INFECCIONES URINARIAS

INFECCIONES URINARIAS
-
DEFINICIONES
La infección urinaria se define como la
presencia
de
microorganismos
patógenos en las vías urinarias.
Infección del tracto urinario (ITU)
-
Infección urinaria baja
- Cistitis
- Uretritis
Infección urinaria alta
- Pielonefritis
- Absceso renal
Instrumentación de la vía
urinaria
Portadores de sonda vesical
permanente
Insuficiencia renal crónica
Diabetes
Inmunodepresión
Recurrencias
- Recidiva: persistencia de la cepa
original en el mismo foco de
infección.
• Ocurre en las primeras
semanas.
• Se debe a un tratamiento
inadecuado
o
al
acantonamiento de las
bacterias en un foco
inaccesible: litiasis renal
o prostatitis crónica.
- Reinfección: Nueva infección
causada por la misma cepa o por
otra distinta.
Bacteriuria asintomática
Se define por la presencia en la orina de
más de 100.000 ufc/ml en ausencia de
síntomas clínicos.
Infección urinaria complicada
Una infección urinaria se considera
complicada cuando afecta a enfermos
con:
- Anomalías
anatómicas
o
funcionales
ETIOLOGÍA
Escherichia coli
Proteus spp.
Cistitis no
complicada
Pielonefritis no
complicada
ITU asociada a
sonda permanente
ITU
complicada
86%
5%
2%
90%
2%
1%
1%
1%
1%
34%
15%
19%
19%
18%
30%
51%
13%
8%
20%
1%
14%
Pseudomonas spp.
Enterococo.
Cándida spp.
Polimicrobiana
La gran mayoría de las infecciones
están producidas por microorganismos
procedentes del colon.
Los
anaerobios
raramente
son
patógenos urinarios, su aislamiento
indica la presencia de una fístula enterovesical.
-
FACTORES PREDISPONENTES
-
Cualquier impedimento al flujo
de la orina.
• Cálculo
• Hipertrofia prostática
• Tumor
• Vejiga neurógena
• Reflujo vésico-ureteral
en los niños
El coito y la promiscuidad
sexual
1
-
-
Utilización
reciente
de
antibióticos (o el uso de
diafragmas con espermicida)
Antecedentes
maternos
de
infecciones urinarias frecuentes.
Incontinencia urinaria
Cistocele
Cirugía ginecológica previa
La sonda uretral permanente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Bacteriuria asintomática
La
prevalencia
de
bacteriuria
asintomática está aumentada en algunos
colectivos:
- Sonda permanente … 100%
- Mujeres > 70 años. … 15%
- Ancianas en geriátricos 40%
- Diabéticas
… 15%
- Transplantados renales..50%
- Embarazadas
…7%
La detección sistemática de bacteriuria
tiene tres indicaciones claras:
- Antes de la cirugía urológica
- En la semana 16 del embarazo
- En los primeros 6 meses tras el
transplante renal.
Cistitis aguda
Se caracteriza por la presencia de:
- Síndrome miccional
• Disuria
• Polaquiuria
• Urgencia miccional
- Dolor suprapúbico.
- Turbidez y mal olor de la orina.
- Ocasionalmente
hematuria
macroscópica.
- En los ancianos es relativamente
frecuente la incontinencia.
Alrededor del 30% de los pacientes con
cistitis
padecen
una
afectación
subclínica del parénquima renal. El
riesgo es especialmente alto en:
- Varones
- Embarazadas
- Niños menores de 5 años
- Diabéticos
-
Inmunodeprimidos
Pacientes
con
anomalías
anatómicas de la vía renal.
Pielonefritis aguda
Al síndrome miccional se le suman:
- Fiebre alta.
- Leucocitosis con neutrofilia
- Puño-percusión lumbar positiva
En el 20-30% de los casos hay
bacteriemia y se puede hablar de sepsis
urinaria, un 10% de los casos pueden
llegar a desarrollar shock séptico.
En la pielonefritis aguda está indicado
realizar una ecografía renal para
descartar
anomalías
urológicas,
cálculos, abscesos, necrosis papilar o
cualquier otra causa de obstrucción que
requiera un drenaje urgente.
DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO
De preferencia debe cultivarse la
primera orina matinal o, en su defecto,
una muestra que haya permanecido en
la vejiga un mínimo de 3 horas. El
chorro medio de la orina obtenido por
micción espontánea es la muestra de
elección, previa separación de los labios
mayores o el prepucio y limpieza de los
genitales externos.
