TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISISTA

Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis - Montevideo, Uruguay
“Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica" – Setiembre 2002
TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD
NARCISISTA:
PROPUESTA
DIAGNÓSTICA A LA LUZ DEL PSICOANÁLISIS¹
Theodor S. Lowenkron²
RESUMEN
Este trabajo tiene por objetivo atender a la expectativa de la Organización
Mundial de la Salud, en el sentido de estudiar y esclarecer la naturaleza y el status del
Trastorno de Personalidad Narcisista, T.P.N., que figura como categoría provisoria en la
CID-10.
El saber psicoanalítico tiene campo fértil de investigación en el ámbito de la
psicopatología, particularmente en el estudio de los Trastornos de Personalidad, como
se verifica en el Trastorno de Personalidad Narcisista. La literatura psicoanalítica
contemporánea presenta un espectro más amplio de cuadros clínicos de T.P.N. que el
tipo registrado en las clasificaciones oficiales, DSM-IV y CID-10. Yo denomino ese
espectro más amplio de la categoría por el continuum Narcisista Insensible-Sensitivo.
Kernberg describió y trató pacientes con T.P.N. del tipo Insensible, mientras que Kohut
describió y investigó pacientes del tipo Sensitivo.
El principal aporte de la presente comunicación es la propuesta de ampliación de
los criterios diagnósticos de la DSM-IV y de la CID-10, que sólo corresponden a la
dimensión de los Narcisistas Insensibles descriptos y investigados por Kernberg, para
pasar a incluir todo el continuum del espectro de los pacientes narcisistas, agregando
también las contribuciones de Kohut con su descripción clínica y la investigación de la
dimensión de los Narcisistas Sensitivos.
Unitermos: Trastorno de Personalidad Narcisista, Diagnóstico, Psicoanálisis.
¹ Trabajo propuesto al XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Montevídeo, Uruguay,
del 20 al 29 de Setiembre de 2002.
² Miembro efectivo de la Sociedad Brasileña de Psicoanálisis de Río de Janeiro y Miembro
credenciado para funciones didácticas plenas del Instituto de la SBPRJ. Profesor adjunto de la –Facultad
de Medicina de la Universidad Federal de Río de Janeiro, Maestro y Doctor por el Instituto de Psiquiatría
de la UFRJ y Profesor del Programa de Postgrado en Psiquiatría, Psicoanálisis y Salud Mental del IPUB.
1. Introducción
Esta comunicación permite dar continuidad a la investigación que vengo
desarrollando con mi proyecto de investigación – Contribución del saber psicoanalítico
al campo de la Psiquiatría y de la Salud Mental: investigación interdisciplinaria (1998)
– en el ámbito del diagnóstico sobre el Trastorno de Personalidad Narcisista, con la
expectativa, explicitamente expresada en el Anexo 1 del manual Criterios diagnósticos
para investigación (1993b [1998]), de estudiar y esclarecer la naturaleza y el status de
ese trastorno, que figura como categoria provisoria y los trastornos mentales de la CID10 (décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades).
En primer lugar, pretendo abordar las problemáticas de la definición y del
concepto de narcisismo, para después considerar las concepciones de los principales
autores psicoanalíticos que colaboraron para la construcción de la categoría diagnóstica
Trastorno de Personalidad Narcisista en las clasificaciones contemporáneas, CID-10 y
DSM-IV (la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales), y, finalmente, presentar críticas y sugerencias, con el objetivo de mejorar los
criterios de diagnóstico de este trastorno, a la luz del Psicoanálisis.
2. Trastornos de Personalidad
La supuesta concepción ateórica de la clasificación norteamericana de los
trastornos mentales, desde la DSM-III, en 1979, situó al Psicoanálisis en un lugar
periférico de reconocimiento, en el campo psicopatológico, por la Psiquiatría. A pesar
de ello, la propuesta multiaxial de diagnóstico del DSM-III dejó un espacio para la
contribución del saber psicoanalítico para el progreso del diagnóstico en la práctica y en
la investigación, en particular, de los trastornos de personalidad, con los rasgos
persistentes de personalidad en un eje separado, el Eje II, mientras que los trastornos
clínicos, con sus manifestaciones sintomáticas, en el Eje I. Esa propuesta multiaxial del
diagnóstico se mantuvo en la DSM-IIIR y está presente en la DSM- IV.
