tratamiento del ojo seco

Actualización en el Síndrome del Ojo Seco y
como personalizar el Tratamiento
SÍNDROME DEL OJO SECO Y
TRATAMIENTO
1.
La Película Lagrimal:


2.
El ojo y la superficie ocular
La lágrima: función, composición y circulación
Síndrome del Ojo Seco:





Etiología y Prevalencia
Inestabilidad de la película lagrimal
Tipos de Sequedad Ocular / Grados de Sequedad Ocular
Factores de riesgo
Sintomatología y signos clínicos / Consecuencias
3.
Anamnesis y Criterios de Alerta
4.
Tratamiento del Ojo Seco



Tratamiento etiológico
Medidas no farmacológicas
Lágrimas Artificiales
El Ojo y la Película Lágrimal
El Globo Ocular está en contacto con el medio ambiente a través de la Superficie
Ocular, que está integrada por el epitelio de la cornea y la conjuntiva
lubricados por la película lagrimal
Los Párpados protegen con sus movimientos, ayudando a distribuir y hacer
circular la lágrima. Las glándulas lagrimales y las vías nerviosas sensoriales y
motoras forman parte de esta Unidad funcional
La Película Lagrimal
 El Parpadeo es importante para distribuir la lágrima,
evitar su evaporación y ayudar a la circulación hacia
los puntos lagrimales de drenaje desde allí va hacia
los conductos lagrimales superior e inferior, llega al
saco lagrimal y finalmente a través del conducto
naso-lagrimal llega a la fosa nasal a través del meato
inferior por debajo del cornete inferior. La mucosa
nasal finalmente la absorbe.
Glandulas lagrimales
accesorias (Krause)
Glandula lagrimal
Musculo orbicular
PRODUCCIÓN
DE LA LÁGRIMA
Tarso
Glandulas
lagrimales
accesorias
(Wolfring)
Glándulas
de
Meibomio
Glándulas
sebáceas de
Zeiss
Conjuntiva
palpebral
Glándulas de
Moll
Glándula
lagrimal
principal
Cornea
Conjuntiva
Película lagrimal
Glándulas
de
Meibomio
Capa lipidica
Células caliciformes
Capa Acuosa
Capa de mucina
La Película Lagrimal
La lágrima es una película fluida que recubre toda la superficie
ocular (córnea, conjuntiva)
 Función:
 Evitar la desecación corneal.
 Mantener el poder de refracción, es la superficie con mayor poder de refracción en el ojo. Una disrupción de la película
lagrimal afecta a la Agudeza Visual
 Papel en los mecanismos de defensa inmunológica contra infecciones.
 Potenciar la penetración del oxígeno en la córnea (Nutrición).
 Composición:
 Capa Lipídica: secretada por las glándulas
de Meibomio, evita la evaporación
 Capa Acuosa: 90% de la lágrima. Secretada
por la glándula lagrimal principal y accesorias
 Capa de Mucina: está en contacto
con los epitelios y forma un gel rico en
hidratos de carbono con disolución progresiva
en la parte acuosa, producida por las células
caliciformes
Capas muco-acuosa y
lipídica
f
7
La definición actual de síndrome de ojo
seco (SOS) es la concluida en el
International Dry Eye WorkShop (DEWS)
en el año 2007 .
• “una enfermedad multifactorial de la lágrima y la
superficie ocular que origina síntomas de
incomodidad, alteración de la visión e inestabili- dad
de la película lagrimal, con posibilidad de daño de la
superficie ocular. Está acompañado de un incremento
de la osmolaridad lagrimal y de inflama ción de la
superficie ocular”.
La nueva definición enfatiza la MULTIFACTORIALIDAD de la enfermedad e
incorpora dos elementos cruciales como son la INFLAMACIÓN y la
HIPEROSMOLARIDAD, hasta ahora apenas tenidos en cuenta.
Además de los síntomas de disconfort, el SOS se asocia ahora también a
alteraciones de la FUNCIÓN VISUAL y síntomas derivados de la INESTABILIDAD
DE LA PELÍCULA LAGRIMAL..
10
HIPERTONICIDAD EN EL SOS
Hace décadas que se conoce que los pacientes con síndrome de ojo seco tienen una
osmolaridad significativamente superior a la de los pacientes control, teniendo en cuenta
las variables sexo y edad (Farris et al, 1986): 324 +/- 11 mOsm/L en el grupo de ojo seco
frente a 302 +/-5 en el grupo de voluntarios sanos de la misma edad y sexo.
