CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL (DERMATOLÓGICAS) EN EL COMPLEJO DE ESCLEROSIS TUBEROSA La mayoría de las personas con el complejo de esclerosis tuberosa (CET por sus siglas en español o TSC por sus siglas en inglés) tienen cambios en su piel. Pueden presentarse puntos de color claro, llamados máculas hipomelanóticas y bultos en la piel de diversos tipos distintos (angiofibromas, placas cefálicas fibrosas, parches (placas) de Shagreen, y fibromas ungueales). En combinación, estas características o anormalidades de la piel únicamente se manifiestan en el TSC, y con frecuencia se usan para diagnosticar el TSC, especialmente en pacientes jóvenes. Algunas características de la piel por TSC podrían aparecer al nacimiento. Otras se desarrollan más adelante en la niñez o hasta en la edad adulta. La mayoría de las personas con TSC eventualmente llegan a presentar, por lo menos, una característica de la piel, y muchas tendrán varias (Darling et al., 2010; Northrup et al., 2013). En la actualidad no hay manera de anticipar cuantas características de la piel por TSC se desarrollarán en la niñez, pero estas tienden a permanecer estables durante la edad adulta. La presencia de las anormalidades de la piel por CET es altamente variable entre un individuo con TSC y otro, incluso dentro de una familia. Algunas personas presentan cambios en la piel que a penas pueden notarse. Otros pueden presentar un crecimiento en la piel que provoca dolor o que sangra con facilidad. Además, los tumores en la piel tienden a presentarse en áreas cosméticamente importantes del cuerpo, tal como en la cara. En dichas situaciones, existe una variedad de tratamientos distintos que pueden ser utilizados. Los cambios de piel en el TSC se deben a la proliferación celular incontrolada que resulta de mutación(es) genética(s) subyacente(s), un proceso similar que puede afectar a otros sistemas de órganos del cuerpo. Sin embargo no se sabe la razón por la cual una persona las tendrá y otra no. La investigación en curso ayudará a esclarecer la causa de varias anormalidades en la piel y opciones de tratamiento. Máculas Hipomelanóticas (Figura 1A) La mayoría de las personas con TSC tienen máculas hipomelanóticas (hipo, significa menos de lo normal; melanóticas se refiere al pigmento en la piel). Estas podrían estar presentes en el nacimiento, aumentar durante la infancia temprana y, por lo general, persistir durante toda la vida. Algunas veces las máculas hipomelanóticas se vuelven menos obvias en la edad adulta e incluso pueden llegar a desaparecer. Por lo general las máculas hipomelanóticas son del tamaño de una huella digital o más grande. También se hace referencia a estas como manchas con forma de hoja de fresno cuando son ovaladas en un extremo y puntiagudas en el otro, asemejándose a una hoja del árbol europeo de fresno de montaña. Las máculas hipomelanóticas pueden encontrarse diseminadas en cualquier lugar en la piel, pero son más frecuentes en el tronco, extremidades y glúteos. Cuando el cuero cabelludo se ve implicado esto puede resultar en un parche blanco de cabello. Versión en español: enero del 2014 Página 1 de 9 Durante la infancia o en personas con piel muy blanca, las máculas hipomelanóticas únicamente son visibles con el uso de una lámpara de Wood. Esta es una luz ultravioleta especial que hace que las máculas resalten contra la piel normal que las rodea. La cantidad de máculas hipomelanóticas puede variar desde 1 y hasta más de 100. Para que resulten de utilidad en el proceso de diagnóstico, el individuo debe tener 3 o más máculas hipomelanóticas. Esta es una de las características principales en los criterios de diagnóstico del TSC) (Roach et al., 1998, Northrup et al., 2013). Menos de 3 máculas hipomelanóticas no cuentan para realizar un diagnóstico debido a que una o dos máculas hipomelanóticas son comunes en la población en general, presentándose en aproximadamente un 5% de niños. Algunas veces pueden estar presentes muchas pequeñas máculas en el TSC (especialmente en los brazos y piernas). Podrían ser parecidas al confeti y estas son un criterio menor para el diagnóstico. Aún