Determinación del péptido natriurético en la

Actualización clínica
Determinación del péptido natriurético en la insuficiencia
cardiaca
Han-Na Kim, MD, MPH; James L. Januzzi, Jr, MD
P
resentación del caso 1. Una mujer
de 78 años con antecedentes de obesidad mórbida, enfermedad coronaria,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica (creatinina sérica 2,0 mg/dL) acudió al servicio de urgencias por un agravamiento
de la disnea. El ECG no muestra alteraciones isquémicas agudas; en la radiografía de tórax se observan alteraciones
enfisematosas crónicas con infiltrados
bilaterales leves. En la exploración pulmonar destacan sibilancias difusas, y la
paciente presenta edema crónico de las
extremidades inferiores. El nivel de la
porción amino-terminal del pro-péptido
natriurético tipo B (NT-proBNP) es de
5.500 pg/mL (el límite superior de la
normalidad es < 1.800 pg/mL para una
edad > 75 años). ¿Presenta esta paciente
una descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca (DAIC)?
Revisión: péptidos
natriuréticos en la disnea
aguda
Muchos pacientes que presentan disnea aguda (incluidos los que tienen una
DAIC) sufren muchos trastornos médicos coexistentes que pueden complicar
su diagnóstico y tratamiento. La incertidumbre diagnóstica en el contexto de
la disnea aguda se asocia a una mayor
duración de la estancia en el hospital,
acciones diagnósticas y terapéuticas
más difusas, un mayor coste de asis-
tencia y una mayor probabilidad de
nuevas hospitalizaciones o muerte por
insuficiencia cardiaca (IC)1. La adición
de la determinación del péptido natriurético cerebral (BNP) o el NT-proBNP
a la evaluación clínica estándar ha resultado útil para un diagnóstico exacto y eficiente y para el pronóstico de
la IC, y el uso de BNP o NT-proBNP
puede asociarse a una mejora de los resultados clínicos2–4.
Fisiopatología
de los péptidos natriuréticos
en la insuficiencia cardiaca
Los niveles circulantes de BNP/NTproBNP son normalmente muy bajos
en los individuos sanos. En respuesta
a un aumento de la tensión en la pared
miocárdica a causa de una sobrecarga
de volumen o de presión (como ocurre
en la IC), se activa el gen de BNP en los
miocardiocitos. Esto da lugar a la producción de un propéptido precursor intracelular (proBNP108); cuya posterior
transformación conduce a la liberación
del fragmento aminoterminal (NT-proBNP) biológicamente inerte y al BNP
biológicamente activo (Figura 1). Además, una parte significativa del BNP o
el NT-proBNP detectado mediante los
ensayos actuales incluye el proBNP108
sin fragmentar, mientras que las concentraciones de BNP incluyen también
la detección de diversos subfragmentos
que proceden de la degradación de la
hormona BNP inalterada. La actividad
biológica del BNP incluye la estimulación de la natriuresis y la vasorrelajación; la inhibición de la renina, de la
aldosterona y de la actividad nerviosa
simpática; la inhibición de la fibrosis;
y la mejora de la relajación miocárdica.
Aunque se libera en una proporción
1:1, el nivel de NT-proBNP medido
es superior al de BNP, debido en parte a que el NT-proBNP es eliminado
de forma pasiva de la circulación con
mayor lentitud (semivida de 120 frente
a 20 minutos). A diferencia del BNP,
el NT-proBNP no es eliminado por los
receptores de péptido natriurético (NP)
o por las endopeptidasas neutras. Por
el contrario, el NT-proBNP es eliminado por diversos órganos, entre los que
se encuentran el tejido esquelético, el
hígado y los riñones5. Un error de concepto frecuente es el de pensar que el
NT-proBNP depende para su eliminación de la función renal en mayor medida que el BNP; ambos son eliminados por igual en los riñones6.
Aplicaciones diagnósticas del
péptido natriurético cerebral
o la porción aminoterminal
del propéptido natriurético
tipo B en la descompensación
aguda de la insuficiencia
cardiaca
Los niveles de péptido natriurético
cerebral y de NT-proBNP están au-
Cardiology Division, Massachusetts General Hospital, Boston MA.