Los Trastornos de personalidad en la CID-10 (1993a [1998]) engloban tipos de
comportamiento clinicamente significativos que tienden a persistir y son la expresión
del estilo de vida y de la manera de relacionarse de un individuo consigo mismo y con
los otros. Tienden a aparecer precozmente durante el desarrollo, bajo la influencia
2
conjunta de factores constitucionales y psicosociales y se caracterizan por modalidades
de comportamiento arraigado y duradero, expresas bajo la forma de reacciones
inflexibles frente a situaciones personales y sociales de naturaleza muy variada, siempre
asociadas a sufrimiento subjetivo y a comprometimiento del desempeño social. Esas
reacciones representan desvíos significativos de la manera por la cual el individuo
promedio de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, en particular, se
relaciona con los otros.
Una característica importante en tales pacientes se refiere a los rasgos de
personalidad, que tienden a ser egosintónicos y obligan al individuo, cuando se
encuentra delante de sus conflictos intrapsíquicos, a hacer cambios aloplásticos en lugar
de modificaciones autoplásticas.
Las dos clasificaciones contemporáneas, CID-10 y DSM- IV, son similares en la
definición de los Trastornos de Personalidad.
El agrupamiento de los trastornos de personalidad y del comportamiento del
adulto tiene las siguientes categorías diagnósticas en la CID-10: Trastornos específicos
o mixtos de personalidad, Cambios duraderos en la personalidad sin lesión o
enfermedad física, Trastorno de los hábitos y de los impulsos, Trastorno de la identidad,
de la preferencia o del desarrollo sexual, y otros trastornos de la personalidad. El
Trastorno de Personalidad Narcisista está incluido en “Otros trastornos de la
personalidad”.
3. Desarrollo del concepto de narcisismo
Narcisismo, en referencia al mito de Narciso, es el amor por la imagen de si
mismo. Hasta el final del siglo XIX, el término fue utilizado para designar una
perversión sexual. Según Roudinesco (1998), al contrario de lo que Freud suponía, el
término há sido empleado por primera vez por Alfred Binet, en 1887, y sólo
posteriormente, en 1898, surgieron referencias a los autores Havelock Ellis, citado por
Freud, y Paul Näcke, que introdujo el término en alemán, en 1899.
Freud empleó el término ‘narcisismo’ por primera vez en una nota al pié de
página de 1910, en el capítulo de las aberraciones sexuales de los Tres ensayos de teoría
sexual (1905), para explicar la elección de objeto en los homosexuales, los que, según
Freud, buscan a otros que se parezcan con ellos, a los que puedan amar como su madre
los amó. Aún en 1910, en Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci, pasó a considerar
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que el narcisismo era una etapa normal de la evolución psicosexual, intermediaria entre
el autoerotismo y el amor objetal, y se manifestó en el mismo sentido en 1911, en el
Caso Schreber, y en 1913, en Totem y tabú.
Pero fue en 1914, en el estudio Introducción del narcisismo, que el término
adquirió el valor de concepto. La elaboración de este texto se basó en el estudio de la
psicosis o neurosis narcisista, nomenclatura usada por Freud en su momento. La
observación del delirio de grandeza en el psicótico llevó Freud a definir el narcisismo
como la actitud resultante del desplazamiento hacia el yo del sujeto de las cargas
libidinales antes volcadas en los objetos del mundo exterior. Este movimento de retirada
sólo puede produzirse en un segundo tiempo, el cual es precedido por una carga de los
objetos externos por una libido proveniente del yo. De esa manera, Freud presenta la
idea de un narcisismo primario, que se evidencia en la elecciín del niño de su propia
persona como objeto de amor, en una etapa precedente a la capacidad plena de volverse
hacia objetos externos, y relaciona el narcisismo con una etapa anterior llamada
autoerotismo, en la cual la noción de yo todavía no existe como unidad y exige, para
constituirse, una nueva acción psíquica. El autoerotismo es un estado en el que las
pulsiones se satisfacen de manera anárquica, independientes unas de la otras, mientras
que el narcisismo coincide con los momentos formadores del yo.