También cada vez sabemos más sobre la influencia que tiene la hiperosmolaridad sobre la
inflamación de la superficie ocular. Los pacientes con grados más severos de síndrome seco
llegan a valores de 344 mOsm/L, y estudios in vitro han demostrado que estos niveles de
hiperosmolaridad activan diferentes protein-kinasas, así como un incremento en la
producción de interleucinas 6 y 8 y otros factores proinflamatorios (Brocker et al, 2012, Pan
et al, 2011).
Por lo tanto, parece claro que una vía para bajar la inflamación crónica de la superficie
ocular de los pacientes con síndrome de ojo seco puede ser compensar ese entorno
hiperosmolar adverso.
HIPERTONICIDAD
 Estudios experimentales recientes parecen demostrar
que la hiperosmolaridad podría potenciar los efectos
tóxicos de los conservantes utilizados en las
formulaciones de fármacos para utilización ocular,
especialmente el cloruro de benzalconio (Clouzeau et
al, 2012).
 Esto puede tener importantes implicaciones en el
futuro desarrollo de nuevas presentaciones de
fármacos oculares, en los que la tendencia actual a la
eliminación de los conservantes posiblemente haya de
ser complementada con el desarrollo de
presentaciones hipoosmolares para los pacientes que
necesitan la administración crónica de un producto,
por ejemplo para el glaucoma.
Síndrome del Ojo Seco
Síndrome del Ojo Seco, también se conoce como Sequedad Ocular o
Disfunción Lagrimal
 El 30% de las consultas oftalmológicas son por Sequedad Ocular, afecta
hasta un 30% de la población mayor de 50 años.
 En 2007 el grupo de trabajo DWES consensuó la siguiente definición:
La Disfunción Lagrimal es una enfermedad multifactorial de la lágrima y de la
superficie ocular que produce síntomas de disconfort, alteración visual,
inestabilidad de la película lagrimal, aumento de la osmolaridad de la lágrima e
inflamación de la superficie ocular como unidad funcional.
 Puede ser intermitente (trabajo con ordenador, actividades al aire libre…) o
crónico (continuo, con cualquier actividad)
 Se puede clasificar en Leve, Moderado o Severo en función de la afectación
de la superficie ocular
Síndrome del Ojo Seco
Glicocalix
Lípidos
Mucinas
solubles en
agua
Microvilli
Epitelio
Corneal
El glicocalix es producido por el
epitelio corneal. Une mucinas y
lágrima a la superficie corneal
Síndrome del Ojo Seco
Disfunción Lagrimal







Es una patología difícil de entender y tratar
Con variadas causas y diferentes grados de severidad
Se puede presentar como patología única
Más común en adultos > 45 años
Más común en mujeres
La función visual disminuye
El impacto en la calidad de vida es similar a la
de la angina moderada-severa¹
Prevalencia por Edad y Sexo – WHS Study
¹Schiffman RM, Walt JG, Jacobsen G, Doyle, et al, Utility assessment among patients with dry eye disease. Ophthalmology, 2003;110(7): 1412-1419
Inestabilidad Película Lagrimal
Desecación de las células del
epitelio corneal debida a
causas variadas
La mucina no se fija y el agua
es repelida por la superficie
corneal afectada
La película lagrimal se
desestabiliza, aumentando la
evaporación y difusión,
exponiendo la cornea
Las lesiones en las células corneales se
muestran como puntos en la tinción
corneal (queratitis puntata).
Inestabilidad Película Lagrimal
DOS TIPOS OJO SECO
Diagnóstico:
 Con la tinción de la superficie ocular, se ven puntos de
tinción de las células corneales
•
OJO SECO CON
DEFICIENCIA ACUOSA O
MUCINOSA, OJO SECO
PRODUCTIVO
•
OJO SECO CON
DEFICIENCIA DE LA
CAPA LIPÍDICA, OJO
SECO EVAPORATIVO
 Con el tiempo de rotura de la película lagrimal, si está
reducido. Exprimiendo las glándulas de Meibomio
Grados de Sequedad Ocular (2007
Panel Delfi)
Lemp MA, Foulks GN. The definition & classification of dry eye disease: guidelines from the 2007 International Dry Eye Workshop. Tear Film & Ocular Society.
http://www.tearfilm.org/pdfs/OM%20%20Definition%20&%20Classification.pdf. Published April 2008.Accessed December 3, 2010.
