Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo 2.3. Patologías más frecuentes del aparato locomotor Informe sobre la salud en el mundo. OMS 2008 (clic para ver enlace) “”A escala mundial, el gasto anual en salud de los gobiernos varía entre unos escasos US$ 20 por persona hasta más de US$ 6000. Unos 5600 millones de personas de países de ingresos bajos y medianos tienen que pagar directamente de sus bolsillos más de la mitad de la atención de salud que reciben. Dado el aumento de los costos de la atención de salud y el desbaratamiento de los sistemas de protección financiera, el gasto personal en salud hunde cada año a más de 100 millones de personas por debajo del límite de pobreza. Se registran enormes diferencias sanitarias dentro de los países, y a veces incluso dentro de una misma ciudad. Por ejemplo, en Nairobi, la tasa mortalidad de los menores de cinco años es inferior a 15 por 1000 en una zona de ingresos altos, mientras que en un barrio de chabolas de la misma urbe llega a 254 por 1000” La estadística ortopédica a lo largo de un año en un hospital de la India fue la siguiente: fracturas y secuelas 29%, deformidades congénitas 6,5%, polio 4,4%, osteomielitis y artritis 2,4%, deformidades asociadas a malnutrición 3,3%, tumores 1,7%. Traumatismos En muchos de los países en desarrollo las lesiones traumáticas representan, aproximadamente, el 70% de las patologías de las cuales algo más de la mitad (37%) se deben a accidentes de circulación. El 90% de los accidentes de circulación y el 85% de las muertes ocurren el los países con menor desarrollo. Los peatones se afectan entre un 41% a 75% siendo los ciclistas los más afectos Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 1 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo en el sureste de Asia (39% al 63% de los fallecidos). Los niños están seis veces más expuestos en estas zonas que en las desarrolladas. Hay gran diferencia en la atención entre zona urbana (en algunos sitios el 60%) y las zonas rurales (solo el 38%). En el adulto las fracturas más frecuentes son la del fémur, tibia, antebrazo y húmero y las producidas por accidente de tráfico, frecuentemente abiertas. En el niño hasta los 16 años la causa más habitual de hospitalización son los traumatismos (60%) y las infecciones osteomusculares (30%). En los niños varones son frecuentes las caídas de árboles (fracturas en las extremidades superiores) y el atropello. En países del Norte, con capacidad asistencial, se ha detectado en 730 lesiones en niños de 0 a18 años una mayor frecuencia en la extremidad superior (33,5%) y de ellas un 12% en la zona distal del húmero. El fallecimiento por accidente de circulación (74% en zonas de menor desarrollo de los 856.000 muertos por año en el mundo) incide especialmente (un 55%) en el grupo de edad entre 15 y 44 años, siendo el 74% varones. Estamos hablando de un 18,8 por 100.000 habitantes que comparado con Suecia, en 2005, era de 5,6 por 100.000 habitantes. Esto nos permite tener una visión de la gravedad de problema. Se estima que el coste representa más del 2% de PIB de algunos de estos países. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 2 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Evidentemente esta situación cambia según el país en función del número de vehículos, su antigüedad y mantenimiento, el estado de la red viaria y la cultura ciudadana en términos de circulación. Donde las vías de acceso entre poblaciones se reducen a las carreteras (muy malas en general y no asfaltadas ni mantenidas) no es raro que las poblaciones se desplacen, de día o de noche, caminando por ellas, lo cual justifica el atropello al viandante. Preferentemente el tratamiento debe ser conservador y funcional. La indicación de reducción abierta debe ser en función de las posibilidades técnicas, equipamiento y habilidades en casa caso. Cuando se decide la cirugía ésta debe ser bien planeada, simple y efectiva con el mínimo coste (ver comentarios de DA Spiegel en “Bibliografía entorno sanitario”). Heridas por arma de fuego Mil personas mueren diariamente por causa de las armas de fuego. Se estima que se producen 500.000 lesiones cada año en todo el mundo por el uso de estas armas. La Organización Mundial de la Salud estimó en 2001 que esas heridas representaron aproximadamente un cuarto de las 2,3 millones de muertes Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 3 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo violentas: 42% de ellas por suicidios, 38% homicidios y 26% relacionados con guerras y otros conflictos armados. Son más habituales en hombres que en mujeres (8:2) siendo en estos en individuos más jóvenes (25-35 años). En países no envueltos en actividades bélicas se ha producido por proyectiles de baja velocidad durante un robo o intento de asalto (75%) y la lesión más frecuente ha sido en extremidades. La cantidad de armas cortas o de asalto son enormes pudiendo pensar que el 10% de los varones adultos dispone de ellas o las “alquilan” a las fuerzas armadas, compartiendo los beneficios. Un AK 47 (el celebre Kalashnikov), usado, puede costar en el mercado negro algo menos de 100 €. