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CARTAS AL DIRECTOR
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RÉPLICA A LOS COMENTARIOS AL ARTÍCULO
“USO DEL VIDEOLARINGOSCOPIO
DE MCGRATH JUNTO CON LA GUÍA FROVA
EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL”
Sr. Director: En primer lugar querríamos agradecer el
interés mostrado por el Dr. Castañeda et al por nuestro trabajo titulado: “Uso del videolaringoscopio de McGrath junto con la guía Frova en el manejo de vía aérea difícil”1.
Coincidimos plenamente con la idea de que el videolaringoscopio o laringoscopio ideal sería aquél que de forma
sencilla e infalible permitiese una correcta visión de las
estructuras glóticas y un fácil paso del tubo endotraqueal a
la tráquea. Discrepamos, no obstante, con la idea de que la
combinación de dos dispositivos sea desvirtuar el uso de los
mismos, queda clara la ventaja en el manejo de una vía
aérea difícil (VAD) de la combinación de laringoscopio de
Macintosh y guía Eschman o Frova, de la mascarilla laríngea Fastrach con el fibrobroncoscopio flexible o del mismo
Airtraq con guía Eschmann2-4.
Coincidimos en la validez de la combinación de criterios
para predecir una intubación difícil con laringoscopio de
Macintosh, pero ponemos en duda que estos criterios sean
aplicables a la dificultad de intubación cuando se utiliza un
videolaringoscopio, ya que como ya citamos en el artículo
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no se requiere la alineación de los tres ejes para obtener
una buena visión glótica. Numerosos estudios demuestran
como los videolaringoscopios mejoran el grado de visión
glótica. En los dos primeros casos presentados se realizó
una laringoscopia con laringoscopio de Macintosh presentando un grado tres de la clasificación de Cormack y Lehane, lo que demuestra que se trataba de una intubación difícil1.
Como ya se comenta en el artículo, el ángulo de 60º de
la pala del videolaringoscopio de McGrath al igual que
sucede con Glidescope obliga a la utilización de un estilete,
guía de Schroeder o guías largas como la Eschmann o la
Frova. Nuestra experiencia con el uso de estilete, guía Schroeder y Frova se decanta por el uso de esta última, es maleable, manejable y de punta roma. Si bien es cierto que
como todos los dispositivos no está exenta de riesgos, nuestra experiencia con ella ha sido muy positiva. “Hurgar” la
glotis con una guía Frova de extremo romo es menos lesivo
que hacerlo con un tubo endotraqueal montado sobre un
estilete o una guía de Schroeder. Si es la guía que nos da
más seguridad y mayor tasa de éxito, es la que debemos utilizar en nuestros casos de VAD, y así lo hemos hecho.
Existe un error en la bibliografía como se comenta en
los comentarios a nuestro artículo y agradecemos al autor
su colaboración, se trata de una confusión. También es cierto que Airtraq en el estudio citado permite una intubación
más rápida pero también es cierto que en un estudio en el
que se ha utilizado en pacientes con VAD la tasa de éxito
es de sólo el 80% (36 de 47 pacientes) y en 11 pacientes de
los que se intubaron, lo utilizan asociado a una guía de
Eschmann4. Los videolaringoscopios con canal como Airtraq o Pentax AWS requieren que la visión glótica quede
absolutamente centrada en el sistema óptico o en la pantalla, si esto no se consigue, la intubación se complica, y aún
se complica más si la apertura bucal está limitada de manera que queda dificultada la movilidad del dispositivo, así
como si el paciente presenta micrognatia o movilidad cervical limitada4,5.
No se han realizado trabajos sobre la movilización de la
columna cervical cuando se utiliza el videolaringoscopio de
McGrath pero sí se ha utilizado con éxito en alteraciones
que conlleven rigidez cervical real o simulada6,7.
En el estudio de Savoldelli en el que se compara Glidescope, McGrath y Airtraq en tres situaciones simuladas de
intubación difícil en maniquí (obstrucción faríngea, obstrucción faríngea con rigidez cervical y edema de lengua),
McGrath es el que aporta las mejores prestaciones en las
tres supuestos, de manera que los anestesiólogos que manipulan la vía aérea lo prefieren en dichas situaciones6.
Como conclusión consideramos que el videolaringoscopio de McGrath en combinación con la guía Frova es una
buena combinación para el manejo de la VAD y que la combinación de dispositivos puede suponer una mejora en las
prestaciones de éstos.
C. Añez, N. Montori, M. L. Santos, V. Farre,
M. Camps, O. Ramiro, M. Rull
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario
Joan XXIII de Tarragona.
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CARTAS AL DIRECTOR
BIBLIOGRAFÍA
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MENINGITIS AGUDA IATROGÉNICA
POSTANESTESIA INTRADURAL
POR STREPTOCOCCUS SALIVARIUS
Sr. Director: La incidencia de meningitis postpunción
raquídea está entre 0-2 casos/10.000 procedimientos, no
habiéndose registrado más de 30 casos en la literatura1,2.