Freud, sin embargo, reconoció el narcisismo primario como una cuestión
problemática, ya que su manifestación es más difícil de ser observada que deducida. El
texto Introducción del narcisismo implicó una reformulación de la teoría de las
pulsiones, en consecuencia de la cual desapareció la separación entre pulsiones del yo y
pulsiones sexuales y se planteó la oposición entre libido del yo y libido objetal.
En la misma línea del texto anterior, Freud ve en el narcisismo, en Duelo y
melancolía (1917), sólo una identificación con la imagen del otro, por la interiorización
de una relación. En Psicología de la Masas y análisis del yo (1921), se refiere a ese
estado primitivo – narcisismo primario –, caracterizado por la ausencia de relaciones
con el medio, ejemplificando el estado de sueño como una reproducción aproximada de
aquel estado primitivo. En el contexto de la elaboración de la segunda tópica, Freud
(1923) retomó en El yo y el ello la cuestión de la ubicación del narcisismo primario,
narcisismo correlativo a la formación del yo, característico de un período en el que las
instancias también denominadas ego e id están indiferenciadas. La idea de un
narcisismo contemporáneo a la formación del yo por identificación con el otro es
4
denominada narcisismo secundario. La libido que fluye hacia el yo por las
identificaciones representa este narcisismo secundario.
El concepto de narcisismo sirvió de punto de partida para gran número de
elaboraciones postfreudianas. André Green (1976) notó que los psicoanalistas se
dividieron en dos campos, según su posición al respecto de la autonomía del narcisismo.
Sosteniendo esa autonomía, se destaca la contribución de Heinz Kohut, quien, a partir
de la clínica de los trastornos narcisistas, desarrolló la corriente de la Psicología
Psicoanalítica del Self. En contraste con esta concepción, Melanie Klein postulaba la
existencia primaria de relaciones de objeto, rechazando la idea de narcisismo primario y
sólo admitiendo los estados narcisistas ligados al retorno de la libido hacia los objetos
internalizados.
Jacques Lacan (1949), ofrece un aporte al tema con su concepción de la fase del
espejo, que sitúa el narcisismo primario en relación con la constitución del yo. Afirma
que el narcisismo primario u originario se constituye en el momento en que el niño
capta su imagen en el espejo, imagen que, a su vez, se apoya en la del otro, más
particularmente en la de la madre, constitutiva del yo. El período del autoerotismo
corresponde al de las pulsiones parciales y al del cuerpo fragmentado, marcado por el
desamparo originario del bebé humano, cuyo retorno siempre posible constituye una
amenaza.
En resumen, podemos decir que el narcisismo primario, que coincide con la
constitución del yo, es fruto de la interacción entre el esbozo de sujeto en estado de
autoerotismo y la acción psíquica del otro, que refleja la imagen del esbozo dándole
condiciones de constituirse como sujeto. El narcisismo secundario, manifestación del
sujeto constituido, es el narcisismo del yo retirado de los objetos del mundo externo,
con los cuales se identifica.
4. Evaluación semiológica del narcisismo y las influencias culturales
La distinción entre las expresiones del narcisimo saludable y las manifestaciones
clínicas del narcisimo patológico es una tarea difícil. Admitiendo que alguna medida de
amor propio no sólo es normal como también deseable, hay que reconocer, empero, que
existe un punto en el continuum de la autoestima en el cual el narcisismo sano se
convierte en narcisismo patológico. Sin embargo, para determinar la relativa salud o
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patología en la expresión del narcisismo del individuo, devemos saber más acerca de sus
otras actividades.
Las formas del narcisismo son más fácilmente identificadas por la cualidad de las
relaciones del individuo. Relaciones interpersonales saludables pueden ser reconocidas
por cualidades como empatía y preocupación con los sentimientos de los demás, por un
interés genuino por las ideas ajenas y por la capacidad de admitir la propia contribución
a los conflictos interpersonales. Ya el individuo con un trastorno narcisista de
personalidad se acerca a las personas, sin considerar sus sentimientos y tomándoles
como objetos a ser utilizados y descartados según sus propias necesidades.
