Psiquiatricas ESTADOS MANIACO-DEPRESIVOS Estitxu Pérez Fernández de Landa e gnacio Iraizoz Alonso Servicio de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino MANEJO DEL PACIENTE DEPRESIVO EN URGENCIAS: Ananmnesis: Importante recoger la historia anterior y el curso longitudinal del trastorno afectivo, fundamentalmente la existencia o no de periodos de eutimia y la presencia o ausencia de episodios anteriores de manía o hipomanía; tratamientos previos, respuesta y tolerancia; presencia de factores precipitantes y personalidad previa. Exploración psicopatológica: - Ánimo triste en ocasiones irritabilidad y disforia (típica en adolescentes), al menos durante 2 semanas - Anhedonia: incapacidad para el disfrute de las cosas que normalmente nos son placenteras - Anergia o falta de energía - Alteraciones del sueño: insomnio de conciliación, de mantenimiento, despertar precoz o hipersomnia - Alteraciones del apetito o peso: hiporexia, anorexia o hiperfagia - Alteraciones sexuales: disminución de la líbido/hipersexualidad - Quejas somáticas: de tonalidad hipocondriforme - Inhibición o agitación psicomotriz: en ocasiones se puede llegar a estupor catatónico - Cogniciones depresivas: concepto negativo de su vida (se sienten fracasados, culpables, desesperados, inútiles, etc.) que puede llegar a tener rango psicótico (ideación delirante de culpa, ruina, minusvalía, síndrome de Cotard, etc.). Delirios incongruentes con el estado de ánimo (referencialidad, perjuicio). Presencia de alucinaciones, fundamentalmente auditivas - Alteraciones conductuales: abandono del cuidado personal, incontinencia afectiva, ausencia de contacto ocular - Cogniciones de la muerte: distinguir entre deseos de morir o estar muertos de la ideación autolítica Valoración de ingreso en función de: - Riesgo de suicidio: debe explorarse sistemáticamente en todo paciente depresivo. Valorar diagnóstico clínico, antecedentes de tentativas, gravedad del cuadro, controles internos y externos (planes de futuro, familia que pueda contenerlo y vigilarlo las 24h) - Presencia de ideas delirantes tanto congruentes como incongruentes con el estado de ánimo. Se asocian a mala respuesta de tratamiento y suelen ser tributarias de Terapia electroconvulsiva (TEC) - Dudas diagnósticas - Resistencia al tratamiento o tratamientos que requieren supervisión estrecha (TEC o antidepresivos a dosis altas o por vía parenteral) Tratamiento psicofarmacológico y derivación al alta: - Si el paciente presenta una depresión moderada o leve, y va a ser valorado en breve plazo por otro profesional y no existen datos de respuesta a tratamientos previos, resulta recomendable no iniciar tratamiento antidepresivo (ATD) en urgencias y que sea su médico general o psiquiatra de referencia quien lo inicie, pautando mientras tanto ansiolíticos - Si existen antecedentes de respuesta en episodios anteriores a un ATD, o en caso de que no pueda ser valorado a corto plazo por su psiquiatra, lo recomendado es no demorar el inicio del tratamiento ATD con el mismo fármaco - La elección del ATD dependerá: respuestas y tolerancias previas, características clínicas del episodio depresivo, factores que puedan intervenir en tolerancia e interacciones (edad, enfermedades somáticas, tratamientos concomitantes). Si se encuentra tomando ATD se pueden incrementar las dosis, la decisión de cambio de fármaco o asociaciones es preferible dejarlo para el terapeuta habitual del paciente - Informar al paciente y la familia de la naturaleza del trastorno y de las características del tratamiento (periodo de latencia, efectos secundarios, precauciones que deben tomarse) - Si existen antecedentes de fases hipertímicas (depresión bipolar) deberían evitarse los ATD y probar otras estrategias como ajuste de normotímicos