 1.- En los niños es imprescindible la anestesia general y en los adultos se puede Fig. 71.- Cantoplastia de Von Ammon Fig. 72.- Cantoplastia de Blaskovics. Cirugia de la Pseudoptosis 95 19.- Causas mecánicas por aumento del peso palpebral: En este apartado solamente se tratará la cura de la dermochalasis, la blefarochalasis y la ptosis de la ceja, pues los tumores son un capítulo extenso que habría que dedicar un nuevo trabajo. Las traumáticas accidentales o iatrogénicas quirúrgicas se repasarán cuando se hable de la corrección de las complicaciones de la cirugía de la ptosis. a).- Blefaroplastia: La misma técnica se emplea para la dermochalasis y la blefarochalasis: conveniente proceder primero con los párpados superiores, para ver y corregir la simetría bilateral. 2.- Antes de poner la anestesia y de marcar la incisión es conveniente verificar si hay hernia de grasa que suele estar situada mayormente en la parte interna y menos en la media. Si se hace después de la anestesia subcutánea infiltra se infiltra el tejido y es más difícil determinar el grado de la protrusión de grasa. Para verificar si hay o no hernia grasa palpebral con el dedo se presiona a nivel del canto externo, desplazando ligeramente la presión hacia adentro y hacia arriba para ver si hay protrusión Técnica quirúrgica: 1.- La anestesia generalmente es local, infiltrativa o troncular, puede usarse una mezcla de Lidocaína o Xilocaína al 2% y Marcaína o Bupivacaína al 0,75%. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes. a.- La infiltrativa consiste en poner los anestésicos directamente debajo de la piel. Tiene la ventaja de separar la piel del músculo orbicular y ayuda a la disección. Tiene la desventaja al producir excesiva infiltración subcutánea, deformar el párpado y el cirujano depende exclusivamente de las marcas dibujadas. Si tiene algo que corregir tiene que valerse de la experiencia y de la intuición. b.- La troncular tiene la ventaja de no infiltrar el párpado y aunque la disección es un poco más laboriosa mantiene las referencias anatómicas en su sitio. Para efectuarla hay que infiltrar el nervio supraorbitario, el lagrimal y el zigomaticofacial. c.- En ambos casos hay que instilar colirios anestésicos conjuntivales. La anestesia del párpado inferior se consigue bloqueando los nervios infraorbitario y zigomaticofacial. 2.- Cuando se deban intervenir los cuatro párpados, los inferiores por hernias de grasa, es de la piel del párpado superior. Si la presión se desplaza ligeramente hacia adentro y abajo empuja la grasa en el párpado inferior. 3.- Con el paciente sentado, con un lápiz demográfico, se pintan las líneas de incisión en el párpado superior. La razón de estar sentado es que la caída de la piel se acentúa con la posición vertical a causa de la gravedad. Si se hace acostado generalmente se secciona menos cantidad de piel de lo necesario. Debe hacerse también sin anestesia, sobre todo infiltrativa, pues al distenderse la piel por el líquido anestésico no hay una referencia precisa sobre la cantidad de piel a resecar. 4.- En el párpado superior se pinta, en forma curva, el borde inferior de la herida a unos 8 0 10 mm. por encima del borde palpebral, que puede coincidir con el borde superior del tarso. Debe llegarse hasta casi los extremos del párpado. Se manda cerrar los párpados y, con una pinza sin dientes, se coloca la punta de la rama inferior a nivel de la señal inferior pintada, la punta de la otra rama de la pinza se desplaza hacia arriba y se va cerrando, de tal manera que vaya plegando la piel dentro de sus ramas. La cantidad a resecar está determinada por el momento cuando la piel plegada, entre las ramas 96 Cirugia de la Pseudoptosis de la pinza, eleve ligeramente el borde palpebral superior, sin abrirlo. En ese punto se marca con el lápiz y a partir de esa señal se dibuja una curva paralela al borde inferir de la ceja. La marca superior puede ser uniformemente curva o puede elevarse ligeramente, dependiendo de la cantidad de piel redundante que haya en alguna parte de recorrido. (Fig. 73 A ) 5.- Se incide con el bisturí la piel hasta llegar al orbicular, con el cuidado de no seccionarlo ni perforarlo pues es una causa de sangramiento. 6.- La disección de la piel se puede hacer de dos maneras: b.- Por arrancamiento y tracción de la piel. Para ello es aconsejable la anestesia infiltrativa, para ayudar a la disección. Después de liberar uno de los extremos de la piel se toma con un mosquito y se va enrollando la piel sobre la pinza, al mismo tiempo que con una gasa húmeda se hace contrapresión sobre las fibras del orbicular. Parece una técnica muy agresiva pero en realidad no lo es pues la piel se desprende fácilmente, el sangramiento es mucho menor y el tiempo quirúrgico se acorta. (Fig. 73 C) 7.- La mejor manera de saber si se ha hecho una buena disección de la piel es que a.- Por disección roma de la piel cuidando de no incluir fibras del orbicular. (Fig. 73 B) prácticamente la superficie disecada no sangra o sangra poco. De todas formar hay que hacer una buena hemostasia para evitar los hematomas postoperatorios Fig. 73.- Técnica de la blefaroplastia. 8.- Si hay que extirpar grasa orbitaria se hará una divulsión del músculo orbicular, a nivel del tercio interno, se abre el septum orbitario y aparece la grasa, presionado ligeramente desde el canto externo. Es más frecuente la hernia de grasa en la parte interna y media. Hay que Cirugia de la Pseudoptosis 97 tener cuidado con la parte externa pues, algunas veces, es la glándula lagrimal la que se hernia y si se extirpa se producirá un ojo seco. No debe resecarse más de lo que esa ligera presión haga aparecer. El exceso de resección puede producir enoftalmos. (Fig. 73 D) 9.- Con una pinza mosquito se pinza la base de la porción de grasa herniada, se reseca y se cauteriza cuidadosamente para evitar una hemorragia orbitaria posterior. 10.- Si la incisión del septum y del orbicular ha sido mediana o grande es conveniente suturarlos con catgut 6-0. meditabundo. Es de suma importancia explorar en los ancianos esta modalidad de ptosis para que no tener sorpresas en el postoperatorio. Una manera sencilla de ver el efecto de la caída de la ceja es elevándola con la mano y viendo si desaparece la dermochalasis y/o la ptosis palpebral. Si desaparecen totalmente la cura de la ptosis de la ceja resuelve el problema. Si no desaparece totalmente hay que combinar o bien la ptosis de la ceja y la dermochalasis o la ptosis de la ceja, la dermochalasis y la ptosis palpebral simultáneamente. Su exploración es fácil, normalmente, en 11.- Si hay una pseudoptosis muy marcada y se comprueba que hay gran laxitud de las fibras del orbicular se puede sacar una fibra de 4-6 milímetros de ancho del músculo. Si la blefarochalasis está acompañada de una ptosis se procederá a corregirla. 12.- Con mersilene 6-0 se hace una sutura continua de la piel. Hay que tener cuidado al afrontar los bordes, superior e inferior, pues el borde superior es más largo que la inferior y, por lo tanto, los puntos inferiores deben estar más unidos que los superiores, de tal manera que la sutura debe ser oblicua para que no quede, al final, una “oreja de perro”. (Fig. 73 E) 14.- Si al mismo tiempo hay ptosis senil o de cualquier otra etiología se aprovecha la incisión para proceder a la corrección de la caída palpebral. la gente joven, el borde inferior de la ceja está por encima del reborde orbitario superior. Cuando el borde superior de la ceja está por debajo del reborde orbitario se considera que hay ptosis. (Ver Fig. 35 y 36) La ceja puede dividirse en tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. La razón de esta división es que la ptosis puede ser parcial y haber un descenso de la totalidad o de uno de sus componentes. Por esta razón hay que hablar con el paciente pues la corrección parcial cambia la fisonomía de la cara y hay que estar de acuerdo con él para que no haya sorpresas ni reclamos posteriores. Uno de los procedimientos es seccionar una porción arqueada por, encima del borde superior de la ceja y posterior sutura de los bordes de la herida. El gran inconveniente de esta última técnica es que puede producir cicatrices queloideas y, como se comprenderá, resultar antiestético. Las cicatrices deformes son más frecuente en las personas de color y en la mezclas de razas. Si se determina hacer este procedimiento es imprescindible revisar cicatrices anteriores, por cualquier parte del cuerpo, y avisar al paciente de la posibilidad de que esto ocurra. b).- Ptosis de la ceja. La ptosis de la ceja senil puede aumentar, e incluso simular la caída del párpado superior, y si a esto se une una dermochalasis agravará la caída de la ceja. La razón es que la cura de la dermochalasis arrastra el párpado la ceja hacia abajo, todavía más,. Si no se corrige la caída de la ceja el paciente presenta un aspecto triste y 98 Cirugia de la Pseudoptosis Técnica de la resección de la piel sobre la ceja: 1.- Con un lápiz dermográfico se pinta el borde superior de la ceja, metiéndose un poco dentro de los pelos de la misma y se dibuja la forma deseada. Si la caída es total se hace una marca simétrica y con la curva más abierta en el centro (Fig. 74 A); si la caída es a nivel de la cabeza de la ceja la curvatura se hará más pronunciada en ese nivel (Fig. 74 B) y si por el contrario está localizada en la cola, la separación máxima de la herida estará a nivel del tercio externo de la ceja (Fig. 74 C) 2.- Con anestesia troncular de los nervios supraorbitario lagrimal y supra e infratroclear se anestesian no sólo la ceja sino también la frente y la calota. 3.- Se incide la piel hasta llegar al músculo frontal. 4.