cuando existen cantidades normales de células productoras de pigmento (melanina) en las máculas hipomelanóticas, estas son incapaces de producir cantidades suficientes de pigmento para producir el tono normal de la piel. Esto provoca la existencia de Manifestaciones cutáneas clásicas de esclerosis tuberosa un área de piel que es más clara que la incluyen: (A) mácula hipomelanótica (mancha de hoja del árbol europeo de fresno de montaña) (flechas). (B) Angiofibromas piel que la rodea. La presencia de faciales. (C) Placa de Shagreen. Figuras 1A y 1C impresas con menor pigmento también significa que permiso de Roach, E.S., Semin Neurol 1988: 8:83-96. Figura 1B estas áreas son más susceptibles a impresa con permiso de Roach, E.S., Delgado MR, Derm Clin quemaduras de sol. Las personas con 1995; 13-151-161. TSC deben ser cuidadosas al exponerse al sol y utilizar un bloqueador solar de amplio espectro. Estos bloqueadores solares protegen contra UVA y UVB y tienen un factor de protección solar (SPF, por sus siglas en inglés) de por lo menos 30. El bloqueador solar deberá aplicarse en todas las áreas expuestas al sol, ya que al broncearse la piel que las rodea solo provocará que las máculas hipomelanóticas sean más evidentes. En la actualidad los tratamientos para máculas hipomelanóticas intentan ocultar las manchas y no restauran de forma permanente el color normal de la piel. Una opción de tratamiento es utilizar una loción de bronceado sin sol que contiene dihidroxiacetona (DHA) como ingrediente activo. Este funciona dando color temporalmente a las capas superiores de la piel. Otra opción en aplicar cremas correctoras que se igualan al color de piel de la persona. La sección de recursos al final de Versión en español: enero del 2014 Página 2 de 9 esta hoja informativa proporciona una lista de las compañías que ofrecen estos productos. Un nuevo tratamiento que utiliza crema tópica con rapamicina también ha demostrado ser efectivo en un informe de caso reciente. (Wataya-Kaneda M et al., 2012). Angiofibromas (Figura 1B) Los angiofibromas se encuentran en la mayoría de las personas con TSC mayores de 5 años de edad (Webb et al., 1996). Estos pequeños bultos generalmente se encuentran diseminados en la parte central de la cara, especialmente en la nariz y mejillas, y en ocasiones en la frente, párpados y mentón. Con frecuencia están agrupados en los surcos que están a los lados de la nariz. Los angiofibromas son habitualmente más pequeños que un grano de pimienta, pero pueden crecer y volverse más grandes. Pueden ser del color de la piel, rosas o rojos. En personas con pigmentación oscura estos pueden ser café rojizo o café oscuro. Por lo general las personas con TSC tienen angiofibromas múltiples, y algunas personas podrían tener cientos. Las personas con tres o más angiofibromas faciales cumplen uno de los criterios más importantes para el diagnóstico de TSC. Los angiofibromas pueden iniciar en la infancia temprana como “manchas” rojas planas en la piel, o como un enrojecimiento difuso en las mejillas. El enrojecimiento se debe a un mayor número de vasos sanguíneos en la piel. Posteriormente se vuelven elevados debido a cantidades mayores de tejido fibroso. El tejido fibroso es similar a lo que se encuentra en una cicatriz. Los angiofibromas son sobre-crecimientos de componentes de la piel normal (hamartomas), y no se convierten en cáncer. Ninguna de las características de la piel en el TSC se convierte en cáncer. Sin embargo, un estudio reciente ha demostrado que la exposición al sol puede provocar una mutación genética adicional en los angiofibromas faciales, sugiriendo que la protección solar puede reducir el número y la gravedad de los angiofibromas (Tyburczy ME et al., 2013) Tratamiento de Angiofibromas Los angiofibromas pueden ser tratados por varias razones. Podrían sangrar con la presencia de un trauma mínimo o incluso sin que exista trauma. El sangrado se puede detener al aplicar presión sobre el lugar del sangrado, pero el tratamiento disminuye la probabilidad de que se presenten episodios repetidos de sangrado. Con muy poca frecuencia, los angiofibromas crecen tanto