Para evaluar mejor este aspecto semiológico, es oportuno considerar la crítica
social hecha por Christopher Lasch (1983 [1979]), en La cultura del narcisismo – La
vida norteamericana en una era de esperanza en decadencia. En su libro, Lasch,
examinando el narcisismo contemporáneo – producto de lo que denomina la caducidad
de la sociedad burguesa –, muestra que la personalidad narcisista de nuestros días
sustenta, con su superficialidad emocional, su miedo de la intimidad, su pansexualismo
promíscuo y su horror a la vejez y a la muerte, la marca de una cultura que perdió el
interés por el futuro. En esa dirección apuntada por Lasch, por lo tanto, la cultura que
vive el colapso de la autoridad, del alter, del otro, crea las condiciones favorecedoras de
la autoabsorción narcisista.
Hay que admitir, entonces, que es problemático determinar cuales rasgos indicam
un trastorno de personalidad narcisista y cuales son basicamente expresión de la cultura,
ya que uno de los principales criterios diagnósticos del trastorno de personalidad
narcisista es el de la explotación de las relaciones interpersonales, una práctica que, en
vez de encontrar manifestación de indignación en el seno de la sociedad, llega a recibir
valorización positiva.
5. Trastorno de Personalidad Narcisista
Para que un individuo sea diagnosticado como un caso de Trastorno de
Personalidad Narcisista, además de cumplir con los criterios generales para los
trastornos de personalidad presentados al comienzo de esta comunicación, debe
presentar por lo menos cinco de las nueve características siguientes: sentido grandioso
de importancia; fantasía de éxito ilimitado; creencia de ser especial y de asociarse sólo
con personas especiales; excesiva necesidad de admiración; expectativa de ser tratado
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de manera especial y no dejar de ser atendido en sus propósitos; abuso de relaciones
interpersonales; falta de empatía; envidia de los demás o sensación de que lo envidian;
actitudes arrogantes y desdeñosas.
Como ya dijimos anteriormente, el Trastorno de Personalidad Narcisista tiene una
posición periférica en la CID-10, situándose entre uno de los otros trastornos específicos
de la personalidad; sin embargo, en el libro Criterios diagnósticos para investigación de
la CID-10 es clasificado como trastorno con criterios provisorios. Ya en el DSM-IV
(1994 [1995]), el Trastorno de Personalidad Narcisista se destaca como uno de los diez
trastornos de personalidad específicos, pero tiene criterios diagnósticos exactamente
idénticos a aquellos presentados en la CID-10.
6. El espectro del Trastorno de Personalidad Narcisista: De los insensibles a los
sensitivos
Como ya mencionamos, los criterios del DSM-IV para el Trastorno de
Personalidad – que también son los de la CID-10 – identifican un cierto tipo de paciente
narcisista, que es arrogante, ruidoso y que busca estar permanentemente bajo las luzes
de las candilejas.
La literatura psicoanalítica contemporánea, sin embargo, identifica un continuum
en la categoria del Trastorno de Personalidad Narcisista, que es más amplio que en las
clasificaciones oficiales. Ese continuum va desde el tipo que Kernberg describió como
envidioso y voraz, solicitando la atención y el aplauso de los otros, hasta el tipo
descripto por Kohut, que es tímido y mostra gran vulnerabilidad a los estímulos del
medio.
Gabbard (1989) presenta una clasificación descriptiva de esos tipos llamándolos
Narcisista Embelesado o Extasiado (existe una traducción en el idioma portugués – que
me parece incorrecta – llamándolo Distraído) parece no tener consciencia de su impacto
sobre los demás. Ellos hablan para el otro y no con el otro. Son insensibles a las
necesidades de los demás, al punto de no dejarles contribuir para el diálogo. Son
percibidos socialmente como “el que no se aviva”. Este tipo coincide con el cuadro
clínico descripto en los criterios de la DSM-IV, que corresponde al que se presenta en la
categoría provisoria de la CID-10.
En contraste con el tipo Embelesado o Extasiado, que vive absorto en sí mesmo,
el tipo Hipervigilante es bastante sensible a la reacción de los demás, atento a cualquier
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reacción del medio que pueda indicar crítica, y susceptible de sentirse despreciado con
facilidad. Los pacientes de este tipo son tímidos e inhibidos, y evitan la posibilidad de
proyección social por el temor de ser rechazados o humillados. En el centro de su
subjetividad está la vivencia de intensa vergüenza relacionada al deseo íntimo de
exhibirse de manera grandiosa.
