REPARACIÓN PERIAPICAL POSTRATAMIENTO ENDODÓNTICO. FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA “RAÚL GONZÁLEZ SÁNCHEZ”. 2012- 2014. Autores: Dra. Leticia Espinosa González. MSc. en Urgencias Estomatológicas, Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral, Profesora auxiliar, departamento de EGI, Facultad de Estomatología,Universidad de Ciencias Médica de La Habana, Cuba. Correo: leticigon@infomed.sld.cu. Coautores: Dra. Bárbara Satorre Concepción, Dr. Noel Alemán Garibaldi. RESUMEN Introducción: La reparación periapical consiste en la sustitución de células dañadas por nuevas. Cuando existe lesión ósea de los tejidos periapicales, el proceso de reparación es complejo, ya que mediante la preparación biomecánica se consigue la eliminación del contenido séptico del conducto, la obturación de este bloquea su luz e impide que aniden gérmenes en el conducto. Objetivo: Evaluar la efectividad de cuatro variantes de procedimiento endodóntico mecánico para lesiones óseas producidas por procesos periapicales crónicos. Método: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal y de evaluación tecnológica en 84 pacientes de la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez” con diagnóstico clínicoradiográfico de procesos periapicales crónicos, desde septiembre 2012 a febrero 2014. Resultados: Se distribuyeron en cuatro grupos y se les realizó cuatro variantes de tratamiento endodóntico. Al año se observó reparación ósea completa en el grupo A (4.8%) y B (19.0%). La evaluación fue buena en todos los pacientes del grupo B (100%). En los grupos A y B todos los tratamientos fueron exitosos (100%). Conclusiones: Se concluyó que el tratamiento se consideró un éxito en los grupos A y B y el mayor número de fracasos se reportó en el grupo C. Palabras clave: endodoncia, procesos periapicales crónicos, tratamiento endodóntico, reparación ósea. INTRODUCCIÓN La reparación periapical es un proceso mediante el cual los tejidos dentales afectados se reemplazan por tejidos nuevos en su función original y arquitectura, o sea sustitución de células muertas o dañadas, por células sanas. 1,2 Cuando existe lesión ósea de los tejidos periapicales, el proceso de reparación es complejo, ya que mediante la preparación biomecánica se consigue la eliminación del contenido séptico del conducto, la obturación de este bloquea su luz e impide que aniden gérmenes en el conducto. A partir de este momento el organismo cambia sus medios defensivos, así desaparecen las células blásticas y se lleva a cabo nuevamente la diferenciación celular. 3 Esta reparación tisular, puede ser analizada bajo el aspecto clínico (que incluye el radiográfico) y el aspecto histológico, y debe ser evidenciable entre los seis meses y dos años de haber concluido el tratamiento endodóntico. 4 La reparación periapical posttratamiento endodóntico hoy por hoy puede ser una realidad exitosa gracias a la ayuda de las técnicas de instrumentación manuales y rotatorias, de la imagen radiográfica, el microscopio clínico y el localizador de forámen; sin embargo todavía se exhiben diferentes estadísticas de fracasos endodónticos que generan polémicas dentro de los expertos del tema. La mayoría de los fracasos están dados en aquellos tratamientos realizados en dientes con patología pulpar y área radiolúcida periapical. 5 Por todo esto el éxito del tratamiento endodóntico guarda una relación directa con la condición del paciente, a la capacidad del profesional y los criterios de funcionalidad requeridos. El conocimiento profundo y la actualización en estos factores son esenciales durante el ejercicio profesional de la endodoncia. 6 Ha quedado demostrado que un correcto tratamiento endodóntico se basa en una tríada de factores que se relacionan entre sí y que incluyen el acceso, la preparación y la obturación radicular. Estos factores no son suficientes para lograr el éxito, pues deben ser complementados por la irrigación, la medicación intraconducto, cuando el caso lo requiera y un buen sellado coronario temporal y definitivo mediante una adecuada rehabilitación de la pieza dentaria con la finalidad de restituir su función. 