comando volumen de la tomografía axial computadorizada para el

Rev Cubana Med Milit 2001;30(1):15-20
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
COMANDO VOLUMEN DE LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA
PARA EL PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HEMATOMA
INTRACRANEAL POSTRAUMÁTICO
Dra. Tanía García Moreira,1 My. Paula Rosales Silva,2 Dr. Abel Andión Arrazola,2 Dr. René Rodríguez Rivera, 2
Dr. Eduardo Bory Lescaille 2 y Dr. Ferriol Pérez Benítez 3
RESUMEN
Se estudiaron 35 pacientes con hematomas intracraneales postraumáticos desde abril de
1995 a febrero de 1997, que fueron diagnosticados por tomografía axial computadorizada
(TAC) y a los cuales se le calculó por software con el comando volumen, el volumen de los
hematomas. Se comparó el resultado con el volumen medio en el acto quirúrgico, no hubo
diferencia estadística. Se analizaron otras variables como: la situación topográfica, localización, desplazamiento de las estructuras de la línea media, estado neurológico del paciente y la técnica quirúrgica utilizada. Se demostró que a mayor volumen del hematoma, el
deterioro neurológico fue mayor, así como la mortalidad. Se vio esta relación más marcada
en los procesos agudos (48,6 %). La craneotomía demostró ser de más valor que la
trepanación simple. Se concluye que el comando volumen de la TAC es un procedimiento
de gran confiabilidad en la valoración neurorradiológica, terapéutica y pronóstica de los
hematomas intracraneales postraumáticos.
DeCS: TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X/métodos; HEMATOMA; TRAUMATISMOS CEREBRALES/cirugía; TRAUMATISMOS DE LA CABEZA/cirugía; CRANEOTOMIA/métodos.
Los hematomas intracraneales deben
ser diagnosticados y tratados con máxima
urgencia, ya que sus consecuencias dependen del tiempo transcurrido desde su formación, localización y volumen.1
Wilhelm Conrad Roentgen descrubrió
los rayos X en 1895, lo que constituyó un
hito en el desarrollo del estudio de las en1
2
3
fermedades neurológicas. La aparición de
la tomografía axial computadorizada (TAC)
en 1972 constituyó un cambio revolucionario en el diagnóstico y tratamiento de
los pacientes con hematomas intracraneales,1-3 que permite un estudio rápido, preciso y no invasivo. Ella brinda no solo la
localización exacta del hematoma, sino
Especialista de I Grado en Radiología. Instructora.
Especialista de I Grado en Radiología.
Especialista de II Grado en Radiología.
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también de las fracturas del foco de contusión, de la magnitud del edema y del volumen del hematoma mediante el comando
volumen del software,4-8 que es poco utilizado en la práctica cotidiana.
Esta investigación tiene como objetivo fundamental demostrar la utilización del
comando volumen para la valoración de la
cantidad de sangre intracraneal, pues brinda datos más precisos para el diagnóstico
y una mayor seguridad para la ejecución
del acto quirúrgico en los casos que así lo
requieran; en ello radica su gran utilidad.
Se han realizado pocos trabajos que abarcan esta temática.9,10 En general, el comando
volumen se usa insuficientemente y es por
ello que se ha investigado sobre este aspecto basado en las experiencias adquiridas en
el trabajo.
MÉTODOS
El universo de trabajo comprende 35 pacientes mayores de 15 a que fueron divididos para su estudio en 4 grupos de edades;
de ellos 5 pertenecen al sexo femenino y 30
al masculino. Todos los pacientes tenían
hematoma intracraneal postraumático, diagnosticado mediante la TAC y fueron intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz
Soto" desde abril de 1995 hasta febrero de
1997.
Primero se realizó el diagnóstico del
hematoma intracraneal por la TAC, que se
registró en el modelo de encuesta, el volumen del hematoma calculado por el software del Somatom-CR en centímetros
cúbitos, además la magnitud del desplazamiento de las estructuras de la línea media
(septum pelusidum glándula pincal) en milímetros y la localización y situación
topográfica del hematoma. Posteriormente
se recogió de la historia clínica el estadio
16
evolutivo del hematoma en el momento del
diagnóstico, así como los resultados de la
aplicación de la escala de Glasgow para el
coma.1 En el acto quirúrgico se midió el
volumen del hematoma, se anotó también
la técnica quirúrgica que se empleó: la
trepanación o craneotomía y durante la recuperación posquirúrgica se aplicó la escala pronóstica de Glasgow según los datos
obtenidos al examen físico.1
La medición del volumen del hematoma
intracraneal se realizó con el empleo del comando volumen que forma parte del software
del Somatom-CR; se efectuó activando en
el display el comando (Vol/IRR/Change) y
utilizando el lápiz electrónico para dibujar
sobre la imagen el contorno completo del
hematoma en los diferentes cortes: fueron
obtenidos los datos matemáticos de esta
medición y se archivaron en la memoria.