como para bloquear la visión o afectar la respiración por la nariz, y estos problemas pueden necesitar tratamiento. Los angiofibromas pueden tener efectos adversos en la apariencia y la imagen de sí mismo, incitando a algunos a evitar situaciones sociales. Los tratamientos reducen el impacto de los angiofibromas en la vida de una persona. Se pueden utilizar varios enfoques quirúrgicos para tratar los angiofibromas, incluyendo el uso de láser. Existe evidencia en relación a que los tratamientos médicos también pueden ser eficaces. Muchos estudios recientemente han demostrado que el tratamiento con rapamicina tópica puede ser prometedor para el tratamiento de angiofibromas. Cuando se inicia el tratamiento mientras los angiofibromas son pequeños, es muy probable que este disminuya la necesidad de tratamiento con láser en un futuro. Actualmente se está realizando un estudio clínico de gran escala que investiga la efectividad de ese medicamento (www.clinicaltrials.gov). Se utiliza un laser vascular (vaso sanguíneo) para tratar las manchas rojas planas. Este tipo de láser está diseñado para destruir vasos sanguíneos con bajo riesgo de cicatrización. Este tratamiento con láser puede realizarse tanto en el consultorio como procedimiento de paciente externo (en caso que el área de tratamiento sea pequeña o que la persona con TSC coopere) o en un centro quirúrgico ambulatorio en caso que el paciente requiera sedación. El tratamiento habitualmente toma entre 520 minutos. Puede provocar un malestar moderado si se realiza utilizando únicamente anestésicos tópicos, pero no provoca dolor alguno cuando se utiliza sedación. Después del tratamiento, es muy poco frecuente que exista algún malestar y generalmente no hay una cicatriz que requiera cuidados, y habitualmente se recomienda únicamente protección solar y contra traumas. El efecto total de un tratamiento dado puede juzgarse entre 6 y 8 semanas después de haberse administrado. Si una lesión no desaparece, está puede tratarse nuevamente. Aún cuando no existe un límite en relación Versión en español: enero del 2014 Página 3 de 9 con el número de tratamientos que pueden realizarse, en términos generales, si no existe una mejoría notoria después de dos tratamientos, se deberá reevaluar (1) la naturaleza de la lesión que está siendo tratada; (2) la elección de láser; o (3) la configuración del láser que se está utilizando. No existe ninguna restricción de edad para el tratamiento con láser vascular, pero aparentemente se obtiene el mayor éxito cuando el tratamiento se inicia de forma temprana en la niñez cuando las lesiones aún son planas. Es posible que el tratamiento temprano disminuya el desarrollo de lesiones elevadas posteriormente durante la vida de una persona. Para personas con angiofibromas que se encuentran elevados por encima del nivel de la piel, con frecuencia se utiliza el láser ablativo, ya sea con dióxido de carbono (CO2) o de erbio: láser YAG, en ocasiones en combinación con un láser vascular. Un nuevo enfoque es utilizar una combinación de electrocirugía, tratamiento con láser pulsado para teñir, y rejuvenecimiento fraccional ablativo (Weiss and Geronemus, 2010). Otros tratamientos incluyen terapia fotodinámica, extirpación quirúrgica, dermoabrasión o criocirugía. La remoción es rápida utilizando estos métodos, pero la cicatrización y los cambios de pigmentación que pueden resultar son permanentes. Busque a un médico experimentado en estos procedimientos. Tanto los cirujanos plásticos como los dermatólogos generalmente realizan cirugías láser. El tratamiento con laser ablativo generalmente se lleva a cabo mediante cirugía de un día en un hospital o centro quirúrgico, con el paciente bajo anestesia general y bajo la supervisión de un anestesiólogo. Algunas veces resulta necesario el tratamiento antiviral profiláctico antes de la cirugía para prevenir infección en la herida. Habitualmente solo existe un dolor post-operatorio mínimo cuando se trata la cara con aplicación generosa de pomadas emolientes tópicas. Resultan de gran importancia las instrucciones claras y detalladas pre- y post- operatorias, y la atención cuidadosa