- No se debe disecar el tejido subcutáneo de los bordes de la herida para que hagan tracción entre sí y eleven la ceja. 5.- Se dan unos tres o cuatro puntos subcutáneos de acercamiento con vicril 6-0 para quitar tensión a la piel. 6.- Se sutura la piel con puntos separados de prolene 6-0. Si se sospecha que puede hacer una cicatriz deforma es aconsejable inyectar subcutáneamente un corticoide. 7.- Cura oclusiva, antibióticos, antinflamatorios y analgésicos. 8.- Se retiran los puntos a los 8-10 días. Fig. 74.- Técnica de la ptosis de la ceja con sección de la piel de la frente. Técnica de la resección del cuero cabelludo: Como es fácil comprender no se debe hacer en pacientes calvos pues las cicatrices quedarán evidentemente expuestas. 1.- Lavado cuidadoso del cabello y de la piel, esterilización de la zona. 2.- Se afeita una franja de 3-4 centímetros detrás de la línea de separación de los cabellos y la piel de la frente. Se hacen varios moñitos delante y detrás de esta franja para dejar el campo libre. 3.- Como se intervendrán simultáneamente los dos lados es necesario anestesiarlos los lados. 4.- Puede emplearse la anestesia general o la local, si se decide por la local se procede de la siguiente manera: a.- Con una inyectadora de insulina se hace un habón intradérmico a nivel de la glabela. Cirugia de la Pseudoptosis Luego se procede a una segunda infiltración a nivel de la escotadura supraorbitaria con 1 c.c. de Xilocaína. b.- Con una aguja larga, de 7,5 centímetros (tres pulgadas), se procede a una primera infiltración a nivel del centro de la glabela, primero superficial y después supraperióstica. Se avanza, con punciones repetidas, hasta llegar encima del pabellón de la oreja, pasando por encima del reborde orbitario superior. c.- Se puede emplear Xilocaína al 1% o 2% con adrenalina al 1/100.000. Para preparar esta dilución se mezcla una ampolla de adrenalina, con concentración del 1/1000, se toman 0,2 cc y se diluyen en 100 c.c. del anestésico. Si no hay contraindicación precisa el uso de la adrenalina reduce la absorción del anestésico, reduce considerablemente la hemorragia. Usar entre 30 y 40 c.c., como dosis máxima y tratar de no pasar esta dosis. d.-.Se repite la maniobra al otro lado y se obtendrá la anestesia de los párpados superiores, de la frente, la mitad anterior de la calota, hasta la sutura lamboidea. La porción anterior del cuero cabelludo está inervada por los nervios supratroclear, frontal, supraorbitario, por las ramas facial y temporal del zigomático, por el auriculotemporal y la porción terminal del facial. 5.- En el lugar afeitado se hacen dos incisiones arqueadas en forma de gajo, paralelas a la línea de los cabellos, lo suficientemente largas para que correspondan linealmente con las colas de ambas cejas. (Fig. 75 A) 6.- Profundizar todo el espesor de la piel hasta llegar al periostio. 7.- Disecar todo el espesor de la piel del cráneo y de la frente hasta llegar a nivel de las cejas. Procurar siempre una buena hemostasia y no lesionar los vasos y nervios supraorbitarios. (Fig. 75 B) 99 A B C Fig. 75.- Técnica de la ptosis de la ceja con sección de la piel del cuero cabelludo. 8.- Se estira la piel disecada hasta encontrar el nivel deseado de elevación de las cejas, y se secciona el gajo cutáneo del cuello cabelludo que sobra, equivalente a la cantidad de elevación de las cejas. 9.- Se sutura el tejido subcutáneo y posteriormente se sutura la piel con un con puntos suelto de nylon. (Fig. 75 C) 10.- En el postoperatorio indicar por varios días antibióticos y antinflamatorios. Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones CAPITULO NOVENO COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LA PTOSIS Y SUS CORRECCIONES Los riesgos de las complicaciones de la cirugía de la ptosis no dependen sólo de la habilidad del cirujano, que sin duda es un factor importantísimo, sino del grado, etiología y patologías concomitantes que la acompañan. También es una cirugía cuidadosa por las delicadas estructuras que forman los párpados, por lo mismo, el uso del microscopio operatoria ayuda a una mejor identificación de los tejidos. El párpado tiene un espesor de 3 mm. a nivel de su margen y menor aun a nivel de la región preseptal. Dentro de esta delgada región se alojan siete capas con una función especifica cada una de ellas y que deben ser disecadas una por una, de la manera menos traumática posible, para no alterar la anatomía y su función. Son fácilmente identificables y un cirujano hábil que conozca perfectamente la anatomía de la región puede hacer una cirugía exitosa. En cambio el desconocimiento de la anatomía y de la fisiología conducen a perderse en el momento operatorio y al fracaso del resultado final. De todas formas todos los cirujanos, muy experimentados y menos experimentados, tienen complicaciones. Las complicaciones pueden producirse durante la cirugía y después del acto quirúrgico, tanto en la resección de la aponeurosis del elevador, por vía anterior o posterior, como en la suspensión del frontal. Las mas frecuentes son: A.- Durante la cirugía: 1.- Sección la aponeurosis del elevador. Cuando se usa la vía transcutánea hay peligro de lesionar o seccionar la aponeurosis 101 del elevador como consecuencia de profundizar excesivamente la herida de la piel. También la vía conjuntival tiene sus riesgos de perforación o excesiva tracción. Se obvia este accidente cortando superficialmente la fina piel del párpado e ir profundizando lentamente hasta identificar las fibras circulares del orbicular. Una vez identificadas divulsionar las fibras y no cortarlas, teniendo la precaución de dirigir la punta de las tijeras, de punta roma, en dirección inclinada, hacia la cara anterior del tarso y en dirección a las pestañas. Evitar el borde superior del tarso pues es el punto donde la aponeurosis es mas delgada y mas fácil de lesionar. Si se secciona hay que identificar los bordes seccionados y calcular lo que puede influenciar en la reconstrucción posterior, pues se modifica la medida de la reseccion que se debe hacer. Por lo general se acorta el elevador y si se aplica la medida original, el párpado puede quedar hipercorregido. 2.- Perforación de la aponeurosis del elevador. Si la aponeurosis es muy débil, es fácil ocasionar una laceración o un hueco, en el momento de la disección, que, también, producirá una falsa medición en el calculo de la reseccion. La distensión de la aponeurosis produce una elongación del tejido restante y la medición resulta insuficiente, con la posible hipocorrección final. Para resolver esta complicación se colocará una pinza detrás del lugar donde se produjo la laceración o el hueco y se seguirá la disección. 3.- Lesiones de las pestañas. Si la disección de la cara anterior del tarso en muy inferior, dirigido al borde palpebral, se 102 Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones puede traumatizar la raíz de las pestañas y poco tiempo después se caen de manera definitiva. Para evitar este accidente no se debe llegar hasta la raíz de las pestañas, haciendo un disección lenta y cuidadosa, dejando un espacio de 2-3 mm. Es una lesión poco frecuente, generalmente la glándula se retrae y si se secciona no produce mayores consecuencias de ojo seco. De todas formas el cirujano debe estar atento y si comprueba su sección se sutura con catgut 6-0. 4.- Lesión del músculo recto superior. La lesión o la sección del recto superior se puede producir cuando se profundiza demasiado la disección del fornix superior, no hay que olvidar la intima relación que existe entre este músculo y el elevador. 7.- Prolapso de la grasa orbitaria. Al disecar el elevador y llegar al septum orbitario se puede abrir y prolapsarse la grasa. No es necesario suturar el septum, y se puede seccionarla o simplemente reintroducirla a la orbita, aunque es aconsejable el suturarlo para evitar la hernia de grasa que puede aparecer Si se sospecha que se debe hacer una gran disección del fornix, por tener que hacer una gran reseccion, una manera de evitarlo es hacer una referencia del recto superior con un sutura de seda. La sutura también ayuda a identificar el final del fornix y saber donde pararse. Si se produjo la sección y el cirujano se da cuenta en el mismo acto quirúrgico debe reparar el daño, suturándolo, Si no se dio cuenta en un segundo tiempo debe proceder a la reconstrucción del mismo. posteriormente. 5.- Lesión del músculo oblicuo superior. Al cortar el cuerno interno y seccionar el ligamento es posible, aunque poco frecuente, lesionar la polea del oblicuo superior. En el momento de seccionar el cuerno hay que orientar las tijeras verticalmente y ligeramente inclinadas hacia adentro, siempre teniendo bajo visión directa el borde del asta que se va a seccionar. 9.- Irregularidad en la altura del borde palpebral. Una causa de error y de efecto estético sumamente feo y molesto es que el borde del párpado no quede con la curvatura uniforme. Hay veces que el borde presenta una “tienda de campaña” bien en el centro o en alguno de los lados. También puede ocurrir lo contrario y es que la gran mayoría del borde está bien pero hay una parte, generalmente el tercio externo, que queda más caído. La razón es que al colocar los tres puntos de sutura, que unen la aponeurosis con la cara anterior del tarso, no han sido colocados siguiendo la curvatura del borde del párpado superior. Uno 6.- Lesión de la glándula lagrimal. En cambio cuando se secciona el cuerno externo se puede lesionar la porción orbitaria de la glándula lagrimal. 8.