Este procedimiento seriado se realizó en
cada imagen con la finalidad de obtener el
volumen total en centímetros cúbicos
(cm3).11 La medición del volumen del hematoma intracraneal en el transoperatorio
se realizó de la forma siguientes:
En los hematomas líquidos se colocó
el equipo de venoclisis conectado en su
extremo proximal a nivel del hematoma y
el distal al frasco, y se reguló el goteo con
una llave para evitar la descomprensión
brusca del cerebro.
Se utilizó jeringuilla de 50 cc acoplada a trocar de Cushing para los hematomas
pequeños.
Los hematomas organizados después
de lograr los coágulos, se depositaron en
el biker graduado para medir su volumen.
En los pacientes con drenaje continuo
se utilizaron bolsas o recipientes de succión continua.
El procesamiento estadístico se realizó con la recogida de datos primarios de la
encuesta aplicada a los pacientes y se determinaron los valores absolutos y relativos
en forma de porcentaje.
Se realizó análisis de corrección para
variables cuantitativas y cualitativas.
Para determinar la existencia o no de
diferencias significativas entre los resultados obtenidos de la medición del volumen
del hematoma en la TAC y en el acto quirúrgico, se realizó el análisis estadístico a
través de un sistema automatizado en la
computadora IBM compatible mediante software "Estadist" sobre soporte Windows, utilizando la prueba T para series pareadas, con
un nivel de significación de alfa = 0,05.12
RESULTADOS
El predominio de edad en estos pacientes estuvo representado en los 2 primeros grupos de edades de 15 a 29 y 30 a
44 a, para el 37,1 % y 34,3 % respectivamente. Al sexo masculino correspondió
30 pacientes (85,7 %). Las lesiones agudas fueron las más frecuentes (17; 48,6 %),
seguidas por los hematomas crónicos (31,4 %).
La diferencia entre el volumen determinado por el comando y el encontrado en
el acto operatorio no es estadísticamente
significativa. La menor puntuación en la
escala de Glasgow para el coma (3-9 puntos) se constató en 10 pacientes con
hematomas agudos: 4 de ellos (11,4 %)
con 3-5 puntos y 6 (17,1 %) con 6-9 puntos, parámetro que también presentó un
paciente con hematoma subagudo (3 %).
En este grupo de menor puntuación según
la escala, solo hubo un paciente con hematoma agudo de gran volumen (mayor de
100 cm3). Los démas presentaron pequeños y medianos volúmenes (10-50 cm3 y
51-100 cm3 respectivamente); mientras todos los pacientes con hematomas crónicos13
presentaron medianos y grandes volúmenes con una mayor puntuación en la escala
de Glasgow para el coma, 4 de ellos (11,4 %)
con 10-12 de puntuación y 7 (20 %) con
13-15 puntos.
Hubo mayor incidencia de los
hematomas en las regiones frontales, temporales, parietales y combinadas, 25 pacientes (70,5 %), y en segundo lugar los
hematomas que afectan todo un hemisferio, 6 pacientes (17,1 %). Los desplazamientos de las estructuras de la línea media fueron mayores de 1,1 cm, 23 pacientes; en las situaciones topográficas referidas predominaron los hematomas subdurales, 18 pacientes, de los cuales 10 con
pequeños y medianos volúmenes, solo 5 de
estos tuvieron más de 1,1 cm de desplazamiento de la línea media para el 50 %.
Los hematomas epidurales se presentaron
en 15 pacientes, de ellos 14 con hematomas
pequeños y medianos, 11 pacientes tenían
desplazamiento de la estructura mayor de
1,1 cm para el 78 %.
En 17 de estos pacientes, solo se realizó trepanación, mientras que en los 18 restantes craneotomía. En el primer grupo
hubo 4 fallecidos mientras que en el otro
grupo solo 2.
DISCUSIÓN
Los grupos de edades de 15 a 29 y de
30 a 44 a representaron el 37,1 % y el 34, 3 %
respectivamente del total de pacientes, con
predominio del sexo masculino, para el
85,7 %. Esto estuvo dado por ser las edades y sexo de mayor actividad social y laboral, y existir, por tanto, una mayor exposición a los traumas.8,9-13
El predominio en el estudio de las lesiones en estadio agudo (48,6 %) seguidas
por las crónicas y subagudas, se correspondió de igual forma con las referencias
de otros autores.14-17
La diferencia entre el resultado del
comando volumen y el volumen quirúrgico no fue estadísticamente significativa
(p > 0,05) y resultó p = 0,244. En este
17
análisis se demostró así el alto nivel de
confiabilidad del comando volumen.
