ICTERICIA Se considera ictericia a la coloración amarillenta de la

ICTERICIA
Se considera ictericia a la coloración amarillenta de la piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina (BR). Clínicamente se
observa cuando su concentración en suero sobrepasa la cifra de 5 mg/dl.
Ictericia en neonatos y lactantes
La ictericia supone un motivo frecuente de consulta en las primeras semanas de vida, disminuyendo su frecuencia con la edad. Aparte
de las formas etiológicas que comportan una hepatopatía aguda o crónica y su consiguiente disfunción hepática, el riesgo más destacable de
la ictericia neonatal es la aparición de la encefalopatía bilirrubinémica en sus diferentes expresiones clínicas.
Estos niños se pueden dividir en dos grandes grupos, según sea la
elevación de la bilirrubina a partir de su forma indirecta (BRI) o de su
forma directa o conjugada (BRD).
Elevación de la BRI
a. Por aumento de la producción:
• Por hemólisis: fisiológica, isoinmune, enzimopatías, hemoglobinopatías, medicamentosa, etc.
• Infecciones: sepsis, infecciones de orina.
• Otras: policitemia, hematoma encapsulado, cefalohematoma.
b. Por disminución de aporte de BRI al hepatocito:
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
c. Por disminución de captación en el hepatocito:
• Por déficit enzimático: síndrome de Gilbert, sdm. Crigler-Najjar.
• Por inhibición competitiva: por leche materna (LM).
d. Por disminución de la biotransformación:
• Madurativa, fisiológica.
e. Recirculación enterohepática:
• Obstrucción intestinal: estenosis hipertrófica de píloro, etc.
• Por leche materna.
• Por antibióticos y otros fármacos.
f. Otras causas: deshidratación, pérdida de peso, hijo de madre diabética, hipotiroidismo, galactosemia, tirosinemia, síndrome de Turner, infecciones congénitas.
Ictericia fisiológica
• La ictericia fisiológica aparece en el 60% de los recién nacidos.
Ocurre tanto por aumento de la producción (hemólisis fisiológica)
como por inmadurez fisiológica, por lo que será a expensas de BRI.
• Se caracteriza por ser monosintomática (manteniendo en todo
momento buen estado general, buen desarrollo ponderal, heces y
orina de aspecto normal y hematócrito estable), fugaz (habitual-
•
mente se inicia al 2º-3º día de vida, prolongándose hasta el 7º-10º),
leve (bilirrubina inferior a 12,9 mg/dl si recibe lactancia artificial
y 15 mg/dl si recibe lactancia materna).
Una ictericia será patológica cuando se inicie en las primeras 24
horas de vida, se acompañe de otra sintomatología, la bilirrubina
aumente más de 5 mg/dl diarios, sobrepase las cifras referidas para
la ictericia fisiológica, la fracción directa sea superior a 2 mg/dl o
dure más de una semana en el recién nacido a término (excepto si
recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar hasta 3-6 semanas) o más de dos semanas en el pretérmino.
Ictericia inducida por lactancia materna (LM)
• Es debida a ciertos componentes (pregnantrienos) de la leche humana. Se produce a partir del 3º-4º día de LM, manteniendo el niño
una exploración normal.
• Se produce a expensas de la BRI, sin sobrepasar habitualmente los
20 mg %. No se altera el aspecto de las heces, la orina ni el hematócrito.
• Aunque tiende a autolimitarse en 1-2 semanas, en ocasiones puede
prolongarse 1-2 meses. Característicamente disminuye al suspender la LM, lo cual no se aconseja habitualmente dado su carácter
benigno, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado discontinuar de forma alterna algunas tomas si las cifras son elevadas.
Anemias hemolíticas
a. Por isoinmunización Rh:
• Ocurre en RN Rh (+) nacidos de madre Rh (–), la cual ha sido
sensibilizada previamente (parto, embarazo ectópico o aborto previo de feto Rh positivo) produciendo Ac anti-Rh tipo IgG, que
pasan al feto.
• Hoy en día es poco frecuente gracias a la prevención con gammaglobulina anti-D en mujeres no sensibilizadas.
• La clínica es ya evidente al nacimiento y consiste en ictericia,
anemia, hepatoesplenomegalia, hidrops fetal o aborto, según la
severidad del cuadro.
• El Test de Coombs, tanto el directo como el indirecto, es positivo.
• En la mayoría de los casos el diagnóstico es prenatal o perinatal.