del cuidado de la herida resulta necesaria para la sanación óptima de la piel. El paciente debe asegurarse que el médico trate estos temas con él o ella. Los angiofibromas faciales elevados pueden ser tratados a cualquier edad. Podría haber una fase de crecimiento rápido de los angiofibromas faciales durante la pubertad, por lo cual se sugiere que el niño sea atendido y evaluado para tratamiento antes de comenzar la pubertad. La reaparición es el mayor problema relacionado con la remoción de angiofibromas faciales. Como resultado, es probable que tenga que repetirse la cirugía láser. Existen múltiples informes sobre el tratamiento de angiofibromas faciales en niños utilizando rapamicina tópica. Esto puede ofrecer una alternativa al enfoque actual en manejo de angiofibromas en un futuro. Este tratamiento no ha sido oficialmente aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés), y por lo tanto únicamente está disponible en farmacias especiales de compuestos al ser recetado por dermatólogos. Placas Cefálicas Fibrosas (anteriormente conocidas como placas fibrosas de la frente) La placa fibrosa es parecida al angiofibroma, pero es un área más grande de piel rosada elevada. Por lo general se encuentra en la frente, pero las placas fibrosas también pueden ocurrir en las mejillas o cuero cabelludo. Estas lesiones pueden ser extirpadas quirúrgicamente, pero debido a la cicatriz que resulta, se recomienda hablar acerca de los beneficios y riesgos de la cirugía con un cirujano plástico o dermatólogo antes de tomar esa decisión. Versión en español: enero del 2014 Página 4 de 9 Placa de Shagreen (Figura 1C) La placa de “Shagreen” es un sección de piel engrosada y elevada (como cáscara de naranja) que generalmente se encuentra en la parte baja de la espalda y en la nuca. Puede ser sencilla o múltiple. Algunas veces la placa de Shagreen está ubicada en otro lugar en la espalda o glúteos o muslos superiores. Consiste de una cantidad excedente de tejido fibroso, similar al que se encuentra en las cicatrices. Por lo general la placa de Shagreen no causa problemas, pero si lo hiciera, se puede tratar mediante extirpación quirúrgica. Fibromas Ungueales Los fibromas ungueales son crecimientos fibrosos localizados alrededor de las uñas en manos y pies (Aldrich et al., 2010). Son llamados fibromas sub-ungueales cuando surgen de debajo de la uña y fibromas peri-ungueales cuando surgen de alrededor de la uña. Los fibromas ungueales pueden deformar la uña provocando un surco o empujando a la uña hacia arriba del lecho ungueal provocando infección y sangrado. En los dedos de los pies, los fibromas ungueales pueden ser dolorosos al usar zapatos. Un fibroma ungueal puede ocurrir después de un trauma incidental. Sin embargo, más de dos fibromas ungueales son considerados como uno de los principales criterios de diagnóstico para TSC. Los fibromas ungueales pueden removerse mediante extirpación quirúrgica. Esto puede combinarse con remoción mediante láser CO2 para maximizar la efectividad limitando al mismo tiempo la cicatrización y daño a la uña. Los fibromas ungueales pueden volver a aparecer. Fisuras Dentales Las fisuras en el esmalte dental pueden ser un descubrimiento no específico. Sin embargo, el diagnóstico de TSC debe considerarse cuando existen tres o más fisuras en el esmalte dental que se descubran, especialmente en niños. Debido a que muchas de las manifestaciones bucales del TSC se presentan en niños pequeños; se recomienda la evaluación bucal inicial desde los seis meses de edad o al momento del diagnóstico. Para la mayoría de los pacientes con TSC, se recomienda un examen habitual cada 6 meses. Los pacientes con necesidades especiales y dificultad para mantener la higiene bucal pueden beneficiarse de exámenes habituales cada 3 meses. Quistes Gingivales Debido al riesgo de formación de un quiste óseo en la quijada, se recomienda una evaluación radiográfica panorámica a más tardar a los 6-7 años o antes, relacionada con asimetría, inflamación asintomática, o secuencia de brote dental anormal o retrasado. Fibromas Gingivales Los fibromas gingivales son crecimientos fibrosos nodulares