Remitir la correspondencia a James L. Januzzi, Jr, MD, FACC, Cardiology Division, Massachusetts General Hospital, Yawkey 5984, 55 Fruit St,
Boston, MA 02114. Correo electrónico jjanuzzi@partners.org
(Traducido del inglés: Natriuretic Peptide Testing in Heart Failure. Circulation. 2011;123:2015-2019.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Circulation se encuentra disponible en http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.979500
128
Kim y Januzzi Determinación del péptido natriurético en la insuficiencia cardiaca 129
Figura 1. Biología del sistema del péptido natriurético. BNP indica péptido natriurético cerebral; NT-proBNP, porción aminoterminal del
pro-péptido natriurético tipo B; y DPP-IV, dipeptidil peptidasa-4.
mentados en la IC, y muestran una
buena correlación con la tensión de
la pared ventricular y la gravedad de
la IC2,7. Los estudios Breathing Not
Properly Multinational Study2 y ProBNP Investigation of Dyspnea in the
Emergency Department7 pusieron
de manifiesto que los niveles de NP
eran más exactos para diagnosticar o
descartar la DAIC que el juicio clínico, en especial en el contexto de una
incertidumbre diagnóstica8. Cuando
se añade a una evaluación clínica
detallada, tanto la determinación
del BNP como la del NT-proBNP
aportan una información adicional
al diagnóstico de la DAIC, y ambos
parámetros han sido respaldados por
las guías de práctica clínica actuales
para la evaluación de la IC (en especial cuando hay una incertidumbre
diagnóstica)9.
Interpretación y diagnóstico
diferencial de los niveles
elevados de péptido
natriurético
Las concentraciones elevadas de BNP
o NT-proBNP se asocian de manera
importante a la presencia de IC; sin
embargo, ninguna de las dos tiene un
valor diagnóstico del 100% para la IC.
Tanto el BNP como el NT-proBNP
pueden estar elevados en otros estados
patológicos, y factores del paciente
pueden influir en los resultados.
De entre los síndromes de IC, la disfunción sistólica y la IC con fracción
de eyección preservada pueden causar
una elevación de BNP o NT-proBNP,
aunque la IC con fracción de eyección
preservada puede asociarse a unos valores de ambos péptidos más bajos que
los observados en la IC debida a disfunción sistólica10. Además, otros diag-
nósticos cardiacos relevantes, como la
insuficiencia ventricular derecha (debida a una patología cardiaca primaria
o secundaria a embolia pulmonar o
hipertensión pulmonar)11, las valvulopatías cardíacas12, y arritmias como la
fibrilación auricular13, pueden causar
también una elevación del BNP o el
NT-proBNP. Además de las variables
cardiovasculares que influyen en las
concentraciones de NP, la edad avanzada y la disfunción renal pueden dar
lugar a unos valores más altos sin que
haya una IC manifiesta, mientras que
la obesidad puede comportar unos valores inesperadamente inferiores de la
concentración de BNP o NT-proBNP,
incluso en individuos con IC14,15.
Globalmente, los métodos recomendados para el uso del BNP o el
NT-proBNP para descartar e identificar la DAIC dan buenos resultados. En
130 Circulation Julio, 2011
Tabla. Valores de corte sugeridos para el uso de BNP y el NT-proBNP en varias situaciones
Valor de corte,
pg/mL
Sensibilidad, %
Especificidad, %
VPP, %
VPN, %
Referencia
30–50
97
62
71
96
2
300
99
68
62
99
7
BNP
100
90
76
79
89
2
NT-proBNP
900
90
85
76
94
7
90
73
75
90
18
*
*
*
*
63
91
86
74
90
84
88
66
19
88
63
83
72
17
89
72
74
94
16
90
77
78
90
15
90
77
77
90
91
70
70
91
87
76
79
90
86
90
85
95
Para descartar la DAIC
BNP
NT-proBNP
Para identificar la DAIC
Estrategia de un solo valor de corte
Estrategia de múltiples valores de corte
BNP, abordaje de la zona gris
<100 para descartarlo;
100–400: zona gris
>400 para incluirlo
NT-proBNP, abordaje estratificado
según la edad
<450 para la edad <50 años
<900 para la edad 50–75 años
<1800 para la edad >75 años
Situaciones especiales
Disfunción renal (FG < 60
mL · min · 1,73 m-2)
BNP
200
NT-proBNP
(1) <1200, todas las edades
o
(2) abordaje estratificado según la edad, arriba
Obesidad
BNP
170 para IMC <25 kg/m2
110 para IMC 25–35
kg/m2
54 para IMC ≥35 kg/m2
NT-proBNP
<900, sin ajuste para IMC
Valores de corte estratificados por la edad, sin ajuste para IMC
14
VPP indica valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo; DAIC, descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca; BNP, péptido natriurético cerebral;
NT-proBNP, porción amino-terminal del pro-péptido natriurético tipo B; FG, filtración glomerular; e IMC, índice de masa corporal.
