Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 147-152) ORIGINAL Comparación de la visión laringoscópica obtenida con los dispositivos Macintosh y Airtraq en pacientes de cirugía programada I. Laso López-Negrete*, U. Salinas Aguirre*, J. L. Castrillo Villán*, T. Rodríguez Delgado*, J. Colomino Alumbreros*, L. Aguilera Celorrio*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto. Bilbao. Resumen INTRODUCCIÓN: El laringoscopio Airtraq es un nuevo dispositivo de intubación que puede proporcionar mejores condiciones de visión frente al clásico Macintosh. Se compara la diferencia en la laringoscopia entre ambos: Airtraq y Macintosh; así como si los predictores de intubación son útiles para el Airtraq. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo incluyendo 215 pacientes, mayores de 18 años, ASA I-III, sometidos a anestesia con intubación endotraqueal. Se excluyó la cirugía urgente, los que habían presentado una intubación difícil en episodios previos y la dificultad en la ventilación durante la inducción de anestesia. Se estudiaron los datos demográficos, antropométricos, distancia tiromentoniana, apertura bucal, Mallampati y grado de visión laringoscópica Cormack-Lehane con cada dispositivo. Se clasificó a los pacientes según su grado de Cormack-Lehane como buena visión si la visión era I o II y mala visión si era III o IV. Se utilizó la prueba de McNemar para comparar el grado de visión laringoscópica de ambos dispositivos en cada paciente y ji-cuadrado en el caso de los predictores de intubación. RESULTADOS: La distribución según la visión laringoscópica con Macintosh fue: Cormack-Lehane I 65,3%, II 22,4%, III 11,3% y IV 1,4% y con Airtraq CormackLehane I 96,2%, II 3,3%, III 0,5% y IV ninguno. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Ni la distancia tiromentoniana, ni la apertura bucal, ni el grado de Mallampati se asociaron una mala visión laringoscópica con Airtraq. CONCLUSIONES: El dispositivo Airtraq disminuyó el número de laringoscopias con mala visión y como consecuencia proporcionó mejores condiciones de intubación *Médico Adjunto. **Jefe de Servicio. Profesor titular. Correspondencia: Dr. Ignacio Laso López-Negrete Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital de Basurto Avda. de Montevideo 18 48017 Bilbao. E-mail: ignaciojose.lasolopez-negrete@osakidetza.net Aceptado para su publicación en marzo de 2010. 21 en relación al Macintosh. Además los predictores de intubación clásicos no parecieron tener utilidad cuando se utiliza el Airtraq. Palabras clave: Vía aérea. Laringoscopio. Intubación. Comparison of the view of the glottic opening through Macintosh and AirTraq laryngoscopes in patients undergoing scheduled surgery Summary B ACKGROUND AND OBJECTIVE : The AirTraq laryngoscope is a new intubation device that may provide better viewing conditions than can be achieved with the traditional Macintosh device. This study compared the AirTraq and Macintosh views and assessed whether predictors of intubation difficulty are useful when the AirTraq laryngoscope is used. M ATERIAL AND METHODS : Prospective study of 215 ASA 1-3 patients over the age of 18 years who were to receive anesthesia with endotracheal intubation. Excluded were patients who required emergency surgery, who had a history of difficult intubation, or for whom ventilation was difficult during induction of anesthesia. In addition to the usual patient characteristics, we recorded thyromental distance, mouth opening, and Mallampati score. The CormackLehane laryngoscopy grade was recorded for each device. A Cormack-Lehane grade of 1 or 2 was considered a good view. A grade of 3 or 4 was considered a poor view. The McNemar test was used to compare laryngoscopy grade between the 2 devices in each patient. The χ2 test was used to compare predictors of intubation difficulty. R ESULTS : The Macintosh laryngoscope achieved a Cormack-Lehane grade of 1 in 65.3% of the patients, of 2 in 22.4%, of 3 in 11.3%, and of 4 in 1.4%. The AirTraq scope gave a Cormack-Lehane grade of 1 in 96.2%, of 2 in 3.3%, of 3 in 0.5%, and of 4 in 0%. The differences were statistically significant. None of the predictors was associated a poor glottic view through the AirTraq device. 