que involucran a la gingiva (encías) de la boca. Pueden provocar sangrado o en ocasiones poco frecuentes, problemas al comer. Los fibromas gingivales pueden ocurrir con mayor frecuencia en individuos con epilepsia que están tomando fenitoína, un fármaco anticonvulsivo que provoca crecimiento excesivo de las encías. Aunque debe considerarse el diagnóstico de TSC, cuando existen más de dos fibromas gingivales que se descubran especialmente en niños. El descubrimiento puede ser no específico, por lo tanto se considera como uno de los principales criterios de diagnóstico. Los dermatólogos, dentistas y cirujanos orales pueden extirpar fibromas gingivales. Versión en español: enero del 2014 Página 5 de 9 Fibromas Blandos (Papilomas Cutáneos) Algunos individuos con TSC pueden presentar crecimientos blandos en forma de bolsa en el cuello, tronco, axilas o ingle. Pueden tener también pápulas lisas de color piel en el cuello, axilas y cerca de la flexura de los miembros. Si estos fibromas son grandes pueden ser extirpados quirúrgicamente. Pueden sangrar en exceso en caso de arrancarlos de la piel, por lo que un médico debe siempre extirpar el fibroma de un individuo con CET. Tratamiento Médico de Lesiones de TSC Actualmente están siendo probados nuevos tratamientos médicos para el TSC que pueden complementar los enfoques quirúrgicos actuales para su tratamiento. Estos tratamientos se basan en estudios de personas con TSC que toman sirolimus (rapamicina), o fármacos que son similares al sirolimus, para tumores internos. Diversos estudios han reportado que estos fármacos aparentemente reducen el tamaño y enrojecimiento de los angiofibromas. Sin embargo, estos fármacos pueden provocar efectos secundarios graves, por lo tanto no se utilizarían habitualmente para tratar únicamente la piel. Sin embargo, una formulación del medicamento aplicado de forma tópica en la piel, en lugar de ser tomado internamente, puede conservar la efectividad teniendo menos efectos secundarios (Haemel et al., 2010; Koenig et al., 2012; Wheless and Almoazen, 2013). Un estudio preliminar ha demostrado que el medicamente con muy poca frecuencia es absorbido en una cantidad medible en el torrente sanguíneo al ser aplicado a un área limitada. También se anticipa la recurrencia al suspender el tratamiento. Existen estudios clínicos en curso que investigan el uso de formulaciones tópicas de fármacos inhibidores de mTOR, tales como sirolimus que pueden ofrecer un tratamiento más eficaz en cuanto a costos para aquellos afectados. Para conocer información sobre estudios clínicos, visite www.clinicaltrials.gov o http://www.tsalliance.org/pages.aspx?content=332. Cobertura de Seguros de Salud para Tratamientos de Piel en el TSC La disposición de las compañías de seguros de salud para cubrir el costo de tratamiento es muy variable. Asegúrese de consultar con su compañía de seguros antes de consultar con su médico. En caso de que su compañía de seguro de salud se niegue a cubrir la extirpación de angiofibromas faciales, o de cualquiera de las anormalidades de la piel del TSC, es posible que usted esté hablando con alguien que considera a estos como procedimientos cosméticos y que no entienda la naturaleza de la enfermedad. Con frecuencia una carta de su médico ayudará para que su compañía aseguradora entienda el TSC y la naturaleza de las anormalidades de la piel que se presentan con esta enfermedad, y con esto, frecuentemente la compañía de seguros de salud aceptará cubrir los costos del procedimiento. Usted podrá encontrar un formato de la carta que usted puede utilizar para proporcionar esta información a su compañía de seguros de salud en: http://www.tsalliance.org/documents/Medical%20necessity%20letter%20for%20dermatological%2 0procedures%20with%20references.pdf. Esta carta puede ser adaptada a sus necesidades individuales por su médico. Si su compañía aseguradora le niega cobertura, usted tiene derecho de apelar su decisión. Pregunte a la compañía la razón específica por la que se le ha negado la cobertura – es posible que estén negando la cobertura pensando que es una cirugía estética, o puede ser que este tipo de