* indica no aplicable.
situaciones complejas y problemáticas,
como la enfermedad renal16,17, puede
ser útil un ajuste de los valores de corte
(Tabla).
Otra situación importante es la del
paciente con un valor de BNP o NTproBNP en una zona gris intermedia.
Aproximadamente un 20% de los pacientes con disnea aguda presentan
unos niveles de BNP o NT-proBNP
que están por encima del valor de corte
utilizado para descartar la IC pero que
son demasiado bajos para identificarla
de forma clara. El conocimiento del
diagnóstico diferencial de la elevación del NP no debida a IC, así como
la interpretación del valor de BNP o
NT-proBNP en el contexto de una
evaluación clínica, son esenciales20;
sin embargo, los valores situados en
la zona gris no están exentos de valor
pronóstico, y deben abordarse con precaución20.
En nuestra paciente, si la concentración inicial de BNP hubiera sido
de 90 pg/mL (el límite superior de la
normalidad es de < 200 pg/mL para la
disfunción renal), o si el NT-proBNP
hubiera sido de 450 pg/mL, en una
mujer anciana con disfunción renal,
la DAIC hubiera sido menos probable
como causa primaria de los síntomas.
Sin embargo, debemos tener presente
que podría existir una IC con fracción
de eyección preservada o que los valores podrían haber sido bajos a causa de su obesidad mórbida. Por otro
lado, el valor de NT-proBNP de 5.500
pg/mL concuerda claramente con una
DAIC, con independencia de la edad
o la función renal. Como antes, la interpretación del resultado de NP en el
contexto clínico es de suma importancia.
Péptidos natriuréticos
y pronóstico
en la insuficiencia cardiaca
En todos los estadios de la IC; los valores elevados de BNP o NT-proBNP
tienen un valor predictivo del pronós-
Kim y Januzzi Determinación del péptido natriurético en la insuficiencia cardiaca 131
Figura 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier ajustada para edad de la mortalidad a 1 año asociada a una concentración elevada de porción aminoterminal de propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) al acudir al servicio de urgencias por disnea
en aquellos pacientes con descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca. Reproducido de Januzzi y cols.22 con permiso de la editorial. Copyright © 2006, American
Medical Association.
tico en cuanto a mortalidad y eventos
cardiovasculares, como mínimo, comparable al de los factores predictivos
tradicionales de la evolución clínica
en este contexto21, de tal manera que
las concentraciones crecientes de NP
predicen un peor pronóstico de forma
lineal. Este valor pronóstico puede utilizarse para estratificar a los pacientes
en el riesgo más alto de una evolución
adversa (Figura 2)22.
En la DAIC, un valor inicial de BNP
o NT-proBNP tiene utilidad pronóstica; sin embargo, una determinación de
seguimiento después del tratamiento
aumenta el valor pronóstico. Los estudios observacionales sugieren que
cuando las concentraciones de BNP/
NT-proBNP disminuyen en un 30%
o más en este contexto, cabe prever
un pronóstico mejor que cuando los
valores no disminuyen o de hecho
aumentan23. Sin embargo, no disponemos todavía de estudios prospectivos
y aleatorizados que respalden de forma
definitiva el seguimiento de este parámetro intrahospitalariamente.
Perspectivas futuras: péptidos
natriuréticos para el manejo
guiado de la insuficiencia
cardiaca crónica
Presentación del caso 2. En la mujer
de 78 años comentada en el Caso 1,
se observa una fracción de eyección
del 35% y se instaura un tratamiento
con un diurético del asa, así como con
dosis máximas de inhibición de la enzima de conversión de la angiotensina
y con carvedilol. La paciente es dada
de alta a su domicilio para seguir control ambulatorio por su cardiólogo; en
la visita de seguimiento, la paciente
a se encuentra físicamente como estaba en el momento de la exploración
inicial, con una disnea tan solo leve
con el esfuerzo máximo; el nivel de
NT-proBNP es de 2.150 pg/mL; en
una revisión efectuada 3 meses después, el valor es de 4.800 pg/mL, pero
la paciente se mantiene sin cambios
clínicos. ¿Qué significado tiene esta
observación y cómo podría responder
ante ella el clínico?
