Farmacología clínica

Cardiovascular y Diuréticos
Especialización en Salud de
los Animales de Compañía,
FCV-UNL
Lisa Tarragona,
Laura Montoya,
FCV-UBA
Objetivos de la terapia
Disminuir la acumulación de líquido
Mejorar el volumen minuto
Prevenir el daño del miocardio y otros órganos
Prolongar la sobrevida- Mejorar calidad de vida
INOTRÓPICOS
ANTIARRÍTMICOS
CONTRACTILIDAD
RITMO
DIURÉTICOS
PRECARGA
POSCARGA
VASODILATADORES
VASODILATADORES
VENOSOS
ARTERIALES
VASODILATADORES MIXTOS
“Pepe”
Insuficiencia valvular mitral
descompensada
Intoxicación digitálica?
Renal?
12 años
Episodios de tos y disnea
Soplo 3/6 mitral
Auscultación torácica:
crepitaciones
Medicado con Digoxina
Sin chequeo renal
Signos GI (anorexia, vómitos,
diarrea)
Examen cardiológico:
Sobrecarga izquierda
Edema pulmonar
“Pepe”
Manejo inmediato
Retirar digitálicos
Oxígeno
Furosemida
Nitroglicerina
Dobutamina
Digoxina
↑ contractilidad
Na+
↑ excitabilidad
Ca++
Na+ Ca++
Na+
Ca++
Na+
Na+
Ca++
D
K+
↓ FC y A-V
Na+ Na+
Ca++
Na+
Ca++
↓ tono simpático
↑ diuresis
Digoxina
Absorción
PO
Unión a
proteínas
Vida
media
Eliminación
Gato
++
20-30%
25-79hs
Renal
Perro
++
20-30%
26-36hs
Renal
Digoxina
Caninos
Peso < 20kg
0,0044-0,011 mg/kg c 12Hs
Peso > 20kg
0,25 mg/m2área corporal
Ajustar dosis en:
Ascítico
Obeso
Enfermo renal
Caquéctico
Edad avanzada
Hipernatremia
Hipocalemia
Hipercalcemia
Hipertiroideo
Furosemida y tiazidas/Hipokalemia
Pueden predisponer a la intoxicación
digitálica
Digitálicos
Evaluar concentraciones séricas 3-5 días de
comenzar tratamiento
cc
plasmática
Digoxina
(ng/ml)
2
1
Tiempo
(hs)
“Pepe”
Manejo inmediato de la
descompensación cardiaca
congestiva

Oxígeno
Furosemida
Nitroglicerina
Dobutamina
Furosemida
Asa Henle
Luz tubular
Na+
Na+
ClK+
K+
Na+, Ca++, K+,
Cl-, Mg++
+ H2O
Mg++Ca++
K+
Cl-
Furosemida
 Administración: 4-8 mg/kg (ev, im)
 Infusión continua:
0,66-0,1 mg/kg/hora
Vasodilatación pulmonar
Manejo inmediato de la
descompensación cardiaca
congestiva
Oxígeno
Furosemida
Nitroglicerina
Dobutamina
Nitroglicerina
A dosis terapéuticas
PRECARGA
A dosis mayores
POSCARGA
Demanda de O2 por el miocardio
Nitroglicerina
Tabletas sublingüales
Cápsulas y tabletas de liberación lenta
Formas
farmacéuticas
Aerosol
Parches transdérmicos
Solución e.v.
Ungüento tópico
Parche Nitroglicerina
 Dosis: 1,25 cm por cada 2-3 kg de peso cada 12 hs
(cara interna pabellón auricular) Kittleson, 2000.