• Los pacientes con hemólisis parecen presentar un mayor riesgo de encefalopatía por bilirrubina que los lactantes sin hemólisis con niveles similares de bilirrubina total sérica, aunque no se
conoce bien el mecanismo. En casi todos los casos de enfermedad hemolítica Rh se debe emplear fototerapia de forma precoz, tan pronto como se evidencie una elevación del nivel de
bilirrubina total. Si a pesar de la fototerapia los niveles se aproximan a 18-20 mg/dl, se debe considerar la exsanguinotransfusión.
b. Por isoinmunización de grupo o ABO:
• Actualmente es la causa más frecuente de enfermedad hemolítica neonatal. Está producida por transferencia placentaria de isoanticuerpos preformados de la madre (habitualmente de grupo
O), que pasan al feto (habitualmente de grupo A o, menos frecuentemente, B) al final del embarazo o del parto.
• El Test de Coombs directo suele ser negativo y el indirecto, positivo.
• La clínica suele ser moderada, controlándose el cuadro generalmente con fototerapia. Debido al mayor riesgo de encefalopatía
por bilirrubina en los lactantes con enfermedad hemolítica, una
regla general razonable para estos niños es iniciar la fototerapia
con niveles de bilirrrubina total 1 o 2 mg/dl por debajo de las
cifras habituales recomendadas para indicar fototerapia (Tabla I),
y si se aproximan a 18-20 mg/dl considerar la exsanguinotransfusión.
c. Otras:
• Esferocitosis hereditaria (habitualmente herencia AD), déficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (herencia ligada al cromosoma X).
• El diagnóstico nos lo dará el estudio de la morfología de hematíes y, en su caso, el estudio enzimático de los mismos.
Elevación de la BRD. Colestasis
Se define como colestasis al trastorno en la formación y excreción de bilis al duodeno, con retención de sus constituyentes en el híga-
Tabla I. Manejo de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido sano
Edad Considerar FT**
FT
(horas)
(BTS: mg/dl)
(BTS: mg/dl)
ET si fracasa FT*** ET Y FT
(BTS: mg/dl)
(BTS: mg/dl)
<24*
24-48
≥ 12
≥ 15
≥ 20
≥ 25
49-72
≥ 15
≥ 20
≥ 25
≥ 30
>72
≥ 17
≥ 20
≥ 25
≥ 30
BTS: Bilirrubina total sérica. FT: fototerapia. ET: exsanguinotransfusión. *Lactantes
a término con menos de 24 horas de vida no se consideran sanos y requieren
evaluación individual. **Con estos niveles de BTS la fototerapia es una opción clínica,
implicando que tal intervención se encuentra disponible y puede emplearse según
criterio clínico individual. ***La fototerapia intensiva debe producir una disminución
de los niveles de BTS de 1 o 2 mg/dl en 4 a 6 horas y el nivel de BTS debe continuar
descendiendo y permanecer por debajo del umbral de exanguinotransfusión.
do y en la sangre. El defecto puede situarse en cualquiera de los niveles que van desde el hepatocito hasta el duodeno.
Clínicamente presentarán ictericia, acolia, coluria, prurito y hepatoesplenomegalia.
En la analítica apreciaremos elevación de la fosfatasa alcalina (FA),
BRD (>2 mg/dl o un nivel de BRD superior al 15% del total), gammaGT, colesterol y ácidos biliares. Con frecuencia asocia datos de necrosis hepatocelular (aumento de transaminasas GOT, GPT).
Hay que tener en cuenta que la atresia de vías biliares es la causa
más común de hiperbilirrubinemia directa persistente en los tres primeros meses de vida.
El diagnóstico de estos procesos debe realizarse de forma urgente
ya que el tratamiento quirúrgico temprano en algunos (como quiste del
colédoco o atresia de vías biliares) es necesario para evitar lesiones
hepáticas irreversibles.
Anatómicamente se pueden dividir en dos grandes grupos: extra e
intrahepáticas.
a. Extrahepáticas:
• Atresia de vías biliares.
• Quiste del colédoco (produce ictericia mixta).
• Masas (neoplasia, cálculo).
b. Intrahepáticas:
• Lesión de conductos: síndrome de Alagille o displasia arteriohepática, y otros.
• Lesión del hepatocito: darán más afectación hepatocelular (necrobiosis) que colestasis:
• Idiopática: hepatitis neonatal idiopática.
• Metabólica: enfermedades de depósito, déficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis quística.
• Infecciosa: CMV, VEB, hepatitis A, B, C y otros.
• Tóxica: nutrición parenteral, sepsis, obstrucción intestinal, drogas.
Quiste del colédoco
• Se identifica en la mayoría de los casos durante la valoración de un
lactante con ictericia mixta.
• Puede diagnosticarse con facilidad mediante ecografía. Si no se
diagnostica o se soluciona pueden presentar colangitis, cirrosis,
hipertensión portal y carcinoma. Por eso su diagnóstico y tratamiento quirúrgico temprano es vital.