y/o medidas no Libro electrónico de Temas de Urgencia Psiquiatricas farmacológicas. Si son necesarios los ATD asociar un neuroléptico y/o subir la dosis del estabilizador del humor Tratamiento según tipo de depresión: - Leve-moderada: ISRS - Grave sin síntomas psicóticos: Venlafaxina a dosis altas (150-300 mg) o antidepresivos Tricíclicos - Grave con síntomas psicóticos: Tricíclicos a dosis altas + neurolépticos o TEC VALORACIÓN DEL PACIENTE HIPERTÍMICO EN URGENCIAS Manifestaciones clínicas: Manía: - estado de ánimo exaltado, aunque también puede predominar el irritable-disfórico - taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas (dificultad para seguir o entender el discurso) - hiperactividad, desinhibición, disminución de la necesidad de sueño - ideas delirantes megalomaníacas o mesiánicas (mas raras incongruentes) Hipomanía: cuadro más leve, sin síntomas psicóticos, la elevación del estado de ánimo tiene escasa repercusión en el ámbito sociolaboral Estados mixtos: coexisten síntomas depresivos marcados con los eufóricos Ciclotimia: fluctuaciones rápidas del estado de ánimo, con paso rápido de la euforia al llanto o a la disforia Diagnóstico diferencial: Manías de causa orgánica: - Enfermedades neurológicas: tumores, infecciones (VIH, sífilis), ACV, EM, Parkinson - Endocrinopatías: Hipertiroidismo, Enf. De Cushing - Tóxicas: corticoides, ATD, psicoestimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.), alcohol Otros trastornos psíquicos: esquizofrenia, tras. esquizoafectivo, tras. de personalidad Tratamiento de la hipomanía: - Valorar ingreso: no suele ser necesario, a no ser que existan factores que nos hagan prever una mala evolución (ausencia de apoyo familiar, consumo de tóxicos, no cumplimiento de tratamiento, regularización del ritmo sueño-vigilia, etc.) - Concienciar al paciente y a la familia de un control externo de las conductas (manejo del dinero, no conducir, tomar el tratamiento, acudir a las consultas, etc.) - Revisar el tratamiento que tomaba: - Suspender antidepresivos - Valorar el cumplimiento y las posibles interacciones que disminuyan los niveles de los estabilizadores de ánimo - Buscar niveles más altos de normotímicos (litemias de 1-1,4 mEq/L) - Añadir medicación neuroléptica: Risperidona 3-6 mg/d o Olanzapina 15-20 mg/d o Haloperidol 6-10 mg/d o Quetiapina 200-600 mg/d o Amisulpride 400-600 mg/d - Añadir inductores del sueño si persiste el insomnio a pesar de lo anterior: 2-3 mg de Clonacepam o 50-100mg de Levomepromacina Tratamiento de la manía: - Ingreso hospitalario: casi siempre necesario y siempre es más fácil y eficaz cuanto más precoz; involuntario si es preciso - Valorar el riesgo de agitación psicomotriz, conductas perjudiciales (heteroagresividad, desinhibición sexual, disforia, etc.): valorar necesidad de sujeción mecánica - Valorar el cumplimiento de tratamiento normotímicos, si lo llevaba, intentando alcanzar niveles más altos (1-1,5 mEq/L de litemia) - Añadir neuropépticos por vía oral si colabora: Risperidona 6-9 mg/d o Olanzapina 20-30 mg/d o Haloperidol 8-20 mg/d o Seroquel 400-800 mg/d o Amilsupride 600-800 mg/d - Si no colabora por vía perenteral: - 1 amp de Haloperidol + 1 amp de Tranxilium 50 mg + 1 amp Akineton i.m. cada 6-8 horas o - Zuclopentixol acufase 1-2 amp i.m. cada 2-3 días - Añadir inductores del sueño si persiste el insomnio a pesar de lo anterior: 3-4 g de clonacepam o 100 mg de Levomepromacina Libro electrónico de Temas de Urgencia Psiquiatricas BIBLIOGRAFIA 1. Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Ed. Masson 2004 2. Kaplan HI. Saddock DJ. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid. Ed. Panamericana.1999 3. Urgencias Psiquiátricas Hospital Universitario Miguel Server. Zaragoza Libro electrónico de Temas de Urgencia