147 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010 CONCLUSIONS: Poor viewing conditions occurred less frequently when the AirTraq device was used. Intubation conditions were therefore better with the AirTraq than with the Macintosh device. The traditional predictors of difficult intubation do not seem to be relevant when the AirTraq device is to be used. Key words: Airway. Laryngoscope. Intubation. Introducción Los anestesiólogos tienen la responsabilidad de proporcionar un adecuado manejo de la vía aérea en distintas situaciones y en general esto se consigue en la mayoría de los pacientes. En los casos donde aparecen dificultades la repercusión clínica es elevada1, la intubación difícil a pesar de ser poco frecuente puede provocar graves consecuencias2 y es motivo de preocupación para los anestesiólogos. La incidencia de intubación difícil en la población de cirugía general es variable debido a que se incluyen distintos tipos de pacientes en los trabajos publicados. La mayoría de publicaciones definen la intubación difícil como aquella en la que la visión laringoscopia Cormack-Lehane (CL) es igual a un grado III o mayor3. Es preciso por tanto que el anestesiólogo domine las diferentes técnicas de abordaje de la vía aérea difícil a fin de solventar las situaciones que se presentan4. En nuestro medio el dispositivo Macintosh es el más utilizado pero debido a su diseño en muchas ocasiones la intubación se ve comprometida por una visión laringoscópica deficiente5,6. Por este motivo la investigación de la anatomía de la vía aérea ha llevado a diseñar y fabricar nuevos laringoscopios que permitan mejorar la visión de la glotis durante las maniobras de intubación. El dispositivo Airtraq (Prodol, Vizcaya) es un nuevo laringoscopio cuyo diseño permite la visión de la glotis sin alinear los ejes oral, faríngeo y traqueal. En el año 2004 se llevaron a cabo, en nuestro hospital, las primeras experiencias clínicas con el prototipo del Airtraq. Una vez diseñado el modelo definitivo, decidimos estudiar si existían unas mejores condiciones de intubación como consecuencia de la mejor visión de la glotis ofrecida con el nuevo dispositivo. Así planteamos un estudio con doble objetivo, primero comparar el grado de visión laringoscópica obtenida entre el laringoscopio Macintosh frente al Airtraq y segundo, conocer si los predictores de intubación convencionales (distancia tiromentoniana, apertura bucal, grado de Mallampati) eran útiles con el laringoscopio Airtraq. 148 Material y métodos Se estudiaron de forma prospectiva pacientes mayores de 18 años de grado ASA entre I-III, que iban a ser intervenidos en cirugía programada con anestesia general e intubación endotraqueal durante un periodo de cuatro meses consecutivos. La muestra se obtuvo incluyendo a los pacientes que iban a ser sometidos a una intervención quirúrgica con anestesia general durante un periodo de cuatro meses consecutivos. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que precisaban intervención quirúrgica urgente, los que habían presentado una intubación difícil en episodios previos y aquellos con dificultad en la ventilación durante la inducción de la anestesia. Todos los pacientes cumplimentaron el protocolo de consentimiento informado. Se monitorizó la frecuencia cardiaca, electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva, saturación arterial de oxígeno (SpO2), CO2 espirado, índice Biespectral (BIS) y la función neuromuscular mediante estimulación de nervios periféricos por tren de cuatro (TOF). Se realizó una preoxigenación durante tres minutos con mascarilla facial con oxígeno 100%. Para la inducción anestésica se administró de forma intravenosa remifentanilo 1 μg.Kg–1 o fentanilo 2-3 μg.Kg–1 y propofol 2-3 mg.kg–1 hasta conseguir inducir el sueño. Tras comprobar la ausencia de dificultad en la ventilación manual se administró el bloqueante neuromuscular no despolarizante, cisatracurio 0,15 mg.kg–1. Los pacientes fueron ventilados de forma manual con mascarilla facial con oxígeno 100% hasta que se comprobó una adecuada relajación muscular mediante TOF y se procedió a realizar la laringoscopia, con los pacientes en decúbito supino y la cabeza en posición de olfateo por uno de los ocho anestesiólogos que participaron en el estudio. Estos tenían más de quince años de