Consenso TEV - Federacion Argentina de Cardiologia

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Guías para Diagnóstico, Tratamiento y
Prevención del Tromboembolismo
Venoso
2006
Federación Argentina de Cardiología
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Guías sobre Diagnóstico, Tratamiento y Prevención del
Tromboembolismo Venoso
Indice (con los Referentes de cada tema)
1.- Introducción
2.- Epidemiología e Historia Natural
a.- Epidemiología (Dr. Carlos Becker)
b.- Fisiopatología (Dr. Jorge Villariño)
c.- Trombofilia (Dra. Alejandra De Bonis)
d.- Historia Natural y Pronóstico (Dr. Eduardo Allegrini)
3.- Diagnóstico
a.- Clínica (Dr. Eduardo Allegrini)
b.- Dímero D (Dr. Ramón Nicasio Herrera, Dra. Elba Díaz de Amaya)
c.- Medicina Nuclear (Dr. Fernando Faccio, Dra. Ticiana Ambrosini)
d.- Detección de Trombosis Venosa Profunda (Dr. Adrián D’Ovidio)
e.- Ecodoppler Cardíaco (Dra. Viviana Puccini)
f.- Angiografía Pulmonar (Dr. Alejandro González Estebenez)
g.- TAC (Dr. Claudio Bonini)
h.- Estrategia Diagnóstica - Algoritmos (Dr. Gerardo Zapata
Dr. Carlos Becker)
4.- Tratamiento
a.- Tratamiento Anticoagulante (Dra. Alejandra De Bonis)
b.- Tratamiento Fibrinolítico (Dr. Héctor L. Luciardi, Dra Sofía G. Berman,
Dr. Juan A. Muntaner)
c.- Filtros de Vena Cava (Dr. Alejandro González Estébenez)
d.- Tratamiento Intervencionista en Hemodinamia
(Dr. Alejandro González Estébenez,
Dr. Pablo Jesús García)
5.- Prevención de TVP (Dr. Alcides Greca)
Participantes
Eduardo E. Allegrini;.Carlos A. Becker; Claudio Bonini; Alejandra De Bonis, Adrián
D´Ovidio; Fernando F. Faccio; Alejandro González Estebenez; Alcides Greca; Ramón
Nicasio Herrera; Héctor L. Luciardi; Diego Nannini; Viviana Puccini; Gustavo
Sinópoli; Jorge Vilariño; Gerardo Zapata; .Elba Díaz de Amaya; Ticiana Ambrosini;
Sofía G. Berman; Guillermo Covelli; Pablo J. Garcia; María L. Mariani; Juan A.
Muntaner
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Introducción
La Federación Argentina de Cardiología ha propuesto la elaboración de
un Consenso sobre Diagnóstico, Tratamiento y Prevención del Tromboembolismo
Venoso (TEV), cuya elaboración iniciamos a fines del año pasado y aquí presentamos.
La TEV constituye la tercera causa de muerte cardiovascular,
principalmente a través de su forma más grave: el Tromboembolismo de Pulmón (TEP).
Tres aspectos en especial han motivado la elección de este tema para un Consenso.
En primer lugar, la imperfección habitual en la sospecha de TEV, con
una alta tasa de sobrediagnóstico inicial por una parte y la falta de sospecha en otros,
incluso en casos fatales. Un número elevado de pacientes con sospecha inicial terminan
con descarte de este diagnóstico, pero a su vez la prevalencia en autopsias es elevada y
más serio aún es que en varias series en más de la mitad de los pacientes internados que
fallecieron por TEP no hubo diagnóstico ni sospecha premortem. La omisión en la
sospecha diagnóstica es el flanco más serio y sobre todo en los casos de embolia masiva
o submasiva, que imponen mayor riesgo de vida. Esta realidad se debe principalmente a
la alta tasa de presentación asintomática de todas las formas de TEV, a la
inespecificidad de la sintomatología cuando ésta está presente y a la frecuente
coexistencia de esta patología con otras enfermedades, oscureciendo la interpretación de
los síntomas.
En segundo lugar, algunos algoritmos propuestos para el diagnótico del
TEP si bien son excelentes, resultan impracticables para una gran parte de los hospitales
y sanatorios de nuestro país. La disponibilidad de métodos diagnósticos depende no sólo
de la complejidad del centro sino también del desarrollo en el mismo de una
determinada tecnología. Consideramos que resulta útil plantear algoritmos alternativos
para el diagnóstico de TVP y TEP a partir de un adecuado conocimiento de los
fundamentos e imágenes que brinda cada método y reducir la frecuente situación en la
que la sospecha inicial resulta ser la única certeza diagnóstica y el paciente queda
anticoagulado sin confirmación diagnóstica. Es un objetivo de este documento que cada
centro pueda definir su capacidad diagnóstica según su disponibilidad y plantear
algoritmos alternativos desde esta perspectiva y un conocimiento adecuado de los
métodos diagnósticos.
El tercer aspecto a reforzar en estas Guías sobre TEV es la necesidad de
aplicar las medidas para Prevención de la Trombosis Venosa Profunda, ya que: 1) gran
parte de ellas resultarán clinicamente inaparentes, 2) son la fuente habitual de los
émbolos, 3) ciertos TEP no nos darán tiempo de actuar, falleciendo el enfermo antes de
cualquier conducta posible, 4) disponemos de estrategias eficaces para la profilaxis de
TVP y 5) en un porcentaje de casos no se diagnosticará la embolia por no sospecharla o
por carecer de infraestructura para ello. Todo ësto sin abordar la relación costobeneficio de la prevención respecto del diagnóstico y tratamiento de la TEV. Es un
objetivo de estas guías plantear sus indicaciones, las medidas a seguir y enfatizar sobre
la gravedad de su omisión.
Carlos A. Becker
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Epidemiología
Las dos manifestaciones más frecuentes de la Tromboembolia Venosa
(TEV) son la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y el Tromboembolismo Pulmonar
(TEP), que es la presentación de mayor mortalidad.
Se estima que al TEP le corresponde el tercer lugar como causa de
enfermedad y muerte cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica y el stroke (1),
calculándose que es responsable del 5 % de la mortalidad total en la población adulta.
No obstante, cuando hablamos de Tromboembolismo de Pulmón (TEP)
implicitamente consideramos la Trombosis Venosa Profunda (TVP), su fuente, sin la
cual practicamente no habría TEP. En el 85 al 90 % de los casos éste se origina a partir
de una TVP de miembros inferiores (2), quedando un porcentaje menor para otros
territorios (venas pelvianas, miembros superiores, trombos asociados a catéteres
centrales, cámaras derechas). De hecho, ambas entidades, TVP y TEP, comparten la
misma epidemiología, factores de riesgo y tratamiento.
Aun cuando disponemos de abundante información epidemiológica
sobre TEP y TVP, ésta debe ser analizada con cautela dado que si bien es adecuada para
dimensionar la trascendencia de esta entidad y sus riesgos, los datos que tenemos no
mensuran con precisión el problema. Podríamos decir que estamos viendo la punta del
iceberg, quedando ocultos un gran número de eventos y que nuestro universo visible, a
partir del cual referimos los datos epidemiológicos, es parcial e incompleto.
Varios motivos concurren aquí: 1) un porcentaje elevado de casos no
acceden al diagnóstico desde nuestra perspectiva actual, sea porque debutan como
muerte súbita, porque son oligosintomáticos, porque existe otra entidad que puede
justificar los síntomas a los ojos del médico, porque el paciente no consulta por
desjerarquizar su cuadro, etc.; 2) el índice de sospecha es llamativamente bajo aún en
los casos graves internados que fallecen por TEP, tal como concuerdan los estudios
necrópsicos; 3) los métodos y criterios diagnósticos utilizados en cada estudio varían; 4)
algunos estudios son prospectivos y otros muchos retrospectivos y 5) disponemos de
pocos datos de nuestro país y de América Latina, infiriendo similitud con EEUU y
Europa, pero la incidencia no es igual entre blancos de origen europeo, afroamericanos,
asiáticos e indígenas de américa del norte, lo cual limita la posibilidad de utilizar sin
cautela estos estudios.
No obstante estas limitaciones, la información disponible fundamenta
la importancia del problema, nos permite reconocer nuestras dificultades para la
sospecha y el diagnóstico y evidencia la frecuente omisión de la profilaxis para
TVP.
Estos conceptos iniciales no buscan aumentar nuestra indefinición sino
por el contrario definir correctamente nuestra incertidumbre y prestar atención para
reconocer otras modalidades de presentación, dado que en esta patología el diagnóstico
y tratamiento tempranos reducen drasticamente la mortalidad .
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Incidencia:
Disponemos de estudios sobre población general y estudios sobre
poblaciones específicas (pacientes posquirúrgicos, oncológicos, politraumatizados,
embarazadas y puérperas, pacientes hospitalizados). A su vez hay estudios que abordan
el TEP en forma aislada, la TVP o ambas manifestaciones de la TEV.
Los datos disponibles sobre incidencia de TEP en la población general
varían, pudiéndose citar para Francia una incidencia anual superior a 100.000 casos y
60.000 casos por año en Italia (3). En EEUU alcanzarían 600.000 casos por año (4),
mientras que otras estimaciones del mismo país refieren 300.000 hospitalizaciones / año
por este diagnóstico y 50.000 muertes / año (5).
En el área de Pisa y sus alrededores (Italia), se estimó una incidencia
anual de 100 casos nuevos por 100.000 habitantes (6). Un estudio escandinavo
prospectivo calculó una incidencia anual de TEP en población general entre 1,6 y 1,8
casos por cada 1000 habitantes (160 – 180 : 100.000) . White, a partir de varios trabajos
estadounidenses sobre TEV, calculó una incidencia anual entre 71 y 117 casos por
100.000 habitantes para el primer episodio de TEV sintomática (7).
Quizás la estimación más precisa sobre población general provenga de
un estudio realizado en la ciudad de Malmö, Suecia, donde se efectuaron 23.796
autopsias sobre un total de 35.784 muertes ocurridas en dicha ciudad durante el período
comprendido entre 1970 y 1982. Según la legislación sueca era obligatorio realizar una
autopsia forense a todos los individuos fallecidos fuera del hospital. En ese período se
llevaron a cabo autopsias en el 99,8 % de los muertos fuera del hospital (7.569 / 7.588)
y en el 84 % de los que fallecieron internados (23.796 / 28.196). Se dispuso así de
autopsias en el 88 % de los muertos en Malmö durante ese período. La prevalencia de
TEP resultó 22,8 %, sin precisar su antiguedad.(8).
Otro estudio del mismo grupo, revisó todas las autopsias del ano 1987 en
Malmö (75 % de todos los fallecidos), reconociendo TEV de menos de 30 días de
evolución en el 25 % de las autopsias (9). Cuando se correlacionó con el sitio de muerte,
alcanzó 31 % en las autopsias provenientes del hospital de agudos, 37 % en las del
hospital de crónicos y 5 % entre los que fallecieron fuera del hospital. Por último la
embolia fue fatal en el 30 % de los casos del hospital de agudos.
La incidencia de TEP y TVP aumenta con la edad (4-5, 9-11). Este
comportamiento, similar a las demás enfermedades vasculares tanto venosas como
arteriales, se cumple tanto en las TEV idiopáticas como en las secundarias, sugiriendo
que la edad como factor de riesgo se debe a la biología del envejecimiento además de la
exposición a mayor número y severidad de patologías.
En pacientes criticamente enfermos se ha documentado TVP entre el 22
y el 80 %, dependiendo de las características de los enfermos (2). En poblaciones
hospitalarias sin profilaxis para TVP, ésta se detectó en el 5 % al 22% de los pacientes
de cirugía general, entre 22 % y 35 % de los pacientes neuroquirúrgicos y entre 50 % y
80 % de aquellos con lesiones medulares. En los politraumatizados graves llegó al 50
%. Las cirugías de rodilla y cadera comparten cifras altas y constituyen también
poblaciones de alto riesgo.
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La TVP es una entidad predominantemente subclínica y la mayoría de
las TVP posquirúrgicas comparten esta característica (12), lo cual dificulta su
diagnóstico. La incidencia de TVP asintomática en estos grupos ha sido llamativamente
elevada y debemos reconocer que esta incidencia puede estar todavía subestimada en
algunas series debido a la sensibilidad del método diagnóstico utilizado y a su
localización (no siempre en miembros inferiores). El gold standard de los estudios para
TVP ha sido la angiografía venosa, sobre todo cuando se trata de territorios tales como
venas de pantorrillas y venas pelvianas.
El riesgo de TEP a partir de una TVP proximal se ha estimado en 50 %,
lo cual concuerda con la proporción entre las distintas formas de TEV reportadas en las
distintas series. Entre 40 y 60 % de los pacientes con TVP desarrollan TEP asintomático
(13).
La incidencia de Tromboembolia Venosa no ha cambiado
significativamente durante las últimas décadas (8, 10, 14-15), lo cual podría reconocer
múltiples causas, pudiéndose proponer entre ellas: 1) mayor expectativa de vida en la
población, 2) indicación cada vez más fecuente de cirugía en pacientes en peores
condiciones y más añosos, 3) mayor uso de catéteres centrales y 4) inadecuada
aplicación u omisión de las medidas de profilaxis en los individuos en riesgo.
Mortalidad:
En EEUU Dalen estimó 30 % de mortalidad para los casos de TEP no
reconocidos, descendiendo a 8 % cuando eran identificados y anticoagulados
terapeuticamente (16). Las cifras de Di Ricco en Italia son similares, con un descenso de
la mortalidad a 30 días del 25,2 % en los no tratados a un 9,2 % en los que recibieron
tratamiento (resultando una mortalidad global por TEP de 11,4 %) (6). Por su parte
Anderson y cols. calcularon una mortalidad hospitalaria por TEV en los EEUU de 12 %
(5 % para TVP y 23 % para TEP) (5). No obstante, hay autores que cuestionan la
validez de las estimaciones precedentes sobre la mortalidad del TEP no tratado,
considerándolas excesivas en la actualidad (17).
Por lo expuesto resulta evidente que estamos ante una patología
frecuente, con alta mortalidad y reducción drástica de la misma cuando es tratada
adecuada y tempranamente.
Dalen calculó además, que el 10 % de los pacientes con TEP fallecen en
forma súbita antes de ser asistidos (16) y estimaciones más recientes refieren que el 25
% de los TEP debutarían como muerte súbita (18). Sobre este grupo no disponemos de
tratamiento posible; la única opción es la prevención de la tromboembolia venosa.
Otra publicación del estudio de Malmö, que incluyó las necropsias de los
que fallecieron internados durante un período de 30 años, mostró que la mayoría de los
TEP fatales ocurrieron en pacientes internados en Medicina Interna, Oncología e
Infectología, quedando un tercio para los TEP fatales de los Servicios de Cirugía y
Ortopedia (14) .
Los estudios necrópsicos de pacientes hospitalizados han reconocido la
elevada prevalencia del TEP, siendo responsable del 5 al 10 % de las muertes
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hospitalarias. Pero la información más valiosa que recibimos de estas necropsias es que
en la mayor parte de los casos no se sospechó el diagnóstico de TEP, aun en los que
fallecieron por esta causa (14, 19-22).
Factores de Riesgo y Prevención de TEV:
Existen Factores de Riesgo bien reconocidos para TVP y por lo tanto
para TEP (que se tratan más adelante en este documento: en Fisiopatología y en
Trombofilia). Su identificación permite aplicar las medidas para prevención de esta
patología, reduciendo su alta morbimortalñidad y su recurrencia, siendo también útil al
momemto de estimar la probabilidad pre-test para TEV para el proceso diagnóstico.
La incidencia relativa de TEV secundaria e idiopática varía según los
estudios, en parte relacionado con el criterio utilizado para diferenciar entre ambas
formas. No obstante, en las diferentes series las formas idiopáticas son menos
frecuentes, oscilando entre 26 % y 47 % de los casos. Su reconocimiento resulta
importante pues las idiopáticas tienen mayor riesgo para nuevo evento tromboembólico
luego de suspendida la anticoagulación y también para muerte cardiovascular.