Ambos tipos están preocupados con mantener su autoestima, pero de forma
bastante diferente. El Narcisista Embelesado trata de afectar a los demás con sus
realizaciones, al mismo tiempo que se aisla de las heridas narcisistas, negando las
respuestas ajenas. El Narcisista Hipervigilante trata de mantener su autoestima evitando
situaciones vulnerables y estudiando a los demás para comportarse como es esperado
por ellos.
Esta tipología es similar a la distinción entre pacientes Narcisistas Insensibles y
Sensibles, hecha por H. Rosenfeld (1987) al estudiar los factores terapéuticos y
antiterapéuticos en el tratamiento psicoanalítico. Propongo la denominación InsensibleSensitivo para el espectro del trastorno, por considerar que es el que mejor expresa la
psicopatología de esos pacientes.
7. La teoría y la terapéutica psicoanalítica del Trastorno de Personalidad
Narcisista
La Teoría
La controversia alrededor de la comprehensión teórica del Trastorno de
Personalidad Narcisista está relacionada con las contribuciones psicoanalíticas
desarrolladas en las dos últimas décadas, principalmente por Kohut y Kernberg.
Las formulaciones de Kernberg (1970, 1974 a, 1974 b, 1984) divergen
significativamente de las de Kohut en cuanto a la comprensión y a la técnica
psicoanalítica en el tratamiento del Trastorno de Personalidad Narcisista. La diferencia
en la definición y en la técnica, desde mi punto de vista, se debe fundamentalmente a la
diferencia de concepción del narcisismo de los autores, como fue dicho en el desarrollo
del concepto de narcisismo. Debe considerarse también el campo empírico en que cada
uno de estos autores desarrolló sus experiencias clínicas, base de sus formulaciones
teóricas. La muestra de Kohut (1971) consistía en pacientes ambulatoriales con
funcionamiento relativamente bueno, que podrían hacer psicoanálisis. Kernberg, por
8
otro lado, siempre trabajó en hospitales y fundamentó su definición en una mezcla de
pacientes ambulatoriales e internados.
Kohut postuló una teoría de doble eje para explicar la manera como pueden
coexistir en el mismo individuo tanto demandas narcisistas cuanto las relacionadas con
el objeto. Consideraba que los individuos necesitan respuestas de objetos del self de las
personas que los rodean, porque los demás están ligados a nosotros también como
fuente de gratificación del self. El objetivo del análisis es cambiar la necesidad de
objetos del self arcaico hasta alcanzar objetos del self más maduros y adecuados.
Kohut discriminó entre trastornos de personalidad narcisista y condiciones
borderline. Considera que los pacientes borderline no han alcanzado suficiente
cohesión del self para la experiencia del psicoanálisis. Su diagnóstico de personalidad
narcisista se basa en la instalación de una transferencia especular o idealizadora.
Kernberg (1970), al contrario, considera la organización de la personalidad narcisista
como semejante al trastorno de personalidad borderline.
La concepción de estos autores acerca de la agresividad del paciente narcisista es
bastante divergente. Kohut ve la personalidad narcisista según el modelo de un niño que
anhela intensamente por las respuestas de los padres, o sea, el self narcisista visto como
un self arcaico normal, congelado en su desarrollo. La agresión es entendida como
fenómeno secundario, o sea, la rabia narcisista es una reacción del individuo por no
tener gratificadas sus necesidades de identificación e idealización; la agresión proviene
de esas fallas. Por otro lado, Kernberg (1974 a, 1974 b) considera el self narcisista como
una estructura altamente patológica, muy diferente del self normal en el desarrollo del
niño. En la visión de Kernberg (1970), la etiología de la agresión tanto puede ser
constitucional cuanto ambiental.
Kohut y Kernberg consideran la idealización de manera muy diferente. Kohut ve
la idealización en la transferencia como la recapitulación de una fase evolutiva normal,
una forma de compensación de la estructura ausente, mientras que Kernberg la encara
como una defensa contra una serie de sentimientos negativos, incluyendo envidia y
rabia.
Los pacientes borderline tienden a tener representaciones del self alternantes, que
responden por el componente de inconstancia del cuadro clínico, mientras los pacientes
narcisistas tienen un nivel de funcionamiento más estable y consistente, basado en un
self integrado, aunque patológico.