- Dificultad o deficiencia en la disección de la aponeurosis del elevador. En las ptosis graves donde es necesario practicar una resección máxima y existe una fibrosis del elevador, la disección de la aponeurosis es muy difícil y muchas veces imposible. En estos casos se hace la resección máxima y se suspende la aponeurosis del ligamento de Whitnall o se hace una suspensión al músculo frontal. Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones de ellos, o más de uno, han sido colocados más arriba (deforma en “tienda de campaña”) o más abajo y produce la caída a ese nivel De tal manera que debe ponerse un gran cuidado al colocar los puntos y antes de dar por terminada la cirugía se debe revisar el borde palpebral y, si es necesario, deshacer los nudos y volverlos a colocar en su posición adecuada. 10.- Hipercorrección e hipocorrección. Lo mismo que en el apartado anterior la hipercorrección y la hipocorrección que se detecta en el mismo acto quirúrgico debe ser corregida antes de terminar la cirugía. Puede ser porque la medida de la resección no era la adecuada, por error de medición en el momento del examen. Porque, en el momento de la cirugía, se tensó mucho o poco la aponeurosis para hacer la medida de resección preestablecida y por lo tanto la medición resultó inexacta. Porque hubo un lesión por sección o por laceración de la aponeurosis e hizo que se elongara más de lo debido el elevador y condujera a la hipocorrección o bien porque se haya encontrado una fibrosis excesiva y la resección, teóricamente exacta, en la práctica no resulte. No hay duda que uno de los momentos más importantes de la cirugía de la ptosis es la medición de la función del elevador. No se insistirá bastante que el mayor índice de aciertos estará dado por la historia y por la exploración de esa siempre mencionada función del elevador. Tampoco hay duda que la disección cuidadosa de las estructuras palpebrales, es otro gran factor de éxito. Una vez concluida la disección de la aponeurosis no traccionarla demasiado o traccionarla poco, para que la cantidad de elevador a resecar sea lo más exacta posible y haga que la cifra preestablecida se convierta 103 en más (músculo flojo) o en menos (músculo en hiperextensión). Si ocurriera cualquiera de estas dos eventualidades hay que retroimplantar la aponeurosis, si es que hubo una hipercorrección, avanzar y reimplantar el músculo o, si es necesario, hacer un resección más amplia si se presentó una hipocorrección. Generalmente se colocará el borde superior del párpado a nivel del limbo superior o ligeramente más bajo. Generalmente el párpado desciende 1 milímetro en el postoperatorio inmediato. 11.- Cura oclusiva apretada. La cura oclusiva postoperatoria debe ser moderada que impida el sangramiento pero que no produzca isquemia del nervio óptico y si se ha empleado la vía transconjuntival, erosiones corneales. B.- Complicaciones postoperatorias. Hay que distinguir las complicaciones que pueden aparecer después de la resección de la aponeurosis del elevador y las que pueden aparecer después de la suspensión en el frontal. Dentro de estas ultimas hay complicaciones inevitables y otras evitables que se deben prevenir, haciendo una buena exploración, una indicación terapéutica adecuada, una depurada técnica quirúrgica y un buen control postoperatorio. Las complicaciones inevitables, mas que complicaciones, son consecuencia del estado del elevador, de la falta de funcionalidad del párpado y de la técnica de suspensión que si bien corrigen la ptosis no devuelven la función al músculo elevador. a.- Después de la resección de la aponeurosis del elevador. Estas complicaciones 104 Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones se pueden presentar tanto si se practica la vía anterior o la transcutánea: 1.- Párpado rezagado en la mirada hacia abajo: Este inconveniente se presenta siempre, en mayor o menor grado y se manifiesta por la imposibilidad o dificultad de cerrar el párpado totalmente ,cuando el ojo mira hacia abajo. Es el signo más frecuente en la cirugía de la ptosis y no debe confundirse con el lagoftalmo pues este es la incapacidad de cerrar los párpados completamente en cualquier posición de la mirada. Es una complicación inevitable, pues si es un signo previo a la cirugía, con el acortamiento del elevador no se restituye la elasticidad o tonicidad del músculo. Con el acortamiento se refuerza la acción del músculo y la elevación se hace mas efectiva, pero al estar acortado imposibilita el descenso, sobre todo en la mirada hacia abajo. El orbicular no tiene la suficiente fuerza como para contrarrestar el acortamiento. Con el tiempo y el aumento de la fuerza del orbicular tiende a mejorar, pero raramente desaparece. El resultado es previsible y no se puede evitar, pero afortunadamente no es un defecto importante, es tolerado bien por el paciente. 2.- Hipocorrección: Las dos causas más frecuentes que producen hipocorrección son: la no correcta medición de la función del elevador en el momento de la exploración, la no correcta resección en el momento de la cirugía y la desinsercion de la aponeurosis. Es bueno insistir que una resección menor de 10 a 12 mm. no produce ningún efecto, exceptuando en las ptosis seniles que no se debe resecar más de 10 mm. En la ptosis leves se hace una resección pequeña con un promedio de 12 a 15 mm.; para una moderada se hace una resección moderada con un promedio de 16 a 20 mm. y para una ptosis severa se debe hacer una resección máxima entre 20 a 25 mm. La hipocorrección no suele ser diagnosticada en el postoperatorio inmediato, pues el edema que suele acompañarlo, enmarcara el nivel del párpado, edema que puede durar hasta dos o tres semanas y el resultado final no se puede ver hasta que finalice este periodo. En algunas ocasiones puede durar más tiempo y para determinar si ya es estacionario o no, lo importante es observar al paciente, si hay edema todavía, esperar, si ha desaparecido el edema pero continua el borde descendido se deberá reoperar para arreglarlo. Otra causa de hipocorrección es la cirugía sobre aponeurosis débiles, dehiscentes o perforados que ya de por sí tienen una longitud mayor que la normal y si no se está atento y se reseca solamente lo que en teoría debería ser se produce un medición inexacta. También en músculos muy fibrosados la medida no corresponda y sea necesario una resección mayor. También puede suceder que se han deshecho los nudos que unían la aponeurosis con el tarso y la causa pudo ser porque no se anudó bien o porque la reabsorción de la sutura ha sido prematura y no terminaron de adherirse los tejidos. Para resolver este problema y si persiste la hipocorrección, es aconsejable esperar de 1 a 2 meses después de la cirugía,. Si esta es muy leve, no se nota mucho y el paciente está conforme lo mejor en no hacer nada. Si la hipocorrección es marcada y estéticamente justifica la reintervención se puede y debe intentar una segunda resección, completando la primera. Si la primera cirugía se hizo por vía anterior es aconsejable hacer la segunda por vía transconjuntival, para evitar la dificultad de la disección por la fibrosis de la Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones 105 cicatriz. De todas formas, y para el que no domina la vía posterior, es mejor intentar la segunda intervención también por vía transcutánea, pues la exposición de la cicatriz y la identificación de la aponeurosis es más sencilla. Si la primera se hizo por vía posterior se puede repetir por esa misma vía pues la fibrosis es menor. El inconveniente es que si no se formó un buen pliegue palpebral es más aconsejable hacerlo por vía transcutánea para aprovechar la segunda oportunidad. Si ha habido un deslizamiento de la aponeurosis se debe reinsertar otra vez, se hace una resección excesiva, encontrándose el resultado opuesto. El error está en que si se examina superficialmente al paciente y se piensa que hay menos función de la que en realidad tiene, y no se comprueba repetidamente, hay tendencia a resecar demasiado y se produce la hipercorrección. En los casos de ptosis bilateral, donde un lado es más pronunciado que el otro y tanto el paciente como el médico no se han dado cuenta. Al corregir el párpado más caído se verá “hipercorregido”, aunque esté en su posición correcta en relación con el otro lado ptósico. Es acompañado o no de una segunda resección, generalmente el resultado es exitoso. No se debe intentar una segunda resección cuando el elevador es muy delgado, friable y de pobre calidad. Si se comprueba que la función del elevador es pobre se debe recurrir a la suspensión al frontal. Lo mismo que cuando la resección fue máxima (20-25 mm.) se debe también hacer la suspensión, pues hay peligro de producir un lagoftalmos, un entropión o ambos. 3.- Hipercorrección: La hipercorrección se presenta menos frecuentemente que la hipocorrección, pero siempre es más espectacular, muy llamativa y produce más angustia al paciente. Las causas más frecuentes son: la resección excesiva de la aponeurosis del elevador, la implantación del elevador demasiado cerca de las pestañas, la resección excesiva del tarso o la combinación de estos factores. En los casos de ptosis seniles no se puede resecar más de 10 mm, en las traumáticas y mecánicas moderadas se puede producir este error porque suelen ir acompañadas de cierta fibrosis de la región. También en la ptosis severas cuando existe el temor de tener una hipocorrección y imprescindible el examen cuidadoso y, en este caso, no sólo cuantificar la función del elevador, sino medir con mucho más cuidado, la hendidura palpebral en posición primaria de la mirada. Si se comprueba o se sospecha que hay una ptosis bilateral hay que hablar detenidamente con el paciente o con sus padres, mostrarles como quedará el lado más ptósico, levantando el párpado hasta la posición correcta y compararlo con el otro párpado que aparentemente es normal. Hay que avisar que el caso requiere dos cirugías, empezando por el lado más descendido. Si la ptosis de uno de los lados es pequeña y el paciente no quiere dos cirugías se debe programar la primera intervención de tal manera de hipocorregirla ligeramente, intencionalmente para mantener la igualdad de altura de los bordes palpebrales. La conducta se basa en la cantidad de hipercorrección que queda después de cuatro semanas de la cirugía. Si es de mínima intensidad desparecerá espontáneamente, pues no hay que olvidar que siempre hay un descenso de 1-2 mm. después de ese tiempo. Al mismo tiempo hay que aconsejar que haga ejercicios de cerrar con fuerza el párpado para fortificar la acción del orbicular. 