Enfermedades metabólicas
Múltiples enfermedades metabólicas pueden cursar con ictericia y
colestasis. Los signos y síntomas que nos pueden hacer sospechar de
ellas son:
• Vómitos recidivantes, con curva estaturoponderal aplanada.
• Retraso psicomotor, hipotonía muscular y convulsiones.
• Rasgos dismórficos, olores extraños, cataratas, raquitismo.
• Ictericia y hepatoesplenomegalia.
• Deterioro brusco (fracaso hepático): hipoglucemia, hiperamoniemia, acidosis metabólica, coagulopatía, etc.
Orientación diagnóstica
• Se debe investigar toda ictericia de más de dos semanas de evolución en un lactante a término (más de 3 si es pretérmino).
•
•
El diagnóstico etiológico se basa en los antecedentes maternos y
familiares, el momento de inicio de la ictericia, los síntomas y
signos clínicos presentes y ausentes (hepatoesplenomegalia, coluria o acolia, etc.) y los exámenes complementarios.
La progresión cutánea de la ictericia es cefalocaudal, proporcionalmente al aumento de la BR. A efectos prácticos se suele hablar
de las «zonas de Kramer».
Zonas de KRAMER
Zona ictérica
BR esperable (mg %)
I
Cara
<5
II
Mitad superior del tronco
5-12
III
Incluye abdomen
8-16
IV
Porción proximal de extremidades
10-18
V
Porción distal de extremidades
> 15
1. En un lactante sano de 7-15 días, asintomático, con buena ganancia ponderal, sin coluria ni acolia, será suficiente inicialmente realizar un Labstix de orina, hematócrito y bilirrubinemia total capilar. Si no se objetiva anemia y la cifra de bilirrubina es moderada
(menor de 18) se puede adoptar una postura conservadora, con controles clínicos seriados.
2. Si la ictericia se prolonga, aparece clínica digestiva, neurológica
o estancamiento ponderal estará indicado un estudio más extenso,
que incluye hematimetría, bilirrubina total y conjugada y transaminasas.
• Si la hiperbilirrubinemia es de tipo indirecto, discriminaremos
entre las inducidas por lactancia materna, las anemias hemolíticas y las secundarias a otros procesos. En estos casos está indicada la determinación de grupo sanguíneo, test de Coombs directo e indirecto y morfología eritrocitaria.
• Todo lactante con elevación de la BRD (>2 mg/dl) debe ser ingresado para estudio. El establecimiento de la permeabilidad de la
vía biliar principal debe realizarse con la mayor brevedad posi-
ble, ya que el deterioro hepático va a ser tanto mayor cuanto más
se tarde en restablecer el flujo biliar entre el hígado y el intestino (a veces este deterioro será irreversible). La evaluación debe
ir orientada a descartar infección, alteraciones metabólicas, anomalías anatómicas y síndromes hereditarios de colestasis. La ecografía y la gammagrafía hepática y, en última instancia, la biopsia, establecerán el diagnóstico final.
Tratamiento
• En niños mayores de 5 días, nacidos a término y con diagnóstico de ictericia fisiológica o inducida por lactancia materna, sólo
precisarán ingreso para fototerapia (FT) si el nivel de BRI es > 20
mg % (si hay factores de riesgo puede considerarse fototerapia si
>17 mg/dl). Si es inferior a dicha cifra se realizarán controles
ambulatorios para constatar su descenso progresivo. La exsanguinotransfusión (ET) se reserva para los casos más severos (ver
Tabla I).
• Para niños en período neonatal inmediato, pretérminos o de bajo
peso gestacional, hay tablas específicas con las indicaciones de fototerapia y exsanguinotransfusión.
• Existen otras medidas para disminuir el nivel de BRI (fenobarbital,
seroalbúmina, quelantes, gammaglobulina IV).
• Medidas específicas: tratamiento quirúrgico (en atresia de vías biliares y otras ictericias obstructivas).
• Medidas complementarias: adecuada hidratación (VO o IV si precisa), antibioterapia, albúmina, suplementos de vitaminas entre otros,
según los casos.
• Seguimiento ambulatorio: toda ictericia considerada patológica que
no cumpla criterios de ingreso.
Criterios de ingreso
• Ictericia que se inicie en las primeras 24 horas de vida.
• Ictericia asociada a datos de hemólisis activa en el neonato o lactante pequeño para estudio.
• Pacientes con BR total sérica dentro de los niveles establecidos para
FT o ET.