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La Terapéutica
Kernberg y Kohut concorda en que el Psicoanálisis es el tratamiento preferencial
para la mayoría de los pacientes con trastorno de personalidad narcisista. Para Kohut, la
empatía es la piedra angular de la técnica. El analista tiene que tener esta capacidad en
relación a la búsqueda del paciente de reactivar una relación parental insuficiente,
tratando de encontrar en el terapeuta la resolución de sus necesidades de afirmación, el
modelo de transfernecia especular; de idealización, el modelo de tranferencia
idealizada; o de ser igual al terapeuta, el modelo de transferencia gemela. Junto con la
actitud empática, hay que buscar los significados ocultos de la comunicación del
paciente, pues la empatía crea las condiciones más favorables para tratar los contenidos
más primitivos.
El abordaje de Kernberg es mucho más confrontador que el de Kohut. Mientras
Kohut enfatiza el lado positivo de la experiencia del paciente, Kernberg juzga que la
transferencia negativa en una etapa precoz debe ser interpretada, aunque postula un
análisis sistemático tanto de la transferencia negativa cuanto de la positiva.
Mientras para Kohut la esencia de la cura es la comprensión empática, para
Kernberg la interpretación es el componente crucial del éxito terapéutico. Sin embargo,
Kernberg admitió que en el Trastorno de Personalidad Narcisista con agresividad
excesiva, manifestada como sadismo, padrones antisociales, reacciones paranoides,
conducta de ira crónica, racionalizada como falla del otro, había indicación de
psicoterapia psicoanalítica con tendencia al apoyo, situación en que el terapeuta podría
funcionar como yo-auxiliar para el paciente.
El psicoanalista debe estar atento a las manifestaciones contratransferenciales,
para evitar actitudes iatrogénicas. El tedio o la rabia pueden manifestarse en el terapeuta
a partir del sentimiento de que el paciente se muestra insensible a su presencia o expresa
una actitud de desvalorización en relación a él. Ya el tipo sensitivo favorece posibles
reacciones contratransferenciales al expresar quejas por sentirse controlado o criticado
por el terapeuta. En esse contexto, el terapeuta debe evitar un manejo poco sensible e
intervenciones de estilo vengativo.
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8. Críticas y Sugestiones a los criterios de la categoría diagnóstica
Las posibilidades de aporte del saber psicoanalítico al campo de la Psiquiatría son
evidentes cuando se consideran los fundamentos teóricos y empíricos que este saber dio
al Trastorno de Personalidad Narcisista para su presencia como categoría diagnóstica en
las clasificaciones de la DSM-IV y de la CID-10 – en esta última, todavía provisoria. El
Psicoanálisis tiene un lugar privilegiado de investigación para el mejoramiento de la
evaluación diagnóstica multiaxial, en particular en el eje II, en el ámbito de los
Trastornos de Personalidad, como se verifica en el Trastorno de Personalidad Narcisista.
Las dos clasificaciones contemporáneas, CID-10 y DSM-IV, presentan
definiciones similares para los Trastornos de Personalidad. En el uso clínico de
cualquiera de ellas, debemos estar atentos al riesgo de abuso político en el uso de la
categoría diagnóstica, pues el campo de los trastornos de personalidad también está
delimitado en función de normas sociales, ya que determina los rasgos de personalidad
que son nocivos a la sociedad y a las personas con las cuales el paciente interactúa,
considerada esta cualidad de interacción como uno de los criterios para el diagnóstico
de la categoría.
El concepto de Narcisismo es fundamental para el establecimiento del diagnóstico
del Trastorno de Personalidad Narcisista y para deslindar el debate conceptual y
terapéutico contemporáneo. Otto Kernberg, que puede ser considerado un postkleiniano,
articula la vertiente norteamericana del Psicoanálisis del yo con la Teoría de las
Relaciones de Objeto inglesa, valorizando bastante los conceptos de Klein. Por eso
podemos comprender su posición antagónica a la de Kohut en lo que concierne al
referencial teórico y terapéutico para el Trastorno de Personalidad Narcisista. Admitir la
existencia o no del narcisismo primario es crucial, porque ello significa,
consecuentemente, admitir que el yo es fundado a partir de la acción psíquica de otro o
que el yo ya existe desde el comienzo de la vida psíquica, aumentando así – en este
último caso – la valorización de la carga constitucional en la determinación del yo.