106 Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones Si la hipercorrección es medianamente leve, muchas veces, el masaje con los dedos, hacia abajo y sobre la piel del párpado ayuda a descenderlo. Se puede hacer varias veces al día, durante 3-4 minutos y es aconsejable poner, antes del masaje y sobre la piel, una pomada oftálmica que contenga cortisona. Si la hipercorrección es severa hay que reintervenir, retroinsertando el elevador o poniendo un injerto de esclera entre el tarso y la aponeurosis, previamente seccionada y disecada. Los procedimientos más usados son: a.- Retroinserción de la aponeurosis, 1.- Después de liberar la aponeurosis insertada en el tarso y estar seguro que su liberación le permite retraerse libremente, se diseca el borde superior del tarso. (Fig. 77 A ) 2.- Se interpone una tira de pericardio o de esclera entre la parte distal de la aponeurosis y el borde superior del tarso. Lo ancho de este injerto dependerá de la cantidad de hipercorrección. No olvidar que estos injertos, con el tiempo, tienden a retraerse un poco. (Fig. 77 B) 3.- Si es necesario se rehace el pliegue palpebral. cuando la hipercorrección es leve o mediana: 1.- Desinsertar la aponeurosis del elevador, liberarlo por la cara anterior y posterior hasta comprobar que puede retraerse.(Fig. 76 A ) 2.- Llevar el borde de la aponeurosis hasta el borde superior del tarso y suturarlo con puntos separados. (Fig. 76 B) 3.- Si es necesario se rehace el pliegue palpebral. Fig. 77.-Injerto de esclera o de pericardio en la hipocorrección. Fig. 76.- Retroinserción de la hipocorrección b.- Recesión de la aponeurosis e injerto de esclera o pericardio: 4.- Ectropión del párpado superior: El ectropión es mucho menos frecuente, mucho menos peligroso y generalmente es debido al acortamiento de la piel cuando se practica una blefaroplastia simultáneamente con la cura de la ptosis. Es más probable cuando la incisión de la piel se hace muy baja, cerca de las pestañas, sin conservar la altura de 8-10 mm. que se debe tener, no sólo para evitar el ectropión, sino también para conservar el lugar del pliegue palpebral. Mucho más raramente ocurre cuando se aprieta demasiado la sutura. Si comprueba que la eversión es producida por el acortamiento o por la retracción de la piel, Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones es pequeña y tiende a desaparecer lo mejor es la observación, pero si persiste, y estéticamente se justifica, hay que recurrir a un injerto libre de piel. La mejor porción de piel a injertar y, si es posible, tomarla del otro párpado superior. Cuando se hace el injerto es aconsejable hacer un punto de Frost invertido, es decir traccionar el párpado superior hacia la mejilla, para evitar que el injerto se retraiga. Los puntos deben permanecer al menos una semana. 5.- Entropión del párpado superior: Junto al lagoftalmos y a la hipercorrección el entropión es la complicación menos deseada en la cura de la ptosis. Puede estar producido en los casos de un elevador de pobre acción y cuando se ha practicado una resección máxima. Asemeja a un entropión cicatricial donde el borde del párpado se invierte, por acortamiento de la capa tarsoconjuntival y puede erosionar la córnea. Si se produce por una retracción del cartílago tarsal lo aconsejable es: Fig. 78.- Corrección de entripión. 107 1.- Evertir el parpado y hacer una incisión del mismo tomando todo su espesor. Se toman dos puntos, anclando los bordes de la herida, para evitar que se vuelvan a pegar. De esta manera se relaja el parpado. (Fig. 78 A) 2.- Lo mismo que cuando se hace el injerto de piel es aconsejable hacer un punto de Frost invertido, es decir traccionar el párpado superior hacia la mejilla, para evitar que el injerto se retraiga. Los puntos deben permanecer al menos una semana. (Fig. 78 B) 6.- Lagoftalmos: El lagoftalmos es la incapacidad parcial o total de cerrar los párpados. Durante la cirugía puede acompañar las hipercorrecciones cuando hay una función muy pobre del elevador. También se presenta cuando no se logra separar el músculo de la fascia orbital que, generalmente, se separa cuando se diseca y reseca la aponeurosis. En algunos casos, cuando debe reintervenirse, se puede formar una cicatriz retráctil que acorta la piel del párpado y produce el lagoftalmos. Generalmente en todas la cirugías de la ptosis se presenta una lagoftalmos más o menos marcado, sobre todo durante el sueño, que es la preocupación del paciente o de sus padres y aunque va mejorando a medida que pasa el tiempo, nunca llega a desaparecer del todo. Cuando se presenta de manera muy marcada con exposición de la córnea y no tiende a mejorar hay que reintervenir haciendo una recesión del elevador, lo suficientemente amplia para que permita cerrar los párpados lo mejor posible. Puede hacerse por vía anterior y preferentemente por vía posterior cuando la conjuntiva está intacta. Ver las técnicas en el apartado de la hipercorrección. 108 Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones 7.- Irregularidad en la altura del borde palpebral: Es imprescindible preocuparse, en el mismo acto quirúrgico, que el borde del párpado superior quede uniformemente curvo. La causa más frecuente de que hayan quedado “tiendas de campaña” en la mitad del párpado o que uno de los extremos esté más caído que el del centro, es la mala colocación de las suturas tarsales. La razón es que al colocar los tres puntos de sutura, que unirán la aponeurosis con la cara anterior del tarso después de la resección, no han sido colocados siguiendo la curvatura del borde Se hace mas fácil cuando se aborda por vía anterior, pues los puntos que lo forman son mas fáciles de colocar y, al mismo tiempo, se aprovecha para reforzar la sutura del elevador y del tarso. El modo de hacer los nudos se describió en las técnicas quirúrgicas. Si por cualquier razón no hay pliegue o no se formó después de la cirugia no está formado el pliegue se puede recurrir a la: 1.- Técnica de Stallard que consiste, primero en separar la fibras del orbicular y comenzar a dar dos puntos invaginantes comenzando a tomar el borde inferior de la herida (sin tomar el orbicular), del párpado superior. Uno de ellos, o más, han sido colocados más arriba (“tienda de campaña”) o más abajo y produce la caída a ese nivel Como se dijo anteriormente hay que poner un gran cuidado y antes de dar por terminada la cirugía, se debe revisar el borde palpebral y, si es necesario, deshacer los nudos y volverlos a colocar en su posición adecuada. Si se detecta en el postoperatorio hay que reintervenir, avanzando la sutura que está produciendo la tracción y formando la “tienda de campaña” o retroceder la sutura cuando se quiere corregir el descenso. En ambos casos debe intentarse por vía. seguir perforando la cara anterior del tarso, salir por el borde superior de la herida, retornar perforando los bordes de la incisión, dos veces y salir por la piel. En la figura se ve el trayecto de la sutura. (Fig. 79) 8.- Falta de pliegue palpebral: La porción terminal de la aponeurosis del elevador además de insertarse en la cara anterior del tarso, emite unas fibras que, atravesando el orbicular, se insertan en la parte posterior de la piel, mas o menos a la altura del borde superior del tarso, formando el pliegue palpebral. En las ptosis congénitas suele no estar presente el pliegue y cuando se desinserta la aponeurosis en las ptosis seniles, si no se reconstruye, el resultado estético es pobre. Debe rehacerse o reconstruirse en el momento de la cirugía. Fig. 79.- Técnica de Stallard para rehacer el pliegue palpebral. Técnica de Pang que consiste en hacer el siguiente punto: se atraviesa la piel a nivel donde debe ir el pliegue, se perfora en dirección oblicua superior hasta llegar a nivel del borde superior del Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones tarso, se retorna por el mismo camino y se anuda. En la figura se ve el trayecto del punto. (Fig.80) Fig. 80.- Técnica de Pang para rehacer el pliegue palpebral. 9.- Prolapso de la conjuntiva: Cuando hay que hacer resecciones máximas y debe disecarse el elevador cerca o por encima del ligamento de Whitnall, existe el peligro de seccionar las fibras que sostienen el fornix superior, con la consiguiente caída y prolapso de la conjuntiva. Al finalizar la operación se debe revisar el fondo de saco superior y si se ve desprendida la conjuntiva se pasarán unas suturas a través del fornix y se sacarán por la piel. Se deja la sutura durante 5-6 días y posteriormente se retira. Si se nota el prolapso en el postoperatorio, la mayor parte de las veces se adhiere al fornix espontáneamente, pero requiere un mayor tiempo de oclusión. Si el prolapso es muy pronunciado lo indicado es esperar que desaparezca el edema y reinsertarla al fondo de saco con dos o tres suturas. Si a pesar de todo persiste demasiado será necesario extirpar el tejido prolapsado. 