Declaración Jurada de Origen de Fondos PERSONA NATURAL Señores ETF Red Perú Mundo S.A. Lugar y fecha: _______________________________________________ Apellidos y Nombres: Doc. Identidad: DNI Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Profesión u Ocupación: Estado Civil: Soltero Dirección: Distrito: Teléf. Fijo: Centro de labores: Cargo: DETALLE DE LA OPERACIÓN Número de la Operación (ID) Importe US$ País de Origen País de Destino C.E OTROS Casado ______________________ Nº País de Nacimiento: Residente en Perú: SI NO Divorciado Provincia Celular: Viudo Conviviente Sexo: Separado Departamento: E-mail: Antigüedad en el centro de labores: PAGO X ENVIO __________________ __________________ __________________ __________________ OPERACIONES ACUMULADAS MES CALENDARIO (Solo llenar en caso de importes acumulados a partir de US$ 10,000) Nº Operaciones ____________________ Importe U$ ____________________ Declaro que el dinero es lícito y proviene de las siguientes fuentes: Producto del trabajo en el centro de labores Herencia Actividad Independiente Ahorros familiares Ahorros Propios Ingresos familiares Otros (Especificar):_______________________________________________________________________________ Detallar los datos del remitente: Nombre: _______________________________________________________________________________________ Empresa donde trabaja o actividad del negocio: ________________________________________________________ Ocupación:______________________________________________________________________________________ El dinero será utilizado para (especificar motivo del envío): _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ DECLARACION JURADA SOBRE LA CONDICION DE PERSONA POLITICAMENTE EXPUESTA (PEP) ¿Soy y/o tengo relación directa con una persona políticamente expuesta? Incluye a personas naturales hasta segundo grado de consanguinidad y afinidad, el cónyuge y concubino. SI NO En caso sea afirmativo indicar: Cargo _______________________ Está en Actividad: SI NO Nombre: ___________________________________________Parentesco:____________________________ En carácter de DECLARACION JURADA manifiesto que las informaciones consignadas en la presente son exactas y verdaderas, que tengo conocimiento y declaro aceptar el contenido de la Ley N° 26702 y sus modificatorias. Obrando en nombre propio y de manera voluntaria, por medio del presente documento, el que tiene carácter de declaración jurada, manifiesto que todo lo aquí señalado es veraz, realizando la presente declaración de origen de fondos a ETF Red Perú Mundo S.A., con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en las normas de prevención y Control de Lavado de Activos vigentes, La Ley General del Sistema Financiero y demás normas legales concordantes. Declaro que el dinero (producto de una transferencia), no proviene de ninguna actividad ilícita que pudiera estar tipificada en el Código Penal Peruano o en cualquier otra norma concordante. Asimismo, declaro que mantendré a ETF Red Perú Mundo S.A. libre de toda responsabilidad legal e inclusive ante terceros, sobre el origen y destino del dinero que constituye la presente transferencia, especialmente si cualquier información es incompleta, incorrecta o falsa. En constancia de haber leído y aceptado lo anteriormente señalado, firmo el presente documento en señal de conformidad. Recibido Recibido Solo para uso de ETF Red Perú Mundo S.A Firma: ____________________________