Síndrome del Ojo Seco
Factores de Riesgo:
 Menopausia: Los cambios hormonales favorecen la sequedad de las mucosas.
 Tratamientos Hormonales: anticonceptivos
 Trasplantes Médula Ósea/ Cáncer: las células trasplantadas injerto atacan algunos
tejidos del huésped como las glándulas lagrimales, o por los efectos secundarios de la
radio y quimioterapia
 Déficit de Grasas Esenciales (Omega 3), altera la secreción de las Glándulas de
Meibomio
 Ambientes con baja humedad
 Uso de pantallas de visualización: falta de parpadeo
 Lentillas
 Cirugía Ocular: Refractiva, catarata…
Síndrome del Ojo Seco
Síntomas y Signos:
 Enrojecimiento ocular
 Sensación de arenilla y cuerpo extraño
 Ardor/Escozor/Picor
 Lagrimeo: mecanismo de defensa del ojo en casos de
sequedad evaporativa
 Cansancio y pesadez en los ojos
 Sensibilidad a la luz
 Escamas y costras en los párpados si hay alteración
de los párpados y sequedad evaporativa
 Enrojecimiento del margen de los párpados
 Visión borrosa fluctuante transitoria
Síndrome del Ojo Seco
Consecuencias:
• Alteración de la calidad de la visión y de la sensibilidad al
contraste que puede afectar a la lectura, uso de
ordenadores, TV, conducción, trabajo…
• Alteración de la calidad de vida por las molestias crónicas
• Intolerancia a las lentes de contacto
• Mayor riesgo de infecciones oculares
• Riesgo de alterar la cicatrización en las cirugías oculares
• Incremento de bajas laborales y disminución del
rendimiento
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
 PREGUNTAS:











Edad / Sexo
Qué síntomas presenta
¿Es usuario de lentes de contacto?
¿Padece enfermedades oculares que requieran tratamiento
crónico?
¿Cuándo apareció la molestia?
¿Ha utilizado algún tipo de lágrima artificial? ¿Cuál?
¿Pasa muchas horas delante del ordenador?
En su hogar/trabajo ¿Hay aire acondicionado/calefacción
intensa?
¿Es fumador?
¿Qué hábitos dietéticos tiene?
Usuarios de lágrimas artificiales insatisfechos con la eficacia
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y
DERIVACIÓN
 CRITERIOS DE ALERTA:
 Paciente < 12 años
 Con enfermedad ocular crónica
 Sospecha de que exista patología ocular asociada:




Presencia de dolor ocular intenso
Duración de los síntomas > 7 días
Los síntomas no remiten pasados 3-4 días
Presencia de supuraciones purulentas, legaña “ojo pegado”
podría ser una conjuntivitis
 Visión borrosa que no desaparece incluso cuando se pone la
lágrima
 Alteración o pérdida de la visión
 Presencia de un cuerpo extraño que no desaparece tras la
lágrima o baño oftálmico o sigue provocando molestias y/o
dolor tras desaparecer
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
 PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS:
 Están fabricados en condiciones de esterilidad que se ha de
preservar
 Recomendar:
 Lavarse siempre las manos con agua y jabón antes de cualquier
aplicación de lágrimas artificiales, así como de colirios en general,
baño ocular, toallitas limpiadoras…
 Si es portador de lentillas, ha de extraerse las lentillas, antes de
instilarse los colirios que lleven conservantes no tolerados.
 Hay lágrimas artificiales con conservantes que tienen la indicación
en portadores de lentes de contacto y se pueden administrar con las
lentillas puestas (Ej: Systane Ultra).