Los valores elevados de BNP (por
encima de aproximadamente 125 pg/
mL) o de NT-proBNP (por encima de
aproximadamente 1.000 pg/mL) tienen
valor pronóstico en la IC crónica, y un
patrón de aumento predice una evolución adversa inminente, con independencia de otros parámetros pronósticos
subjetivos u objetivos. Además, los
tratamientos que tienen efectos favorables en la IC crónica (como betabloqueantes, vasodilatadores o bloqueantes de la aldosterona) tienden a reducir
las concentraciones de BNP o NT-pro-
BNP. Por consiguiente, hay un progresivo aumento del interés por orientar
el tratamiento de la IC con el empleo
del BNP o el NT-proBNP, con la finalidad de reducir las concentraciones
de estos marcadores (y mantener su
supresión) como parte del abordaje terapéutico de la IC. Aunque cada vez es
mayor la evidencia existente respecto
a que el tratamiento ambulatorio de la
IC orientado por el NP puede mejorar
los resultados clínicos4, será necesario
disponer de más información antes de
adoptar un enfoque de este tipo, que
en la actualidad está siendo evaluado
en ensayos clínicos24. No obstante, un
paciente con IC que se mantiene con
un programa de terapéutico manifiestamente estable, con unos niveles crecientes de NP presenta un riesgo elevado de evolución adversa y debe ser
examinado cuidadosamente para identificar posibilidades de optimización
del tratamiento.
Seguimiento de los casos 1 y 2
La estrategia terapéutica óptima para
nuestra paciente de 78 años del caso
1 consistiría en determinar la causa de
la DAIC, al tiempo que se le administraba simultáneamente un tratamiento
descongestionante con diuréticos del
asa por vía intravenosa. Mientras tanto
estaría indicada la optimización de su
tratamiento médico, con un aumento
adecuado de la dosis del inhibidor de
enzima de conversión de la angiotensina y una revisión y posible aumento de
la dosis del betabloqueante (si ello puede hacerse de un modo seguro); la adición de un bloqueante de la aldosterona
se recomienda si hay síntomas persistentes de una clase funcional III o IV
de la New York Heart Association. La
determinación del NP en el momento
del alta sería útil para asegurar la idoneidad del tratamiento, y serviría al
mismo tiempo para facilitar una transición suave al tratamiento ambulatorio.
En el caso 2, una concentración
creciente de NP en una paciente ambulatoria con IC crónica, sin cambios aparentes, debe motivar una
evaluación y una reacción. Entre las
causas de aumento de BNP o NT-
3.
132 Circulation Julio, 2011
proBNP en un paciente ambulatorio
aparentemente estable se encuentran
la falta de cumplimiento de la medicación, un programa de medicación
inadecuado, las transgresiones alimentarias, la isquemia coronaria, la
arritmia auricular y la reducción progresiva de la función cardiovascular.
En este contexto, tanto si la paciente
parece estar en un programa de tratamiento máximo como si no, está indicada una nueva evaluación. Ello incluye el posible estudio de causas de
aumento del valor de NP, así como el
reajuste simultáneo de las medicaciones cuando ello sea posible; también
es razonable considerar la elegibilidad para tratamientos como la terapia
de resincronización cardiaca o el uso
de un cardioversor-desfibrilador implantable.
4.
5.
6.
7.
Agradecimientos
8.
Declaraciones de conflictos
de intereses
9.
Los autores agradecen la ayuda de los Drs.
Paul Clopton, Lori Daniels y Alan Maisel.
El Dr. Januzzi ha recibido subvenciones importantes de Roche Diagnostics, Siemens y
Critical Diagnostics. El Dr. Kim no declara
ningún conflicto de intereses.
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Palabras clave: heart failure ■ natriuretic
peptides ■ case management ■ biomarkers
■ prognosis
Downloaded from circ.ahajournals.org at WKH on May 25, 2011
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t WKH on May 25, 2011