109 10.- Retracción del fondo de saco superior: Si el prolapso de la conjuntiva es por la desinserción de las fibras suspensorias a nivel del fornix, la retracción del fondo de saco superior es debido a la adherencia de la conjuntiva y la consiguiente retracción del fondo de saco. Esto trae como consecuencia un entropión del párpado superior e incluso un simblefaron que puede impedir el libre movimiento hacia abajo del globo ocular. Como de costumbre y antes de terminar la cirugía se debe revisar el fondo de saco, liberarlo si está cosido o adherido y si está seccionado hacer la prueba de ducción forzada y ver la facilidad del desplazamiento del globo ocular. Si la retracción es muy marcada y se manifiesta en el postoperatorio puede requerir el hacer un injerto libre de amnios, para rehacer la anatomía 11.-Prolapso de la grasa: Si hay un prolapso de grasa significativo, por haber hecho una incisión grande en el septum orbitario o porque la persona con la ptosis tenía hernia de grasa y pasó desapercibida, la conducta es hacer una incisión de piel a nivel de la hernia, resecar la grasa, reforzar el septum y cerrar la piel 12.- Queratitis por exposición: La queratitis por exposición es rara en la cirugía de la ptosis, si hay un buen fenómeno de Bell y no hay paresia o parálisis de los músculos elevadores. Si bien hay un lagoftalmos posquirúrgico, el polo anterior del ojo se defiende subiendo y buscando la protección del párpado. Aún habiendo una buena motilidad de los músculos extraoculares y un fenómeno de Bell, se puede presentar en los casos de hipercorrección, ectropión y lagoftalmos severo. Se presentaba 110 Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones mucho más frecuentemente cuando se hacían intervenciones sobre el recto superior para corregir la ptosis. La conducta depende de la gravedad de la lesión corneal y de la causa que lo produce. Si es leve puede hacerse la oclusión nocturna y el uso de lágrimas artificiales, si la lesión mayor o severa hay que corregir la causa que los produce. 13.- Simblefaron: Cuando se secciona la aponeurosis del elevador, el músculo de Müller y la conjuntiva, a nivel del borde superior del tarso, y no se vuelve a suturar totalmente la conjuntiva al tarso, se producen unas granulaciones alrededor de la herida y posterior fibrosis y adherencia. Cuando es muy pronunciado además de la limitación del movimiento ocular hay dolor y en alguna posición de la mirada puede aparecer diplopia,. La conducta es abrir la cicatriz, disecar los tejidos y liberarlos de las adherencias y volver a suturar. Si el simblefaron es extenso, severo y limita los movimientos oculares hay que recurrir a un injerto de amnios para rehacer el fondo de saco conjuntival. 14.- Hipotropia: Es un accidente bastante raro, pero puede ocurrir cuando se deben hacer resecciones sumamente amplias, pasando la aponeurosis y llegando al cuerpo muscular del elevador y herir el recto superior por la relación tan estrecha que existe entre ambos. Es una complicación sumamente grave por la dificultad la corrección y la diplopia que se presenta. 15.- Pérdida de las pestañas: Cuando la disección de la cara anterior del tarso es muy inferior y se ven las raíces de los folículos de las pestañas hay peligro de que se desvitalicen y posteriormente se caigan. Cuando se ha tocado la raíz y se cae la pestaña ya no crece nunca más. De tal manera que la disección debe ser cuidadosa, acercarse lentamente e impedir que se vea el color redondeado y negro de la raíz. Si ocurre la caída, la mejor solución es poner pestañas postizas, pues el injerto de la piel y pelos de la ceja y de la parte externa de la patilla, además de hacer crecer unos pelos rectos y más delgados, se nota el injerto claramente y además se integra difícilmente. Lo mejor es no producir la muerte de las pestañas en el acto quirúrgico, 16.- Infección: La infección es rara siempre que se haga una buena asepsia en el campo operatorio, haciendo especial énfasis en las pestañas y siguiendo los pasos de una cirugía aséptica. Al mismo tiempo, la rica vascularización de la zona dificulta la infección. El uso de los antibióticos asegura un postoperatorio tranquilo 17.- Hemorragia: Generalmente si hay una disección cuidadosa y hecha por planos, prácticamente no hay sangramiento, un buen tiempo de sangría y coagulación lo garantizan. El sangramiento ocurre cuando se seccionan las fibras del orbicular, cuando no se conservan los planos y cuando se secciona la arteria lagrimal, a nivel del cuerno externo, cerca de la porción orbitaria de la glándula lagrimal. Se debe pinzar y coagular. El sangramiento de los bordes de la piel se paran con termocauterio y normalmente al suturarla suelen pararse. Si ocurre en el postoperatorio la paciencia y la cura compresiva resuelven el problema en pocos días. Si la hemorragia no se para con la compresión y pone Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones en peligro la cirugía, por distensión e infiltración, será necesario abrir y tratar de encontrar la arteria sangrante y coagularla. Hay que recomendar a los pacientes que supriman, al menos por dos semanas, los medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios, incluida la Vitamina E. b.- Complicaciones después de la suspensión al frontal: La diferencia fundamental entre esta técnica y la reseccion es que en la suspensión se está trabajando sobre un músculo prácticamente inoperante y se debe incluir materiales extraños dentro del párpado: fascia lata natural, conservada o artificial, pericardio o materiales plásticos. En general pueden aparecer casi todas las complicaciones expuestas anteriormente y se deben agregar otras que son inevitables y otras que debe evitarse. Inevitables: Retracción palpebral en la mirada hacia arriba: En individuos normales la hendidura palpebral aumenta cuando se mira hacia arriba y disminuye con la mirada hacia abajo, en los pacientes operados de suspensión ocurre lo contrario, el párpado desciende cuando mira arriba y se abre cuando mira hacia abajo. La razón es que el músculo frontal ejerce una pobre acción de elevar el párpado y tienen funciones diferentes, mientras que la acción fundamental del elevador es subir el párpado, la acción del frontal es elevar la ceja y secundariamente el párpado Después de una suspensión es inevitable y siempre hay un párpado rezagado en la mirada hacia abajo, un lagoftalmos por falla del cierre palpebral, arrugas y elevación de la frente, 111 dificultad en el parpadeo y en abrir y cerrar los párpados. Evitables Las complicaciones evitables como la hipocorrección, hipercorrección, un verdadero lagoftalmos, queratitis por exposición, fallo de la suspensión, ectropión o entropión, edema crónico e infección se deben poner los mismos cuidados que el la cirugía con resección. La infección es rara siempre que se haga una buena asepsia en el campo operatorio, haciendo especial énfasis en las pestañas y siguiendo los pasos de una cirugía aséptica. Al mismo tiempo, la rica vascularización de la zona dificulta la infección. Hay un mayor peligro de infección postoperatoria en la suspensión pues muchas veces se perfora el taso y si las glándulas de Meibomio están contaminadas y están cerca del material de suspensión, la contaminación asciende y forma un absceso o una infección difusa de todo el párpado. El uso de los antibióticos asegura un postoperatorio más tranquilo, pero si no cede hay que extraer el material de suspensión. Técnica quirúrgica de la ptosis del párpado inferior. Es una patología sumamente rara y cuando aparece causa pocos síntomas. Está producida por la debilidad de la fascia capsulopalpebral. Se puede presentar desde el nacimiento y se observa como el tercio externo del párpado forma una curva mas marcada, sin evertir el borde libre; dejando ver la esclera blanca por exposición conjuntival y situada debajo del limbo inferior. Puede ser monocular o binocular, se presenta, más frecuentemente en la senilidad y como secuela de la parálisis facial. Se caracteriza por la caída del párpado, diferenciándose del ectropión 112 Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones porque éste presenta la eversión del borde. Para la corrección funcional y estética se procede a la técnica de Kuhnt-Szimanowky o a la cantoplastia externa de Fox, que es como sigue: 1.- Anestesia troncular del nervio infraorbitario, del infratroclear y del zigomaticofacial, reforzado con anestesia tópica conjuntival. 2.- Se hace una incisión de la piel, oblicua ascendente, que comienza en el canto externo extendiéndose un cuarto de la hendidura palpebral. Se prolonga la incisión en sentido descendente perpendicular a la primera. Se hace una disección subcutánea de la región para resecar, generalmente es una cuarta parte de la longitud del párpado. Esta cantidad se divide en dos laminas, incidiendo sobre la línea gris, de tal manera que por una parte quede tarso y conjuntiva y por la otra orbicular y piel. 4.- Se reseca un triangulo tarsoconjuntival de base superior equivalente a la incisión hecha anteriormente en el borde libre. 5.- Se sutura la herida tarsoconjuntival triangular con vicril 6-0. 6.- Se desplaza el colgajo de piel hacia arriba y el exceso de piel y pestañas se resecan. 7.- Se reseca el sobrante de piel para que permitir el desplazamiento de los colgajos. 3.