Ictericia en neonato
Anamnesis
Exploración física
Signos enfermedad grave
Prematuridad
< 24 h vida
Sí
Ingreso
Evaluación individual
Ttº ictericia y etiología
No
Alta
Seguimiento ambulatorio
Sí
Ingreso para
tratamiento
No
Ictericia significativa
Sí
Dosificación BR, Htº
Criterios fototerapia/ET
No
• Reticulocitos
Coombs +
• Grupo Rh y ABO madre/niño
• Coombs directo/indirecto
Hemólisis isoinmune
Ingreso para estudio
y tratamiento si procede
Coombs –
Sí
• A. familiares hemólisis,
ictericia precoz o grave
• Etnia u origen geográfico
asociado a anemia hemolítica
No
• Alteración Hto.
Hemólisis
no isoinmune
Ingreso para estudio y
tratamiento si procede
Hemólisis
no hemolítica
Alta
Control ambulatorio
Ictericia > 3 semanas duración
• Bb D > 2 mg/dl
• Acolia
• Coluria
• Pruebas alteradas
• E. Física
• Características heces/orina
• P. Complementarias:
– Bb Total/directa
– HRF, Reticulocitos
– Pruebas hepáticas
Colestasis
Ingreso para estudio
y tratamiento
Figura 1. Manejo de ictericia en RN sano.
• Bb D < 2 mg/dl
• Heces normales
• Orina normal
• Pruebas normales
Alta
Control ambulatorio
Considerar C. externas
Ictericia
No fisiológica
Fisiológica
Grupos sanguíneos, Rh
Coombs, Hto,
Morfología eritrocitos
Recuento reticulocitos
Bb Directa
Bb Indirecta
Infecciones intrauterinas
Coombs +
Coombs –
Toxoplasmosis
Rubéola
Isoinmunización
CMV
Rh
Herpes simple
HTO
HTO
ABO
Sífilis
normal/bajo
elevado
Grupos sanguíneos
Atresia biliar
menores
Pocos conductos biliares
Transfusión feto-fetal
Hepatitis C gigante
Transfusión feto-materna
Morfología eritrocitos
Déficit αı-antitripsina
Demora
clampeo cordón
Recuento reticulocitos
Septis
CIR
Tapones biliares
Quiste colédoco
Fibrosis quística
Anormal
Normal
Galactosemia
Tirosinosis
Sangre extravascular
Hipermetioninemia Anormalidades Anormalidades
Cefalohematoma,
específicas
no específicas
Esferocitosis
Incompatibilidad ABO
Eliptocitosis
Déficit G6PD
Estomatocitosis Déficit piruvato cinasa
Picnocitosis
Talasemia
CID
equimosis, otras
Aumento circulación
enterohepática
Alimentación LM
Estenosis pilórica
Obstrución intestinal
Deglución sangre
Metabólico-endocrino
Déficit congénito
glucuroniltransferasa
Galactosemia
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Anencefalia
Tirosinosis
Hipermetioninemia
Ictericia por LM
Otros
Madre diabética
Deshidratación
Figura 2. Enfoque diagnóstico de la ictericia.
•
•
Ictericia asociada a otra sintomatología que indique existencia de
proceso sistémico de gravedad (sepsis, deshidratación, hipoglucemia, etc.).
Pacientes con BRD >2 mg/dl o >15% de la BRT o ictericia asociada a signos o hallazgos de laboratorio de alteración del tracto
biliar.
Ictericia en niños mayores
• Fuera de la época de la lactancia la causa más frecuente de ictericia es la hepatitis infecciosa. La más frecuente en la infancia, con
mucho, es la hepatitis A.
• En estos niños el estudio básico consistirá en hematimetría, bilirrubina fraccionada, batería hepática (transaminasas, gamma-GT,
FA, índice de protrombina) y serologías VHA, VHB, VHC, VEB,
CMV y micoplasma. Otras pruebas de utilidad son el recuento de
reticulocitos, frotis sanguíneo, glucemia y albúmina sérica. Los
niveles de albúmina reflejan la función de síntesis hepática y pueden ayudar a diferenciar una enfermedad aguda de una hepatopatía
crónica.
• En la hepatitis por VHA, si no presenta fallo hepático (lo habitual),
se recomendará reposo domiciliario y profilaxis familiar con vacuna contra el VHA en los tres días siguientes al contacto (3 dosis vía
IM de 0,5 ml: inicio; un mes y 6 meses después). Si han pasado más
de 2 semanas desde la exposición, es conveniente simultanear la
vacuna con la administración de inmunoglobulina estándar (0,02
ml/kg), administrada en lugares diferentes.
• Otras causas menos frecuentes son: coledocolitiasis, anemias hemolíticas, hemoglobinopatías, fallo hepático agudo (tóxicos o fármacos, metabolopatías), neoplasias (hepatoblastoma y hepatocarcinoma), síndromes de hiperbilirrubinemia familiar (síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar), hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson.
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