Como dijimos más adelante, los eventos tromboembólicos venosos son
más frecuentes en pacientes hospitalizados y en pacientes severamente enfermos (23),
incluso con mayor riesgo para los pacientes clínicos respecto de los quirúrgicos y
traumatológicos. La internación incrementa drasticamente el riesgo para tromboembolia
venosa (10, 23). Heit estimó que aunenta más de 100 veces el riesgo de TEP respecto de
los individuos de la comunidad, luego de ajustar los datos para edad y sexo (11). Esta
mayor incidencia de TEV en la población hospitalaria se relaciona con la mayor
prevalencia de factores de riesgo en estos pacientes y su frecuente asociación. En
algunas series se ha reconocido que la prevalencia de factores de riesgo alcanza al 80 %
de los internados, con una elevada tasa de asociación en el mismo paciente.
En un estudio que incluyó 2070 pacientes de cirugía general, la presencia
de un factor de riesgo duplicó la probabilidad de TEP mientras que la asociación de 3 o
nás factores decuplicó el riesgo (24). Estos resulyados ratifican que la asociación de
factores incrementa el riesgo en forma exponencial
Resulta entonces trascendente la profilaxis para TEV, fundamentándose su
indicación en varias razones: 1) se trata de una patología frecuente y grave, con elevada
morbimortalidad, 2) un grupo de pacientes fallecerá en forma brusca, antes de poder
acceder a un tratamiento eficaz y para este grupo la única posibilidad es la prevención,
3) tenemos dificultad para la sospecha de TVP y TEP, tal como lo demuestran los
estudios necrópsicos, 4) el diagnóstico de TEP requiere la disponibilidad de métodos
diagnósticos, no siempre disponibles, 5) aun con tratamiento ambas formas de TEV
mantienen elevada morbimortalidad, 6) disponemos de una profilaxis eficaz, 7) se ha
estimado que el 60 % de los casos ocurren en pacientes hospitalizados o inmovilizados
y asistidos en su domicilio o en asilos, lo cual facilita su identificación y por lo tanto la
aplicación de estas medidas para prevención (25) y 8) la relación costo-beneficio resulta
claramente favorable para la prevención. Resulta entonces una omisión grave no adoptar
las medidas para prevención de la TEV cuando ésta está indicada.
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Sin embargo, a pesar de la evidencia disponible sobre la eficacia de las
estrategias para prevención de la TVP un porcentaje importante de pacientes
hospitalizados no la reciben. En 3 registros multicéntricos recientes, que reclutaron casi
9000 pacientes internados que luego presentaron criterios diagnósticos para TEV, sólo
recibieron profilaxis entre el 24 % y el 68 % de los enfermos (26-28)
Por todo ésto, es necesario pensar en TEV, identificar los individuos
en riesgo y aplicar en ellos las medidas para profilaxis adecuadas.
Finalmente, un tema importante son las complicaciones de la
Tromboembolia Venosa, a saber: 1) recurrencia de la TEV (mayor en las formas
idiopáticas, en presencia de trombofilia y ante recurrencia previa), 2) el Sindrome
Posflebítico o Postrombótico, 3) las úlceras venosas y 4) la hipertensión pulmonar
crónica de causa tromboembólica.
El Sindrome Posflebítico o Postrombótico, también llamado Sindrome de
Estasis Venosa, se caracteriza por dolor en miembros inferiores y edemas declives,
pudiendo progresar a cambios pigmentarios y tróficos, lipodermatoesclerosis, celulitis
indurada y finalmente úlceras venosas (30). Este sindrome aumenta el riesgo de
recurrencia para TEV y se caracteriza por lenta instalación; con una incidencia estimada
en 10 % a los dos años y 30 % al cabo de 10 años.
Como decíamos más adelante estamos ante una enfermedad
prevalente, con alta morbimortalidad, con una incidencia que no ha cambiado,
frecuentemente asintomática y por lo tanto no sospechada y con medidas eficaces
para su prevención, que subutilizamos. Es un desafío pensar en ella, reconocer los
individuos en riesgo para prevenirla y cuando ello no es posible, diagnosticarla y
tratarla sin demoras.
Podemos enumerar a modo de resumen los siguientes conceptos sobre
epidemiología de la Tromboembolia Venosa:
• La TEV es la tercera causa de muerte cardiovascular luego de la cardiopatía
isquémica y el stroke.
• El diagnóstico y tratamiento precoces reducen la mortalidad temprana en forma
importante.
• El estdio de Malmö (Suecia) reconoció una prevalencia de 22,8 % para TEP en las
necropsias de la población general.
• La incidencia anual de TEP en la población general se ha estimado entre 70 y 180
casos año cada 100.000 habitantes, aumentando con la edad.
• Los estudios necrópsicos de pacientes internados reconocen una incidencia de TEP
entre 10 y 30 % en esta población, con más de la mitad de los casos no sospechados
ni diagnosticados pre-mortem, pese a haber sido la causa de la muerte o un factor
concurrente importante.
• El TEP es responsable del 5 al 10 % de las muertes intrahospitalarias.
• Entre el 40 y 60 % de los pacientes con TVP desarrollan un TEP asintomático.
• La TVP puede prevenirse en los pacientes en situaciones de riesgo, reduciéndose la
probabilidad de TVP con sus complicaciones y mortalidad.
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Fisiopatología de la Tromboembolia Venosa
Inicio y progresión de la TEV
La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) comienza habitualmente
como Trombosis Venosa Profunda (TVP) de miembros inferiores, mediante la
formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación de la sangre
(1,2). En el 90 % de los casos se inicia a nivel de las válvulas de las venas profundas de
las pantorrillas (poplítea, tibial posterior, tibial anterior o peronea), pudiendo
extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que
terminarán en el árbol pulmonar. Si bien existen trombosis venosas en otros territorios
profundos tales como miembros superiores, yugular interna y cámaras derechas, éstas
son menos frecuentes. (1,2,3).
Estos émbolos de material trombótico habitualmente terminarán
enclavándose en el árbol arterial pulmonar, conformando un Tromboembolismo
Pulmonar (TEP). En raras ocasiones el émbolo puede pasar a la circulación sistémica a
través de un foramen oval permeable, generando así una embolia en el territorio arterial
sistémico, generalmente cerebral, llamada Embolia Paradojal (EP). La EP puede ocurrir
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menos frecuentemente a través de una comunicación interauricular, una comunicación
interventricular o de una fístula arteriovenosa pulmonar.
Si bien existen otras causas de embolismo pulmonar tales como aire,
médula ósea, líquido amniótico, tejido adiposo, cemento proveniente de cirugía
traumatológica, tumores o vegetaciones a partir de una endocarditis derecha, la TVP es
por lejos la causa más frecuente de embolismo pulmonar.
De modo que, cuando hablamos de Tromboembolismo de Pulmón (TEP)
implicitamente consideramos la Trombosis Venosa Profuna (TVP), su fuente, sin la cual
practicamente no habría TEP. De hecho, ambas entidades, TVP y TEP, comparten la
misma epidemiología, factores de riesgo y tratamiento por ser fases de una misma
enfermedad, la Tromboembilia Venosa..
Factores de Riesgo para TEV
La TEV es una entidad prevalente, cuya fisiopatología básica fue
celebremente descripta por Virchow a mediados del siglo XIX y la asoció a patología
embolica venosa, planteando un sustrato fisiopatológico a través de una triada,
conformada por alteraciones de la pared del vaso, rémora venosa y trastornos en la
coagulación de la sangre (9).. En la actualidad esa clara visión de la fisopatología
subyacnete a la trombosis mantiene su vigencia, habiéndose enriquecido con la
fisiología y fisiopatología del endotelio, el papel de la inflamación, los mecanismos de
la coagulación de la sangre y sus alteraciones, etc.
Los Factores de Riesgo pueden actuar en uno o varios puntos de esta
tríada y a su vez pueden ser congénitos o adquiridos.
Podemos clasificar a los Factores de Riesgo para TEV con un concepto
fisiopatológico según com actúan en la Tríada de Virchow, también etiologicamente
como Primarios o Secundarios (adquiridos) o bien según su peso com factores de riesgo
en mayores, moderados y leves.
Desde la triada de Virchow podemos clasificarlos en :
o factores que promueven estasis venoso: edad avanzada, inmobilidad
prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, stroke, injuria espinal,
síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo,
o injuria endotelial cirugía, TEP previo, trauma, catéteres venosos
o hipercoagulabilidad cáncer, obesidad, uso de estrógenos, embarazo o
postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias
Según sean primarios o adquiridos:
1- PATOLOGIAS SECUNDARIAS O ADQUIRIDAS
DESENCADENAR TROMBOSIS VENOSA (5,10):
• Cirugía,
• Inmovilización,
• Traumatismo: (10,11)
• Obesidad:
• Tabaco (10)
• Envejecimiento (10)
• HTA (10)
• Terapia estrogénica:
QUE
PUEDEN
Página 12
•
•
•
•
•
•
•
Embarazo
Cáncer:.(18,19,20,21,22)
Quimioterapia.
ACV y Lesión de medula espinal (23)
Catéter venoso central permanente:
Insuficiencia cardiaca avanzada.(24)
Viajes aéreos prolongados
2- PATOLOGIAS CONGENITAS O PRIMARIAS.(Ver capítulo de Trombofilia)
Estados de hipercoagulabilidad primaria, Trombofilias debidas a:
• Déficit de proteína C activada (PCA):.(6,7)
• Factor V de Leiden.(25,26,27,28)
• Mutación de gen de la protrombina: Deficiencia de la proteína S:
• Deficiencia de antitrombina III:.(29)
• Hiperhomocisteinemias:.(30,31)
• Sindrome antifosfolipidicos: (32,33)
.
Uno de los factores de riesgo más importantes es la edad, la cual tiene un
peso exponencial. El factor de riesgo reversible más común es la obesidad, tal como lo
identifican el Framinghan Heart Study y el Nurses’s Health Study, en los que se ha
observado que la obesidad pronunciada en mujeres supone un factor de riesgo
importante para TEV. (12,13,14)
La cirugía, sobre todo las de cadera y rodilla y los politraumatizados son
factores de riesgo mayor o de alto riesgo, mantreniéndose el riesgo para trombosis
venosa posquirúrgica luego del alta nosocomial. Se comprobó que luego de un
traumatismo mayor, la tasa de TVP alcanzó 58%, principalmente en cirugías de cadera
y rodilla. (10,11)
El embarazo y puerperio son condiciones de riesgo, al punto que la TEV
es la principal causa de mortalidad materna en el embarazo. La TVP prenatal se localiza
en el lado izquierdo afectando al sistema iliofemoral y se produce con una frecuencia
dos veces superior a la TVP puerperal (16)
También son causas importantes el tabaquismo y la hipertensión arterial,
pese a lo cual gozan de mayor difusión otras causas menos frecuentes como las
secundarias a viajes aéreos prolongados(2) Al respecto, en un análisis retrospectivo de
Pérez-Rodríguez, se estimó la incidencia real de TEP sobre 6.850.000 pasajeros anuales
que arriban al aeropuerto de Barajas en España. Allí reconocieron fehacientemente 16
casos sobre 6 años de seguimiento, con una incidencia de 0.39 por millón; todos eran
pasajeros de clase turista con viajes mayores de 6 horas, entre 6 y 8 horas era de 0.25
por millón y ascendía a 1.65 por millón en viajes mayores de 8 horas.(38)
La terapia estrogénica se ha reconocido como un factor de riesgo y si bien
la disminución del uso de los estrógenos ha reducido el riesgo de tromboembolismo;
aun en las dosis bajas que se utilizan en las terapias de reemplazo hormonal duplican el
riesgo de TEP. (15)
Estos factores de riesgo suelen asociarse en el mismo paciente y además
es posible que un mismo factor de riesgo actúe en más de un punto de la Tríada de
Virchow.. Podemos citar como ejemplo un enfermo sometido a cirugía, quien aunque
no tenga una condicón trombofílica previa, suma para una TVP: el tipo de cirugía (no es
lo mismo un reemplazo de cadera que una colecstectomía),.la inmovilización, la mayor
hemoconcentración por el. ayuno previo y las pérdidas durante la intervencón, la
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coagulación activada por la cirugía y la compresión de las venas de las pantorrillas en la
cama, por citar sólo algunos aspectos. Si este contexto le sumamos una condicón
oncológica, obesidad, trombofilia o edad avanzada del paciente, aumentamos
sensiblemente la probabilidad de TEV.
Cerca de un tercio de los pacientes no tienen causas demostrables y
parecen tener una asociación fuerte con aterosclerosis subclinica carotidea. (4)
La enfermedad tromboembólica venosa, como así se la prefiere llamar,
genera miles de hospitalizaciones cada año. Importantes avances en hallazgos
fisiopatológicos y en técnicas de diagnòstico por imágenes y serologicas, permiten
mejorar su detección y el tratamiento apropiado de esta patología que implica una alta
mobimortalidad .
Fisiopatología del TEP
En 1912 Karsner y Ash demostraron mediante estudios experimentales
que la embolia de pulmonar no ocasiona un infarto completo o real, salvo que se asocie
a un incremento de la presión venosa pulmonar. Dicho de otro modo, en este “infarto
pulmonar incompleto” sólo se observa sangrado sin necrosis del tejido perialveolar y el
infarto pulmonar se establece sólo cuando se asocia a insuficiencia cardiaca avanzada.
McGinn and White en 1935 (34) (los mismos que describieron el patrón ECG de
S1Q3T3) fueron los primeros en denominar este síndrome como “Cor-Pulmonale
agudo”, para diferenciarlo de la falla derecha que acompaña a la enfermedad pulmonar
crónica.
El síndrome de infarto de pulmón se observa en el 50 a 60% de los
pacientes con embolismo documentado y el Cor-Pulmonar se presenta adicionalmente
en un 10 a 15% de los casos. (35)
Tres factores juegan un rol destacado en esta entidad: a) factores
hemodinámicas, b) hipoxemia o alteraciones de gases y c) otros factores. (36,37)
a) Las repercusiones hemodinámicas del TEP dependen del tamaño del trombo, de la
existencia de enfermendad cardiopulmonar preexistente y de factores neurohumorales
como la serotonina, la histamina y la trombina. En el TEP el incremento de la presión
pulmonar es potenciado por la vasocontricción hipoxica. En pacientes con insuficiencia
cardiaca la presión pulmonar media largamente excede los 40 mmhg, al igual que en
pacientes con hipertensión pulmonar primaria prexistente. Si es muy grande el trombo,
puede impactar en la bifurcación de la arteria pulmonar formando un émbolo en silla de
montar. La obstrucción vascular produce un aumento de la poscarga del ventrículo
derecho, aumento de la tensión parietal, seguido de dilatación y disfunción del VD.
Conforme se dilata el VD el tabique interventricular se desplaza hacia el ventrículo
izquierdo, restringiendo el llenado del VI, Además, la disfunción contractil del
ventrículo derecho puede disminuir su gasto cardiaco y reducir la precarga del VI. Esta
disminución de la precarga del VI puede contribuir al desplazamiento del tabique
interventricular hacia el VI. Con el llenado deficiente del VI disminuye tanto el gasto
cardiaco como la presión arterial sistémica, alterando la perfusión coronaria,
produciendo isquemia miocárdica con liberación de troponina debido a la generación de
microinfartos del VD y, liberación de PNB (Peptido Natriuretico tipo B) a su precursor
NT-PNB, liberados por la pared del ventrículo sometido a sobrecarga de presión.
b) Hipoxemia y gases pulmonares: el aumento de la resistencia vascular pulmonar
provoca deterioro del intercambio gaseoso debido al aumento del espacio muerto
alveolar, disminución de las unidades ventilación perfusión ( situación conocida como
mismach o relación V/P <1) y deterioro de la transferencia de monóxido de carbono a
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causa de la perdida de superficie en el intercambio gaseoso. También se observa una
hiperventilación alveolar producida por la estimulación refleja de los receptores
pulmonares, con aumento de las resistencias de las vías respiratorias favoreciendo la
broncocontricción y menor distensibilidad pulmonar, debido al edema y hemorragia
pulmonar. La falla en la corrección de la hipoxemia con la administración de oxigeno,
es debida a un shunt de derecha a izquierda en incluso intracardíaco a través del
foramen ovale. Esta baja presión de oxigeno traducida en hipoxemia, potencia el fallo
ventricular derecho y genera el patrón característico de hipoxemia con hipocapmia y
alcalosis respiratoria. La presencia de hipercapmia en este síndrome nos refiere la
existencia de un TEP masivo, acompañado de marcado incremento del espacio muerto
anatómico y fisiológico.
c) Otras anomalías: Son condiciones expresadas, en la patología acompañante
altamente asociada la TVP.