- Se tracciona la piel del canto externo para determinar la cantidad de tejido que hay que coincida con el triangulo y se suturan los bordes con mersilene 6-0. Epílogo EPILOGO CONSEJOS PRÁCTICOS SOBRE LA PTOSIS. Es aconsejable el acostumbrarse a operar esta cirugía con microscopio pues, dado las delicadas estructuras donde se debe trabajar, la magnificación ayuda a su mejor identificación. El pedir fotografías anteriores a la fecha de la consulta ayuda al médico a ver la evolución y el grado de caída palpebral. Al mismo tiempo facilita despejar asimetrías faciales y cualquier otro defecto facial. Es aconsejable documentar fotográficamente la historia del paciente inmediatamente antes y después de la cirugía. Muchas veces los pacientes o sus familiares olvidan como era antes de operarse y la fotografía es una prueba objetiva del resultado obtenido. Es imprescindible saber la etiología de la ptosis para establecer y orientar el tratamiento médico, si fuera necesario, pero la selección de la conducta y la técnica quirúrgica no estará dada por la cantidad aparente de la ptosis o por la etiología misma sino exclusivamente por la función del elevador. En la mayoría de los casos y desde el punto de vista quirúrgico, la etiología es secundaria. No debe intervenirse una ptosis congénita antes de los 5 años pues el desarrollo de la cara puede cambiar la cantidad y la calidad del párpado caído. Antes de esta edad se operará cuando la caída del párpado tape la pupila y hay o haya peligro de ambliopía. Se hará un primer tiempo funcional, con una suspensión al frontal, dejando la pupila libre, para permitir el desarrollo de la visión y posteriormente de procederá a la cura definitiva. 113 Si hay otras anomalías congénitas palpebrales, se operarán primero estas y posteriormente la ptosis. Corregir las forias y las tropias horizontales antes que la ptosis, para evitar la posible ambliopía y favorecer la binocularidad. Pero si hay una ambliopía profunda e irrecuperable se puede corregir primero la ptosis y luego la desviación. Si la foria o la tropia es de mínimo ángulo puede no intervenirse. Las desviaciones verticales siempre se deben corregir primero, aunque exista ambliopía. No olvidar hacer una oclusión alternante y verificar si no hay una parálisis del recto superior, cuando se ocluye el ojo no ptósico el párpado caído se pone en PPM normal y el ojo tapado se coloca en una franca hipertropia. Si persiste algún grado de ptosis, después de corregir la desviación vertical, se procede a una resección del elevador. En el fenómeno de Marcun Gunn, si es necesario un gran esfuerzo mandibular para que se presente la elevación del párpado, la conducta aconsejable es no intervenir. Si lo que predomina es la caída del párpado aunque sea necesario un moderado esfuerzo bucal y hay una función del elevador buena, la conducta es hacer una refección media de la aponeurosis. S la ptosis es marcada y el esfuerzo mínimo, debe hacerse, primero, una sección y desinserción total de la aponeurosis y, tres meses después proceder a una suspensión del frontal. En las ptosis adquiridas, traumáticas, Neurogénicas o miogénicas, de debe esperar de seis a doce meses después del accidente o de la actividad de la enfermedad, antes de plantearse la posibilidad quirúrgica de la corrección de la ptosis. Cuando se presente el síndrome de blefarofímosis, telecanto, epicanto y ptosis se hará en dos tiempos, el primero corregirá todos los defectos menos la ptosis que se operará en 114 Epílogo un segundo tiempo. Generalmente se procede a una suspensión al músculo frontal. No es cierto que la resección de 2 mm. del tendón del elevador o la resección de 1 mm. del tarso corrijan 1 mm. de ptosis. La resección de 10 mm o menos, en las ptosis congénitas, no produce ningún resultado. En las ptosis seniles se resecan únicamente 10 mm., el recortar mayor cantidad produce invariablemente hipercorrección. En la oftalmoplejía externa progresiva nunca hacer una suspensión del frontal y si se hace alguna resección no pasarse de 4 mm., el hipocorregida, con la consiguiente desecación del ojo durante el sueño. En adultos y en la ptosis traumática o senil, cuando se sospecha sección o dehiscencia de la aponeurosis del elevador, es aconsejable operar con anestesia local. Este tipo de anestesia facilita la localización del elevador haciendo que el paciente abra los párpados. En los niños y adultos aprensivos es imprescindible la anestesia general. En la anestesia general superficial el ojo tiende a ir hacia arriba y hacia afuera. Si bajo estas condiciones se pretende medir la altura del párpado superior, peligro de la exposición corneal es muy frecuente, peligroso y difícil de tratar y no es infrecuente tener que deshacer la cirugía. Cuando la función del elevador es muy pobre, pero existe algo de función, y se determina hacer una resección máxima y posteriormente necesite una suspensión del frontal para completar el mejor resultado, es imprescindible avisar a los padres la necesidad de la segunda intervención. Estar atentos a las ptosis bilaterales, sobre todo cuando la caída de uno de los lados es mucho menor que el otro pues al corregir el de mayor grado se manifiesta más marcadamente la ptosis del segundo. Advertir a los padres de la bilateralidad, demostrárselo y recalcar que el párpado menos caído se operará en un segundo tiempo. No corregir simultáneamente las ptosis bilaterales pues generalmente tienen diferente grado de caída y es difícil calcular cuanto se ha de resecar para que queden iguales. Es mejor hacer primero el párpado más caído y en un segundo tiempo hacer el calculo en función de la corrección hecha sobre el primero operado. Sistemáticamente buscar el fenómeno de Bell. Su ausencia hace que la resección o la suspensión deba ser conscientemente colocando el borde a 2 mm. del limbo corneal superior, se obtendrá una hipercorrección. Lo aconsejable es llevar el plan quirúrgico perfectamente claro y pedir al anestesiólogo que profundice la anestesia. Sistemáticamente explorar si hay o no paresia o parálisis del recto superior pues si pasa desapercibida se producirá una hipercorrección severa. Simplemente al ocluir el ojo normal, el ojo con el párpado caído toma la posición normal en la posición primaria de la mirada. Debe corregirse primero la hipotropia y si queda algo de ptosis corregirla en un segundo tiempo. La ausencia del pliegue palpebral es indicio casi cierto de ptosis congénita. Si no hay pliegue palpebral la incisión de la piel debe hacerse a nivel del borde superior del tarso. Se debe pintar el lugar de la incisión antes de proceder a la anestesia. Para minimizar el lagoftalmos se secciona y no se sutura el septum orbitario. La elección de la vía de abordaje depende del cirujano y del tipo de ptosis. Cuando se expongan las técnicas, trasconjuntival o trascutáneas, se especificaran las ventajas e inconvenientes de cada una. Epílogo 115 La relación médico paciente debe ser muy estrecha La explicación a los padres debe ser clara y simple, en lenguaje corriente sin tecnicismos para que comprendan bien las explicaciones. Nunca se debe prometer resultados perfectos, es posible que quede algún tipo de anormalidad que está dentro de lo correcto en la cirugía. Hablar y prevenir a los pacientes o a sus padres que no es un fallo de la cirugía o del cirujano el que en un primer tiempo Prevenir que es posible un segundo tiempo quirúrgico, sobre todo en aquellos lactantes que Advertir que por el edema e inmediatamente después de la cirugía el párpado pueda aparentar estar caído, después de una o dos semanas y al desaparecer el edema el párpado tomará la posición correcta. Hay que advertir que el párpado puede caer 1-2 mm. después de 3-4 meses de la operación. Es importante para tranquilizar a los pacientes en los que se ha producido una ligera hipercorrección. Si se usara la fascia lata explicar la razón de la herida en el muslo y hacer hincapié sobre el tiempo mayor de la presencia. tienen peligro de una ambliopía. Al mismo tiempo hay que avisar que puede haber algún tipo de hiper o hipocorrección, por ser una operación dinámica y bastante difícil de determinar con exactitud la medida exacta. Al estar el paciente prevenido el efecto psicológico es menos frustrante si hubiera que reintervenir. Explicar que después de la operación habrá un lagoftalmos pasajero y que puede no desaparecer nunca, sobre todo durante el sueño. Depende de la cantidad de resección del elevador. Es de suma importancia estética la formación del pliegue palpebral. Cuando se trabaja sobre la piel de la cara y concretamente de los párpados hay que tener y prever la posible cicatrización queloidea que algunas personas tienen. Esta tendencia es más frecuente entre las personas de color y las mezclas de razas. Por esto es importante revisar cicatrices en otra parte del cuerpo para ver su evolución y poder avisar a los pacientes de la posible cicatriz viciosa. Bibliografía 117 BIBLIOGRAFÍA Adler: Fisiología del ojo, Edit. Panamericana, Buenos Aires, 1980 Reeh, Merril, J. y col: Cirugía ocular, reparadora y plástica, Edt. Espaxs, Barcelona, 1979 Arruga, H.: Cirugía ocular; Edt. Salvat, 5ª edición, Barcelona, 1963 Rouvière, H.: Anatomía humana, descriptiva y topográfica, Edt. Bailly-Bailliere, S.A.Madrid, 1953. Boyd, B, J.: Cirugía de cataratas y lentes intraoculares, Oculoplastia funcional y cosmética, Edt. Highlights of Ophthalmology, Panamá, 1996 Device with a Pericardial Path Graft. Arch Ophthalmol 1999; 117:1243-1244. Schein O.D. The use of Processed Pericardial Tissue in anterior ocular segment reconstruction. Am j Ophthalmol 1998;125:549-552. Encicolpedia Salvat de ciencias médicas, Edt. Salvat, Barcelona, 1955, 5 vol. Fox, S. A.: Surgery of ptosis, Edt. Williams & Wilkins, London, 1980 Grayson, M.: Enfermedades de la córnea, Edt. Panamericana, 2ª edición, Buenos Aires, 1985. Lama, P.J, Fechter RD, Nework NJ. Tube Erosion following insertion of Glaucoma drainage Moore, D. C.: Anestesia regional, Edt. Bibliografía Argentina, Buenos Aires, 