Amplia variación en biodisponibilidad entre pacientes
T1/2: minutos, metabolismo hepático
activos. Tolerancia.
metabolitos
Usar guantes para el manejo
Manejo inmediato de la
descompensación cardiaca
congestiva
Oxígeno
Furosemida
Nitroglicerina
Dobutamina
Oxígeno
Hipoxia
V/Q
Aporte de O2 al organismo
 PULMONES
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
 SANGRE
Captación
 FiO2
 Relación V/Q
 Estado de oxigenación de la sangre venosa mixta
Administración de O2
Máscara
Flujos de 5-8 litros/minuto
FiO2 40-50%
Collar isabelino
Flujos de 8-12
l/min
FiO2: 50-60%
Carpa de O2
Sonda nasal
Cámara O2
 Flujo de 50-100 ml/kg/min  Flujo 8-12 litros
 FiO2: 25-30%
 FiO2: 50-60%
Intubación/ circuitos
Efectos tóxicos
Concentraciones > 60% por más de 12hs
Depresión de la ventilación
alveolar
Atelectasias
Edema pulmonar
Fibrosis pulmonar
Fibroplasia retrolenticular
Recomendaciones
Utilizar FiO2 60 ≥ 100 por períodos breves
Generar mezclas de gases con O2 + aire
ambiental
Manejo inmediato de la
descompensación cardiaca
congestiva
Oxígeno
Furosemida
Nitroglicerina
Dobutamina
Dobutamina
 Catecolamina
 Simpáticomimético β1
 INOTRÓPICO
 Efectos colaterales: taquicardias
Dobutamina
Infusión:
5-20 mcg/kg/min
Kittleson, 2006
“Pepe”
Durante la internación

Análisis de sangre completo
Electrocardiograma
Ecocardiograma
“Pepe”

Manejo ambulatorio
Enalapril : 0,5 mg/kg PO c/12 hs
Kittleson, 2000
Furosemida: 1 mg/kg PO c/24 hs
Ware y Keene, 2000
Enalapril
 Prodroga
 Administración oral
 Vasodilatador mixto:
Precarga
Poscarga
IECA
Enalapril
Angiotensinógeno
Renina
Angiotensina I
ECA
Vasoconstricción
Angiotensina II
Vasodilatación
↓ Retención Na+ y
↑ aldosterona
H2O
“Pepe”

Manejo ambulatorio
Enalapril : 0,5 mg/kg PO c/12 hs
Kittleson, 2000
Furosemida: 1 mg/kg PO c/24 hs
Ware y Keene, 2000
Control para evaluación
Evaluar agregar inotrópico
Pimobendan
 Inotrópico
 Vasodilatador mixto
 Dosis: 0,25 mg/kg c 12 hs
“ALFONSO”
Canino, 7 años
Nauseas, Sin chequeo renal previo,
Dilatación abdominal
Comió hace 6 horas
Examen clínico:
Auscultación torácica: s/p
Soplo 2/6 mitral, Disnea. Hto:39%
Distención de abdomen
Manejo con sondaje gástrico, Fltx,
analgésicos.
Rx: Torsión de estómago
Cx: Torsión estomacal y esplénica,
masa en bazo de 4x6 cc. Leve colecta
hemorrágica en abdomen.
Manejo posqx
-Fluidoterapia
-Manejo Analgésico
-Antibioticoterapia
Recuperación tardía
CMM ro pálidas (Hto 38%)
Temperatura de miembros fría
Pulso débil
Auscultación cardiaca:
Arritmias
Monitor : Extrasístoles
ventriculares
Arritmia
Se pierde la sincronía electromecánica de
los canales, culminando con un llenado y
vaciado ineficaz de los ventrículos, e
inestabilidad hemodinámica del paciente
Agentes antiarrítmicos
 Efecto proarrítmico y pueden agravar la arritmia del
paciente
 Estrecho margen terapéutico
100%
50%
% población
que responde
DE50=
2
DL50=
4
DL50=
10
Log dosis
Agentes antiarrítmicos
Clasificación de Vaughn Williams
Clase I
Los antiarrítmicos clase I son bloqueantes de los canales de sodio que retardan la
conducción eléctrica del corazón (quinidina, procainamida, disopiramida,
flecainida, tocainida, lidocaina y mexiletina).
