ANEXO A Colegio de Arquitectos de Salta DECLARACIÓN JURADA CONCURSO DE DIBUJOS PARA EL CALENDARIO CAS 2016 - Declaro que el trabajo presentado es mi obra personal, concebida por mí y dibujada por mí. - Declaro/declaramos que no hemos tenido en los últimos 6 (seis) meses relación de acreedor, deudor, fiador, socio, colaborador, tener relación laboral, contratado y/o comercial, parentesco por consanguinidad dentro del cuarto grado y segundo de afinidad con ninguno de los miembros del Jurado y asesores. - Declaro/ declaramos que tomo/tomamos conocimiento que: “El participante que tuvo en los últimos 6 (seis) meses relación de acreedor, deudor, fiador, socio, colaborador, tener relación laboral, contratado y/o comercial, parentesco por consanguinidad dentro del cuarto grado y segundo de afinidad de algún miembro del Jurado y asesores, no podrá participar del Premio”. - Declaro/declaramos que tomo/tomamos conocimiento que: “El o los participantes que no hubieran cumplido con las consignas indicadas en los incisos anteriores quedarán descalificados en caso de ganar algún premio o mención. - ACEPTO DONAR el dibujo original en caso de obtener premio y/o mención en el Concurso, para que el mismo sea rifado a beneficio de la Biblioteca del·#CAS para la adquisición de libros y revistas. - AUTORIZO al Colegio de Arquitectos de Salta, en caso de obtener premio en el concurso, a realizar la producción, impresión, publicación, distribución y difusión del Calendario 2016 como así también mis datos personales en los términos de las Bases y Condiciones del presente concurso. DATOS DEL AUTOR Nombre y Apellido Seudónimo DNI Título/Nivel de estudios Facultad/Universidad Domicilio Calle CP Nº Provincia Piso Localidad Tel. Fijo Teléfono celular Correo Electrónico FIRMA ACLARACIÓN Dpto