 Las lágrimas artificiales sin conservantes se pueden usar con lentillas
 El Cloruro de benzalconio tiñe las lentes de contacto alterando sus
propiedades ópticas
 Si se han de instilar 2 o más colirios se ha de esperar 5 minutos entre
cada uno para evitar el efecto lavado
 En el uso crónico de lágrimas y tras cirugía recomendar lágrimas sin
conservantes
TRATAMIENTO DEL OJO SECO
 TRATAMIENTO ETIOLÓGICO (CAUSA)
Evitar la causa del Ojo Seco, si es posible, es la mejor opción
 Supresión de fármacos si es posible
 En casos de malnutrición administrar vitamina A
 En enfermedades autoinmunes, los inmunosupresores sistémicos son la mejor
opción
 Discontinuar el uso de las lentes de contacto si son la causa, utilizar menos
horas o cambiar el material
 En malposición del párpado (ectropión, parálisis facial,…), opción quirúrgica
 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
 Aumentar al ingesta de agua y líquidos
 Aumentar la ingesta de Ácidos Grasos Omega 3
 Medidas higiénico-posturales: colocar más bajas las pantallas de visualización
para reducir la apertura palpebral y evitar la evaporación
 Gafas protectoras de la desecación
 Higiene de las pestañas, con calor, toallitas oculares, mejora las blefaritis,
orzuelos, Disfunción Glándulas de Meibomio…, causa de ojo seco evaporativo
TRATAMIENTO DEL OJO SECO
 LISTA DE FARMACOS QUE PRODUCEN OJO SECO
 Fármacos con actividad anticolinérgica: antidepresivos,
antihistamínicos, antiparkinsonianos, neurolépticos,
descongestionantes nasales, antitusígenos...
 Fármacos con actividad betabloqueante:
antihipertensivos y colirios antiglaucomatosos.
 Fármacos con efecto anestésico:
 Tópico: colirio anestésico o antiinflamatorio no esteroideo.
 Sistémico: después de una anestesia general.
 Fármacos que alteran la glándula lagrimal: azatioprina,
ciclofosfamida, metotrexato, D-penicilamina,
tiabendazol, quinidina, etc.
 Algunos tratamientos de quimioterapia o radioterapia.
TRATAMIENTO DEL OJO SECO
 LAGRIMAS ARTIFICIALES
Producto farmacéutico/sanitario administrado por vía tópica con el fin de
aliviar la sintomatología del paciente con ojo seco, aumentando la
humectación aportar agua, y la lubricación (evita el roce, reduciendo el
coeficiente de fricción).
La lágrima artificial imita las características fisicoquímicas de la lágrima
natural (PH, osmolaridad, viscosidad y tensión superficial).
Lagrimas Multidosis
Lágrimas Multidosis, filtro monodosis
La Viscosidad:
LAGRIMAS ARTIFICIALES
Esta propiedad que tienen las lágrimas en mayor o menor medida, permite
retener la película lagrimal sobre la superficie ocular durante más tiempo.
Esta propiedad tiene la capacidad de captar agua y retenerla sobre la
superficie ocular, también reduce el coeficiente de fricción producido por
el parpadeo aumentando la lubricación.
1. Lágrimas poco viscosas:
El tiempo de permanencia es muy corto. Alivio sintomático muy transitorio.
Bajo poder de lubricación Ej: Soluciones salinas
2. Lágrimas que adaptan su viscosidad a las necesidades del paciente:
El sistema de gelificación y viscosidad se adapta al grado de sequedad
ocular del paciente.
La gelificación es progresiva y será mayor cuanto mayor sea el PH de la
superficie ocular del paciente, este PH está más aumentado en los casos
de Ojo Seco más Moderado Severo. Se gelifica menos en la Sequedad leve
puesto que el PH es inferior en esos ojos. (Systane ultra)
3. Lágrimas con alta viscosidad:
El principio activo presenta una alta viscosidad provocando visión borrosa:
Hialuronatos al 0,2% o 0,4%, carbómeros o geles
LAGRIMAS ARTIFICIALES
La Osmolaridad:
En la Sequedad Ocular se produce un aumento de la
osmolaridad de la lágrima por disminución de la secreción de
agua o por aumento de la evaporación.
La hiperosmolaridad se produce por la reducción en la porción
acuosa con aumento de solutos y toxinas, provocando la
inflamación de la superficie ocular, esta inflamación tenderá a
hacerse crónica si no se produce una compensación en la
cantidad de líquido de la lágrima frente a estos solutos.
1. Lágrimas Isoosmolares: para casos en los que la sequedad es
leve o ambiental y la película lagrimal es normal.
2. Lágrimas Hipoosmolares: sequedad ocular leve moderada se
prefieren lágrimas hipoosmolares para compensar la
hiperosmolaridad patológica que presentan los pacientes con
ojo seco. En los casos de Ojo seco evaporativo (blafaritis, uso
de pantallas…) se prefieren las lágrimas hipoosmolares.
 En los pacientes con ojo seco la hiperosmolaridad lagrimal activa una
cascada inflamatoria
 Las lágrimas artificiales son la base del tratamiento del ojo seco y una de
sus principales limitaciones es el breve tiempo de control.