En general se considera positivo un
recuento de > 100.000 ufc/ml, con
algunas excepciones:
- En mujeres jóvenes con
síndrome
miccional
y
leucocituria … 100 ufc/ml
- En varones …10000 ufc/ml
- En
portadores
de
sonda
permanente … 1000 ufc/ml
- En orinas obtenidas por punción
suprapúbica …cualquier
recuento.
Las tiras reactivas que detectan la piuria
y la presencia de nitritos tienes una
sensibilidad del 80-90%.
2
TRATAMIENTO
SENSIBILIDAD (%) DE LOS UROPATÓGENOS AISLADOS CON MAYOR
FRECUENCIA (en pacientes ambulatorios)
Ampicilina
Amoxi/clavulánico
Cefuroxima
Fosfomicina
Cotrimoxazol
Norfloxacino
Ciprofloxacino
E. coli
P. mirabillis
Pseudomonas
Enterococo
41
91
91
98
66
77
77
61
94
96
76
62
83
83
0
0
0
70
6
63
63
100
97
7
94
77
58
68
Bacteriuria asintomática
Sólo debe tratarse en los siguientes
casos:
- Niños menores de 5 años, sobre
todo con reflujo vésico-ureteral.
- Embarazadas. Sin tratamiento
entre el 20 y el 40% desarrollará
pielonefritis. Tras el tratamiento
hay que realizar cultivos de
control mensuales hasta el parto.
- Enfermos sometidos a cirugía o
manipulación de la vía urinaria
por el riesgo de bacteriemia.
- Enfermos
sometidos
a
procedimientos
quirúrgicos
cercanos al área perineal.
- Transplantados renales
- Neutropénicos.
- No está indicado tratarla
sistemáticamente
en
los
pacientes diabéticos.
El antibiótico se elegirá en función del
antibiograma;
aunque,
en
las
embarazadas, una monodosis de 3g de
fosfomicina suele ser suficiente.
de sonda urinaria permanente en los
siguientes casos:
- Pacientes
con
riesgo
de
endocarditis
- Neutropénicos
- Transplantados renales
- Si se detecta sangrado uretral
durante la manipulación.
3g de fosfomicina en monodosis.
Cistitis aguda
El tratamiento empírico de la cistitis
aguda se basa en las sensibilidades de la
Escherichia coli; pero, aunque la
resistencia global de E. coli a
quinolonas alcanza el 23%, en cistitis y
pielonefritis no complicadas aún se
mantiene en un 5-7%, y, dado que es un
grupo antibiótico que tiene muy poco
efecto sobre la flora vaginal y rectal
(menos que los beta-lactámicos) se
sigue indicando su utilización.
Cistits aguda en mujeres
En
una
mujer
con
cistitis
extrahospitalaria no complicada no es
preciso realizar urocultivo.
Se debe administrar tratamiento
antibiótico profiláctico antes del cambio
3
ANTIBIÓTICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA Y LA CISTITIS NO COMPLICADA.
ANTIBIÓTICO
Fosfomicina-trometanol
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulánico
Cefuroxima
Es preferible prolongar la duración del
tratamiento hasta 7-10 días en los
siguientes casos:
- Niños menores de 5 años.
- Diabéticos
- Pacientes con insuficiencia renal
- Inmunodeprimidos
- Pacientes que ha sufrido otra
infección urinaria en el último
mes.
- Cuadro clínico de más de 7 días
de evolución.
- Edad superior a 65 años
- Utilización de diafragmas o
cremas espermicidas.
- Anomalías
urológicas
subyacentes.
- Embarazo.
- Infección por Proteus spp.
Cistitis en el varón
En el varón la cistitis aislada es
excepcional, siempre hay que descartar
una uretritis o una prostatitis y siempre
hay que hacer un urocultivo pre y
postratamiento.
Las fluoroquinolonas, por su buena
penetración en el tejido prostático son el
antibiótico de elección: norfloxacino
400mg/12h/vo durante 7-14 días o
ciprofloxacino 250mg/12h/vo durante
7-14 días.
Conviene derivar al paciente a consultas
externas de urología para estudio.