1957. Smith, B, C.: Oculoplstic surgery. A compemdium of principles an techniques, Edt. Mosby Co. ,St. Louis, 1970 Serrano, H.: Diccionario oftalmológico, 2ª edición, Edt. Highlights of Ophthalmology, Panamá, 1999. Serrano, H.: Anestesia en local en oftalmología, Edt. Highlights of Ophthalmology, Panamá, 2002. Smith, B, C.: Ophthalmic plastic and reconstructive surgery, Edt. Mosby Co. ,St. Louis, 1987, vol. 1. Weissgold DJ, Mallay RH, Bochow TA. Rescue of exposed scleral Buckles With Cadaveric Pericardial Path Grafts. Ophthalmology 2001;108:753-758. Zaragoza, G, P: La anestesia en oftalmología, Comunicación al 76 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología, Edt. Tecnimedica S.L., Madrid, 2000. Indice INDICE Introducción ...................................................................................................................3 CAPITULO I Anatomía: .................................................................................................................5 músculo frontal musculo piramidal..............................................................................................................6 músculo superciliar............................................................................................................6 cejas ...................................................................................................................6 párpado: piel ...................................................................................................................7 músculo orbicular.......................................................................................................9 septum orbitario.......................................................................................................10 músculo elevador.....................................................................................................10 músculo de Muller....................................................................................................10 tarsos .................................................................................................................12 conjuntiva.................................................................................................................13 cantos .................................................................................................................13 vascularización.................................................................................................................13 inervación .................................................................................................................15 linfáticos .................................................................................................................20 CAPITULO II Clasificación de las ptosis: Según Fox .................................................................................................................21 Según Salcedo.................................................................................................................22 CAPITULO III Patologías que produce ptosis: Ptosis congénitas .................................................................................................................23 aislada o simple...............................................................................................................23 asociada a otras malformaciones: ..................................................................................24 fenómeno de Marcus Gunn.....................................................................................24 con parálisis del recto superior................................................................................26 síndrome de parálisis congénita..............................................................................27 parálisis congénita del motor ocular común.............................................................27 síndrome de fibrosis congénita................................................................................27 heredofamiliar (síndrome de Down).........................................................................28 heredofamiliar complicada (síndrome de blefarofimosis)........................................29 Ptosis adquiridas: Aponeurogénicas: Senil .................................................................................................................30 Miogénicas: miastenia gravis...............................................................................................................31 oftalmoplejía externa progresiva......................................................................................32 distrofia miotónica............................................................................................................33 distrofia oculofaríngea......................................................................................................34 distrofia muscular progresiva...........................................................................................34 Neurogénicas: parálisis del III nervio craneal..................................................................................34 síndrome de Horner.................................................................................................35 regeneracion aberrante del III nervio craneal..........................................................36 síndrome de Guillain-Barré......................................................................................36 119 120 Indice sinquinetica..............................................................................................................36 Traumáticas: quirúrgicas...............................................................................................................37 no quirúrgicas..........................................................................................................37 Pseudoptosis: Por falta de soporte palpebral:.........................................................................................37 Anoftalmos...............................................................................................................38 Microftalmos.............................................................................................................38 ptisis bulbi................................................................................................................38 enoftalmos...............................................................................................................38 Mecánicas: Inflamaciones, cicatrices y tumores.........................................................................39 Blefaroespasmo esencial.........................................................................................40 Apraxia de la hendidura palpebral...........................................................................40 Sindrome de Duane.................................................................................................40 Contractura paretica espastica facial.......................................................................41 Espasmo hemifacial.................................................................................................41 Regeneración aberrante del III par..................................................................................41 Uso prolongado de lentes de contacto.............................................................................41 Retracciones palpebrales contralaterales........................................................................41 Dermochalasis.................................................................................................................41 Blefarochalasis.................................................................................................................41 Ptosis de las cejas...........................................................................................................42 CAPITULO IV Exploración del paciente historia clínica .................................................................................................................43 inspección .................................................................................................................43 exploración .................................................................................................................44 cuantificaron del grado de la ptosis: medida de la caída palpebral...........................................................................................46 medida de la función del elevador...................................................................................47 CAPITULO V Cirugía de la ptosis: Tipos de intervenciones quirúrgicas.................................................................................49 cantidad a resecar de la aponeurosis del elevador..........................................................49 resultados que se pueden esperar con la cirugía............................................................50 indicaciones de las diferentes técnicas quirúrgicas.........................................................50 CAPITULO VI Anestesia: anestésicos más utilizados, ialurodinas y adrenalina .....................................................53 para la cirugía de las cejas..............................................................................................55 para la cirugía de la ptosis...............................................................................................56 para la cirugía del párpado inferior..................................................................................56 para