 Un tiempo de permanencia elevado depende, entre otros factores, de la
viscosidad de la solución.
 Las lágrimas artificiales deben poseer un equilibrio entre viscosi dad lo
suficientemente alta como para tener un tiempo de permanencia
prolongado y lo suficiente mente baja como para evitar malestar y visión
borrosa.
 El ácido hialurónico ha demostrado tener una elevada permanencia en la
superficie ocular gracias a su reología viscoelástica. Su viscosidad
relativamente elevada mejora la estabilidad de la lágrima y reduce el
lavado del ácido hialurónico de la superficie ocular. Distintos estudios lo
corroboran

LAGRIMAS ARTIFICIALES
Los Conservantes:
Dos tipos de conservantes:
1. Los Clásicos más antiguos y más tóxicos para la superficie ocular:
Cloruro de Benzalconio
Timerosal
2. Los más modernos menos tóxicos:
Polyquad ,
Purite,
Oxyd
Evitar los colirios con cloruro de benzalconio en:
- Portadores de lentillas
- Uso crónico de la lágrima
- Obstrucción de la vía de drenaje
- Lesión de la superficie ocular
- Postcirugía
TRATAMIENTO DEL OJO SECO
 LAGRIMAS ARTIFICIALES
Clasificación según principio activo:
1. Soluciones Salinas: Baja humectabilidad, se esparcen poco y el
tiempo de permanencia es muy corto. Alivio sintomático muy
transitorio.
2. Polisacáridos Mucílagos: Derivados de la celulosa: buena
humectabilidad y permanencia media. Visión borrosa a
concentraciones altas
3. Mucopolisacáridos (HP Guar, Ácido Hialurónico): muy buena
humectabilidad y mayor permanencia.
4. Polímeros sintéticos (povidona): al tener propiedades surfactantes se
extienden y protegen bien la superficie ocular con baja viscosidad y
sin producir visión borrosa, pero el tiempo de permanencia es inferior
a los mucopolisacáridos.
5. Polímeros sintéticos (carbómeros): tienen un tiempo de permanencia
largo se extienden bien pero producen visión borrosa.
6. Lágrimas con componente lipídico: destinado a restaurar la capa
lipídica de la lágrima en los casos evaporativos.
Acido hialurónico
 se emplea con éxito como lubricante en la
superficie ocular desde hace una década por sus
excelentes propiedades higroscópicas (retención
de agua) y viscoelásticas.
 El ácido hialurónico, gracias a su naturaleza
aniónica y sus grupos hidroxilos, tiene una gran
capacidad de retención de agua (almacenando
moléculas de agua entre sus cadenas) y, por
tanto, permite incrementar la hidratación de la
superficie ocular cuando se aplica sobre ella .
 Sus propiedades viscoelásticas lo convierten
también en un excelente lubricante.
Protección celular e inflamación
Como hemos comentado, en los pacientes con SOS la hiperosmolaridad
produce inflamación y lesión celular en la superficie ocular.
El ácido hialurónico ha demostrado tener pro piedades citoprotectoras
para las células de la superficie ocular y estas propiedades pueden ser de
gran utilidad en el tratamiento del ojo seco. Distintos estudios muestran
que el ácido hialurónico mejora la función de barrera epitelial corneal y
que protege el epitelio del daño celular inducido por varios estímulos como los conservantes o las radiaciones UV .
La inflamación en la superficie ocular es otra de las características del SOS
y por ello los antiinflamatorios son muchas veces necesarios en el
tratamiento de estos pacientes.
34
 Lágrimas tras cirugía refractiva: importancia de la
cicatrización
 La aparición de los láseres excimer cambiaron la
dimensión de la cirugía refractiva. El tratamiento
de la córnea origina una denervación que
depende de varios factores intraoperatorios,
algunos de ellos discutidos, como la localiza ción
y anchura de la bisagra en los LASIK , y otros en
los que existe mayor acuerdo como el espesor
del flap, la profundidad de la ablación o la
elección de una técnica de superficie .
 En los últimos años, las técnicas de ablación en superficie avanzadas han ido
captando cada vez más adeptos entre los cirujanos refractivos. En esta técnica, el
empleo del AH en el postoperatorio inmediato cobra especial importancia gracias a
su capacidad de incrementar la migración y la replicación epitelial, que son vitales en
el proceso de cicatrización .