Wells (40) describió criterios diagnósticos y estableció un score o regla
de riesgo del mismo basada en estos hallazgos:
Cáncer activo
1 punto
Inmovilización con yeso de MI, paresia o parálisis del mismo
1 punto
Inmovilización mayor a 3 días o cirugía mayor dentro de 4 semanas previas 1 punto
Edemas global en MI .
1 punto
Historia Previa de TVP o TEP
1 punto
Edemas mayor de 3 cm en tobillo, comparado a miembro no afectado
1 punto
Signo de Godett franco, con depresión a la compresión
1 punto
Circulación venosa colateral (no varicosa)
1 punto
Diagnostico alternativo confirmando la ausencia de TVP
- 2 puntos
Estudios que vinculan la Fisiopatología con el Pronóstico
Numerosos estudios relacionan factores fisiopatologicos con el
pronóstico. El registro ICOPER (Internacional Cooperative Pulmonary Registry)
publicado por Goldhaber en. Incluyo a 2454 pacientes consecutivos en 52 hospitales de
7 países de Europa y USA con alta sospecha clínica de TEP y confirmación posterior
mediante ecografía venosa, scan ventilación/perfusión de alta probabilidad, angiografía
o necropsia. Al ingreso el 88.9% de los pacientes estaban sintomáticos y
hemodinamicamente estables, su edad promedio fue 62.3 años y el 55% eran mujeres..
En el ecocardiograma el 40% presentó hipoquinesia del ventrículo derecho y 4% trombo
intracardíaco en la aurícula derecha. En la ecografia venosa de MI el 84% tenía
trombosis venosa profunda y el 6% por venografía de contraste. De los 2.349 tratados,
el 97% recibió heparina, el 76% anticoagulación oral, el 13% tromboliticos y el 10%
recibió filtros de vena cava.
La mortalidad global fue de 11.4% en las primeras 2 semanas y 17.4% al
tercer mes. De éstos, el 58.3% estaban hemodinamicamente inestables al ingreso. La
muerte en el 45% fue debida al TEP,. La presencia de hipoquinesia del VD en el
ecocardiograma se asoció con mayor mortalidad (doble riesgo) a las 2 semanas (33.7%)
y a los 3 meses (46.8%) y una mayor incidencia de TEP recurrente. En el análisis de
regresión multifactorial, el incremento de mortalidad se observó vinculado a: edad > de
70 años, estadía en cama de 5 días o mayor, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, creatinina elevada, trombocitopenia y frecuencia cardiaca anormal. Estos
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parámetros requerirían de una intervención terapéutica más agresiva como trombolísis o
embolectomía.
Recientemente se publicó(39) un metaanálisis de 12 estudios sobre 84
publicaciones revisadas durante 10 años y encuentran que en pacientes de baja
probabilidad de TEP establecido por el Score de Wells modificado, el Dímero-D de alta
sensiblidad (ELISA) demostró una prevelencia de 0.4% de TEP, manifestando la real
utilidad de este biomarcador, ya que 75% de los pacientes que manifiestan síntomas de
malestar en MI no padecen esta enfermedad, en pacientes de riesgo intermedio y no en
alto riesgo de TEP, permitiendo el uso más racional de los métodos diagnósticos. Desde
que Wells en 1997 publico su Score, se ha demostrado que sobre el 44% sospechosos de
TVP en pacientes con baja probabilidad, solo el 3% padecía esta entidad, en tanto en
alto riesgo (>3 puntos) el 75% padecía esta entidad. Parece más conveniente el uso
combinado de métodos clínicos y serológicos en su diagnóstico
Recientemente se publican estudios demostrativos de la interacción entre
fisiopatología y tratamiento. Entre estos la expresión de endotelina 1 y el factor nuclear
kappa B (FNkB), actores importantes en la fisiopatología de toda patología trombótica,
bajo los efectos de la trombolisis y Dexametasona.
Se evaluó la expresión de la endotelina 1 y el FNk-B, en el endotelio
vascular pulmonar y en el epitelio bronquial y alveolar en pacientes con TEP. Se
exploro el beneficio de los tromboliticos y de la terapia antiinflamatoria. Para ello se
utilizaron 40 conejos distribuidos en: 1) grupo control, 2) grupo de conejos con TEP,
3)Grupo de tromboliticos 4) Grupo con Dexametasona 5) Grupo con Dexametasona +
UK.
Se estudiaron con microscopia los cambios producidos, los resultados
fueron: el daño pulmonar era evidente en el grupo TEP y tromboliticos y era menor en
el grupo Dexametasona – Tromboliticos. La expresión de endotelina 1 en el grupo
trombolitico fue menor que en el grupo TEP sin fármacos.En el grupo Dexametasona la
expresión del NFk-B fue menor que en el grupo TEP. En el grupo Dexametasona +
Tromboliticos la expresión de Endotelina 1 y NFk-B fue menor que en el grupo TEP y
Tromboliticos.
Se concluyó que después de un evento tromboembolico los tromboliticos
asociados con antiinflamatorios pueden disminuir el daño causado por la activación de
Endotelina 1 y NFk-B, que son factores importantes en la fisiopatología y pronóstico de
esta entidad.(41)
Conclusión
El adecuado conocimiento de la fisiopatología de esta entidad tan
prevalerte, brinda información muy útil para optimizar las estrategias para su
prevención y tratamiento, en la búsqueda de reducir la elevada morbimortalidad y
recurrencia de esta compleja patología.
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Trombofilia
Concepto:
El término “Estados de Hipercoagulabilidad”, se refiere a una amplia
serie de condiciones tanto hereditarias como adquiridas, de las que se sabe o sospecha
que están asociadas con hiperactividad del sistema de coagulación y/o con el desarrollo
de eventos tromboembólicos. Incluyen cambios transitorios o permanentes de la
coagulación relacionados con defectos genéticos definidos o con la interacción con el
ambiente, así como determinadas condiciones adquiridas que predisponen a la
trombosis 1.
Se conoce como Trombofilia a una especial tendencia del individuo a la
2
trombosis . Previamente se ajustaba la definición de trombofilia sólo a un grupo de
pacientes con trombosis atípica como son aquellos que la desarrollan a edad temprana,
con recurrencia frecuente, con historia familiar importante, con localización inusual,
migratoria o con severidad desproporcionada2. Se trata de un conjunto de alteraciones
heterogéneas en el que se pueden distinguir dos categorías fundamentales:
•
Trombofilias Hereditarias: en donde el trastorno clínico parece tener una base
genética, es un estado de hipercoagulabilidad primario3-6.
Déficit de AT-III
Déficit de Proteína-C
Déficit de Proteína-S
Mutación del factor V:Q506 o V Leiden
Variante alélica del gen de la Protrombina 20210A.
Disfibrinogenemia
Variante Homocigota de la MTHFRC677T
Niveles elevados de factor VIII
•
Trombofilia Adquirida que está constituida por estados de hipercoagulabilidad
asociada a circunstancias clínico-patológicas que condicionan un mayor riesgo
trombótico en el individuo3-6.
Anticuerpos antifosfolípido- proteína
Anticoagulante Lúdico
Hiperhomocisteinemia
Niveles elevados de factor VIII
Síndromes mieloproliferativos
Neoplasias.
Trombofilia Hereditaria
El término trombofilia hereditaria ha sido definido por la OMS y la ISHT
como una “tendencia genéticamente determinada al Tromboembolismo venoso”. Tanto
anomalías dominantes en algunos casos como combinaciones de defectos mas leves en
otros pueden ser clínicamente aparentes con edad temprana de inicio, recidivas
frecuentes o historia familiar de trombosis. En el caso de los rasgos leves pueden ser
que se pongan de manifiesto mediante investigación de laboratorio3.
Página 19
El hecho de que la trombosis venosa pudiera ser un rasgo hereditario no
fue completamente conocido hasta 1965, año en que se describe la primera familia con
déficit de AT-III, en la que se demostró un defecto genético y trombosis. Posteriormente
se describieron el déficit de proteína C (1982) y S (1983). Su prevalencia en la
población generales de 0.02, 0.2 y 0.1%, respectivamente3,7.
Recientemente se han descrito una serie de nuevos parámetros que
podrían explicar solos o en combinación con los anteriores un cierto número de casos de
trombofilia hasta el momento inexplicables:
En 1993 se descubre la Resistencia a la Proteína C activada y en1994 su
base genética la mutación R506Q en el factor V de la coagulación (FV Leiden),
consistente en la sustitución de una Arg506 por una Gln, lo que hace a este factor V
resistente a la inactivación por la Proteína C activada, aumentando así la trombina y
creándose un estado de hipercoagulabilidad. Su prevalencia es la mayor de entre todos
los estados trombofílicos descritos hasta el momento tanto entre la población general
como en la población con trombosis (3-6 y 20% respectivamente)5.
En 1994 se relaciona la Hiperhomocisteinemia leve- moderada con
trombosis. La homocisteína es un aminoácido intermediario en el metabolismo de la
metionina, su elevación plasmática > 15µmol/l por alteración de cualquiera de sus vías
metabólicas ya sea genética (déficit heterocigoto de cistationina-ß sintetasa) o una
mutación en el gen de la enzima metilén-tetrahidrofolato reductasa –C677TMTHFRque en forma homocigoto condiciona una variante termolábil de la misma, o adquirida
(déficit de vitamina B12 ,B6,o ácido fólico) incrementa el riesgo de trombosis8.
En 1995 se describió una relación entre los valores elevados de factor
VIII coagulante y trombosis de forma que valores mayores a 150% se asocian a un
aumento del riesgo trombótico9.
En 1996 se describió la Mutación G20210A en el factor II, lo que
condiciona un aumento de los niveles plasmáticos de protrombina y un aumento del
riesgo trombótico10. Su prevalencia entre la población es de 1-2% y del 6% entre la
población con trombosis.
Otras alteraciones de la coagulación como las disfibrinogenemias, el
déficit de cofactor-II de la heparina, las alteraciones del sistema fibrinolítico y las
hipo/displasminogenemia, son menos frecuentes y no existen datos concluyentes que
demuestran de forma definitiva su asociación con un riesgo trombótico aumentado5-9.
Trombofilia Adquirida
Se puede definir como un estado de hipercoagulabilidad asociado con un
incremento del riesgo trombótico. Existen diversas causas siendo la más común el
Síndrome Antifosfolipídico, también llamado Síndrome de Hughes11, se puede
considerar como la asociación de al menos un rasgo clínico, en presencia de un
anticuerpo antifosfolìpido. Aunque inicialmente estos anticuerpos se describieron en
paciente con Lupus, se han observado en asociación con un gran número de
enfermedades autoinmunes, infecciosas, neoplásicas y hematológicas. Sin embargo en
el 50% de los casos no se detecta una enfermedad de base que lo explique y en ese caso
se lo considera como “Primario”12.
Entre las restantes causas mencionadas se encuentran la
Hiperhomocisteinemia adquirida que como ya hemos mencionado se debería a déficit
de vitamina B12, B6, o ácido fólico; los Síndromes mieloproliferativos pues se asocian
con frecuencia a eventos trombo ticos (principalmente Trombocitemia Esencial) y por
último las neoplasias.
Página 20
Evaluación del estado trombofílico: ¿A qué paciente, cuándo y cómo?
La pregunta que merece plantearse es ¿Debe ser estudiado todo paciente que ha
tenido un episodio trombòtico agudo? La identificación de trombofilia se realiza
fundamentalmente para tomar conductas profilácticas y/o terapéuticas
importantes ante situaciones predisponentes en aquellos portadores de la
alteración (pacientes o familiares)2.
Pacientes que deben ser considerados para un estudio de trombofilia:
• Historia familiar de Tromboembolismo venoso
• Trombosis idiomática recurrente
• Edad temprana del primer episodio
• Trombosis después de situaciones predisponentes leves
• Asociación de trombosis venosa y arterial
• Asociación de trombosis con perdida fetal recurrente
• Trombosis en sitios inusuales
• Necrosis de piel inducida por anticoagulantes orales
• Púrpura fulminante del neonato
Una vez conocido el defecto, si es congénito se aconseja el estudio
familiar para confirmar el origen genético de la alteración y además para identificar los
portadores sanos de la alteración y hacer correcta profilaxis en los mismos. Tiene
sentido entonces la realización del estudio familiar, cuando la conducta terapéutica a
tomar con el paciente puede modificarse o si tiene miembros de la familia jóvenes
asintomáticos en los que conviene tomar medidas profilácticas ante la exposición a
factores de riesgo como son el embarazo, puerperio, la toma de anticonceptivos orales,
cirugía etc.
Dado que hasta el momento no existe ninguna evidencia de que el
tratamiento del evento agudo deba ser distinto en los portadores de algún estado
trombofílico, este estudio no reviste el carácter de urgente y no debe realizarse en el
momento agudo de la enfermedad. Solo se justifica el dopaje de AT-III ante una falla en
la respuesta al tratamiento con heparina. El evento agudo es considerado un evento
inflamatorio en el que muchas proteínas del sistema de coagulación como el facto VIII y
el fibrinógeno entre otras se encuentran muy elevadas. Por todo esto se recomienda el
estudio por lo menos 3 meses alejado del evento agudo2.
Por último, cualquier dato positivo obtenido debe ser confirmado con
una nueva muestra tomada alejada en el tiempo para poder diagnosticar una deficiencia
o alteración y abordar los estudios familiares en los casos en que se considera necesario.
Bibliografía:
1- Bertina RM. Introduction. Hipercoagulable status. Semin hematol 1997; 34:16770.
2- Martinuzzo M., Forastiero R, Kordich L. Investigación en el laboratorio de los
estados Trombofilìcos. Rev. Soc. Arg. Hematologia 1999 Vol. 3 N 1
3- Leme DA, Mannucci PM , Bertina RM. Et al. Inherited Trombophilia: Part 1.
Thromb. Hemost. 1996; 76:651-62.
Página 21
4- Makris M., Rosendaal FR., Preston FE:, Familial Thrombophilia: genetic risk
factors and management. J Intern. Med 1997; 242 ( supl 740) 9-15.
5- Bauer KA, Goodnigt SH et al. Hypercoagulable states.Tanslation of risk factors
to clinical practice. Amer. Society Of Hematology. Education program book.
Hematology 1998; 255-73
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7- De Stefano V, Mannucci PM , Inherited Thrombophilia: pathogenesis , clinical
syndromes and management. Blood 1996; 87:3531-44.
8- Den Heijer M, Rosendaal FR, et al. Is hyperhomocysteinemia a risk factor for
recurrent venous thrombosis. Lancet 1995; 345:882-5.
9- Koster T, Blann AD, . Rloe of clothing factor VIII in effect on von Willebrand
factor on occurrence of deep vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 152-5.
10- Poort SR, Rosendaal FR, Bertina RM. A common genetic variation in the 3untraslated region of the protrombin gene is associated with elevated plasma
prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996;88:3698703.
11- Huges GRV.,The Antiphospholipid syndrome: ten years on. Lancet:1993
342:341-4
12- Ordi J, Detarsio G. Concepto y manifestaciones clìnicas del síndrome
antifosfolipidico. Rev. Iberoam. de hemost. y tromb. 1997;10: 93-113.
Historia Natural de la Enfermedad Tromboembólica Venosa
La Tromboembolia Venosa (TEV) comienza habitualmente como
Trombosis Venosa Profunda (TVP) en miembros inferiores y con menor frecuencia
en otros territorios tales como venas pelvianas, humeral, subclavia o yugular interna.
Estas últimas han sido localizaciones más frecuentes con el advenimiento de las vías y
cateteres centrales. Debemos nombrar también aquí a las cámaras cardíacas derechas.