Dentro de los grupos de pacientes con
lesiones agudas y subagudas se encuentran
11 casos (31,5 %) con mayor grado de deterioro neurológico, según la escala de
Glasgow para el coma (3-9 puntos), 10 de
ellos con medianos y pequeños volúmenes;
sin embargo, en las lesiones crónicas ninguno de estos pacientes tenía puntuación
por debajo de 10 en el momento de su admisión a pesar de diferir con los grupos
anteriores, en que los hematomas tenían
medianos y grandes volúmenes. Este fenómeno es explicado por varios autores, quienes afirman que el edema ocurrido en el
momento del trauma provoca rigidez del
encéfalo e incapacidad de adaptación al
proceso expansivo; además la anoxia y la
hipotensión disminuyen el nivel de puntuación en los pacientes con lesiones agudas,
no siendo así en las lesiones crónicas, debido a la capacidad de adaptación del cerebro en la evolución de estos procesos. Dichos sucesos que ocurren en los estadios
agudos explica también la relación directa
entre el volumen del hematoma y el deterioro neurológico del paciente; se aprecia
como de 9 pacientes con pequeños volúmenes, 4 obtuvieron más baja puntuación; sin
embargo, de 7 con medianos volúmenes, la
mayoría (5 pacientes) tuvieron más deterioro neurológico al igual que el único caso
con gran volumen.18-22
En este estudio predominaron los
hematomas de localización subdural con
18 pacientes (51,4 %), en segundo lugar
los epidurales con 15 pacientes (42,8 %)
y topográficamente prevalecieron las regiones frontales, parietales y temporales combinadas entre sí con 25 pacientes (70,5 %)
y en segundo lugar los hemisféricos en 6 pacientes (17,1 %). Estos fueron los que ocasionaron mayor desplazamiento de las estructuras de la línea media (mayor de 1,1 cm)
18
y dependió su magnitud, en la mayoría de
los casos, del volumen de los hematomas,
lo cual se explica por los distintos repliegues de la dura madre como la hoz del
cerebro, así como la ubicación
centromediana de las estructuras de la línea media.2,6
En relación con los hematomas
epidurales puede decirse que 11 pacientes
presentaron desplazamientos de estructuras de la línea media mayores de 1,1 cm
de 14 en total con pequeños y medianos
volúmenes para el 78,3 %, sin embargo,
los subdurales solo 5 pacientes de 10 con
hematomas de medianos y pequeños volúmenes presentaron este nivel de desplazamiento para el 50 %; lo cual se explica
porque los hematomas epidurales son generalmente lesiones de tipo agudas donde
predomina el edema, que junto con el volumen del hematoma influyen en gran medida como factores fundamentales en el
grado de desplazamiento de las estructuras, no siendo así en los hematomas
subdurales que con frecuencia son de curso crónico donde no predomina el edema
o está ausente.2
En 17 de los pacientes sólo se efectuó
trepanación, mientras que en los 18 restantes se realizó craneotomía. La relación
entre estas técnicas quirúrgicas y la escala
pronóstica de Glasgow permitió comprobar la mayor utilidad de la craneotomía
sobre la trepanación simple, pues la mortalidad fue mayor en este grupo (4) que en
el primero (2), ya que la craneotomía permite la total evacuación del hematoma y
una correcta hemostasia. Se observó además una relación muy estrecha entre la
recuperación neurológica de los pacientes
según esta escala pronóstica en el
posoperatorio, que incluye la mortalidad y
el volumen del hematoma y se demuestra
que con pequeños volúmenes predominaron los valores 4 y 5 de la escala y con
medianos y grandes volúmenes prevalecieron paulatinamente valores 4, 3 y 1 que indican un peor estado neurológico, además
de 6 pacientes fallecidos; aunque es de señalar que este comportamiento de las variables en los pacientes operados por
craneotomía ocurrió en menor grado por
las razones antes expuestas.6,8
En general, se concluye que el comando volumen del software de la TAC es de
gran confiabilidad, permite establecer junto
a la localización, grado de desplazamiento
de las estructuras de la línea media, situación y nivel neurológico, la conducta quirúrgica y el pronóstico en estos pacientes.
Este valor del volumen medido con el comando ya descrito es de mayor utilidad aun
más en los casos de hematomas postraumáticos agudos, así como en los de situación frontal, parietal, temporal y combinaciones entre ellos, también los de localización epidural.
SUMMARY
35 patients with posttraumatic intracranial hematomas were studied from April, 1995, to February, 1997. These
patients were diagnosed by computed axial tomography (CAT) and the volumen of the hematomas was calculated
by software with the volume command. The result was compared with the average volume during surgery and no
statistical difference was observed. Some other variables as the topographic situation, localization, displacement
of the structures of the mean line, the neurological status of the patient and the surgical technique used, were
analyzed. It was proved that the larger the hematoma volume was the higher the neurological deterioration and
mortality were. This relationship was more significant in the acute processes (48.6 %). Craniotomy proved to
have more value than simple trepanation. It was concluded that the volume command of the computed axial
tomography is a very reliable procedure in the neuroradiological, therapeutic and prognostic assessment of
posttraumatic intracranial hematomas.
Subject headings: TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED/methods; HEMATOMA; BRAIN INJURIES/surgery;
HEAD INJURIES/surgery; CRANIOTOMY/methods.
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Dra. Tania García Moreira. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental,
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