 Adicionalmente, sus propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y la posibilidad de
aplicarlas en presentación hipoosmolar y sin conservantes, convierten a estas
lágrimas en una excelente arma en el postoperatorio .
 El mantenimiento del tratamiento ha de hacerse hasta que el plexo nervioso
ablacionado se haya recuperado lo suficiente, lo que se puede prolongar varios
meses o años, dependiendo de una serie de factores pre, intra y post operatorios .
36
• En la técnica LASIK existe una mayor denervación
corneal que en las técnicas de ablación en la
superficie, pero en ambas se disminuye el arco
reflejo de producción lagrimal, y por ello, el
aporte externo en el postoperatorio es vital . El
tratamiento aporta lubricación con altos periodos
de residencia, que resultan importantes para
permanecer el máximo tiempo posible en una
superficie con una nueva morfología y si es
mediante el empleo de una formulación
hipoosmolar, podría compensar el incre- mento
de la osmolaridad lagrimal que sucede tras la
cirugía refractiva
 El AH como componente de lágrimas artificiales ha sido capaz de demostrar
con distintas concentraciones y osmolaridades una mejoría de cada una de
las altera ciones que forman parte de la definición del SOS según el DEWS .
 Así, el AH ha logrado mejorar los síntomas de incomodidad asociados al SOS
,
 ha mejora do la alteración de la visión y la inestabilidad de la película lagrimal
, evitando con ello, la posibilidad de daño de la superficie ocular .
 Además, es capaz de disminuir el incremento de la osmolaridad lagrimal y
de la inflamación de la superficie ocular .
38
HP-GUAR
 Hidroxipropil-guar (HP-guar)/sorbitol/ácido bórico: El
HP-guar es una estructura polimérica, que contiene
numerosos grupos hidroxilos, los cuales son tratados
para elaborar varios derivados que son usados en
distintas aplicaciones industriales y en medicina.
 Dentro de las propiedades más importantes de la HPguar se encuentra, la característica para hidratar
rápidamente al contacto con agua fría y lograr
uniformidad y una viscosidad muy alta a
concentraciones relativamente bajas. El sorbitol y el
ácido bórico, además de ser buffers actúan como
reguladores del proceso de polimerización del
hidroxipropil-guar.
HP-GUAR
 En el frasco, el pH de la solución es de 7.9, en estas condiciones el
borato compite con el sorbitol por unirse con los radicales hidroxilo
del HP-guar, creando una matriz de enlaces débilmente
entrecruzados.
 Cuando la solución entra en contacto con la lágrima natural del ojo,
el pH se regula 7.6, en el cual el sorbitol se diluye en la lágrima
natural por la acción de los iones divalentes de la misma.
 Así, el borato puede unirse a los radicales de hidroxilo del HP-guar
creando una matriz viscoelástica con estructura estable desde el
primer parpadeo.
 Esta matriz tiene una gran afinidad por el epitelio corneal lo cual
permite la liberación de los demulcentes a la fase acuosa de la
lágrima, pero además brindando alivio inmediato de los síntomas y
protección extendida del epitelio corneal con mínima visión borrosa
DIAGNOSTICO DE LOS TIPOS DE OJO
SECO
Tests de Diagnóstico que pueden identificar los
tipos
de pacientes para un correcto tratamiento
Reducción del Tiempo de
Aumento de la Tinción
1,2
Rotura de la película
Lagrimal
Corneal
Deficiencia
Acuosa o
Mucinosa
OJO SECO
1. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification
Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):75-92.
2. Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology
Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):108-52.
Deficiencia
Lipídica
MGD
LÁGRIMAS ARTIFICIALES
LAGRIMA ARTIFICIAL IDEAL
 Bien tolerada. Alta biodisponibilidad.
 No ser tóxica. Sin conservantes. Estériles.
 Propiedades: humectantes, lubricantes y muco-adhesivas,.
 Tener un largo periodo de retención. Para que no se diluya
rápidamente y repare la capa dañada de la película lagrimal con
menos gotas al día.
 Preferiblemente Hipo-osmolar para diluir la alta concentración de
solutos y toxinas que se acumulan en el ojo seco
 PH fisiológico similar a la lágrima humana
 No alterar la visión (no muy viscosa) evita la visión borrosa
 Multidosis más cómoda para gente mayor
 Con indicación en portador de lentes de contacto
¿Cuáles son las características que debería reunir una lágrima artificial ideal?
Una lágrima artificial ideal debería tener una buena capacidad hidratante y lubricante,
un elevado tiempo de permanencia en la superficie ocular pero sin interferir con la visión
y una buena tolerancia.