La localización más frecuente en miembros inferiores es en pantorrillas,
pudiendo progresar o no a las venas más proximales y luego fragmentarse, generando
émbolos de tamaño y número variable, cuyo destino habitual es el pulmón.. La TVP y el
TEP deben considerarse partes de un mismo proceso fisiopatológico.
Todas estas etapas pueden detenerse o progresar y a su vez, todas pueden
ser sintomáticas o no, con una alta tasa de las formas asintomáticas. La mitad de las
TVP diagnosticadas se asocian a TEP asintomático.
La probabilidad de que un trombo en venas de pantorillas se extienda a
venas más proximales depende de varios factores, pero todos ellos podrían resumirse
diciendo que depende basicamente de la severidad y persistencia de los factores o
condicones trombogénicas (inmovilización, inflamación, tipo de cirugía, trombofilia,
etc).
La repercusión hemodinámica del TEP dependerá del tamaño del
émbolo, de la condición cardiovascular previa del paciente y de las respuestas
neurohumorales a la embolia por liberación de sustancias vasoconstrictoras y la
hipoxemia (1) .
Aunque la incidencia exacta de las distintas formas de TEV no se
conoce, Dalen y Alpert estimaron en 1975 que en EEUU ocurrían 600000 casos anuales
Página 22
de tromboembolismo pulmonar (TEP), su forma más grave, provocando entre 100000 y
200000 muertes (2).
Los mismos autores calcularon que el 10% de los pacientes con TEP
fallecen en forma súbita, antes de ser asistidos. Estimaciones actuales expresan que
el 25 % de los TEP debutarían como muerte súbita (3). El 70 % del grupo restante
evolucionaba según Dalen sin diagnóstico, con una mortalidad estimada en 30 %. El
tercio restante, conformado por los pacientes diagnosticados y tratados oportunamente,
mostraba baja tasa de recurrencia y una mortalidad entre 2-8%, con excepción de
aquellos que presentan compromiso hemodinámico de inicio, en quienes la mortalidad
alcanza 20 a 30 %.
En el estudio PIOPED, la mortalidad a los 3 meses fue 15% (4). Carson
analizó la evolución a un año de los pacientes del PIOPED que recibieron
tratamiento anticoagulante –375 sobre 399 diagnosticados— de éstos sólo el 2,5%
falleció por embolia pulmonar, en la mayoría con sospecha de TEP recurrente,
mientras la mortalidad total en esta serie a un año alcanzó 23,8% y las causas de
muerte estuvieron vinculadas principalmente a las enfermedades subyacentes: cáncer,
infecciones e insuficiencia cardíaca (5). La recurrencia de TEP a un año en esta
misma serie fue 8,3 %.
Los pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa pueden tener
mayor repercusión hemodinámica y presentan cuadros más severos, que aquéllos
previamente sanos.
La resolución de la tromboembolia pulmonar tiene lugar por la
fragmentación y migración del trombo y/o fibrinólisis exógena o endógena (entre días o
semanas después del episodio embólico).
Un tercio de los defectos de perfusión, en pacientes tratados con
heparina, se resuelven dentro de los primeros 5 días; la mitad a los 14 días y el
75% a los tres meses. Ocasionalmente los trombos pueden organizarse dando lugar a
un cuadro de oclusión vascular crónica. En el 0,1 al 1% de los casos pueden evolucionar
a hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico
El infarto de pulmón es una consecuencia infrecuente del TEP debido
a que el pulmón recibe oxígeno de tres fuentes: las vías aéreas, la circulación pulmonar
y la circulación bronquial.
En la mayoría de los pacientes sometidos a una autopsia luego del
episodio fatal se detectó una obstrucción severa de las arterias pulmonares centrales
asociada con compromiso hemodinámico grave.
En un análisis realizado sobre la base de datos del estudio PIOPED, se
observó que los pacientes con TEP no tratados, tenían un bajo índice de recurrencia y
por ende de mortalidad (5%). Con posterioridad se comprobó que eran pacientes de muy
bajo riesgo clínico y centelleográfico, con un porcentaje < 30% del arbol arterial
pulmonar comprometido. Estos pacientes tenían una menor incidencia de dolor torácico
y en los estudios centellográficos de ventilación/perfusión tenían baja probabilidad de
TEP, observándose en los estudios angiográficos que las arterias comprometidas eran de
menor calibre.
La evolución clínica de los pacientes no tratados parece representar el
TEP leve y tendría una mortalidad al año del 5%, que de ninguna manera justifica no
tratarlos correctamente con anticoagulación convencional. Estos datos reforzarían el
concepto que cuanto mayor sea el compromiso angiográfico o centellográfico,
mayor será la gravedad de la enfermedad tromboembólica y más probable su
diagnóstico y tratamiento.
Página 23
No obsatnte, varios estudios necrópsicos prospectivos muestran que más
de la mitad de los que fallecieron por TEP no fueron siquiera sospechados en vida y su
muerte se atribuyó a otra causa, revelando la autopsia el diagnóstico de tromboembolia
fatal Cabe la pregunta si eran originalmente embolias pequeñas o siempre fueron
embolias de magnitud, sólo que enmascaradas por la patología de base de estos
enfermos. En cualquier caso, expresan nuestro inadecuado índice de sospecha clínica en
este grupo.
Además del riesgo de muerte de la TEV están las complicaciones graves
de la misma: Hipertensión Arterial Pulmonar Severa en el caso del TEP y Pierna
Posflebítica o su equivalente en otros territorios en el caso de la TVP.
La Hipertensión Pulmonar Severa es una complicación grave,
potencialmente mortal y con una solución quirúrgica, la tromboendarterectomía
pulmonar, restringida sólo a centros de alta complejidad y con una mortalidad
perioperatoria elevada.
•
•
•
•
La TEV es una patología frecuente que comienza como TVP, a partir de la cual
pueden desprenderse émbolos, originando su forma más grave y mortal, el TEP
El tratamiento anticoagulante reduciría la mortalidad en un 75%.
La repercusión hemodinámica del TEP depende del tamaño del émbolo, de la
condición cardiovascular previa del paciente y de las respuestas neurohumorales
El pronóstico de los pacientes con TEP no masivo tratado, depende principalmente
de la enfermedad coexistente, tales como malignidad o enfermedad cardiovascular.
Bibliografía:
1- Goldhaber SZ Elliot CG. Acute pulmonary embolism: part I: Epidemiology,
pathophisiology, and diagnosis. Circulation 2003: 108: 276 – 279
2- Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc
Dis 1975;17:259-270
3- Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community
implications for prevention and management. J.Thromb. Thrombolysis. 2006:
21; 23 – 29
4- PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute
pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis. JAMA 1990; 263: 2753-2759.
5- Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmonary
embolism. N Engl J Med 1992;326:1240-1245.
Página 24
Diagnóstico Clínico de Enfermedad Tromboembólica Venosa
El diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y de Trombosis
Venosa Profunda (TVP), sus formas clínicas más frecuentes, resulta habitualmente
difícil y constituye un desafío para el médico. La embolia pulmonar puede complicar
otras enfermedades cardiopulmonares y quedar enmascarada o parecerse a aquéllas en
su forma de presentación. El sobrediagnóstico es tan probable como el
subdiagnóstico. Según estudios de autopsias, en la mayoría de las muertes por TEP,
éste no se sospechó antes del fallecimiento. (1)
Los síntomas y signos del embolismo pulmonar agudo son
inespecíficos y poco sensibles, por lo que el proceso diagnóstico comienza con la
sospecha, fundada en la condición de riesgo de cada paciente. (2) –ver Tabla 1- La
presencia de uno o más factores de riesgo para tromboembolismo venoso, disminuye el
umbral para la consideración de una evaluación diagnóstica.
Al finalizar los temas referidos a diagnóstico de TEV, lo cual incluye
todos los métodos de estudio, se plantearán las pautas y algoritmos diagnósticos, de
modo de integrar todos estos temas en una secuencia operativa que integren desde la
sospecha hasta la confirmación o descarte de este diagnóstico.
El primer paso luego de la sospecha de TEV consiste en definir la
probabilidad pretest sobre la base del la clínica y los factores de riesgo del
enfermo.
Tabla 1
FACTORES DE RIESGO PARA TEV
Edad avanzada: mayor de 70 años.
Historia de flebotrombosis profunda de
M.Inferiores y /o TEP.
Cirugía visceral, que requiere más de
30´ de anestesia.
Inmovilización prolongada.
Parálisis de miembros inferiores.
ACV.
IAM
Insuficiencia cardíaca.
Fibrilación auricular
Cáncer (mayor riesgo con
quimioterapia)
Fractura de pelvis, fémur o tibia.
Quemados.
Posparto.
Obesidad.
Estrogenoterapia.
Enfermedad inflamatoria intestinal,
trombocitosis, policitemia vera, LES,
síndrome nefrótico
Trombofilia genética o adquirida:
Déficit de Antitrombina III
Déficit de proteina C.
Déficit de proteina S
Mutación del gen de protrombina
(G20210A)
Factor V de Leiden.
Sme antifosfolípido.
Hiperhomocisteinemia
El estado cardiopulmonar previo y la magnitud de la embolia son los
factores más importantes determinantes del cuadro clínico. (3).
Como una forma de proveer una base objetiva para la estimación clínica de la
probabilidad de TEP, han sido desarrollados, evaluados y publicados diferentes sistemas
Página 25
de predicción, que varían en su complejidad y aplicabilidad. (4-7). Entre las más útiles y
fáciles de obtener a la cabecera del paciente se presentan a continuación:
SCORE DE PREDICCION DE PROBABILIDAD DE TEP (5)
Variable
Puntaje
* Signos clínicos y síntomas de flebotrombosis profunda (como mínimo
edema de M.I. y dolor a la palpación de venas profundas)
* Diagnóstico alternativo, que se juzga como menos probable que TEP
* Frecuencia cardíaca > 100 x minuto
* Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas
* Antecedentes de flebotrombosis profunda y/o TEP
* Hemoptisis
* Cáncer tratado en los últimos 6 meses, o en cuidados paliativos
3
3
1,5
1,5
1,5
1
1
Probabilidad clínica (número de factores)
BAJA
INTERMEDIA
ALTA
IMPROBABLE
PROBABLE
0-1
2-6
>6
<4
>4
(adaptado de Wells y col)
Se confirmó TEP en el 3,4% de los pacientes con baja probabilidad
clínica, en el 27,8% de los casos con probabilidad intermedia y en en el 78,4% de
aquellos con alta probabilidad
ESCALA DE GINEBRA (6)
Variable
* Cirugía reciente
* TEP o TVP previos
* pO2 (mmHg)
< 48,7
48,7 – 59,9
60 – 71,2
71,3 – 81,4
*pCO2 (mmHg)
< 36
36 – 38,9
* Edad
3
3
4
3
2
1
2
1
> 80
60 – 79
* Frec. Card. > 100
*Atelectasias
Elevación hemidiafragma
2
1
1
1
1
Página 26
Probabilidad clínica
BAJA
MEDIA
ALTA
0–4
5–8
>8
Sobre la base de estos sistemas o scores de probabilidad podemos
clasificar a los pacientes ingresados con sospecha de TEP de BAJA, INTERMEDIA o
ALTA probabilidad, con una prevalencia estimativa de <10%, < 30% y >70%
respectivamente.
El espectro clínico puede variar desde un hallazgo incidental,
clínicamente no importante, hasta un cuadro de shock o muerte súbita secundarios a un
tromboembolismo pulmonar masivo.
Un INDICE DE RIESGO más preciso puede ser obtenido al usar un
sistema de score clínico, tal como el INDICE PRONOSTICO DE GINEBRA (8): éste
es un sistema de score de 8 puntos basado en 6 predictores de resultados adversos:
Cancer
Hipotensión
Insuficiencia cardíaca
T. V. P previa
Ultrasonografía (+)/ TVP
Hipoxemia
2
2
1
1
1
1
Cuanto más puntos se acumula, peor es el pronóstico
Los síntomas más frecuentes son: disnea (inexplicable por otra
patología, habitualmente súbita y fugaz), dolor torácico y desasociego. Un 50% de los
pacientes presenta tos y ocasionalmente hemoptisis.
Entre los signos más característicos, la taquipnea es el más frecuente. Se
ha observado fiebre en el 14% de los casos, habitualmente transitoria y no mayor de 38º
(9). La taquicardia, menor de 120 latidos/min. se observa en el 40%.
Cuando el compromiso es más significativo comienzan a manifestarse
los síntomas y signos de sobrecarga de presión y falla de V.D (refuerzo del componente
pulmonar de R2, R4 derecho, soplo sistólico en el foco pulmonar y onda “a” prominente
en el pulso venoso).
La hipotensión arterial, la cianosis y el shock son manifestaciones del
TEP masivo.
Los signos de trombosis de venas profundas de M.I. tienen una
sensibilidad del 45% cuando se los compara con métodos complementarios.
En el estudio PIOPED, menos del 30% de los pacientes tenían síntomas
y/o signos de flebotrombosis de M.I..
Por el contrario, los pacientes con flebotrombosis profunda de M.I.,
pueden tener tromboembolismo silente. Este tema fue evaluado y se reporta que sobre
un total de 350 pacientes con diagnóstico flebográfico de TVP, un 56 % de los pacientes
presentó un scan anormal de pulmón o evidencias angiográficas. El 26% de estos, no
presentaron síntomas (10)
Página 27
CUADRO 1
MANIFESTACIONES CLINICAS DE TEP. PORCENTAJES VARIABLES
SEGÚN LAS DISTINTAS FUENTES
SIGNOS
Taquipnea
Rales
Taquicardia
R2 (p) aumentado
Edemas
Diaforesis
Fiebre < 38º
Frote pleural
R3 derecho
Cianosis
Homans
%
SINTOMAS
%
70-80
50-60
40-50
20-30
30
10
7
5
5
3
3
Disnea
Dolor pleural
Desasociego
Tos
Dolor de M.I.
Hemoptisis
Palpitaciones
Angor
75-80
60
50-60
40-45
30
15
10
5
TABLA2.
VALOR DIAGNOSTICO DE SINTOMAS Y SIGNOS AISLADOS EN EMBOLIA
PULMONAR (pacientes sin Enfermedad Cardiopulmonar previa)
Signo o síntoma
Sensibilidad Especificidad (%)
VPP
VPN
(%)
(%)
(%)
Disnea
73
28
32
31
Dolor pleurítico
66
41
34
66
Crepitaciones
51
60
38
28
Cuarto ruido
24
86
45
29
Segundo ruido
23
87
45
30
Modificada de Stein et al. Chest: 1991; 100: 598-603.
VPP=valor predictivo positivo
VPN = valor predictivo negativo
Según la forma de presentación
esquemáticamente 3 formas clínicas diferentes (11)
el
TEP
puede
asumir
1) COR PULMONAR AGUDO (EMBOLIA PULMONAR MASIVA)
Caracterizado por la presencia de disnea súbita, con marcada taquipnea, piel fría
con o sin cianosis, hipotensión, taquicardia y falla ventricular derecha. Este cuadro
refleja la hipertensión pulmonar aguda (refuerzo de P2 y signos ECG de sobrecarga
derecha: P “pulmonar”, BIRD, trastornos de repolarización en precordiales derechas) y
la claudicación ventricular derecha (rápida dilatación de VD -R3-, presión venosa
central aumentada -ingurgitación yugular- e hipotensión).
Página 28
A veces puede asociarse dolor torácico difuso, difícil de precisar.
Algunos enfermos se quejan de dolor “anginoso” y otros lo refieren como “en puntada
de costado” agravado por la respiración, por compromiso pleural.
Este cuadro nos plantea algunos diagnósticos diferenciales: IAM,
neumotórax a tensión, aneurisma disecante de aorta, y taponamiento cardíaco
agudo.
La embolia pulmonar masiva (émbolo en silla de montar u obstrucción
del tronco de una arteria pulmonar pricipal) puede precipitar un cuadro catastrófico de
shock cardiogénico e insuficiencia respiratoria aguda, con rápida evolución al paro
cardiorrespiratorio. Su instalación abrupta puede ser precedida por síntomas menores
premonitorios, como por ejemplo episodios de disnea leve, expresión de pequeñas
embolias múltiples, habitualmente desapercibidas o subdiagnosticadas. Algunos
pacientes debutan con síncope o muerte súbita.