cirugía no esté cubierta por su plan de seguros. Versión en español: enero del 2014 Página 6 de 9 Resumen Aún cuando la mayoría de las anormalidades de la piel que se presentan con el TSC no es curable, un médico experimentado puede extirpar las lesiones con resultados favorables. Además, con la investigación continua sobre medicamentos que específicamente inhiben la proliferación de vasos sanguíneos y de tejido fibroso en el TSC, el futuro parece prometedor en cuanto a la aparición de tratamientos nuevos y más eficaces para las anormalidades de la piel presentes en esta enfermedad. Referencias Aldrich CS, Hong CH, Groves L, Olsen C, Moss J, Darling TN (2010) Acral lesions in tuberous sclerosis complex: insights into pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 63:244-51. Arndt KA (1994) Angiofibroma in tuberous sclerosis‐argon laser. Int J Dermatol 33(7):522‐3. (Angiofibroma en esclerosis tuberosa – láser argon) Bae-Harboe YS, Geronemus RG (2013) Targeted topical and combination laser surgery for the treatment of angiofibromas. Lasers Surg Med Nov; 45 (9) 555-7. (Tópico dirigido y combinación de cirugía láser para el tratamiento de angiofibromas) Bittencourt RC, Huilgol SC, Seed PT, Calonje E, Markey AC, Barlow RJ (2001) Treatment of angiofibromas with a scanning carbon dioxide laser: a clinicopathologic study with long‐term follow-up. J Am Acad Dermatol 45(5):731‐5. (Tratamiento de angiofibromas con láser de imagen de dióxido de carbono: un estudio clínico-patológico a largo plazo) Darling TN, Moss J, Mausner M (2010) Dermatologic Manifestations of Tuberous Sclerosis Complex (TSC), in Tuberous Sclerosis Complex: Genes, Clinical Features and Therapeutics; DJ Kwiatkowski, VH Whittemore, E Thiele (Editors), Weinheim: Wiley-Blackwell, pp. 285-309 (Características dermatológicas del Complejo de Esclerosis Tuberosa (TSC); Genes, características clínicas y terapias) Haemel AK, O'Brian AL, Teng JM (2010) Topical rapamycin: a novel approach to facial angiofibromas in tuberous sclerosis. Arch Dermatol. 146:715-8. (Rapamicina tópica: un enfoque para angiofibromas faciales en esclerosis tuberosa) Koenig MK, Hebert AA, Roberson J, Samuels J, Slopis J, Woerner A, Northrup H. (2012) Topical rapamycin therapy to alleviate the cutaneous manifestations of tuberous sclerosis complex: a double-blind, randomized, controlled trial to evaluate the safety and efficacy of topically applied rapamycin. Drugs R D. Sept 1: 12(3):121-6. 9Terapia tópica con rapamicina para aliviar las características cutáneas del complejo de esclerosis tuberosa; un ensayo doble ciego, al azar, controlado para evaluar la seguridad y eficacia de rapamicina aplicada tópicamente) Northrup, H., et al. (2013), Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex consensus conference Pediatric Neurology 49: 243-254. (Actualización sobre criterio del Complejo de Esclerosis Tuberosa: Recomendaciones de la Conferencia Internacional del 2012 de Pediatría Neurológica sobre el Complejo de Esclerosis Tuberosa) Pantelis A, Bootz F, Kuhnel T (2007) [Laser skin resurfacing and fibrin sealing as successful treatment for facial angiofibromas in tuberous sclerosis.] HNO 2007 Dec; 55(13) 1009‐11 [Abstract in English; Article published in German] (Rejuvenecimiento de piel con láser ablativo y sello de fibrina con tratamiento exitoso para angiofibromas faciales en esclerosis tuberosa) Ratnam KV (1994) Cutaneous angiofibromas: treatment with the carbon dioxide laser. Ann Acad Med Singapore 23(1):67‐8. Versión en español: enero del 2014 Página 7 de 9 (Angiofibromas cutáneos: tratamiento con láser de dióxido de carbono) Roach ES, Gomez MR, Northrup H (1998) Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol. 13:624-628. (Conferencia de Consenso sobre el Complejo de Esclerosis Tuberosa: criterios diagnósticos clínicos actualizados) Rogers RS, O’Connor WJ (1999) Dermatologic Manifestations. In, Tuberous Sclerosis Complex, MR Gomez, JR Sampson, VH Whittemore (Eds), New York: Oxford University Press, pp. 160‐180. (Características dermatológicas en el Complejo de Esclerosis Tuberosa) Sharma VK, Khandpur S, Khanna N (2004) An interesting