6, 7 Se hace necesario que nuestros estomatólogos conozcan las diferentes técnicas que pueden emplear, el por qué de cada una, para que puedan elegir y realizar correctamente la más indicada, obteniendo mayor éxito en el tratamiento y logrando una óptima reparación periapical sin complicaciones ni molestias para el paciente. Se trazaron los siguientes objetivos 1. Identificar el sexo y el grupo etario más afectado por lesiones óseas producidas por procesos periapicales crónicos. 2. Determinar la extensión de la lesión más frecuente. 3. Identificar la presencia de fístula a los 6 y 12 meses post tratamiento endodóntico en los grupos de estudio. 4. Determinar el grado de reparación ósea a los 12 meses de tratamiento endodóntico en los grupos de estudio. 5. Evaluar la evolución post tratamiento endodóntico en los grupos de estudio. 6. Evaluar la efectividad de cuatro variantes de procedimiento endodóntico mecánico para lesiones óseas producidas por procesos periapicales crónicos. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal y de evaluación tecnológica en pacientes que acudieron a la Consulta Docente de Estomatología General Integral de la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez” con diagnóstico clínicoradiográfico de procesos periapicales crónicos, en el período comprendido entre septiembre de 2012 y febrero de 2014. Se trabajó con todo el universo constituido por 84 pacientes del área de salud correspondiente a la Facultad de Estomatología. Se incluyeron en el estudio a pacientes entre 19 y 59 años diagnosticados de procesos periapicales crónicos, con área periapical radiolúcida de menos de 6 mm, en dientes unirradiculares, en oclusión, y que radiográficamente se corroboró el diagnóstico clínico con la presencia de área radiolúcida y que se comprometieron a participar en la investigación mediante el consentimiento informado. Se tuvo en cuenta como criterio de exclusión a los pacientes portadores de una fístula activa, portadores de enfermedades sistémicas crónicas (diabetes mellitus, discrasias sanguíneas, enfermedades autoinmunes), epilépticos, embarazadas, retrasados mentales, portadores de marcapasos o con neoplasias malignas. Como criterios de salida se consideraron a los pacientes que se ausentasen a los turnos de reconsulta y que una vez elegida la variante de tratamiento a realizar, existió necesidad de cambiarla por la no evolución satisfactoria. Para la asignación de los pacientes a los tratamientos, se utilizó el programa estadístico para análisis epidemiológico de datos tabulados Epidat 3.1, en la opción método, muestreo, asignación de sujetos a tratamientos en grupos de igual tamaño, los grupos se designaron A, B, C, D. Finalmente los grupos quedaron constituidos por 21 pacientes cada uno. Grupo A: Tratamiento por instrumentación mecánica, en más de una sesión de trabajo (dos o tres), obturación de conducto a 0.5 mm del ápice radiográfico. Grupo B: Tratamiento por instrumentación mecánica, en más de una sesión de trabajo (dos o tres), obturación de conducto a 2 mm del ápice radiográfico. Grupo C: Tratamiento por instrumentación mecánica, en una sesión de trabajo, obturación de conducto a 0.5 mm ápice radiográfico. Grupo D: Tratamiento por instrumentación mecánica, en una sesión de trabajo, obturación de conducto a 2 mm del ápice radiográfico. Criterios de evaluación de la técnica: Criterio principal: Se midió a los 6 y 12 meses, se tuvo en cuenta para ello los resultados de las radiografías periapicales donde se consideró: Éxito: cuando el diente estuvo funcionando correctamente en boca, en comparación a los otros dientes con pulpas sanas, sin síntomas o signos clínicos y radiográficamente a los 6 meses de terminado el tratamiento se observaron signos radiográficos que