2) DISNEA + DOLOR TORACICO + HEMOPTISIS
Caracterizado por el desarrollo súbito de disnea, dolor pleurítico, tos y
hemoptisis y a veces derrame pleural, con imágenes radiológicas características:
opacidades triangulares de base periférica (“infarto de pulmón”?) y atelectasias lineares.
Este cuadro se produce sobre todo en las embolias de las ramas
periféricas de la arteria pulmonar, de calibre relativamente pequeño.
Las anastomosis de las arterias bronquiales con las pulmonares a nivel
precapilar previenen generalmente el infarto de pulmón. Una cardiopatía preexistente
predispone y aumenta el riesgo de este tipo de lesión
Se admite que el diagnóstico de infarto de pulmón puede ser establecido
en menos del 10% de las embolias pulmonares.
3) DISNEA INEXPLICABLE
La disnea es la consecuencia de la hipoxia debida al estrechamiento de la
red circulatoria pulmonar, al espasmo reflejo de los bronquios y de las arteria
pulmonares y al efecto shunt derecha–izquierda. Habitualmente asociada con taquipnea
y taquicardia, y a veces con tos seca.
El cuadro puede remedar una crisis asmática y el diagnóstico diferencial
es difícil en pacientes con antecedentes de EPOC. El ECG y la radiografía de tórax
suelen presentarse como normales
Estos síndromes pierden especificidad en los pacientes con enfermedad
cardiopulmonar previa.
Página 29
TABLA 3.
VALOR DIAGNOSTICO DE SINDROMES EN EMBOLIA
PULMONAR (Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa)
Síndrome
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
(%)
(%)
(%) (%)
Dolor pleurítico o
65
41
34
29
1
hemoptisis
Disnea inexplicada2
22
79
33
32
Shock o compromiso de
8
91
29
32
conciencia
Modificada de Stein et al. Chest 1991; 100: 598-603.
1.
En ausencia de shock
2.
En ausencia de shock, compromiso de conciencia, dolor pleurítico
o hemoptisis
Una forma menos frecuente de presentación es la HIPERTENSION
PULMONAR CRONICA causada por microembolias recurrentes (embolias miliares).
Evoluciona de manera insidiosa, y nos plantea el diagnóstico diferencial con la
hipertensión pulmonar primaria.
En definitiva los signos y síntomas pueden presentarse en forma muy
variable, pero casi un 95% de los casos asumen las características de los síndromes
descriptos.
La presencia de factores de riesgo asociados favorece el diagnóstico, los
exámenes complementarios y la experiencia del médico haran el resto.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Para el diagnóstico de TEV, debemos apoyarnos en exámenes
complementarios de rutina, como la radiografía de tórax , el ECG y los exámenes de
laboratorio, que más allá de su inespecificidad, nos ayudan al diagnóstico diferencial y
a una primera estratificación de probabilidad y exámenes específicos que nos permiten
confirmar o descartar una enfermedad tromboembólica venosa (Dímero D cuantitativo,
Cámara Gamma, Ecodoppler venoso y cardíaco, TAC helicoidal de 3ra.generación,
RMN y angiografía). Nos ocuparemos aquí de los exámenes complementarios iniciales.
Útiles para la estimación de probabilidad de TEV y de la condición clínica del paciente.
Radiografía de Tórax
Tiene como principal objetivo descartar otras enfermedades que
pueden provocar una sintomatología similar (12).
Si bien las alteraciones radiológicas son frecuentes (hasta el 80% de los
pacientes con TEP confirmado, sin enfermedad cardiopulmonar previa, las presentan),
éstas son inespecíficas.
Entre los hallazgos más frecuentes, pero sutiles e inespecíficos, se
destacan (13-14)
Página 30
o áreas de radiolucidez con disminución de las imágenes vasculares
(oligohemia)
o aumento del diámetro de una arteria hiliar. (El signo de Westermark :
hilio pulmonar prominente con disminución de los vasos pulmonares
periféricos es poco frecuente: 7% de los pacientes con TEP en PIOPED.
o amputación de una rama de la arteria pulmonar (más frecuente la
derecha).
o sobreelevación del diafragma correspondiente.
o atelectasias basales, a menudo de tipo laminares.
o derrame pleural de escasa magnitud (uni o bilateral)
o cardiomegalia .
Las más frecuentemente observadas en PIOPED, fueron las atelectasias
y anormalidades del parénquima (consolidación), en un 69% de los pacientes (2).
Sólo 12% de las radiografías de pacientes confirmados con TEP fueron interpretadas
como normales.
En el infarto de pulmón aparece frecuentemente una imagen triangular
de base periférica, con vértice hacia el hilio, que se resuelve en tres a siete días
(hemorragia intrapulmonar) o bien en tres a cuatro semanas y deja una cicatriz (aumento
de la trama y o sinequias pleurales) por fibrosis (infarto de pulmón verdadero)
A pesar de la escasa sensibilidad y especificidad, la relación costo
beneficio hace que la radiografía de tórax sea un estudio indispensable.
Una radiografía de pulmón normal es de gran valor para avalar el
diagnóstico de TEP en un paciente con disnea aguda e hipoxemia, más aún si se asocia a
un centelleograma de perfusión anormal con defectos únicos o múltiples.
Laboratorio
Estos exámenes pueden aportar algunos elementos al diagnóstico
aunque en su mayoría de baja especificidad:
El recuento leucocitario rara vez está por encima de los 15000. Una
leucocitosis importante debe sugerir otro diagnóstico. La VES se encuentra
habitualmente elevada.
La enzimología puede revelar un aumento de la GOT y LDH. En el
caso del infarto de pulmón puede observarse un aumento de LDH y bilirrubina con
GOT normal.
Durante el TEP se activan los mecanismos endógenos de fibrinolisis,
que producen degradación de la fibrina presente en el coágulo, con liberación de
Dímero D, (permanece elevado por espacio de 1 semana aproximadamente ) el cual
puede ser determinado por distintas técnicas (ver más adelante: su utilidad en el
diagnóstico): si bien su sensibilidad es alta: 90% , su especificidad es relativamente
baja: 66 a 70% (alto riesgo de falsos positivos), por lo que destacamos su alto valor
predictivo negativo (95%); su negatividad (< de 500 ng/ml, por ELISA )
descartaría el diagnóstico de TEP agudo (15,16,17).
El estado ácido-base puede aportar elementos al diagnòstico de TEP,
particularmente cuando el paciente no tiene enfermedad cardiopulmonar previa.
El aumento del espacio muerto y la creación de áreas con una relación V/Q alterada,
sumados al shunt intrapulmonar funcional, producto del aumento de la permeabilidad
vascular como consecuencia de la disfunción del surfactante, por la liberación de
mediadores inflamatorios,
provocan una alteración del intercambio gaseoso,
promoviendo el patrón habitual de hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) e hipocapnia
(PaCO2 < 40 mmHg), con alcalosis respiratoria
Página 31
La ausencia de hipoxemia (< 80mmHg) no descarta el diagnóstico y es
más frecuente de ver en pacientes jóvenes. En un sub estudio del PIOPED(18), el 29%
de pacientes menores de 40 años hospitalizados con TEP cursaron sin hipoxemia, en
contrate con el 3 % de los pacientes mayores. Sin embargo, en la mayoría de los casos
(86 % de los pacientes), el gradiente alvéolo-arterial de O2 (A-a O2) se encontraba
alterado ( > 20mmHg ) .
El embolismo pulmonar se puede asociar con un aumento de la PaCO2
si el paciente tiene una insuficiencia ventilatoria asociada. La acidosis respiratoria
puede combinarse con acidosis metabólica en caso de pacientes comprometidos
hemodinámicamente.
En términos generales podemos concluir que los gases en sangre no
tienen un rol importante en el diagnóstico de TEP (19),.
Electrocardiograma
Si bien resulta poco sensible e inespecífico para el diagnóstico de
TEP(20), es fácilmente accesible y aporta datos útiles para el diagnóstico diferencial .
En el estudio UPET, la presencia de alteraciones en el ECG en pacientes sin cardiopatía
ni enfermedad pulmonar previa, fue documentada en un 87% de aquellos con
diagnóstico confirmado de TEP y en el 70% en el estudio PIOPED.
Un ECG normal no excluye el diagnóstico y cuando aparecen
alteraciones, habitualmente son transitorias.
La taquicardia sinusal y las alteraciones del ST y la onda T en
precordiales derechas son los cambios más frecuentes (21), 49% en el estudio
PIOPED. (se atenuan o desaparecen en el curso de 2 a 3 semanas).
Entre otras modificaciones se destacan y pueden coexistir:
modificaciones del eje eléctrico, con rotación a la derecha en el plano frontal,
(verticalización) con rotación horaria en el eje longitudinal., P “pulmonar”
Trastornos de conducción intraventricular tipo Bloqueo Incompleto o
Completo de rama derecha: su aparición implica un rápido incremento de la presión
V.D. 50 - 60 mmHg, , estaría vinculado a la distensión con compresión de la rama
derecha del haz de Hiss, y constitiuye un signo de muy mal pronóstico
Taquiarritmias supraventriculares: la fibrilación auricular es la más
frecuente, aunque muchas veces precede al TEP.
Extrasistolia ventricular
Patrón S1 Q3 con T invertida en D3 (6 al 15% en las series de cor
pulmonar agudo). La presencia de BCRD, patrón Q D3 - aVf, arritmias
supraventriculares, bajo voltaje en derivaciones de los miembros, o alteraciones del ST
en precordiales derechas, han sido reconocidas, recientemente con valor predictivo
independiente. En un análisis multivariado: sobre 508 pacientes con diagnóstico de
TEP, la mortalidad hospitalaria alcanzó 29% en los pacientes con alteraciones en el
ECG versus 11% en aquéllos sin sin estas alteraciones al ingreso (22)
Distintos sistemas de score ECG han sido desarrollados con el fin de
correlacionar las alteraciones observadas con la extensión de la oclusión vascular,
aunque la utilidad clínica de éstos permanece en el terreno de las especulaciones (23)
Biomarcadores en TEP
El uso de biomarcadores tales como Troponinas T - I , BNP y (NT) pro BNP,
resultan de utilidad para estratificar el riesgo.:Tal importancia radica en el alto valor
predictivo negativo de una determinación normal (97 % a 99%): de manera que un
Página 32
paciente con biomarcadores negativos resulta en un muy bajo riesgo de muerte o
complicaciones tales como deterioro hemodinámico, AMR y o soporte inotrópico (2432) Este paciente obviamente no se beneficiará de una terapia más que anticoagulante.
Inversamente, dado el bajo valor predictivo positivo cuando se usa
aisladamente, no se justificaría una conducta de fibrinolisis o intervención
(embolectomía o filtro de vena cava) y exponer el paciente al riesgo de sangrado mayor.
Esta baja especificidad podría estar vinculada a la concomitancia de enfermedad
coronaria, lo que podría facilitar la injuria miocárdica y liberación de troponinas. (2629).
La mortalidad hospitalaria en pacientes con TEP sub masivo es del
orden del 15%, por lo que resulta muy importante poder identificar en esta población
aquéllos pacientes de mayor riesgo, que deberían monitorearse estrictamente y que
probablemente necesiten tratamiento trombolítico.
Por tal motivo al momento actual, las troponinas deberían ser
preferidas como marcadores de riesgo. Un 30- 50% de pacientes con moderado a
severo TEP cursan con aumento de troponinas, lo cual estaría vinculado a la sobrecarga
aguda del VD
En su serie de 56 pacientes consecutivos, con diagnóstico de TEP,
Giannitsis y col. observaron aumento de Trop. T (> 0.1 microgramos/l), en 32% de los
pacientes con TEP masivo o moderado y en ninguno con TEP leve, identificando así
una población de mayor riesgo de muerte (odds ratio 15.2 en análisis multivariado), en
quienes una estrategia terapéutica más agresiva (trombolisis ??) estaría justificada (24).
Sobre una serie de 100 pacientes consecutivos, recientemente
publicada(33) ingresados con TEP, normotensos a la admisión, se identificó en un
análisis multivariado, a la Troponina T (> 0.07 microgramos/l), como el más
significatvo predictor independiente de mortalidad total. En tanto que NT pro BNP <
600 ng/L, indica excelente pronóstico y la incorporación de datos de ecocardiografía no
mejoró la identificación de pacientes con mal pronóstico.
El valor diagnóstico de BNP en pacientes con TEP es limitado; sin
embargo su valor pronóstico es un tema de investigación clínica actual. BNP se eleva
en pacientes con insuficiencia cardíaca, como consecuencia de la sobrecarga
ventricular.
La mayoría de pacientes con I.C sintomática tienen valores de BNP >
400 pg/ml, mientras que valores < 100 pg/ml tienen muy alto valor predictivo negativo
para insuficiencia cardíaca como causa de disnea. El embolismo pulmonar puede
resultar en un aumento de BNP y la magnitud de esta elevación puede correlacionar con
el riesgo de complicaciones y prolongación de la hospitalización
Aún no ha sido definido y validado en un estudio prospectivo el punto
de corte a partir del cual consideramos anormal el BNP. En los estudios actuales
ha sido definido retrospectivamente y además debería ajustarse al estado de la
función V.I. y la función renal. Un punto de corte por debajo del nivel definido para
insuficiencia cardíaca (90 pg/ml) no garantiza un curso no complicado. Al redefinir el
Página 33
nivel de corte en 50 pg/ml, el 95% de los pacientes con valores inferiores a éste,
tendrian un curso benigno. (34)
En tanto para (NT) pro BNP, un valor por debajo de 1000 pg/ml, ha sido
reconocido recientemente como de alto valor predictivo negativo (95% para un curso
complicado, 100% para muerte), mientras que un valor > 1000 pg/ml no es predictor
independiente de mal pronóstico y debería ser seguido de ecocardiografía para detectar
disfunción de VD y así reafirmar su valor predictivo positivo (35).
• El TEP no tratado tiene una alta mortalidad y recurencia fatal, de allí la
importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos: la anticoagulación
precoz reduce la mortalidad en un 75%.
• Cuanto mayor sea el compromiso angiográfico o centellográfico, mayor será la
gravedad de la enfermedad tromboembólica y más evidente y frecuente su
diagnóstico y tratamiento.
• El pronóstico de pacientes con TEP no masivo tratados adecuadamente, depende
principalmente de las enfermedades coexistentes, tales como malignidad o
enfermedad cardiovascular.
• La signosintomatología del TEP es muy inespecífica, pudiendo presentarse dentro
de un amplio espectro clínico: desde las formas silentes hasta el “cor pulmonar
agudo”.
• Para el diagnóstico oportuno de TEV es imprescindible la sospecha inicial, sin la
cual no se iniciará ninguna secuencia diagnóstica.
• Los estudios iniciales, tales como ECG, radiografía de tórax y gases en sangre,
están indicados para evaluar la probabilidad clínica de TEP y la condición general
del paciente.
• La evaluación clínica es adecuada para definir un subgrupo de pacientes con baja
probabilidad clínica de TEP.
• Esta probabilidad puede se estimada empíricamente o por medio de scores
convalidados. Estos últimos resultan más precisos al evitar los sesgos de la
impresión clínica del médico, no siempre objetiva.
• Aquellos pacientes con baja probabilidad clínica, sin signos clínicos o ecográficos
de trombosis de venas profundas de miembros inferiores y un centelleograma de
pulmón de bajo riesgo, tienen muy baja probabilidad de TEP.
• El uso de biomarcadores tales como Troponinas T - I , BNP y (NT) pro BNP,
resultan de utilidad a los fines de estratificar el riesgo del paciente con TEP.
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Página 36
D-Dímeros en el diagnóstico del Tromboembolismo Venoso
Introducción:
La determinación de la concentración plasmática de D-dímeros,
constituye actualmente la prueba no invasiva mas utilizada para iniciar el algoritmo
diagnóstico del tromboembolismo venoso. (TEV)1.