Si además consideramos la definición de SOS anteriormente citada, idealmente, debería
tener también un efecto protector sobre las células epiteliales,
compensar la hiperosmolari dad y
reducir la inflamación
43
Lágrima natural
• La lágrima natural tiene 3 principales objetivos:
mantener el metabolismo de la superficie ocular,
especialmente de la córnea;
suministrar una superficie lisa que permita la
refracción regular de la luz, y
lubricar la superficie ocular para facilitar el
parpadeo.
Tiene también otras funciones, como una acción
antimicrobiana específica y no específica, acción
limpiadora y acción tampón.
•
Lágrima natural
 La lágrima natural tiene una compleja composición,
siendo el agua el principal componente (98'3%),
seguido de sales (1%), proteínas y glucoproteína (0'7%),
y fracciones menores de hidrocarbonados, lípidos y
otros.
 Sus funciones pueden agruparse en estructurales y
activas. La fracción estructural es cuantitativamente
muy abundante, y sirve para mantener la estructura
laminar de la película lacrimal mediante sus
características bioquímicas y biofísicas.
 La fracción activa es cuantitativamente muy escasa y
consta de nutrientes, enzimas, mensajeros, inhibidores,
basteriostáticos, antibióticos, etc. Algunos
componentes cubren ambas funciones
 Ninguna lágrima artificial puede reproducir exactamente la
lágrima natural, porque los componentes estructurales y
activos se degradan rápidamente y porque no son
perfectamente conocidos.
 Además, la producción de lágrima natural es virtualmente
constante, con sus fluctuaciones nictemerales y circunstan
ciales, mientras que las lágrimas artificiales se suministran
intermitentemente.
 Por todo ello, las lágrimas artificiales no deben reproducir
solamente las características de la lágrima natural, sino
añadir nuevas características.
 Deben durar más tiempo en la cuenca lacrimal que la
lágrima natural y deben incluir en su composición fármacos
y principios que reparen las lesiones primarias y secundarias
al ojo seco que pueda haber en la superficie ocular.
• El término de lágrimas artificiales no es
probablemente el más adecuado, ya que
ningún producto es capaz de imitar la
compleja estructura de la lágrima.
• Las lágrimas artificiales están compuestas
fundamentalmente de agua.
• Adicionalmente, llevan electrolitos
indispensables para la viabilidad celular y un
polímero viscoso que lubrica, suele incrementar
el periodo de residencia de la lágrima y retiene
agua .
• Algunos compuestos, además, pueden incorporar
en sus formulaciones un componente lipídico,
que en algunos tipos de SOS parece ser muy útil.
Otras terapias
• Otras medidas útiles:
• a) Parpadeo forzado: sequedad ocular asociada a
blefaritis, síndrome de usuarios de pantalla de
ordenador y en los pacientes con flaccidez
palpebral.
• El parpadeo espontáneo es capaz de expulsar el
sebo de las glándulas de meibomio, por eso un
parpadeo forzado debe repetirse varias veces a lo
largo de día para expulsar el contenido de estas
glándulas al borde libre palpebral.
Otras terapias
• b) El masaje de los párpados es otra medida que
aumenta la liberación de los componentes
acuoseroso, mucínico y lípidico de la lágrima. Para
ello lo más cómodo y sencillo es utilizar los dedos
como compresor.
• es recomendable hacerlo varias veces al día, tanto
al levantarse como al acostarse y en caso de que
vayamos a realizar actividades que puedan
producir sequedad ocular, como entrar en sitios
con aire acondicionado, estar muchas horas frente
a un ordenador, etcétera.
• c) Las compresas calientes suelen aplicarse
como tratamiento de la blefaritis, ya que el
calor que se transmite al sebo de las glándulas
de Meibomio lo hace más fluido y facilita su
salida. La temperatura de la compresa debe
ser sólo algo superior a la del ambiente y esta
técnica debe hacerse varias veces a lo largo
del día. La aplicación de compresas calientes
puede hacerse como paso previo a la limpieza
mecánica de las glándulas, potenciado así su
eficacia.
 d) La limpieza mecánica de las glándulas debería
formar parte de la higiene diaria de todos los
individuos, ya que los márgenes palpebrales son
la superficie más grasienta de todo el organismo.
 Se utilizan impregnando una toallita para realizar
una limpieza suave del margen y del borde de los
párpados, separándolos ligeramente del ojo para
no dañar su superficie.