DOSIS
3g/día/vo durante 1 día
400mg/12h/vo durante 3 días
250mg/12h/vo durante 3 días
160/800mg/12h/vo durante 3 días
250mg/8h/vo durante 5 días
250mg/8h/vo durante 5 días
250mg/12h/vo durante 5 días
Cistitis por Cándida spp.
En la cistitis por Cándida spp. Se
aconseja retirar, si es posible, la sonda
urinaria y los antibióticos de amplio
espectro en curso y administrar
Fluconazol 100mg/día/vo ó ev durante
5-7 días.
No están indicadas las irrigaciones con
anfotericina B.
Cistitis nosocomial
Es obligada la obtención de un
urocultivo pre y postratamiento.
Dado que en esta situación la resistencia
de E. coli a quinolonas está en torno al
25% una buena opción de tratamiento es
la Fosfomicina 3g en monodosis.
Profilaxis de la cistitis recurrente
Está indicada si las infecciones urinarias
son frecuentes (más de tres al año).
El antibiótico se administra en dosis
única diaria por la noche durante un
mínimo de 6 meses.
Cotrimoxazol
40/200mg,
ciprofloxacino 250mg, norfloxacino
200mg.
Si al cabo de 6 meses persisten las
recurrencias (ocurre en el 50% de los
casos) se aconseja una terapia
prolongada durante 1-2 años.
En pacientes con infecciones urinarias
recurrentes relacionadas claramente con
4
el coito puede estar indicada una
profilaxis postcoital con cotrimoxazol
40/200mg en dosis única.
En la embarazada, si después de tratar
una bacteriuria asintomática o una
infección urinaria ésta recidiva se
aconseja un tratamiento de 14-21 días,
si a pesar de ello recidiva nuevamente
hay que excluir una anomalía urinaria y,
si no se detecta realizar profilaxis
antibiótica hasta el parto.
En la embarazada no se puede utilizar
cotrimoxazol ni quinolonas con lo que
una buena alternativa podría ser la
fosfomicina 3g/día cada 7-10 días.
Pielonefritis aguda
Teóricamente una pielonefritis aguda en
una mujer no embarazada, sin
enfermedad de base ni anomalía de las
vías urinarias y con buen estado general
puede tratarse ambulatorinamente con:
ciprofloxacino
500mg/12h/vo,
levofloxacino
500mg/día/vo,
cefuroxima
500mg/12h/vo
ó
amoxicilina-clavulánico 500mg/8h/vo
durante 7-14 días.
Pero, en general, se prefiere ingresar al
paciente para iniciar el tratamiento, con
los mismos antibióticos, por vía
endovenosa.
A partir de la desaparición de la fiebre
se puede pasar a la vía oral dando
preferencia a las quinolonas o al
cotrimoxazol, según el antibiograma,
hasta completar 14 días de tratamiento.
semanas, y en la pielonefritis
enfisematosa es necesario realizar un
drenaje percutáneo además de la
administración de antibióticos.
Es necesario realizar un urocultivo de
control postratamiento.
Si la pielonefritis recidiva hay que
descartar una anomalía urológica, y, si
ésta se excluye, realizar un tratamiento
durante 6 semanas.
ABSCESO RENAL
La mayoría de los abscesos renales se
producen por un mecanismo ascendente
y son causados por enterobacterias,
excepcionalmente la infección se
produce por diseminación hematógena y
entonces
podemos
encontrar
Staphylococcus aureus o Salmonella
spp.
El absceso debe sospecharse en los
pacientes que persisten febriles a pesar
de un tratamiento antibiótico correcto y
en las pielonefritis que recidivan.
La TAC es más sensible que la
ecografía para el diagnóstico.
El tratamiento empírico es similar al de
la pielonefritis pero hay que mantenerlo
durante 4-6 semanas.
Si el tamaño del absceso es inferior a
3cm se puede tratar exclusivamente con
antibióticos, pero si el paciente persiste
febril o el absceso es superior a 3cm se
requerirá un drenaje percutáneo.
Si existen factores de riesgo como:
- Infección nosocomial
- Manipulación urológica
- Sonda permanente
- Tratamiento antibiótico previo
Hay que sospechar la presencia de
gérmenes multirresistentes e iniciar el
tratamiento
con:
piperacilina/tazobactam
4g/6h/ev,
imipenem 1g/6h/ev o meropenem
2g/8h/ev.
En la pielonefritis focal se aconseja
prolongar el tratamiento durante 3
5