El fibrinógeno es convertido a fibrina por acción de la trombina. El
polímero de fibrina que se forma luego de la activación con trombina, es entrecruzado
por acción del factor XIIIa originando la fibrina insoluble o estable. La Fibrinolisis es la
acción proteolítica de la plasmina sobre la fibrina produciendo la lisis del cuadro.
La Plasmina actúa sobre la fibrina entrecruzada produciéndose
fragmentos de distinto peso molecular que en su mayoría incluyen al fragmento D
entrecruzado, llamados D-Dímeros.
El hallagazgo de D-Dímeros aumentados implicaría formación de fibrina
entrecruzada y posterior lisis de la misma (acción trombínica más plasmínica)(2)
La determinación plasmática de D-dímeros tiene una marcada variación
individual y estos aumentan fisiológicamente con la edad, el embarazo y el puerperio.(3)
Cuando se utilizan anticuerpos monoclonales inducidos por inmunización
con fragmentos de D-dímeros de fibrina, reaccionan con epítopes conformacionales de
compuestos de fibrina que contienen dominios D dimerizados. La mayor ventaja que
tienen las pruebas antigénicas que determinan D-dímeros, sobre las pruebas que los
determinan por degradación de la fibrina, es la posibilidad de usar plasma citratado y
otros materiales biológicos como sangre entera, que contienen fibrinógeno en el
material de la muestra(4).
Algunas pruebas que emplean antígenos de D-dímeros, reaccionan con el
D-dímero antigénico independientemente del tamaño molecular de los compuestos de
fibrina, mientras que otras muestran preferencia por moléculas de alto peso molecular o
por fragmentos de fibrina de bajo peso molecular. Algunos de los epítopes detectados
por los anticuerpos monoclonales anti D-dímeros, son solamente generados por el
clivaje de la plasmina; esto hace que la prueba determine productos específicos de
degradación de la fibrina. Otros anticuerpos monoclonales se unen a fragmentos de
fibrina que contienen dominios D-dimerizados, independientes del clivaje de la
plasmina. Las pruebas que usan estos anticuerpos potencialmente también detectan
complejos de fibrina solubles, donde los productos de degradación de la fibrina son
generados por otras enzimas como la elastasa. La reactividad cruzada de la elastasa,
para degradar fibrina, no es una propiedad generalizada de las pruebas que usan Ddímeros antigénicos.(4)
Las altas concentraciones de productos de degradación del fibrinógeno,
pueden resultar en un falso aumento de los D-dímeros antigénicos en algunas pruebas.
En otras, los productos de degradación del fibrinógeno pueden interferir con la
detección de los derivados entrecruzados de fibrina, y pueden dar como resultado
1
Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt B. Plasma D-Dimers in the diagnosis of venous thromboembolis. Arch
Intern Med 2002; 1162: 747-56
2
Bounameaux H.De Moerloose P, Perrier A, Reber G. Plasma measurement of D-dimer asdiagnostic ais
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4
Dempfle C.D-dimer testing and venous thromboembolis: four view pints. J Thromb Haemost 2005;
3:377-9.
Página 37
niveles de D-dímeros antigénicos falsamente bajos en pacientes tratados con
estreptoquinasa o ancrod o en pacientes con hiperfibrinogenolísis de otra causa.(4)
Salvo estas diferencias en la reactividad de los anticuerpos, la correlación
entre las diferentes pruebas antigénicas que determinan D-dímeros y la evaluación
clínica es aceptable.(4)
PRUEBAS ANTIGÉNICAS PARA
ACTUALMENTE DISPONIBLES
DETERMINACIÓN
DE
D-DÍMEROS
Varios tipos de pruebas se encuentran actualmente disponibles para la
determinación de D-dímeros antigénicos, incluyendo:
•
•
•
•
•
•
•
Pruebas de aglutinación por degradación de partículas de látex (cualitativas y
semicuantitativas )
Pruebas de unión enzimática por inmunoabsorción (ELISA)
Pruebas de unión enzimática por fluorescencia (ELFA)
Pruebas de membrana basadas en inmunoensayos con reflectometría
cuantitativa
Prueba de membrana por inmunoensayo manual
Pruebas de aglutinación con sangre entera
Prueba automatizada por cuantificación de partículas de látex y acelerada por
emisión de luz dispersa.
Las pruebas que determinan D-dímeros por aglutinación de partículas de
látex, por métodos cualitativos o semicuantitativos, deben ser descartadas porque no
tienen una sensibilidad suficiente para excluir el diagnóstico de TEV. (4)
Las pruebas convencionales por ELISA, consumen mucho tiempo para
su realización por lo cual no pueden ser utilizadas en la rutina clínica. (4)
Las restantes pruebas mencionadas, cuantitativas y de realización rápida,
son las que se usan actualmente. (4)
CUAL ES LA PRUEBA ANTIGENICA IDEAL PARA LA
DETERMINACIÓN DE D-DÍMEROS
Desde el punto de vista del laboratorio la prueba antigénica ideal para la
determinación de D-dímeros debe reunir las siguientes características:
•
•
•
•
•
•
•
Debe ser un ensayo cuantitativo
Debe tener un amplio rango de medición, incluyendo valores de corte
tanto bajos como altos
No debe estar influenciada en su resultado por los productos de
degradación del fibrinógeno
Las variaciones de la concentración del fibrinógeno, no deben influir en
el resultado de la prueba
La prueba debe estar disponible en cualquier momento
El tiempo de obtención de los resultados debe ser menor de 15’
Debe estar avalada por estudios clínicos apropiados.
Página 38
La prueba automatizada por cuantificación de partículas de látex
acelerada por emisión de luz dispersa, es la de más fácil realización, aunque no es una
prueba ideal, porque existen algunas diferencias relacionadas con la expresión del
epítope, el reactivo de látex empleado y el tipo de instrumental de laboratorio
usado.(4,5)
QUE ES LO ESTABLECIDO?
La determinación de D-dímeros probaron ser muy útiles para iniciar el
algoritmo diagnostico en pacientes ambulatorios sintomáticos con sospecha de TEV. (1
67
, ).
Diversos estudios clínicos, con manejo de enfermos, han establecido que
la determinación de D-dímeros, es un método seguro para abstenerse de iniciar
tratamiento anticoagulante en pacientes ambulatorios con sospecha de TEV que tienen
una probabilidad clínica pre test baja.(8,9,10).
El problema principal, para muchos médicos, es saber que conducta
deben adoptar cuando se determinan D-dímeros, para ser empleados en pacientes con
sospecha de TEV sintomático. Cuando la prueba de D-dímeros empleada tiene una
sensibilidad cercana al 100% puede ser usada como el primer examen complementario
de exclusión de TEV, excepto en pacientes con alta probabilidad clínica pre test.
Pruebas menos sensibles podrían ser usadas en combinación con otros procedimientos
diagnósticos, solo en pacientes con baja probabilidad clínica pre test11.
Si bien es importante conocer la sensibilidad del método, es muy
importante también conocer su especificidad. Ya que hipotéticamente con una prueba de
D-dímeros que tenga una sensibilidad del 100%, con una especificidad del 10%,
muchos pacientes requerirán otros exámenes imagenológicos para ser diagnosticados.
La especificidad de las pruebas de D-dímeros decrece en pacientes
hospitalizados, en gerontes, embarazadas, puérperas y en pacientes con enfermedades
concomitantes como el cáncer y las infecciones. En estas situaciones existe una
proporción relativamente pequeña de pacientes donde el diagnostico de TEV pueda
5
de Moerloose P, Bounameaux H, Wells PH. D-dimer testing and venous thromboembolism: four view
points. J Thromb Haemos 2005; 3: 380-2.
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11
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Página 39
excluirse con la determinación de D-dímeros (1 12,13). Aunque estudios recientes han
demostrado que la determinación de D-dímeros podría ser útil cuando se sospecha TEV
durante el embarazo y puerperio y en pacientes con cáncer.(14,15) Afortunadamente
muchos estudios demuestran que la alta sensibilidad de las pruebas de D-dímeros,
tienen una especificidad baja, del 30 al 40%. La población ambulatoria, representa por
otra parte, a un grupo de pacientes con pocas condiciones que puedan causar falsos
resultados positivos y por lo tanto se pueden usar las pruebas de D-dímeros para excluir
en una gran proporción el TEV. En pacientes ambulatorios, con una prevalencia de TEV
de alrededor del 20%, un tercio de ellos con sospecha clínica, pueden tener resultados
negativos con la determinación de D-dímeros y esto facilitaría a los médicos la decisión
de evitar el uso de pruebas imagenológicas para excluir TEV en estos pacientes.
A la inversa en los pacientes que tiene determinaciones elevadas de los
niveles de D-dímeros, se debería proceder a realizar en ellos otras pruebas
complementarias imagenológicas para excluir TEV. Además en algunos estudios
recientes la prevalencia de TEV en estas circunstancias fue menor del 10%.( 16,17).
En estas situaciones si se descuida considerar la sensibilidad de las
pruebas de D-dímeros, los resultados podrían determinar muchos falsos positivos. Y
seria más apropiado el uso de pruebas con baja sensibilidad pero de alta especificidad.
El beneficio de usar estudios con alta especificidad es tener pocos resultados falsos
positivos y menos diagnósticos imagenológicos. La decisión apropiada de cada
situación y la consideración de la ecuación costo-beneficio son necesarias para
determinar cual prueba de D-dímeros debe ser usada en la población de baja prevalencia
clínica pre test. Un concepto debe quedar claro, aunque las pruebas con D-dímeros, son
muy útiles para excluir TEV, ellas no deben ser usadas sin una apropiada selección de
pacientes y no deben ser realizadas como una prueba indiscriminada de screening para
el diagnóstico de TEV(18).
En conclusión, la utilidad de las pruebas de D-dímeros para excluir
TEV esta bien establecida, varios algoritmos han sido propuestos. Las pruebas de Ddímeros con una sensibilidad cercana al 100% pueden ser usadas como prueba única
inicial, excepto en pacientes con alta probabilidad clínica pre test de TEV.
Alternativamente las pruebas de baja sensibilidad podrían ser usadas para excluir TEV
en pacientes con baja probabilidad clínica pre test o podrían emplearse luego de realizar
otros exámenes complementarios (eco doppler venoso, gammagrafía pulmonar V/Q,
tomografía computada o angiografía pulmonar). Debe realizarse un análisis
personalizado de la ecuación costo-beneficio del uso de las pruebas de D-dímeros como
12
Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Miron MJ. D-dimer testing in suspected venous
thromboembolism: an update. Q J Med 1997; 90:437-42.
13
Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, Biel RK, Bharadia V, Karla NK D-dimer
for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism. A systematic review. Ann Inter
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thromboembolism: four
view points. J Thromb Haemos 2005; 3: 380-2
Página 40
estrategia diagnostica del TEV. Además el análisis de decisión tiene que ser balanceado
con las posibilidades de cada medio y con la experiencia que se tenga con la utilización
de los diferentes exámenes complementarios de diagnóstico.(18)
QUE ES AUN CONTROVERTIDO?
Las pruebas de determinación de D-dímeros resisten la crítica de poder ser
utilizadas como un ensayo aislado o deben ser combinadas con el estudio de
probabilidad clínica pre test?.
En términos generales, la determinación cuantitativa de D-dímeros por
diferentes técnicas antigénicas por ELISA, tienen una sensibilidad mayor del 95%, una
especificidad baja, 30 al 40%, y un valor predictivo negativo mayor de 95%.(7)
En cuanto a su sensibilidad para establecer diagnóstico de trombosis
venosa profunda (TVP) o de embolia de pulmón (EP), estas pruebas han demostrado
redituar una probabilidad post test, cuando son negativas, del 1 al 2%, lo cual es
equivalente al riesgo de fracaso que demuestra la angiografía pulmonar para
diagnosticar EP(19) o al de la flebografía convencional para diagnosticar TVP.(20).
Cuando son convalidadas por estudios de seguimiento, en pacientes con
determinaciones negativas de D-dímeros, no tratados y seguidos por tres meses,
proveen una estimación de riesgo de desarrollar un evento tromboembólico que no
excede el 3% (21). Sin embargo pocos estudios cumplen con todos estos requisitos(22,
23
). Para aquellos estudios que no tienen seguimiento, la probabilidad post test puede
servir como sustituto del mismo, aunque los médicos deben ser cautos en el análisis
crítico de los resultados, porque los niveles de evidencia no son lo suficientemente
convincentes. La probabilidad post test no tan solo depende de la sensibilidad de la
prueba, sino de la probabilidad clínica pre test para el desarrollo de TEV. Para las
pruebas de D-dímeros menos sensibles (85 al 90%) la probabilidad post test es lo
suficientemente baja para establecer diagnóstico de TEV, solo en aquellos pacientes con
baja probabilidad pre test que tienen una prevalencia de TEV del 5 al 10%. (22,23)
Las pruebas con alta sensibilidad, tienen una probabilidad post test
bastante baja para la exclusión de pacientes con una probabilidad clínica pre test baja o
intermedia, y han sido convalidadas por estudios de seguimiento (24,25). Por el contrario
19
van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical vaidity of a normal pulmonary
angiogram in patients with suspected pulmonary embolism – a critical review. Clin Radiol 2001; 56: 83842.
20
Hull R, Hirsh J, Sackett DL. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically
suspected venous thrombosis. Circulation 1981; 64: 622-5
21
Perrier A, Bounameaus H. Cost-effective diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolismThromb Haemost. 2001; 86: 475-87
22
)- Perrier A. D-dimer for suspected pulmonary embolism: whom should we test? Chest 2004; 125: 8079.
23
Kelly J, Hunt Bj. A clinical probability assessment and D-dimer measurement should be the initial step
in the investigation of suspected venous thromboembolism. Chest 2003; 124: 1116-19
24
)- Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D, Didier D, Unger PF,
Patenaude JV, Bounameaux H. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients.
Lancet 1999; 353:190-5.
25
Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL, Leftheriotis G, Barghouth G,
Cornuz J, Hayoz D, Bounameaux H. Diagnosign pulmonary embolis in outpatients with clinical
assesment. D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter
management study. Am J Med 2004; 116: 291-9.
Página 41
si la probabilidad post test permanece alta (alrededor del 20%) en pacientes con alta
probabilidad clínica pre test, no obstante los resultados sean negativos y aún cuando la
prueba utilizada tenga una sensibilidad por arriba del 95%; solo el 10% de los pacientes
tienen resultados negativos.(24,25)
En conclusión, las pruebas para determinación de D-dímeros tienen
diferentes sensibilidades. Las pruebas menos sensibles pueden ser usadas para
establecer el diagnóstico de TEV solo en pacientes con baja probabilidad clínica pre
test, mientras que las pruebas por ELISA con alta sensibilidad pueden ser usadas en
pacientes con probabilidad clínica pre test baja o intermedia. La seguridad de las
pruebas con alta sensibilidad para excluir pacientes con alta probabilidad clínica pre test
no esta establecida. Las pruebas convalidadas por estudios de seguimiento deben ser las
de referencia.
LAS PRUEBAS DE DETERMINACIÓN DE D-DÍMEROS SON CLÍNICAMENTE
UTILES EN TODOS LOS SUB GRUPOS DE PACIENTES?
La seguridad de las pruebas de determinación de D-dímeros para
establecer un algoritmo diagnostico de TEV, está determinada por la sensibilidad de la
prueba, pero la especificidad condiciona la utilidad clínica de la misma. La baja
especificidad en muchas pruebas con alta sensibilidad para la determinación de Ddímeros, muchas veces obliga a realizar repetidas determinaciones para establecer el
diagnostico de TVP o EP, Esto se conoce como NNT (número necesarios de
pruebas)(26).
Considerando que la prevalencia de TVP sea del 20%, en una hipotética
población de 100 pacientes, el NNT seria de 3 para obtener una especificidad del 40%,
6 para obtener una especificidad del 20% y 12 para obtener una especificidad del 10%.