mostraron la disminución del tamaño del área periapical o bien el no aumento de la misma. Fracaso: Tratamiento pulpo radicular, que estando o no correctamente realizado, presentó síntomas o signos clínicos y radiográficos de patologías asociadas, y no se logró restaurar la función normal del diente. Criterios secundarios: Se evaluaron de forma sistemática a las 24 y 72 horas de aplicado el tratamiento, su evaluación se realizó teniendo en cuenta los síntomas y signos clínicos presentados por el paciente en el momento de la evolución. Los criterios establecidos para la evaluación fueron los siguientes: Evaluación Buena: cuando a las 24 y 72 horas no existió dolor o éste fue muy leve o leve, no existió sensibilidad, movilidad, ni inflamación. Evaluación Regular: cuando a las 24 y 72 horas el dolor fue medio (se alivió con analgésicos), existió sensibilidad, no existió movilidad ni inflamación. Evaluación de Mal: cuando a las 24 y 72 horas el dolor fue fuerte, muy fuerte o el peor dolor posible, existió sensibilidad, movilidad e inflamación. Técnicas de recogida de la información. El examen y tratamiento se realizó por los autores de la investigación. El instrumento de trabajo fue un formulario de datos donde se recogieron los datos generales de los pacientes, los resultados de la anamnesis, examen bucofacial, examen radiográfico y los criterios de evaluación. Procesamiento de la información. Las variables cualitativas se describieron estadísticamente mediante cifras frecuenciales y porcentuales (frecuencias absolutas y relativas). Para determinar la asociación entre variables se realizó Ji cuadrado, prueba de Fisher, t de comparación de medias. RESULTADOS La tabla 1 muestra que el grupo etario más afectado con lesión periapical por proceso crónico periapical fue de 35 a 59 años, con un total de 48 pacientes que representan el 57.1% del total. El sexo femenino fue el más dañado con 50 pacientes, el 59.5% de la muestra. Tabla 1. Distribución de pacientes con lesión ósea por proceso crónico periapical según sexo y edad. Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”. Septiembre de 2012- febrero de 2014. Sexo Edad Femenino Total Masculino No. % No. % No. % 19-34 21 25.0 15 17.9 36 42.9 35-59 29 34.5 19 22.6 48 57.1 Total 50 59.5 34 40.5 84 100 Fuente: Formulario de datos En la tabla 2 observamos que predominó la lesión de tamaño pequeña, hallándose 45, que representan el 53.6% de las lesiones encontradas. Tabla 2. Distribución de pacientes según extensión de la lesión. Extensión de la lesión No. % Pequeña 45 53.6 Moderada 33 39.3 Extensa 6 7.1 Total 84 100 Fuente: Formulario de datos En la tabla 3 observamos que en el grupo C, 4 pacientes, el 19.0% del total del grupo, presentaron fístula a los 6 y 12 meses de transcurrido el tratamiento endodóntico; sin embargo en el grupo A y B nadie presentó. Tabla 3. Distribución de grupos de estudio según presencia de fístula a los 6 y 12 meses de transcurrido el tratamiento endodóntico. Grupos de estudio Fístula Grupo A Grupo B Grupo C Total Grupo D No. % No. % No. % No. % No. % Sí 0 0 0 0 4 19 1 4.8 5 6 No 21 100 21 100 17 81 20 95.2 79 94 Total 21 100 21 100 21 100 21 100 84 100 Fuente: Formulario de datos La tabla 4 evidencia que 4 pacientes del grupo B, que representan el 19.0% del total del grupo, presentaron una reparación ósea completa transcurridos 12 meses del tratamiento endodóntico. Por el contrario, 9 pacientes, el 42.9%, pertenecientes al grupo C, no mostraron signos de reparación en el mismo periodo de tiempo. Tabla 4. Distribución de grupos de estudio según grado de reparación ósea a los 12 meses de transcurrido el tratamiento endodóntico. Grupos de estudio Reparación ósea Grupo A Grupo B Grupo C Total Grupo D No. % No. % No. % No. % No. % Completa 1 4.8 4 19 0 0 0 0 5 6 Parcial 19 90.4 17 81 12 57.1 15 71.4 63 75 No signos de 1 4.8 0 0 9 42.9 6 28.6 16 19 21 100 21 100 21 100 21 100 84 100 reparación Total Fuente: Formulario de datos