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 4 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Minas antipersona No se sabe exactamente el numero de minas que hay colocadas en todo el mundo. Una estimación, probablemente a la baja, habla de 100 a 140 millones de minas enterradas en 71 países de los cinco continentes y que cada año se colocan entre 2 a 5 millones de nuevas minas. Por cada mina que se destruye se entierran 20, y al ritmo actual se tardarían 1.000 años en destruir todas las que no hayan explotado. Colocar una mina puede costar 1,8 euros, pero desactivarla puede llegar a mucho más: hasta 718 euros. Unas cien factorías de 48 países producen y exportan 340 modelos de minas terrestres y cada año continúan fabricando nuevos modelos más “eficiente”. Se estiman en 2.500 personas mutiladas cada mes por las minas terrestres. Los países más afectados, por el momento, son Afganistán, Angola, Camboya, Laos, Irak, Mozambique, Somalia, Rwanda, Etiopia, Burma, Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 5 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Vietnam y la antigua Yugoslavia. Las minas producen la misma cantidad de fallecidos que de mutilados (amputaciones de extremidades). Al menos el 20% de las 15.000 a 20.000 personas que mueren o quedan discapacitadas cada año a causa de ese tipo de explosivos son niños. El 85% de los menores víctimas de minas mueren antes de recibir atención médica. Según estimaciones del Comité Internacional de la Cruz Roja, 280 millones de habitantes de territorios afectados estaban en situación de alto riesgo en 1996. La Cruz Roja ha clasificado las lesiones por minas terrestres en tres Patrones Básicos (PB): PB 1 se produce por pisarla lo que provoca amputación de extremidades inferiores y genitales. PB 2 se produce por las minas de fragmentación con gran cantidad de metralla incrustada en cualquier parte del cuerpo. PB 3 es la causada en el intento de desactivación o por niños que juegan con ella y provocan lesión es en las Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 6 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo extremidades superiores y traumatismo craneoencefálico. A pesar del compromiso del tratado de Otawa en 1999 no todos los países lo han firmado, y casi ninguno lo cumple. El negocio de las armas sigue siendo uno de los mayores del mundo y solo una voluntad política global de no venta permitiría reducir el problema, ya que no eliminarlo, debido al gran número que las que ya existen y se mantienen en más o menos buen estado de funcionamiento. Infecciones Las infecciones son el segundo grupo de patologías que más se observan. Entre las infecciones óseas y articulares destaca la osteomielitis aguda hematógena, y sus complicaciones, junto con las artritis sépticas de las grandes articulaciones. En niños y adolescentes las infecciones osteoarticulares son causa frecuente de internamiento, siendo más habitual la artritis séptica del hombro, cadera y rodilla, y la osteomielitis hematógena de tibia, fémur y húmero. La artritis de cadera se provoca por punciones inadecuadas al realizar una punción arterial femoral para una oximetría y llegar a la articulación. La falta de desbridamiento precoz lleva a la necrosis o epifisiolisis de la cabeza femoral llegándose a luxar la cadera perdiendo totalmente la articulación (lost hips). Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 7 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Las infecciones crónicas son, no solo las complicaciones de la osteomielitis hematógena, sino también secuelas de fracturas abiertas mal tratadas o a consecuencia de osteosíntesis. En el Hospital Central de Maputo (Mozambique) la tasa actual de infecciones postosteosintesis es menor del 5%, pero en el estudio que realizaron en 1995 era del 12%. El gran problema de algunas patologías es su diagnóstico precoz llevando a secuelas incapacitantes principalmente en niños, como la artritis séptica da cadera. La tuberculosis ósea, particularmente de la columna vertebral es también una preocupación importante. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 8 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Las patologías degenerativas son poco frecuente comparativamente con los países desarrollados. La realidad es que la artrosis de grandes articulaciones, tales como cadera y rodilla, muchas veces son secundarias a traumatismo o problemas ortopédicos infantiles no observados o tratados de forma tardía. En relación a los tratamientos se prioriza la artrodesis o las osteotomías correctivas sobre las artroplastias. Estas, particularmente las de la cadera, quedan reservadas para algunos casos muy especiales y bien estudiados debido a dificultades de tipo económico y de infraestructura. Quemaduras Hay recordar que en países cálidos también hay periodos de frío, o en zonas montañosas es habitual que se así, con lo que las quemaduras son relativamente frecuentes, especialmente en bebés y niños. Los alimentos se cocinan con carbón o leña en fuegos a ras de suelo o en situaciones de precariedad con lo que los accidentes y quemaduras en infantes no son raros. Existen otras situaciones más ligadas a cultura como la posibilidad de echar agua hirviendo al marido y su pareja pillados en relación extramatrimonial. En algunos países el paciente epiléptico no es un enfermo sino un embrujado, con lo que durante un ataque epiléptico si se cae al fuego nadie lo quiere rescatar por si temor a contamina con el hechizo. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 9 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo En cualquier caso se generan grandes secuelas asociado a un tratamiento inadecuado de las heridas perdiendo la funcionalidad de las extremidades, además del perjuicio estético. Defectos congénitos y adquiridos Existe una mínima incidencia de displasia del desarrollo de la cadera y de escoliosis. Se observan secuelas de poliomielitis en adultos, y no se observan casos clínicos de poliomielitis en niños donde se han realizado un programa nacional de vacunación. Todavía existen países con alta incidencia de secuelas de polio como la India y Etiopia tanto por falta de vacunación como por vacunaciones defectuosas, en general por el mal transporte, refrigeración y caducidad de las vacunas. Se están realizando de manera oficial importantes campañas en África (lema: Eche fuera la polio de África), muchas veces subvencionadas por entidades privadas y con el apoyo, a veces obligado, de ceder vehículos para el transporte de personal y vacunas. Eso lleva a que está desapareciendo rápidamente los casos nuevos y en algunos países solo se ven las secuelas anteriores a las campañas de vacunación. Uno de los principales problemas es el pie equinovaro y la enfermedad de Blount. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 10 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo No es raro ver adultos por pie equinovaro a los que no se ha realizado ningún tratamiento. Lo mismo sucede con la enfermedad de Blount (Tibia vara congénita). Un problema diferente son las agenesias Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 11 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo y las disrrafias de columna (meningocele y mielomeningocele), que son relativamente abundantes (Fig 33 y 34) con sus gravísimas secuelas (Fig. 35). No tenemos una explicación contrastada para explicarlo pero se piensa en la mala nutrición y la mala utilización de medicamentos. En muchas culturas de estos países toda fiebre es malaria y toda diarrea es cólera, lo que lleva a una medicación inadecuada y frecuente. Los defectos adquiridos mas significativos son el genu valgo y varo secundarios a traumatismo, las consolidaciones viciosas y las pseudoartrosis. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 12 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Tumores El primer problema es el diagnóstico precoz o en fases iniciales. Es sorprendente comprobar que los problemas tumorales ocupen el 10% de las patologías. Existe frecuentemente falta de acceso a los exámenes anatomopatológico, realizados en unos pocos hospitales centrales. Referente al diagnóstico faltan, en general, técnicas de imagen (calidad radiográfica, TAC y RM), así como isótopos radiactivos. El tratamiento general de los tumores malignos ha sido la amputación de la zona o del miembro afecto. Osteogénesis imperfecta También sorprende la frecuencia de osteogenesis imperfecta en la raza negra, con sus graves secuelas por falta de tratamiento profiláctico o reparador de la deformidad. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 13 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Secuelas en el aparato locomotor En los países con escasos recursos las secuelas son mucho más frecuentes de lo que nos podemos imaginar. Se producen por cualquiera de los diagnósticos apuntados anteriormente a los que se añade un factor cultural de resignación, lejanía a los centros insuficiencia de de tratamiento medios y e de experiencia. En alguna ocasión se ha transformado en un medio de subsistencia y el paciente se ha negado a un intento de reparación por miedo a perder su “estatus” social. De una manera muy elemental pero didáctica las dividiremos en: - Secuelas que dificultan la vida habitual pero no totalmente el trabajo - Secuelas que dificultan el desplazamiento pero no algún tipo de trabajo - Las que dificultan desplazamiento y trabajo pero no pero no precisan de una tercera persona - Las que precisan atención y ayuda de su entorno Las primeras son frecuentemente debidas a traumatismos y fracturas que han dejado acortamiento o desalineación, así como osteomielitis. Las segundas serian típicas de las lesiones medulares o poliomielitis de extremidades inferiores. Las terceras podrían ser la suma de las dos primeras y por último los afectos de graves problemas neurológicos centrales o periféricos (parálisis cerebral, espina bífida, grandes polios). En todas ellas la cirugía del aparato locomotor puede mejorar la situación y proporcionar una autonomía total o parcial. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 14 Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Lo esencial Fracturas, infecciones y alteraciones congénitas son las patologías más habituales en los países que no disponen de suficientes recursos sanitarios Son patologías diferentes o dejadas a su libre evolución sin tratar, o de tratadas de manera insuficiente. Se generan gran cantidad de discapacidades por la falta medios o experiencia La realidad La frecuencia y características de las patologías en las zonas del mundo con menor desarrollo no son las mismas que en los países más evolucionados. Por lo que especialistas excelentemente formados en estos últimos no son igual de útiles que los que tienen experiencia en estas especiales circunstancias. Por ejemplo la inexistencia de graves osteomielitis del recién nacido o de poliomielitis en los países evolucionados hace que les falten conocimientos y experiencia en su tratamiento. La falta de medios también dificulta a algunos especialistas de países del norte su efectividad en situaciones de escasos recursos. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 15