Variados subgrupos de pacientes exhiben baja especificidad para la determinación de
D-dímeros; gerontes, pacientes con cáncer o infecciones, mujeres embarazadas o
puérperas y pacientes hospitalizados.(26)
En estos pacientes la decisión de realizar o no una prueba de D-dímeros,
deben ser individualizadas y debe deben estar balanceadas entre la probabilidad de un
resultado negativo y el inconveniente de someter al paciente a exámenes
complementarios imagenológicos (26)
ES LA DETERMINACIÓN DE D-DÍMEROS CAPAZ DE PREDECIR EL RIESGO
DE RECURRENCIA EN PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO VENOSO
IDIOPATICO?
Los pacientes que sufren un primer episodio de TEV idiopático tienen
un 8% de riesgo anual de sufrir recurrencias, las cuales pueden ser prevenidas
eficazmente con tratamiento anticoagulante, aunque a expensas de riesgo de sangrado,
costos e inconvenientes para el paciente. Además una prueba capaz de discriminar entre
pacientes con alto riesgo de recurrencia, que podrían beneficiarse con una
anticoagulación prolongada y aquellos con bajo riesgo, en donde la anticoagulación
podría ser suspendida luego de los 3 a 6 meses de iniciada, seria muy útil. Recientes
estudios sugieren que los D-dímeros podrían desempeñar este papel (26)
26
Perrier A, PalaretiG. D-dimer testing and venous thromboembolis: four view points. J Thromb Haemost
2005; 3:382-4
Página 42
En un primer estudio prospectivo Palareti y col. determinaron D-dímeros
durante y después que la anticoagulación fue suspendida en pacientes por un primer
episodio de TEV. Se observó incremento de D-dímeros el día en que se discontinuó la
anticoagulación en el 15.5%, en el 40.3% luego de un mes y en el 46.2% a los tres
meses. El riesgo de recurrencias fue significativamente mayor en sujetos con
incremento de D-dímeros comparado con los normales a los tres meses(27).
En otro estudio mas reciente, Palareti y col. investigaron el valor
predictivo de recurrencia determinando D-dímeros un mes después de suspendida la
anticoagulación por TEV agudo en pacientes con o sin trombofilia congénita. La
recurrencia de eventos fue registrada en el 9.7% de los pacientes durante el
seguimiento, el incremento de D-dímeros se asoció con un alto grado de recurrencia en
todos los sujetos y especialmente en aquellos con TEV idiopático y en aquellos con
trombofilia. El valor predictivo negativo fue del 93 y el 96% respectivamente para los
pacientes con eventos idiopáticos o trombofilia(28).
Resultados similares fueron reportados por Eichinger y col; ellos
midieron los niveles de D-dímeros al poco tiempo de suspender la anticoagulación en
pacientes con un primer episodio de TEV idiopático. La probabilidad acumulativa para
recurrencia de TEV a los 2 años fue el 3.7% entre los pacientes con niveles de Ddímeros por debajo de 250 ng mL comparados con un 11,5% en pacientes con altos
niveles de D-dímeros(29).
En conclusión, una determinación normal de D-dímeros durante o
especialmente después que la anticoagulación oral fue suspendida, en sujetos con TEV
idiopático previo, tiene un alto valor predictivo negativo para determinar recurrencias.
Si los D-dímeros pueden ser usados para asegurarse una innecesaria prolongación de la
anticoagulación en pacientes que tienen valores normales de los mismos, esta siendo
estudiada por un estudio multicéntrico italiano randomizado (Prolong Study)
27
Palareti G, Legnani C, Cosmi B, Guazzaloca G, Pancani C, Coccheri S. Risk of venous
thromboembolism recurrencie: high negative predictive value of D-dimer performed after oral
anticoagulation is stopped. Thromb Haemost 2002; 87:7-12
28
Palareti G, Legnani C, Cosmi B, Valdre L, Lunghi B, Bernardi F, Coccheri S. Predictive value of Ddimer test for recurrent venous thromboembolism after anticoagulation withdrawal in subjects with a
previous idiopathic event and in carriers of congenital thrombophilia. Circulation 2003; 108:313-18
29
Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, Quehenberger P,Schneider B, Weltermann A, Wagner
O, Kyrle PA. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003; 290: 1071-4
Página 43
Medicina Nuclear
Introducción
La tromboembolia pulmonar (TEP) es un síndrome de instalación aguda
que se desencadena por la obstrucción de una o más arterias pulmonares por un
fragmento de trombo sanguíneo, en la mayoría de las veces, procedentes de las venas
profundas de miembros inferiores
Desde su advenimiento en los primeros años de la década de 1960 (1-2),
la gammagrafía de perfusión pulmonar ha sido complementada por la gammagrafía de
ventilación pulmonar, introducida por Knipping en 1965, y constituyen parte importante
de la evaluación no invasiva en el diagnóstico de embolia pulmonar.
La Medicina Nuclear brinda dos tipos de estudios: la Gammagrafía
Pulmonar de Ventilación / Perfusión y la Flebografía Radioisotópica
Gammagrafía Pulmonar
La gammagrafía pulmonar de perfusión y ventilación es un
procedimiento diagnóstico que proporciona información sobre la distribución relativa de
la irrigación y la ventilación de los pulmones.
El radiofármaco adecuado para el estudio de la perfusión corresponde a
microesferas formadas por la agregación de albúminas humanas (macroagregados de
albúminas MAA) marcados con Tc99m. Las miselas poseen tamaños entre 10 y 100
micras y en su mayoría deben medir alrededor de 50 micras. Este tamaño corresponde al
de las arteriolas pulmonares mas finas y es mayor que el lumen de los capilares venosos
post alveolares. Inyectados por vía venosa los MAA pasan por el ventrículo derecho y
se dirigen por la vena pulmonar hacia la red arterial pulmonar donde se distribuye por
las ramas siguiendo el flujo sanguíneo como minúsculos émbolos dispersos en las
arteriolas y capilares. La gammagrafía se inicia después de la administración del
trazador, con el paciente en decúbito supino. Las regiones hipoperfundidas, ya sea por
una eventual embolia o por procesos parenquimatosos, se observan como áreas
fotopénicas. El hallazgo de reducción regional de concentración radioactiva es muy
sensible para hipoperfusiones pero no es específico para su causa.
Se han propuesto varios radiofármacos para los estudio de ventilación
pulmonar. Obviamente, indicadores en estado gaseoso fueron los considerados en
primer lugar, específicamente el Xenon 133, Xenon 127, Kr 85. Por dificultades
logísticas fueron sustituidos en la mayoría de los servicios por aerosoles de ácidos
dietil-entriamino-pentacético ó DTPA Tc99m o por Pseudogas Tc99m. Las
micropartículas con tamaño promedio de dos micras son inhaladas por el paciente y se
impactan en los bronquios terminales.
La gammagrafía de ventilación o inhalación informa sobre el grado de
distribución relativa del aire en los pulmones y evidencia los sectores que están
hipoventilados o no ventilados. En un pulmón previamente sano con tromboembolia, la
gammagrafía de ventilación será normal (salvo que presente infarto pulmonar), pues a
corto plazo la isquemia no interfiere con la llegada de aire a los alveolos.
Dosis: La dosis a inyectar en estos estudios, que se considera más adecuada,
corresponde a 1,8-3 MBq/kg ( 50 a 80 mCi/k) de peso corporal con un máximo de 270
MBq (aproximadamente 7mCi) correspondiente a un individuo de 90kg.
Página 44
Valoración del TEP por medio de la Centellografía Pulmonar de Ventilación /
Perfusión (V/Q)
El Centellograma Pulmonar representa generalmente en nuestro medio el
estudio complementario solicitado en primera instancia, existiendo gran experiencia
acumulada en su aplicación al diagnóstico de TEP. La eficacia de esta técnica fue
extensamente evaluada con el estudio PIOPED (3). El Centellograma Pulmonar es
particularmente útil cuando la perfusión es completamente homogénea y normal, lo cual
excluye prácticamente el diagnóstico de TEP. El método también tiene valor si el
resultado corresponde a un patrón de alta probabilidad y si requerirá tratamiento
inmediato con anticoagulantes, si no existen contraindicaciones para su uso.
Sin embargo, en el estudio PIOPED solamente un 24% de pacientes con
TEP presentan un patrón de alta probabilidad. Es importante recordar que un
Centellograma Pulmonar de baja probabilidad, por su parte, no aleja suficientemente el
diagnóstico de TEP ya que hasta un 14% de pacientes con dicho resultado tuvieron una
angiografía pulmonar positiva. La mayor dificultad se presenta en paciente con estudios
de probabilidad intermedia, y en aquellos con resultados no concluyentes.
Actualmente, se establece que el Centellograma Pulmonar presenta una
alta sensibilidad, aunque asociada a una menor especificidad para la intermedia
probabilidad de TEP. Por tanto, es un estudio de alto valor predictivo negativo (VPN), y
de limitado valor predictivo positivo (VPP). La razón de esto es que diversas patologías
pulmonares en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden
ocasionar defectos de perfusión/ventilación que dificultan la clasificación del patrón
imagenológico. Nuevas técnicas aplicadas como el SPECT (Tomografía por Emisión de
Fotón Único), asociadas a estrategias de diferente interpretación podrían mejorar el
desempeño de esta modalidad.
Condiciones técnicas óptimas para su aplicación:
1) Precoz (idealmente dentro de 24 a 48 horas).
2) Rx de Toráx normal o con leves alteraciones.
3) Posibilidad de al menos 6 vistas (anterior, posterior, oblicuas posteriores derecha
e izquierda, y ambas laterales).
4) Ambos estudios: Ventilación / Perfusión.
Interpretación de un Centellograma Pulmonar
En la práctica clínica es a veces engorroso aplicar el criterio PIOPED
para establecer la probabilidad de TEP. En el estudio PIOPED, los estudios de
probabilidad intermedia representaron un 39%, lo cual parece una cifra demasiado
elevada que resta confiabilidad al método. El médico nuclear encargado de la
interpretación, se ve muchas veces enfrentado a un patrón de perfusión/ventilación que
no encaja en ninguna de las categorías, si se maneja con criterios estrictos según lo
recomendado por este estudio.
Otros autores (4) han propuesto modificación a los criterios PIOPED que
han sido validados por distintos grupos (5), alcanzando mejores resultados. Pero es muy
probable que el médico nuclear promedio apele a su impresión subjetiva y a su
experiencia más que a aplicar dichos criterios a la hora de interpretar un Centellograma
Pulmonar y asignarle una determinada probabilidad de TEP.
A fin de evaluar la eficacia de la llamada interpretación “gestalt”,
consistente en una integración de diferentes criterios con la propia experiencia del
médico, Hagen y cols. (6) investigaron la variabilidad inter e intra observador y la
exactitud diagnóstica del Centellograma de Pulmón, combinado con la radiografía
Página 45
simple de tórax, y analizaron el impacto de adicionar el estudio de ventilación y la
información clínica, los resultados mostraron escasa variabilidad entre diferentes
observadores, con similar concordancia intra-observador así como buen desempeño
diagnóstico usando el criterio de interpretación “gestalt”. Es interesante destacar que en
esta serie, la adición de información clínica y del estudio de ventilación no modificaron
significativamente los resultados.
Según diferentes autores, la realización de los estudios de perfusión y
ventilación pulmonar con la técnica de tomografía por emisión de fotón único (SPECT)
puede representar una mejora significativa en el desempeño diagnóstico del método (7).
La posibilidad de analizar en forma tridimensional la distribución de las micropartículas
marcadas en los campos pulmonares permite una capacidad de detección en pequeñas
áreas hiperperfundidas a la vez que caracterizar mejor las zonas patológicas en cuanto a
topografía y extensión.
Un estudio publicado por Collart y cols. (8), demuestra una sensibilidad
similar del Centellograma Pulmonar planar y del SPECT para detección de TEP (80%),
pero una especificidad mayor del SPECT (96% vs. 78%, p= 0,01). Los autores
concluyen que el SPECT de perfusión pulmonar es de fácil realización reproducible y
de alto VPN obviando la necesidad de ventilación si el resultado es normal. Además,
permite disminuir significativamente el número de resultados indeterminados o de
probabilidad intermedia, reportados con estudios planares.
Otro avance de interés en Centellográfia Pulmonar es la incorporación
del Technegas, un nuevo trazador para ventilación consistente en micropartículas de
carbono radiomarcado, que permite una distribución más homogénea que los aerosoles
en la vía aérea, con un mayor tiempo de permanencia y dando lugar a resultados más
reproducibles (9). La ausencia de depósito en la vía aérea superior aún en casos de
enfermedad obstructiva severa le confiere un comportamiento más similar al de un gas,
aunque con la ventaja de permanecer atrapado a nivel alveolar, lo que permite realizar
estudios en varias proyecciones incluyendo SPECT, sin que se modifique la distribución
de actividad.
Un estudio de Lemb y cols. (10) demuestra que los procedimientos de
SPECT pulmonar de perfusión y ventilación usando Technegas lleva a sensibilidad y
especificidad del Centellograma Pulmonar a valores del 96% y 97% respectivamente.
En base a estos conceptos, vale citar el reciente trabajo de Reinartz y cols
(11). Estos autores analizando los resultados de 83 pacientes sometidos a Centellografía
Pulmonar V/Q Planar y Spect, así como Tomografía Axial Computada Helicoidal,
concluyen que ambas modalidades presentan alta exactitud diagnóstica para TEP,
siendo el Centellograma Pulmonar más sensible y la tomografía más específica. La
técnica de SPECT y los radioaerosoles ultrafinos representan para dichos investigadores
un avance sustancial y preveen la total sustitución de imágenes planares por las
tomográficas debido a su superioridad para la detección de alteraciones
subsegmentarias. En cuanto a la interpretación del Centellograma Pulmonar, encuentran
un mayor rendimiento diagnóstico al interpretar como TEP todo defecto V/Q
discordante, y cuestionan seguir rigiendosé por el criterio PIOPED clásico.
Esto último también se desprende del artículo sobre controversia acerca
del uso de tomografía axial computada helicoidal como el método de elección en TEP
(12). En este trabajo Schuemischen propone el uso de Centellograma Pulmonar V/Q
SPECT, sobre todo por razones de radioprotección, necesidad de inyección de grandes
volúmenes de contraste y menor sensibilidad de la tomografía axial computada
helicoidal. En el trabajo se destaca que el 40 % de la exposición a las radiaciones por
causas médicas es proporcionada por estudios de TAC, aunque estos representan solo el
Página 46
4% de todas las indicaciones radiológicas. También se señala que una dosis típica de 7,5
mSv para tomografía axial computada helicoidal de tórax en una mujer menor de 35
años, aumenta un 102 % el cáncer de mama respecto a la tasa espontánea esperada en la
población general. El autor sugiere que el Centellograma Pulmonar V/Q debería ser el
método de elección al menos en las siguientes situaciones:
o Pacientes sin enfermedad cardiovascular severa.
o Paciente con radiografía de tórax normal.
o Pacientes ambulatorios con TEP previos reciente, en los cuales es
necesaria una máxima sensibilidad para la detección de TEP
residual.
o Pacientes con intolerancia o alto riesgo para recibir contraste.
o Paciente menor de 35 años.
Flebografía Radiosiotópica
Debe destacarse el rol de la Flebografía Radioisotópica (FRI) como
práctica complementaria del Centellograma Pulmonar en el diagnóstico de la
enfermedad tromboembólica o como método de diagnóstico para trombosis venosa
profunda.
Como el Centellograma Pulmonar es un método no invasivo, de baja
irradiación para el paciente, buena reproductividad y que permite disminuir el costo
explorativo debido a la utilización del mismo material, obteniéndose simultáneamente
imágenes perfusorias pulmonares e información del sistema venoso(13).
Posee alta sensibilidad, si bien su especificidad es menor debido a las
alteraciones endoteliales originadas por episodios tromboflebíticos previos, muchos de
los cuales evolucionan espontáneamente, no demandando la consulta del paciente(14).
Presenta alta especificidad cuando se constata interrupción del flujo
venoso, teniendo en cuenta la posibilidad de su visualización desde los miembros
inferiores hasta la vena cava inferior, como también, es importante su alto VPN (15).
Dada la morbi-mortalidad en la patología tromboembólica, la
inespecificidad de la sintomatología e incluso los eventos pulmonares asintomáticos u
oligosintomáticos se encuentra dificultad en el diagnóstico precoz de las
complicaciones(16).