En la tabla 5 apreciamos que los 21 pacientes, el 100.0% perteneciente al grupo B tuvieron un criterio de evaluación buena; mientras que ningún paciente del grupo A obtuvo la evaluación de mal; sin embargo 4 pacientes, el 19.1% del grupo C fueron evaluados de mal. Según los datos se obtuvo que 2 = 5.647, gl = 6 y p = 0.46 < 0.5, por lo que estadísticamente las variables se encuentran significativamente asociadas. Tabla 5. Distribución de grupos de estudio según criterio de evaluación secundaria. Grupos de estudio Evaluación secundaria Grupo A Grupo B Grupo C Total Grupo D No. % No. % No. % No. % No. % Buena 19 90.5 21 100.0 12 57.1 16 76.2 68 81.0 Regular 2 9.5 0 0 5 23.8 4 19.0 11 13.1 Mal 0 0 0 0 4 19.1 1 4.8 5 5.9 Total 21 100.0 21 100.0 21 100.0 21 100.0 84 100.0 Fuente: Formulario de datos 2 = 5.647 gl = 6 p = 0.46 La tabla 6 nos muestra que los 21 pacientes, el 100.0%, pertenecientes a los grupos A y B presentaron el éxito de su tratamiento; sin embargo 4 pacientes del grupo C, el 19.0% del total del grupo, presentaron un fracaso del tratamiento. Se obtuvo que 2 = 5.114, gl = 4 y p = 0.39 < 0,5, por lo que las variables están significativamente asociadas según la estadística. Tabla 6. Distribución de grupos de estudio según criterio de evaluación principal. Grupos de estudio Evaluación principal Grupo A Grupo B Grupo C Total Grupo D No % No % No % No % No % Éxito 21 100.0 21 100.0 17 81.0 20 95.2 79 94.0 Fracaso 0 0 0 0 4 19.0 1 4.8 5 6.0 Total 21 100.0 21 100.0 21 100.0 21 100.0 84 100.0 Fuente: Formulario de datos 2 = 5.114 gl = 4 p = 0.39 DISCUSIÓN En el presente estudio se halló que el sexo más afectado por procesos periapicales crónicos fue el femenino. Esto coincide con los resultados de Fernández y colaboradores 1 y Peters 8 Betancourt y colaboradores . Sin embargo los especialistas Boltacz y Laszkiewics 10 9 y encontraron al sexo masculino más afectado por estos procesos. Encontramos el grupo etario de 35 a 59 años más dañado con lesión ósea por proceso periapical crónico. Concuerdan con estos resultados los hallados por Fernández y colaboradores 1. Los investigadores Boltacz y Laszkiewics 9 evaluaron el estado periapical en pacientes con tratamientos de endodónticos, y encontraron que el número de dientes tratados se incrementaba con la edad. Se encontró que la extensión de la lesión que predominó fue la de tamaño pequeña y se considera que se deba a la amplia cobertura de atención estomatológica que existe en nuestro país, que permite identificar, diagnosticar y tratar las lesiones desde un estadío precoz, sin permitir que avance y traiga consigo mayores complicaciones para el paciente y mayor gasto de recursos. Sin embargo, algunas veces esto se ve limitado, ya que también depende del interés individual que se le otorgue a la salud bucal, por lo que es importante fomentar acciones de promoción de salud. Los grupos de estudio fueron divididos según el criterio de varios especialistas en cuanto al tiempo de duración de la terapia endodóntica y la longitud de trabajo. El especialista Weine 13 plantea que si existe un proceso periapical crónico con la pulpa dental necrosada, y obturamos el conducto en la primera sesión, pueden proliferar microorganismos anaerobios facultativos y provocar exacerbaciones. Por otra parte Maisto 14 afirma que el tratamiento en una sesión con procesos periapicales se pudiera realizar sin problemas y señala que la posibilidad de extruir material séptico a través del foramen apical no varía independientemente del número de sesiones. Apoya este criterio el doctor Morales 15, quien justifica que el tratamiento endodóntico en una sesión, se puede realizar sin tener en cuenta la condición de la patología pulpar y/o periapical. Por otra parte, en cuanto a la longitud de trabajo, algunos autores señalan que en los dientes con zona radiolúcida periapical la longitud de trabajo debe ser a 0,5 mm del ápice, basándose en una mejor desinfección mecánica del conducto, que muchas veces el organismo no puede hacer con sus medios defensivos. 