Yo me uno a Freud, afirmando la ocurrencia del narcisismo primario, que
coincide con la constitución del yo y que es fruto de la interacción del esbozo de sujeto
en estado de autoerotismo con la acción psíquica del otro, que refleja la imagen del
esbozo, favoreciéndo sus condiciones de constituirse como sujeto.
El diagnóstico de Trastorno de Personalidad Narcisista sufre influencias
culturales. Considerando la cultura narcisista de los tempos actuales, como señala
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Lasch, en la práctica clínica el diagnóstico de Trastorno de Personalidad Narcisista sólo
es establecido cuando estamos delante de una personalidad narcisista que fracasó en su
proyecto existencial, pues los narcisistas con éxito social no son asequibles por el
sistema de salud.
El Trastorno de Personalidad Narcisista tiene una posición periférica en la CID10. En el DSM-IV, al contrario de la CID-10, dicho Trastorno se destaca como uno de
los diez Trastornos de Personalidad específicos, pero con diagnósticos idénticos a los de
la CID-10.
Se verifica en la literatura psicoanalítica contemporánea, donde se destacan las
contribuciones de H. Kohut y O. Kernberg, un espectro más amplio de cuadros clínicos
de Trastorno de Personalidad Narcisista que el tipo contemplado en las clasificaciones
oficiales, DSM-IV y CID-10. Yo llamo al espectro más amplio de la categoria de
continuum Narcisistas Insensible-Sensitivo. Kernberg describió y atendió pacientes con
Trastorno de Personalidad Narcisista del tipo insensible, mientras que Kohut describió e
investigó pacientes del tipo sensitivo.
La DSM-IV y la CID-10 presentan criterios que sólo corresponden a la dimensión
de los Narcisistas Insensibles, los que corresponden al tipo de Trastorno de Personalidad
Narcisista descripto e investigado por Kernberg.
El principal aporte de esta comunicación es la propuesta de ampliación de los
criterios diagnósticos de la categoría hasta englobar todo el continuum del espectro
Insensibles-Sensitivos de los pacientes narcisistas, incluindo entonces las contribuciones
de Kohut con su descripción clínica y la investigación de la dimensión de los narcisistas
sensitivos. De la misma manera que las categorías diagnósticas de las Esquizofrenias y
de las Neurosis están asociadas a los nombres de Bleuler y de Freud, respectivemente, la
categoría del Trastorno de Personalidad Narcisista debe rendir reconocimiento a las
contribuciones científicas de Kohut para la investigación y la clínica de los pacientes
narcisistas.
En cuanto a la práctica clínica, en el campo de los trastornos narcisistas, el
proceso terapéutico debe ser un trabajo conjunto en el cual paciente y terapeuta
descubran los orígenes de las dificultades del primero, sin valerse rígidamente de una de
las dos teorías, la de Kohut o la de Kernberg, y evitando así una actitud técnica
estereotipada.
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SUMMARY
NARCISSIST PERSONALITY DISORDER: DIAGNOSTIC PROPOSAL
IN VIEW OF PSYCHOANALYSIS
This work aims to satisfy the expectation of the World Health Organization,
WHO, in the sense of studying and clarifying the nature and the status of Narcissist
Personality Disorder, which appears as provisory category in the tenth revision of the
International Classification of Diseases, ICD-10.
The psychoanalytic knowledge has secure place of research in the
psychopathology field, particularly in the extent of the Personality Disorders, as it can
be verified in the Nrcissist Personality Disorder. The contemporary psychoanalytic
literature presents a more ample spectrum of clinical charts of the Narcissist Personality
Disorder than the type observed in the official classifications, DSM-IV and ICD-10. I
denominate the most ample spectrum of the category by continuum Insensible-Sensitive
Narcissists. Kernberg described and treated the patients with Narcissist Personality
Disorder of the Insensible type, whereas Kohut described and researched the patients of
the Sensitive type.
The principal contribution of this communication is the proposal of enlargement
of the DSM-IV and CID-10 diagnostic criteria, which correspond only to the dimention
of the Insensible Narcissists described and investigated by Kernberg, to include all the
continuum of the spectrum of the narcissist patients, thus adding Kogut´s contributions
with clinical description and research of the dimention of the Sensitive Narcissists.
Uniterms: Narcissist Personality Disorder, Diagnosis, Psychoanalysis.
13
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Theodor S. Lowenkron
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