experiencia. Cada uno de los anestesiólogos realizó la laringoscopia a los pacientes asignados a su quirófano y no conocía las características de los mismos hasta el momento de su recepción. En cada uno de los pacientes se utilizaron los dos laringoscopios para obtener el grado de visión glótica expresado como escala CL. En primer lugar se empleaba el laringoscopio Macintosh con pala metálica número 3-4 y en segundo lugar el Airtraq de tamaño “regular” nº 3 mediante la técnica de inserción estándar descrita por el fabricante. Una vez observado el grado de visión glótica con cada uno de los dispositivos se procedió a la intubación con tubos endotraqueales (TET) de tamaño 7,5-8 con Airtraq. Tras la comprobación de una correcta intubación mediante la visión directa del paso del TET a través de las cuerdas vocales, obtención de CO2 en aire espirado y auscultación pulmonar, el tratamiento posterior del 22 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. I. LASO LÓPEZ-NEGRETE ET AL- Comparación de la visión laringoscópica obtenida con los dispositivos Macintosh y Airtraq en pacientes de cirugía programada enfermo se dejó a criterio del anestesiólogo a cargo en el quirófano. En caso de no poder intubar mediante Airtraq, se protocolizó emplear la mascarilla laríngea Fastrach como método de rescate. Los datos recogidos fueron edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC, Kg/m2), estado físico ASA (grados I a III), distancia interincisivos < 4 cm, distancia tiromentoniana < 6 cm, grado de Mallampati modificado (grados I a IV), grado de visión glótica CL (grados I a IV) con Macintosh y con Airtraq en cada uno de los pacientes. Los pacientes fueron clasificados según el CL en buena visión (CL I y II) y mala visión (CL III y IV). Se comparó el grado de visión laringoscópica entre el laringoscopio Macintosh y Airtraq. También se estudió si los predictores de intubación (distancia tiromentoniana, apertura bucal, grado de Mallampati) se asociaban a buena o mala visión laringoscópica. Las variables cuantitativas continuas se expresan TABLA 1 Características de los pacientes Variable Eedad (años) Peso (kg) Talla (cm) IMC (Kg.m–2) IMC > 30 (Kg.m–2) Hombre Mujer Asa: I II III Distancia interincisivos < 4 cm No Sí Distancia tiromentoniana < 6 cm No Sí Mallampati I II III IV Media DE 54 69,8 164 25,9 n 28 81 132 (16) (14,6) (10) (5,4) % (13,3) (38) (62) 88 99 26 (41,3) (46,5) (12,2) 204 9 (95,8) (4,2) 202 11 (94,8) (5,2) 138 57 12 6 (64,8) (26,8) (5,6) (2,8) como media y desviación estándar y las cualitativas como frecuencia absoluta y relativa. La comparación del grado de visión entre ambos laringoscopios en cada paciente se realizó con la prueba de McNemar de datos emparejados, que permite comparar una misma característica medida en más de una ocasión para cada uno de los individuos y la de los predictores de intubación con la prueba de ji-cuadrado. Se consideró que había significación estadística si p < 0,05. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 14.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago. IL. EEUU). Resultados Se estudiaron un total de 215 pacientes. De estos se excluyeron dos por no recogerse adecuadamente los datos de CL. Las características demográficas y de la vía aérea se muestran en la Tabla 1. En la muestra analizada 28 pacientes (13,3%) tenían un IMC mayor de 30 Kg/m2 y en 4 (1,9%) era mayor de 40 Kg/m2. El grado de visión laringoscópica CL obtenida en los pacientes con el laringoscopio Macintosh y Airtraq se muestra en la Tabla 2. Se observó una mejora en grado de visión CL en la mayoría de pacientes al utilizar Airtraq. De los 3 (1,4%) pacientes con visión CL IV con Macintosh todos presentaron CL I-II con Airtraq. De los 24 (11,3%) pacientes con visión CL III con Macintosh, 23 (10,8%) presentaron CL I-II y 1 (0,5%) CL III con Airtraq. De los 47 (22,1%) pacientes con visión CL II con Macintosh, 46 (21,6%) presentaron CL I con Airtraq. En la Tabla 3 se muestran los pacientes clasificados como buena o mala visión según la laringoscopia realizada con cada uno de los dispositivos. En todos los casos de mala visión con Macintosh (12,2%) se consiguió una mejora en la visión con Airtraq salvo en uno y en ningún caso hubo un empeoramiento en la visión con Airtraq. Las diferencias