case of unilateral angiofibromas successfully treated with pulsed dye laser. J Eur Acad Dermatol Venereol 18(5):641‐2. (Un caso interesante de angiofibromas unilaterales tratadas con éxito con láser pulsado para teñir) Song MG, Park KB, Lee ES (1999) Resurfacing of facial angiofibromas in tuberous sclerosis patients using CO2 laser with flashscanner. Dermatol Surg 25(12):970‐3. (Rejuvenecimiento de angiofibromas faciales en pacientes con esclerosis tuberosa usando láser CO2 con imagen de flash) Tanaka M, Wataya-Kaneda M, Nakamura A, Matsumoto S, Katayama I. (2013) First left-right comparative study of topical rapamycin versus vehicle for facial angiofibromas in patients with tuberous sclerosis complex. Br J Dermatol Aug 5 Epub ahead of print. (Primer estudio comparativo de derecha e izquierda de rapamicina tópica al compararse con medio para angiofibromas en pacientes con el complejo de esclerosis tuberosa) Tope WD, Kageyama N (2001) "Hot" KTP‐laser treatment of facial angiofibromata. Lasers Surg Med 29(1):78‐81. (Tratamiento de angiofibromas faciales con láser) Tyburczy ME, Wang JA, Li S, Thangapazham R, Chekaluk Y, Moss J, Kwiatkowski DJ, Darling TN (2013) Sun exposure causes somatic second hit mutations and angiofibroma development in Tuberous Sclerosis Complex. Hum Mol Genet. Nov 23 Epub ahead of print. (Exposición al sol causa mutaciones somáticas de repercusión y desarrollo de angiobromas en el Complejo de Esclerosis Tuberosa) Verheyden CN (1996) Treatment of the facial angiofibromas of tuberous sclerosis. Plast Reconstr Surg 98(5):777‐83. (Tratamiento de angiofibromas faciales en esclerosis tuberosa) Wataya-Kaneda M, Tanaka M, Nakamura A, Matsumoto S, Katayama I. (2012) A novel application of topical rapamycin formulation, an inhibitor of mTOR, for patients with hypomelanotic macules in tuberous sclerosis complex. Arch Dermatol. Jan;148(1):138-9. (Una aplicación nueva de la formulación de rapamicina tópica, un inhibidor de mTOR, para pacientes con máculas hipomelanóticas en el complejo de esclerosis tuberosa) Webb DW, Clarke A, Fryer A, Osborne JP (1996) The cutaneous features of tuberous sclerosis: a population study. Br J Dermatol 135:1-5. (Las características cutáneas de esclerosis tuberosa: un estudio de población) Weiss ET, Geronemus RG (2010) New technique using combined pulsed dye laser and fractional resurfacing for treating facial angiofibromas in tuberous sclerosis. Lasers Surg Med. 42:357-60. (Una técnica nueva usando una combinación de láser pulsado para teñir y rejuvenecimiento fraccional para el tratamiento de angiofibromas faciales en esclerosis tuberosa) Wheless JW, Almoazen H. (2013) A novel topical rapamycin cream for the treatment of facial angiofibromas in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol. Jul:28(7):933-6. Versión en español: enero del 2014 Página 8 de 9 (Una crema rapamycina tópica nueva para el tratamiento de angiofibromas faciales en esclerosis tuberosa) Recursos Existen cosméticos disponibles para cubrir máculas hipomelanóticas y angiofibromas faciales. Las siguientes son algunas de las líneas de cosméticos a las que usted puede contactar para recibir mayor información. Clinique 1-800-419-4041 www.clinique.com Covermark 1-800-524-1120 www.cm-beauty.com/ Dermablend Teléfono: 1-800-662-8011 www.dermablend.com Linda Seidel Teléfono: 1-800-590-5335 www.lindaseidel.com Revisión y actualización por Joyce Teng, MD, PhD, Diciembre 2013. **Esta publicación de Esclerosis Tuberosa pretende proporcionar información básica sobre el complejo de esclerosis tuberosa (TSC, por sus siglas en inglés, o CET). No pretende ni constituye consejo médico o de cualquier otro tipo. Se advierte a los lectores que no deberán emprender acción alguna en relación con tratamiento médico sin antes consultar con un proveedor de cuidados de la salud. La TS Alliance no promueve ni recomienda ningún tratamiento, terapia, institución o plan de cuidados de la salud. © 2013 Tuberous Sclerosis Alliance, 801 Roeder Road, Suite 750, Silver Spring, MD 20910 www.tsalliance.org ! (800) 225-6872 ! info@tsalliance.org Versión en español: enero del 2014 Página 9 de 9