la cirugía de las vías lagrimales...............................................................................56 para la cirugía de los cantos............................................................................................56 para la cirugía de la blefaroplastia...................................................................................56 CAPITULO VII Técnicas quirúrgicas: Cirugía del párpado superior elección de la vía anterior o transcutánea...............................................................57 vía anterior o transcutanea: Indice ventajas de la vía anterior........................................................................................57 técnica quirúrgica de la vía anterior.........................................................................58 vía posterior o transconjuntival ventajas de la vía posterior......................................................................................63 técnica quirúrgica de la vía posterior.......................................................................63 técnica de Fasanella- Servant.....................................................................................................65 técnica de Gavaris .................................................................................................................65 técnica de la suspensión al frontal:.............................................................................................67 obtención de fascia lata...................................................................................................68 con sustitutos sintéticos...................................................................................................68 técnica de con pericardio parietal obtención y conservación.................................................................................................68 técnica quirúrgica con pericardio.....................................................................................70 técnica avanzamiento del músculo frontal..................................................................................72 transposición del músculo superciliar..........................................................................................73 otros procedimientos..................................................................................................................76 CAPITULO VIII Cirugía de la pseudoptosis: Por falta de soporte palpebral:.........................................................................................77 Enucleación: ¿Cómo seleccionar una prótesis intraorbitaria?..........................................................................78 indicaciones absolutas.....................................................................................................78 indicaciones relativas.......................................................................................................79 factores de una buena técnica.........................................................................................79 tipos de enucleación .................................................................................................................79 técnica quirúrgica.............................................................................................................80 Evisceración: ventajas .................................................................................................................82 desventajas .................................................................................................................83 contraindicaciones indicaciones .................................................................................................................83 técnica quirúrgica: con resección corneal..............................................................................................83 sin resección corneal...............................................................................................85 Técnica para corregir la ptisis bulbi.........................................................................86 Corrección del síndrome de blefarofimosis: del epicanto:.............................................................................................................87 técnica de Verwey....................................................................................................88 técnica de Imre........................................................................................................89 técnica de Spaeth....................................................................................................89 técnica de Mustardé.................................................................................................90 del telecanto: resección o plegamiento del tendón cantal medio...........................................92 con transfixión ósea.........................................................................................92 de la cantoplastia: técnica de von Amon........................................................................................94 técnica de Blaskovics.......................................................................................94 Causas mecánicas técnica quirúrgica de la blefaroplastia..............................................................95 técnica quirúrgica de la ptosis de la ceja: con incisión sobre la ceja.........................................................................97 con incisión en el cuero cabelludo...........................................................98 121 122 Indice CAPITULO IX Complicaciones de la cirugía de la ptosis. Durante la cirugía: sección de la aponeurosis del elevador.................................................................101 perforación de la aponeurosis del elevador...........................................................101 lesiones de la raíz de las pestañas........................................................................101 lesión del músculo recto superior..........................................................................102 lesión del músculo oblicuo superior.......................................................................102 lesión de la glándula lagrimal.................................................................................102 deficiencia en la disección de la aponeurosis........................................................102 irregularidad en la altura del borde palpebral........................................................102 hipercorrección e hipocorrección...........................................................................103 cura oclusiva apretada...........................................................................................103 Después de la cirugía: párpado rezagado..................................................................................................104 hipocorrección:.......................................................................................................104 hipercorrección:.....................................................................................................105 tecnica para corregirla...................................................................................106 entropión...............................................................................................................107 tecnica para corregirla...................................................................................107 ectropión ...............................................................................................................107 lagoftalmos.............................................................................................................108 irregularidad del borde palpebral...........................................................................108 falta de pliegue palpebral.......................................................................................108 prolapso de la conjuntiva.......................................................................................109 retracción del fondo de saco superior....................................................................109 prolapso de la grasa..............................................................................................109 queratitis por exposición........................................................................................109 simblefaron............................................................................................................ 110 hipotropia............................................................................................................... 110 pérdida de las pestañas......................................................................................... 110 infección ............................................................................................................... 110 hemorragia............................................................................................................. 110 Después de la suspensión: causas inevitables.................................................................................................. 111 causas evitables.................................................................................................... 111 Técnica quirúrgica de la ptosis del párpado inferior....................................................... 112 Epílogo: Consejos prácticos sobre la cura de la ptosis................................................................ 113 Bibliografía ............................................................................................................... 117