observadas en la visión entre ambos laringoscopios fueron estadísticamente significativas (p < 0,001 prueba de McNemar). En la Tabla 4 se muestran los pacientes clasificados según la visión laringoscópica y su asociación con los TABLA 2 Distribución comparativa de los grados de visión laringoscópica CL entre los dos dispositivos Cormack-Lehane Macintosh Cormack-Lehane Airtraq I II III Total I 138 (64,8%) 1 (0,5%) 0 139 (65,3%) II 46 (21,6%) 1 (0,5%) 0 47 (22,1%) III 19 (8,9%) 4 (1,9%) 1 (0,5%) 24 (11,3%) IV 2 (0,9%) 1 (0,5%) 0 3 (1,4%) Total 205 (96,2%) 7 (3,3%) 1 (0,5%) 213 (100%) Los datos se expresan como valor absoluto y porcentaje sobre el total de pacientes. 23 149 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010 TABLA 3 Distribución de los pacientes clasificados como buena o mala visión según la laringoscopia. BUENA, buena visión CL I-II; MALA, mala visión CL III-IV Cormack-Lehane Macintosh Cormack-Lehane Airtraq Buena Mala Total Buena 186 (87,3%) 0 186(87, 3%) Mala 26(12,2%) 1 (0, 5%) 27(12, 7%) X2 Total 212 (99,5%) 1 (0, 5%) 213(100%) P < 0,001 Los datos se expresan como valor absoluto y porcentaje sobre el total de pacientes. TABLA 4a Distribución de los predictores de intubación difícil y relación con la visión obtenida con Airtraq. BUENA, buena visión CL I-II; MALA, mala visión CL III-IV Predictor Dist. Tiromentoniana < 6 cm Apertura bucal < 4 cm Mallampati Airtraq Sí No Sí No I II III IV Buena 11 (5,2%) 201 (94,4%) 9 (4,2%) 203 (95,3%) 138 (64,8%) 57 (26,8%) 12 (5,6%) 5 (2,3%) X2 (p) Mala 0 1 (0,5%) 0 1 (0,5%) 0 0 0 1 (0,5%) 0,055 (0,948) 0,044 (0,958) 34,6 (0,001) Los datos se expresan como número (%) de pacientes. diferentes predictores de intubación. Ni la distancia tiromentoniana < 6 cm, ni la apertura bucal < 4 cm, se asociaron a mala visión. Únicamente un paciente con Mallampati elevado presentó mala visión laringoscópica con Airtraq. La sensibilidad y especificidad así como los valores predictivos positivo y negativo de los predictores de intubación difícil en relación con la visión laringoscópica con ambos dispositivos fue baja (datos no mostrados). Discusión Según los resultados obtenidos el dispositivo Airtraq mejora la visión laringoscópica en comparación con el laringoscopio Macintosh y como consecuencia puede disminuir el número de intubaciones difíciles en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica programada. El Airtraq proporciona mejores condiciones de visión y es útil tanto en la vía aérea normal como difícil (CL ⱖ III). Además los predictores de intubación difícil clásicos no predicen de forma adecuada una mala visión laringoscópica cuando se utiliza el Airtraq. Se han publicado varios estudios en los que se demuestra una mejora en las condiciones de intubación con Airtraq frente a laringoscopio Macintosh5. 150 Los estudios realizados comparan la dificultad de intubación o la visión laringoscópica utilizando uno de los dispositivos en grupos diferentes. En cambio, en nuestro caso obtuvimos estas mismas conclusiones comparando la visión laringoscópica de los dos dispositivos en cada uno de los individuos que actuaba como su propio control, si bien los resultados pueden presentar cierto grado de sesgo al haber utilizado el Macintosh siempre en primer lugar. Por otro lado se trata de la serie con mayor número de pacientes incluidos hasta ahora, ya que la mayoría de trabajos presentan muestras pequeñas o son series de casos. En nuestra muestra el dispositivo Airtraq mejora la visión laringoscópica frente a Macintosh proporcionando mejores condiciones de intubación, con las limitaciones en la metodología a las que hemos podido estar expuestos. Una buena visión laringoscópica es el factor más importante que condiciona la intubación endotraqueal6 y a su vez, una colocación adecuada de la cabeza y cuello permite el correcto alineamiento axial de los ejes oral, faríngeo y laríngeo para obtener una buena visión. El diseño del Airtraq permite una visión de la glotis sin alineamiento de los tres ejes. Se han publicado varios trabajos en los que demuestran un mejor rendimiento en la intubación endotraqueal del Airtraq frente a Macintosh en distintos tipos de pacientes 7,8. En nuestra muestra los resultados son similares a los obtenidos por estos grupos, el