Clase II
Los antiarrítmicos clase II son betabloqueantes que bloquean los impulsos que pueden
producir un ritmo cardíaco irregular y obstaculizan las influencias hormonales (p. ej. de
la adrenalina) en las células del corazón (propranolol, atenolol, esmolol).
Clase III
Los antiarrítmicos clase III retardan los impulsos eléctricos del corazón bloqueando los
canales de potasio del corazón (amiodarona, sotalol y bretilio).
Clase IV
Los antiarrítmicos clase IV actúan como los antiarrítmicos clase II pero bloquean los
canales de calcio del corazón (diltiazem y verapamilo).
Agentes antiarrítmicos
 Drogas efectivas sobre arritmias
BLOQUEANTES DE CALCIO
DIGITÁLICOS
supraventriculares
Sotalol?
 Drogas efectivas sobre arritmias ventriculares
BETA BLOQUEANTES
Quinidina
Drogas efectivas sobre ambos
tipos de arritmias
LIDOCAINA
MEXILETINA
AMIODARONA
SOTALOL
Situación clínica: ALFONSO con arritmias ventriculares
-Bloqueantes de canales de sodio: LIDOCAINA
MEXILETINA
-Bloqueantes Beta: Propanolol, Atenolol, Carvedilol
-Bloqueantes de canales potasiso: AMIODARONA
SOTALOL
VIA IV: LIDOCAINA-AMIODARONA
Bloqueantes de canales de sodio
Afectan la despolarización y la repolarización (Las drogas de esta clase
disminuyen la velocidad de ascenso de la fase 0 del potencial de acción
y prolongan la duración del mismo). Disminuyen la velocidad de
conducción.
Pueden prolongar el período
refractario (efectivas en
arritmias de reentrada)
Inhiben la despolarización diastólica
espontánea en las células que tienen
automatismo (dicho efecto se ve más en las
células ectópicas) (efectivas en arritmias
por aumento de automaticidad).
LIDOCAÍNA
Lidocaina
Posee mayor efecto
(automaticidad, velocidad
de conducción, etc) sobre
las células dañadas que las
normales.
Su efecto depende de la
concentración de
potasio extracelular
MEDIR
POTASIO
Lidocaina
Toxicidad:
Felino más sensible
(menor dosis)
-Cardiodepresión: Bloqueos AV,
puede exacerbar bradicardia
sinusal
SNC: Nistagmo, nauseas,
temblores, convulsiones
La lidocaína disminuye la contractilidad
cardíaca y la presión arterial, aunque con
dosis terapéuticas estos efectos son mínimos,
siendo el menos cardiotóxica de los
antiarrítmicos que se utilizan.
MANEJO DE
DOSIS
Lidocaína
-Buena absorción por vía oral.
-Intenso efecto de primer paso hepático (metabolitos tóxicos)
Bolo: 2-4 mg/kg
-Siempre debe administrarse por vía IV (acción rápida y efecto
Infusión:
corto) Vida Media: 90 minutos
50-75 mcg/kg/min
Concentraciones terapéuticas 2-6 ug/ml.
ALFONSO
Buena respuesta a terapia
Antiarrítmica
Mejora trazado, solo algún complejo
anormal muy espaciado.
Parámetros cardiovasculares ok
Recupera vía oral
Se da de alta
Se continua con manejo crónico
Terapia con Mexiletina
Mala respuesta a la terapia
Antiarrítmica
Trazado ECG continua anormal,
salvas de arritmias ventriculares
Parámetros cardiovasculares no
mejoran
Temperatura de miembros frías
Continua con vómitos
Se intenta manejo con otro
antiarrítmico
Mexiletina
Anólogo de la lidocaina, pero no sufre
efecto de primer paso por el hígado.
Bloquea circuitos de reentrada por
enlentecer la conducción, también
suprime la automaticidad.