 Secretagogos
 Se trata de una estrategia terapéutica útil en los
enfermos con síndrome de Sjögren. Cuando la
enfermedad esta muy avanzada y existe un daño
importante del parenquima lagrimal podría no
constituir una buena alternativa terapéutica.
 son los parasimpaticomiméticos, especialmente la
pilocarpina y cevimeline. Son colinérgicos de acción
muscarínica M3, por lo tanto su acción es periférica.
 la pilocarpina oral aumenta la producción lagrimal
mejorando la sintomatología del ojo seco. La
hipersecreción alcanza un máximo a los 10 minutos y
persiste a los 30 min.
 La dosis que se considera óptima es 20mg/día
y con dosis inferiores el fármaco pierde
efectividad lagrimal, aunque mantiene la
salivar. Se debe comenzar el tratamiento de
forma paulatina: 5mg/d la primera semana,
10mg/d la segunda, 15 mg / la tercera y 20
mg/d la cuarta, así los efectos adversos son
menores. El fármaco está contraindicado en
enfermos con EPOC severo, enfermedad renal
severa y cardiopatía.
Otras terapias
 c) Oclusión del sistema de drenaje La oclusión de los puntos lagrimales o
de los canalículos evita el drenaje de la lágrima y es en la actualidad el
tratamiento no farmacológico más utilizado para el ojo seco.
 Esta técnica se ha utilizado para mejorar la cantidad y calidad del
componente acuoso,.
 Algunos estudios sugieren que este procedimiento puede disminuir la
producción lagrimal y el aclaramiento por lo que puede aumentar la
concentración de citoquinas proinflamatorias en la película lagrimal,
provocando desensibilización de la superficie corneal y favoreciendo la
inflamación.
 Existen algunas posibles complicaciones como son: ruptura del punto
lagrimal, prurito, canalículitis supurativa, estenosis canalicular y en los
tapones de silicona se han descrito granulomas piógenos.
 La mayoría de los autores reservan este tratamiento para los ojos secos
moderados-severos, cuando la utilización frecuente de lagrimas artificiales
sin conservantes es insuficiente especialmente en los tipos de déficit
acuoso.
 d) Vitamina A tópica La vitamina A es un factor esencial
para el crecimiento epitelial normal y su déficit puede
provocar sequedad de la superficie ocular y
queratinización en los casos severos.
 e) Suero autólogo :aporta vitamina A, EGF y TGF-b.
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 f) Ciclosporina Tópica: Debido al origen inflamatorio del
ojo seco, al menos en parte, su uso como
antiinflamatorio e inmunomodulador
 g) Ácidos grasos poliinsaturados, mejoras en el test de
Schirmer, el BUT, omega 3 tipo DHA, que achacan al
cambio en la composición fosfolipídica glandular y de su
producto de excreción, y al aumento en la cantidad y
grosor del film lipídico.
OJO SECO Y ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3
OJO SECO y AG Omega 3:
• Objetivo: Establecer los beneficios de
la Ingesta de Omega 3 en el Ojo Seco.
Importacia de una reciente publicación
que demuestra estos beneficios en:
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Mejorar en un 71% el TFBUT alargando
la retención de la película lagrimal
Mejora en un 26% los síntomas de Ojo
Seco marcados por el Test OSDI
Mejora y aumenta el volumen lagrimal
demostrado por el Test de Schirmer
Resumen: La ingesta oral de altas dosis
de Omega 3 reducen la evaporación del
al lágrima y mejoran los síntomas de
ojo seco y la producción de lágrima
OJO SECO Y ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3
OJO SECO y AG Omega 3:
• Objetivo: Evaluar la Suplementación con
Omega 3 en el Ojo Seco. Publicación Dic
2013 Int. J. Ophthalmol.
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Estudio: doble ciego comparativo con
placebo de 3 meses de duración. Dos
grupos: 50 mg Omega-3/2 veces al día vs.
placebo
El 63% de los paciente con
suplementación mejoraron los síntomas
de Ojo Seco (p=0,005)
Con cambios significativos en el test de
Schirmer y en el TBUT en el grupo con
omega-3 (p <0.001),
Conclusiones: Los AG Omega -3 tienen un
papel definitivo en el Ojo Seco. Los
beneficios son más marcados en
condiciones como las blefaritis y en la
disfunción de las glándulas de Meibomio
MUCHAS
GRACIAS