Airtraq 24 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. I. LASO LÓPEZ-NEGRETE ET AL- Comparación de la visión laringoscópica obtenida con los dispositivos Macintosh y Airtraq en pacientes de cirugía programada TABLA 4b Distribución de los predictores de intubación difícil y visión laringoscópica con ambos dispositivos. BUENA, buena visión CL I-II; MALA, mala visión CL III-IV Predictor Macintosh X2(p) Distancia tiromentoniana < 6cm ⱖ 6cm Buena 8 178 Mala 3 24 Apertura bucal < 4 cm ⱖ 4 cm 5 181 4 23 Mallampati I II III IV 130 45 9 2 8 12 3 4 2,23 (0,964) 8,57 (0,998) Airtraq X2(p) Buena 11 201 Mala 0 1 9 203 0 1 138 57 12 5 0 0 0 1 0,054 (0,949) 0,044 (0,958) Los datos se expresan como número (%) de pacientes. permitió obtener una mejor visión laringoscópica en la mayoría de pacientes en comparación con Macintosh. Aunque no era el objetivo de nuestro trabajo, podemos afirmar que no encontramos dificultad en la intubación una vez obtenida la mejoría en la visión. La mejoría en la visión laringoscópica con Airtraq puede deberse a su diseño con una curvatura determinada que orienta la glotis en un plano transversal. Esta angulación de unos 100º permite una visión de la glotis sin alineamiento de los tres ejes. Porta un visor en uno de los extremos y una lente en el otro que facilita la visión de estructuras faríngeas, así como la maniobra de intubación con el paso del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. En la actualidad disponemos de diferentes indicadores para tratar de detectar intubaciones previsiblemente difíciles como son la apertura bucal, la distancia tiromentoniana o la clasificación de Mallampati. En la mayoría de trabajos estos indicadores tratan de identificar a los pacientes que presentan una visión laringoscópica CL III-IV con Macintosh9. La clasificación de Mallampati estima el tamaño de la lengua en relación a la cavidad oral10, la distancia tiromentoniana es un indicador del espacio mandibular y la apertura bucal refleja el movimiento de la articulación temporo- mandibular y su limitación indica una posible dificultad en la visión laríngea. Los predictores de intubación difícil valoran las estructuras de boca, suelo de boca y faringe y predicen la capacidad de alinear los ejes oral, faríngeo y traqueal cuando se realiza la laringoscopia. Ninguna de estas pruebas de forma individual, ni la combinación de las mismas son lo suficientemente sensibles ni específicas como para predecir todas las intubaciones difíciles11. En nuestra muestra ni la distancia tiromentoniana, ni la apertura bucal, ni el grado de Mallampati se asociaron a mala visión laringoscópica. Posiblemente su diseño evite la necesidad 25 de alinear los 3 ejes para lograr la visión de la glotis. Por otro lado, una apertura bucal limitada o un grado de Mallampati elevado pueden presuponer una dificultad en la colocación del Airtraq, ya que se precisa una apertura bucal al menos de 18 mm para su inserción, aunque este hecho tampoco se ha observado en nuestra muestra. Con Airtraq se precisarían nuevos indicadores para predecir una intubación difícil. En la intubación con Airtraq se consigue una mejora en la visión laríngea en la mayoría de los pacientes, además puede comprobarse el paso del tubo endotraqueal a través de la glotis y permite confirmar su posición correcta en la vía aérea. Por otro lado se requiere una menor experiencia para su correcta utilización en comparación a Macintosh12. Estos hechos contribuyen a una mayor seguridad para el paciente y pueden suponer un avance en el manejo de la vía aérea. En conclusión podemos afirmar, teniendo en cuenta las limitaciones de nuestro estudio, que el Airtraq ofrece una visión laringoscópica más favorable que el Macintosh, de forma que proporciona un mejor manejo de la vía aérea. Los predictores clásicos de intubación difícil no son útiles con Airtraq. BIBLIOGRAFÍA 1. Popat M. The airway. State of the Art. Anesthesia. 2003;58:1176-71. 2. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1990;72(5):828-33. 3. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984;39(11):1105-11. 4 Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98(5):1269-77. 5. Maharaj CH, O’Croinin D, Curley G, Harte BH, Laffey JG. 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