3,6 Otros insisten en mantener los 2mm, basándose en el hecho de que en lesiones radiolúcidas periapicales sin reabsorción radicular, el muñón pulpar está destruido, pero no lo está el conducto cementario,. 7,9 Transcurrido un año de tratamiento, solo se observó la reparación ósea completa en un reducido porciento, y solamente en aquellos que el tratamiento duró más de una sesión. Esto coincide con los resultados de Zmener presente estudio con Renato 18, 16 y Daffis 17 en Argentina. No concordó el quien en un año solo halló reparación ósea en los pacientes que combinó la laserterapia. En este estudio se encontró que la totalidad de tratamientos realizados en más de una sesión fueron exitosos, sin embrago hallamos fracasos en aquellos que se concluyeron en una sesión; por lo que compartimos el criterio de los autores que defienden la opinión de que en las lesiones periapicales es más conveniente desarrollar la terapia endodóntica en varias sesiones de trabajo. CONCLUSIONES El sexo femenino y el grupo etario de 35 a 59 años resultaron los más afectados por lesiones óseas producidas por procesos periapicales crónicos. La extensión de la lesión más frecuente fue la pequeña. En el grupo A y B no se encontró fístula a los 6 y 12 meses post tratamiento endodóntico. El mayor número de reparación ósea completa y parcial se encontró en los grupos A y B a los 12 meses de tratamiento endodóntico En el grupo B la evaluación fue buena y se encontraron evaluaciones malas en los grupos C y D. El tratamiento se consideró un éxito en los grupos A y B y el mayor número de fracasos se reportó en el grupo C. La variante de tratamiento más efectiva fue el que se realizó instrumentación mecánica, en más de una sesión de trabajo (dos o tres) y obturación de conducto a 2 mm del ápice radiográfico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fernández González M C, Valcárcel Llerandi J, Betancourt Núñez M. Enfermedades 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. pulpares y periapicales entrabajadores del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer. Rev Haban Cienc Méd; 2009: 8(4). Lugo M.A.,Abella Sans F.,Bueno Martínez R.,Roig Cayón M. Resumen del artículo científico:New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Patel S. Int Endod J. 2010 Jun; 42(6):463-75. Epub 2010 Mar 2. Analí Moscoso S.,Abella Sans F.,Bueno Martínes R.,Roig Cayón M.Resumen del artículo:One step pulp revascularization treatment of an immature permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. 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Endodoncia Editorial Artes Médicas Latinoamérica 1. ª ed. 2010. ANEXOS ANEXO 1. Formulario de datos. Datos generales Nombre: ___________________________________ Edad_____ Sexo_____ Consultorio: _____ Policlínico: _____ Grupo de Trabajo _____ Dirección: _______________________________ Teléf. __________________ Diagnóstico: _______________________________ Anamnesis APP_______________________________________________________ Dolor: 24 horas Ausente_____ fuerte_____ Muy leve_____ Leve_____ Medio_____ Fuerte_____ Muy Medio_____ Fuerte_____ Muy El peor dolor posible_____ 72 horas Ausente_____ fuerte_____ Muy leve_____ Leve_____ El peor dolor posible_____ Examen bucofacial Inflamación Sensibilidad Movilidad 24 horas Sí ___ No ___ Sí ___ No ___ Sí ___ No ___ 72 horas Sí ___ No ___ Sí ___ No ___ Sí___ No___ Fístula 6 meses Sí___ No___ Sí___ No___ Sí ___ No ___ 12 meses Sí___ No___ Sí___ No ___ Sí ___ No ___ Examen radiográfico Extensión de la lesión (1er día) Pequeña _____ Moderada_____ Reparación periapical 6meses Extensa_____ 12 meses 24 meses Completa _____ _____ _____ Parcial _____ _____ _____ No signos de reparación _____ _____ _____ Criterios de Evaluación 24 horas 72 horas Buena _____ _____ Regular _____ _____ Mal _____ _____ 6 meses 12 meses Éxito _____ _____ Fracaso _____ _____