Indicación: Control de muerte
súbita en cardiomiopatía dilatada en
doberman.
Toxicidad: Poco común, vómitos,
ataxia
Presentación: Cápsulas de 100 y 200 mg
FC: biodisponibilidad 85%
Metabolismo hepático mínimo
(10%) y Excreción renal.
Vida media 3-4 hs,
Se administra cada 8 horas ( a la
tercera dosis se alcanzan
concentraciones terapéuticas)
Dosis 5-8 mg/kg
ALFONSO
Mala respuesta a la terapia
antiarritmica
Trazado ECG continuamente
anormal, salvas de arritmias
ventriculares.
Parámetros cardiovasculares no
mejoran
Temperatura de miembros frías,
pulso deficiente.
No recupera la vía oral
Manejo con
Amiodarona
CLASE III: Bloqueantes de
canales de potasio
-Prolongan el potencial de acción con menor acción en la velocidad de
despolarización. Prolongan el período refractario y de manera
característica la repolarización.
-Prolongan el umbral de fibrilación, reducen los circuitos de reentrada
por lo cual se recomiendan para prevenir la muerte súbita en
taquiarritmias ventriculares
Amiodarona
Bretilio
Sotalol
Amiodarona
Tiene relación estructural con la levotiroxina
y posee un alto contenido de yodo.
FD: Otros mecanismo de acción (bloqueo de
receptores alfa, beta y bloquea
canales de Calcio??, bloquea canales de sodio)
Indicación:
Previene la muerte súbita por
su efecto antifibrilatorio.
Cardiomiopatía dilatada
FC: Alta afinidad a albúmina plasmática
En canino se metaboliza a desetilamiodarona, con actividad
antiarrítmica (bloquea canales rápidos de sodio)
Acumulacion en tejido adiposo. Vida Media larga (3días)
Se puede utilizar dosis de ataque
Amiodarona
Cc plasmática
(ug/ml)
Cc terap
Max
2,5 ug/ml
Ventana terapéutica
Cc terap
Mínima
1 ug/ml
1
5
9
Tiempo (días)
Amiodarona
Caninos
Dosis ataque= 10 mg/kg/día
Cc
plasmática
(ug/ml)
Dosis
ataque
Cc terap
Mínima
1,5 ug/ml
Dosis IV:
5mg/kg
1
5
9
Tiempo (días)
Amiodarona:Toxicidad y efectos adversos
Cc
plasmática
(ug/ml)
Efectos tóxicos:
Neurológicos
Disturbios GI
Alteraciones visuales,
dermatológicas
Cc terap
Max
2,5 ug/ml
Caninos: Alteraciones digestivas
Cc terap
Mínima
1 ug/ml
1
5
9
Tiempo (días)
Amiodarona
Otros efectos adversos:
Fibrosis Pulmonar luego de ttos crónicos (inhiben
fosfolipasa).
Caninos: Alteraciones digestivas (dosis mayores de 50
mg/kg/dia por 30 días)
Felinos: aumenta los depósitos de fosfolípidos en
miocardio
En caninos inhibe la secreción de T3 y T4
Presentación (14 productos): comprimidos de 200mg, ampolla por 150 mg
-Buena evolución a la terapia
con Amiodarona
-Tratamiento oral y alta del
paciente
-Control posterior
Otras opciones:
Betabloqueantes
Sotalol
?????????
Sotalol
 Antiarritmico de clase III, no selectivo
 Betabloqueante, solo un 30% del propanolol
 Ef.Adversos: Inotropismo negativo, proarritmico,
broncoespasmo, hipoglucemia
 Via oral buena biodisponibilidad, eliminacion renal
 Dosis: 1-2 mg/kg cada 12 hs.
TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO COMBINADO
OBJETIVO: POTENCIAR EL EFECTO , EJ: Digoxina + Bloqueante beta
COMPLICACIONES: PUEDE AUMENTAR EFECTOS TÓXICOS, Ej: quinidina+digoxina
Mejores resultados cuando se trataron arritmias
ventriculares, Ej:Antiarrítmico clase I + beta bloqueante
/quinidina + mexiletina /mexiletina + sotalol
MONITOREO Y CONTROL PERMANENTE
Eficacia clínica
Efectos adversos
MUCHAS GRACIAS
-Canino, hembra, COCA. 7 meses, 16 kg
-Hace 4 días termino el celo (primero) .Hace 3 días la atropello un auto
-Buena evolución hasta el día de la consulta. Mtvo de cta: Decaimiento y anorexia de 24 hs
de evolución. Vomito y MF pastosa hace 3 horas. Se orina encima.
Día 1: Deprimida, Taquicardia, Asas
engrosadas y molestia a la palpación
profunda. Desh <5%. Hto:61%, PT: 6,8
Glucemia: 61mg/dl
Fluidoterapia
C: Terapia
antiemética
?
A:Antibioticoterapia
?
B:Analgesia
?
Día 2: Deprimida, Taquicardia.
Hto:62%, PT: 5. Hipotermia, Abdomen en tabla,
persisten vómitos. Eco Abdominal: Colecta Peritoneal
Punción abdomen: Liquido serohemorrágico: Piocitos,
GB, bacterias población mixta.
Laboratorio: Leucopenia, con desvío a la
izquierda my marcado (25%), neutrofilos
tóxicos. Trombocitopenia,
hemoconcentración, hipoalbuminemia 1.9
g/dl.
Analgesia
Mala
evolucion
F:
Antibioticoterapia?
Tranfusion
Plasma
Edema facial,
belfos,
hipertermia
G
D
Terapia
antiemética
Mala
evolucion
E
Día 2: Laparotomía Exploratoria. Efusión abdominal
hemorrágica severa, turbia, adherencias múltiples. Cuadro
de peritonitis. Mesos afectados. Páncreas edematizado.
Sección completa de yeyuno cercana de íleon.
-Alimentacion
enteral
-Fuidoterapia
coloides,
crsitaloides
-Oxigenoterapia
-ATBterapia
H
Tranfusión
Plasma
I: Protocolo CX
J:Terapia
protectora
gastroduodenal
Día 4: Vómitos, periodos de algesia, Materia fecal con
sangre. Hipoalbuminemia. Hto:31%, Regular desvío a la
izquierda (20%) Neutrofilos tóxicos. KPTT aumentado,
Plaq: 110000. CMM leve ictericia.
Rales leves en región hiliar
-Alimentación
enteral
-Fuidoterapia
coloides,
crsitaloides
-Oxigenoterapia
-ATBterapia
K: Terapia
diurética
Nueva punción:
Colecta abdominal
Muy abundante
flora bacilar, mixta
NUEVA LAPARATOMIA
EXPLORATORIA??????
Día 5: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA: Gas y efusión
severa. Filtración en la enterorrafia en dos puntos.
Se deja (5cc) musculo y piel sin sutura , se coloca vendaje
en tres capas.
-Alimentación enteral
-Fuidoterapia coloides,
crsitaloides, plasma
-Oxigenoterapia
-ATBterapia
-Cambio de vendaje
Día 6: -Dolor
Vómitos con hilos de sangre
-Edema en ventral y miembros posteriores
-Rales intermitentes
-Desbalances entre fluidos y formación urinaria.
Hipotensión, oligoanuria
M: Terapia
diurética
N:Terapia
Cardiovascular
-Hemograma involuciona, 38% de inmaduros, Neutrofilos tóxicos, anemia
no regenerativa. Plaquetopenia. Persistencia de hipoalbuminemia.
-Bilirrubina total 8, GPT y GOT ↑
-Valores renales levemente aumentados. Oliguria , coliuria.
-Vómitos persistentes.
-Edemas persistentes, hipotensión, complejos prematuros ventriculares.
-Hipertermia
Dia 6: Falla Multisistemica
Eutanasia