Suele ocurrir en los 4-5 primeros días después de la punción
espinal, pero puede aparecer hasta los 30 días si el paciente
estaba en tratamiento antibiótico previo. Puede causar una
elevada morbimortalidad, llegando a requerir ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y una larga estancia
hospitalaria. Esto sería especialmente importante de darse
en pacientes que ingresaron inicialmente para una cirugía
ambulatoria. De aquí la importancia de la posibilidad del
seguimiento telefónico de los pacientes intervenidos de este
tipo de cirugía. El diagnóstico precoz es esencial ya que
marcará la evolución posterior3,5.
Streptococcus viridans es con frecuencia el agente causal. No suele estar implicado en procesos infecciosos en
humanos, excepto en enfermos con inmunodepresión local o
general importante, ya sea espontánea o yatrogénica3,5.
Streptococcus salivarius causa más del 60% de las
meningitis iatrogénicas, y más del 90% de las meningitis
post-punción espinal descritas en la bibliografía. Otros gérmenes aislados son Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis,
Enterococcus faecalis y Streptococcus agalactiae6-10.
Presentamos el caso de una paciente que sufrió una
meningitis por S. salivarius tras una artroscopia de rodilla
no complicada realizada con anestesia subaracnoidea.
Mujer de 59 años, con estado físico ASA II, con antecedentes patológicos de dislipemia en tratamiento, obesidad
con IMC 32 kg/m 2, y artrosis de la rodilla derecha que
requirió intervención quirúrgica.
Ingresó para realización de artroscopia de rodilla derecha
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electiva. Se llevó a cabo anestesia subaracnoidea con las
normas habituales de asepsia por parte del anestesiólogo,
guantes estériles, bata estéril, lavado aséptico de manos,
gorro y mascarilla facial, así como desinfección de la piel
con povidona yodada. Se realizó punción lumbar en el espacio L3-L4 sin problemas técnicos, con buen resultado clínico.
Tras la intervención la paciente pasó unas horas en la
Unidad de Reanimación postanestésica siendo dada de alta
a su domicilio a las 4 horas de realización de la anestesia
subaracnoidea.
A las 16 horas de la intervención, se decidió reingreso
hospitalario por cefalea intensa, fiebre y vómitos. La exploración física al ingreso mostraba presión arterial 130/90
mmHg, frecuencia cardiaca 100 l/min, temperatura axilar
38,3ºC, palidez cutáneo-mucosa. Presentaba un nivel en la
escala de coma de Glasgow 13, con respuesta verbal incoherente, un reflejo cutáneo plantar flexor bilateral, pupilas
mióticas y reactivas simétricas. Se apreció rigidez nucal de
tipo meningítico, signos de Kernig y Brudzinsky positivos.
La analítica mostró leucocitosis de 15.000/microL con 91%
de segmentados, proteína C reactiva 33,7 mg/dL. Se realizó
una TAC craneal sin hallazgos significativos.
Se practicó una punción diagnóstica lumbar obteniéndose un LCR de aspecto purulento, con salida a baja presión,
y en la bioquímica del mismo hiperproteinorraquia > 995
mg/dL, hipoglucorraquia 11 mg/dL, leucocitos 9.000/mm3
(95% segmentados, 5% linfocitos).
Se inició tratamiento antibiótico empírico en espera del
resultado del cultivo del LCR con 2 g de cefotaxima iv. Tras
un análisis preliminar del LCR se pasó a cefepime y vancomicina para cubrir Pseudomonas y gérmenes de piel, dado
el antecedente de punción espinal.
En las horas posteriores la paciente presentó deterioro del
nivel de conciencia, con nivel en la escala de coma de Glasgow 10, requiriendo ingreso en la UCI, donde presentó una
buena evolución clínica, pudiendo ser dada de alta a la sala
de hospitalización a los dos días. Evolucionó sin complicaciones, salvo la aparición de un herpes zóster braquial.
El cultivo mostró abundantes polimorfonucleares, y fue
positivo para Streptococcus viridans salivarius resistente a
penicilina y parcialmente a cefalosporinas, motivo por el
que se completó tratamiento con vancomicina durante 16
días. Los hemocultivos fueron negativos. La paciente fue
dada de alta a su domicilio, asintomática. En la consulta
externa de medicina interna, un mes después, se realizó nueva punción lumbar, siendo el LCR resultante de aspecto normal y sin celularidad anormal.
Se han descrito tres mecanismos como posibles causantes de meningitis tras una punción espinal, la bacteriemia
del paciente en el momento de la punción lumbar (por ruptura de la barrera hematoencefálica), falta de adherencia a
las medidas asépticas durante la punción, o introducción de
la bacteria a través de la piel. La mayor parte de los casos
descritos en la literatura parecen ser secundarios a una punción espinal5,9,10.
Se ha visto que incluso en pacientes con bacteriemia el
riesgo general de meningitis postpunción espinal es más
bajo que el de la meningitis espontánea8.
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