Es sabido que el 80 a 90 % de episodios tromboembólicos se originan en
la patología venosa de los miembros inferiores, muchas veces crónicamente instaurada,
produciendo enmascaramiento sintomático y menor demanda de la consulta a fin de su
tratamiento adecuado(17).
Desde hace ya varios años, y en base a publicaciones pioneras(18), existe
consenso para definir trombosis venosa profunda con la Flebografía Radioisotópica,
utilizando criterios mayores y menores de positividad:.
A) Criterios Mayores: Abruto corte en el paso del radiotrazador por
la circulación venosa.
B) Criterios menores: 1) Colateralidad anormal.
2) Irregularidades o llenado asimétrico del
sistema venoso profundo.
3) Retención anormal del trazador.
Estos criterios nos permiten dividir a la probabilidad de TVP según la
Flebografía Radioisotópica en:
Alta: 1 Criterio Mayor y/o 3 Menores. (VPP 100%)
Moderada: 2 criterios Menores
Página 47
Baja: 1 criterio Menor o FRI Normal (VPN 90%)
Por todo ésto, es necesario la utilización de la metodológica disponible
en cada institución, respetándose los criterios costo/beneficio para un mejor diagnóstico
y tratamiento. Pero en aquellas situaciones donde el Ultrasonido no nos permita
diagnóstico certero, o busquemos mayor sensibilidad, la FRI sería la alternativa.
La Flebografía Radioisotópica realizada con el Centellograma Pulmonar
brinda:
Mayor certeza en los casos de intermedia probabilidad de TEP.
Información complementaria en pacientes con sospecha clínica
positiva y Eco-doppler negativo, evaluando asimismo pacientes
asintomáticos con alteraciones perfusorias pulmonares.
Controles post tratamientos a fin de determinar reparación ad
integrum o alteraciones secuelares pulmonares y/o venosas
(ocurridas en la mitad de los pacientes), que dificulten los futuros
diagnósticos de eventos recurrentes.
•
•
•
•
No existe al momento un único método diagnóstico no invasivo
extremadamente exacto.
El Centellograma Pulmonar tiene alta sensibilidad, descartando TEP,
cuando es normal.
La incorporación de la técnica SPECT, el uso de radioaerosoles de
partículas ultrafinas, y el agregado de la Flebografía Radioisotópica,
parecen mejorar el diagnóstico, con lo cual debería generalizarse su
empleo.
La interpretación de los estudios de ventilación / perfusión deberían
tratar de resumirse en positivos o negativos, y reducir los resultados
indeterminados, en base a criterios centellográficos y experiencia de
operador.
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Criterios Diagnósticos para Trombosis Venosa Profunda
Trombosis Venosa Profunda
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) se debe a la formación de un
trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda. (1,2). Por lo
general se inicia en las venas profundas de las piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial
Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego
fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar. Si bien existen
trombosis venosas en otros territorios profundos tales como miembros superiores, éstas
son menos frecuentes. (1,2,3)
El proceso trombótico generalmente se inicia a nivel de las válvulas de las
venas de los miembros inferiores. (1,2)
Página 49
Una gran proporción (tal vez la mitad) de los pacientes con TVP asociada a
cirugía inician el proceso intraoperatoriamente, resolviéndose la mitad de ellas
espontáneamente dentro de las 72 hs.(3,4))
Epidemiología (4,14))
Incidencia anual de TVP se ha estimado en 70 – 113 casos / 100.000
personas, incrementándose exponencialmente con la edad a partir de los 40 años. No
hay diferencias con el sexo y se ha reconocido mayor frecuencia en las estaciones frías.
La identificación de los Factores de Riesgo es útil para el diagnóstico de
TEV y para la identifcación de aquellos con indicación de profilaxis reduciendo así la
probabilidad de desarrollarla. Esto es particularmente importante en los pacientes
sometidos a cirugía general o traumatizados.(21), pero actualmente se reconoce también
el elevado riesgo de ciertos pacientes con internaciones clínicas –oncológicos,
neurológicos, infectológicos,por citar los más frecuentes-- para desarrollar TVP.
La prevalencia de Factores de Riesgo en los pacientes con TVP y TEP
permite reconocer el riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa, cuyo
paso inicial es una TVP:
Factor de Riesgo
Edad mayor de 40 años
Obesidad
Historia de TVP
Cáncer
Reposo de más de 5 días
Cirugía mayor
Insuficiencia cardíaca
Sindrome Varicoso
Fracturas (Cadera o del miembro inferior)
Tratamiento Estrogénico
Stroke
Trauma múltiple
Embarazo
IAM
Pacientes (%)
88.5
37.8
26.0
22.3
12.0
11.2
8.2
5.8
3.7
2.0
1.8
1.1
1.1
0.7
1 o más factores de riesgo
2 o más factores de riesgo
3 o más factores de riesgo
96.3
76
39
datos sobre 1231 pacientes consecutivos tratados por TVP o TEP
(Anderson F & Spenser F. Circulation.2003;107:I-9-I16)(15)
También se han clasificado los factores de Riesgo para TVP en:
Mayores (odds-ratio >10)
• Fractura de pelvis o miembros inferiores
• Reemplazo de cadera o rodilla
• Cirugía general mayor
• Trauma mayor
• Lesiones de la médula espinal
Página 50
Moderados (odds-ratio 2-9)
• Artroscopia de rodilla
• Patología venosa ventral
• Insuficiencia cardíaca o respiratoria
• Terapia de reemplazo hormonal
• Stroke con secuela de parálisis
• Cáncer
• Uso de anticonceptivos hormonales
• Embarazo/post-parto
• Tromboembolismo previo
• Trombofilia (particularmente Síndromes antifosfolipídico e hipereosinofílico,
factor V de Leiden, altos niveles de factor VIII, deficiencias de antitrombina III,
proteína C y proteína S)
Menores (odds-ratio < 2)
• Reposo en cama mayor de 3 días
• Inmovilidad en posición sentado (ej. Viajes prolongados terrestres o aéreos)
• Edad avanzada
• Cirugía laparoscópica
• Obesidad
• Embarazo
• Sindrome varicoso
Entidades asociadas a TVP en miembros superiores:
• Traumáticas:
1. Catéteres
2. Irritantes intravenosos (materiales de contraste, agentes quimioterápicos)
3. Fracturas claviculares o de la primera costilla
4. Postoperatoria (cirugía ortopédica, de la pared torácica o disección de
ganglios linfáticos) (3)
5. Trombosis de esfuerzo
• No traumáticas
1. Cáncer
2. Insuficiencia cardíaca congestiva
3. Obstrucción mediastinal venosa
El 40 a 50% de los pacientes con TVP sintomática proximal sin evidencias
clínicas de TEP presentan centellogramas pulmonares de ventilación-perfusión de alta
probabilidad para embolia de pulmón. Dado que la especificidad del centellograma
pulmonar no es óptima para TEP y que en el PIOPED sólo una minoría de los pacientes
con este diagnóstico tenían imágenes de alta probabilidad, puede asumirse que la
incidencia de TEP debe ser mayor que la estimada a partir de las imágenes de alta
probabilidad..
La recurrencia de la TVP predispone al sindrome postrombótico, también
conocido como pierna posflebítica (insuficiencia valvular venosa, edemas declines,
pigmentación y cambios tróficos de la piel, etc).(10)
Página 51
Diagnóstico de TVP
1) Clínica
Los síntomas y signos clínicos dependen de:
1. la severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total),
2. la presencia o no de vasos colaterales,
3. la localización de la trombosis (una TVP que involucre una de las tibiales
posteriores distales puede producir escaso edema del tercio inferior de la
pierna, pero una que involucre a la vena femoral común que se extienda hasta
bloquear el cayado de la safena interna puede producir además una trombosis
venosa superficial, dependiendo entonces el drenaje del miembro de
colateralidad, de la vena circunfleja ilíaca y/o del sistema linfático, con gran
edema desde la raíz del miembro inferior).(5,6)
4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamación.
5. La condición clínica general del paciente (no es lo mismo que ocurra en una
persona en general sana a que se presente en un paciente portador de cáncer,
corazón pulmonar crónico, con fractura de cadera, etc).(3)
La TVP puede producir dolor local, edema y rubicundez, rara vez impotencia funcional,
pero puede no dar síntomas. Podemos enumerar la clínica en:
• Edema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del diámetro.
• Rubicundez
• Dolor
• Signo de Homann positivo
• Presencia de Factores de Riesgo
2) Ecografía Bidimensional y Doppler Venoso (1,2)
El Eco Doppler Venoso utiliza tres criterios diagnósticos importantes para
determinar la presencia de trombosis venosa profunda aguda:
1. Visualización directa del trombo (estructura hipoecogénica visible dentro de la
vena)
2. Cambios producidos por la presencia del coágulo dentro del lumen venoso
(signos indirectos: distención pasiva de la vena y ausencia de compresividad
local y distal)
3. Cambios en la dinámica del flujo venoso.
Diagnóstico de TVP con Ultrasonidos (1,2,7)
• Características del trombo
• Homogeneidad
• Baja ecogenicidad
• Se observa el sitio de adherencia (en el no obstructivo)
Apariencia de la vena
• Distención
• Ausencia de flujo (o flujo mínimo en las TVP parciales o en resolución)
• Ausencia de compresividad local y distal
• Ausencia de colateralidad
Página 52
El Valor Predictivo Positivo del Ecodoppler Venoso para diagnóstico de
trombosis venosa profunda proximal (por encima de la rodilla) es 95%, con una
Sensibilidad mayor del 95% y Especificidad del 97%. La sensibilidad cae
significativamente (70-80%) en las TVP agudas por debajo de la rodilla.
3) Flebografía convencional: antes usada de rutina, pero actualmente muy poco
utilizada porque es invasiva, requiere infraestructura, tiene mayor costo e implica el uso
de medio de contraste con sus eventuales complicaciones (alérgicas y renales).
4) Flebografía Radioisotópica: de uso restringido a algunos centros por mayor
laboriosidad, mayor costo, mayor duración del centellograma pulmonar cuando se suma
esta flebografía.
5) TAC Helcoidal o multisice y RMN: son métodos alternativos para diagnóstico de
TVP, con limitaciones por costo y accesibilidad al método, pero de mayor utilidad en
algunos territorios, tales como trombosis pelviana.
6) Diagnósticos Diferenciales:
• Comunes
1. Quistes de Baker
2. Hematomas
3. Desgarros musculares
• Menos Comunes
1. Flebitis superficial
2. Pseudoaneurismas/aneurismas
3. Masas linfáticas u obstrucción linfática
4. Insuficiencia venosa
5. Masas Pélvicas
6. Insuficiencia cardíaca derecha
7. Sindrome Varicoso
• La TVP por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas, pudiendo
extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando
émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.
• Existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales como venas
pelvianas o de miembros superiores, menos frecuentes.
• La identificación de los Factores de Riesgo es útil para el diagnóstico de TEV y
para la identifcación de aquellos con indicación de profilaxis.
• El 40 a 50% de los pacientes con TVP sintomática proximal sin evidencias
clínicas de TEP presentan centellogramas pulmonares de ventilación-perfusión
de alta probabilidad para embolia de pulmón.
• El método de elección para el diagnóstico de TVP es del Ecodoppler Venoso dado
que conjuga excelentes sensibilidad y especificidad para TVP proximales con
amplia disponibilidad y costos razonables.
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Página 54
El Ecocardiograma en el Tromboembolismo Pulmonar
El ecocardiograma es una técnica no invasiva, de alta disponibilidad,
rápida, sensible y confiable. Este método diagnóstico: 1) reconoce los efectos
fisiopatológicos del tromoembolismo pulmonar (TEP) sobre el ventrículo derecho (VD),
2) evalúa la severidad del mismo, 3) permite hacer diagnóstico diferencial con otras
patologías que simulan un TEP (útil en pacientes inestables hemodinámicamente con
disnea inexplicable, síncope o falla VD), 4) estratifica riesgo y pronóstico,
identificando en forma temprana y segura pacientes de alto riesgo, 5) ayuda en la
selección de tratamiento y 6) monitoriza el resultado del mismo mediante la evaluación
seriada de la función ventricular derecha y la estimación de la presión sistólica de la
arteria pulmonar .
El Rol del ecocardiograma consiste en :
• Evaluar la morfología y función del VD
• Estimar la presión sistólica de arteria pulmonar
• Visualizar trombos intraluminares e intracavitarios
• Descartar la presencia de otras enfermedades cardiovasculares que simulan un
TEP (shock cardiogénico, infarto de VD, disección aórtica aguda, taponamiento
cardíaco, valvulopatía aguda ).
Los Hallazgos Ecocardiográficos más frecuentes en el TEP
hemodinámicamente significativo son :
1) Dilatación e hipoquinesia VD. Asociado con desplazamiento septal hacia la
izquierda. La relación área fin de diástole ventricular derecha / área fin de diástole
ventricular izquierda excede el límite superior de lo normal (0,6). Hay dilatación
auricular derecha e insuficiencia tricuspídea.
2) Aplanamiento septal y movimiento paradojal septal . La contracción VD continúa
aún después que el ventrículo izquierdo (VI) comienza a relajarse a fin de sístole, así, el
tabique interventricular abomba hacia el VI . Indica sobrecarga de volumen y de presión
VD. El VI tiene la forma de la letra “D“, indicando falla en la relajación. El área del VD
cambia muy poco de diástole a sístole.
3) Falla diastólica VI. Debido al desplazamiento septal y a la reducida distensibilidad
VI durante la diástole consecuentemente .Con doppler el flujo diastólico mitral muestra
aumento de la onda A, disminución de la relacion E/A con una contribución
incrementada de la contracción auricular al llenado VI.
4) Visualización directa del EP. Sólo si el TEP es grande y está localizado
centralmente. Más fácil de ver con eco transesofágico (ETE) que con eco transtorácico
(ETT).
5) Hipertensión pulmonar:.Detectada por doppler a través del gradiente
transtricuspídeo máximo en presencia de insuficiencia tricuspídea.. Además el tiempo
de aceleración está acortado con velocidad pico ocurriendo próxima al inicio de la
eyección , con una curva bifásica con reducción mesosistólica de la velocidad .Los
pacientes que ingresan con una presión sistólica de arteria pulmonar mayor a 50 mmhg
tienen más riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar persistente al año de
seguimiento.
6) Hipertrofia VD. El límite superior de lo normal del espesor de la pared VD es de 4
mm. Un leve incremento del espesor VD, frecuentemente cerca de 6 mm, con clara
visualización de la trabeculación muscular VD indica TEP subagudo. Espesores
mayores a 6 mm sugieren una condición cardiopulmonar previa.
Página 55
Foramen oval permeable (FOP).Cuando la presión auricular derecha excede a la de la
aurícula izquierda el foramen oval puede abrirse y causar empeoramiento de la hipoxia
o stroke.
De manera que el ecocardiograma típico de un TEP
hemodinámicamente significativo se caracteriza por presentar:
• Dilatación e hipoquinesia VD – Aumento de la relación VD/VI mayor de 0.6
• Movimiento anormal del tabique interventricular
• Arteria pulmonar proximal dilatada
• Insuficiencia tricuspídea con una velocidad máxima entre 3 y 3,5 m/seg, a través
de la cual se determina la presencia de hipertensión pulmonar aguda
• Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
• Signo de Mc Connell , sensibilidad 77 % , especificidad 94 % , valor predictor
+ 71% , valor predictor – 96 %. Se caracteriza porque a pesar de la moderada o
severa hipoquinesia de la pared libre del VD, la contracción del ápex es normal.
El signo de Mc Connell parece ser un test de screening útil para ayudar a
distinguir entre disfunción VD por TEP y disfunción debida a otras causas como
hipertensión pulmonar primaria. Para pacientes con hipoquinesia VD debida a TEP la
excursión disminuye marcadamente cuando se mide el tercio medio de la pared libre
VD, sin embargo la excursión mejora progresivamente cuando se miden los segmentos
próximos al ápex VD. Esta patente de disfunción regional VD parece altamente
específica para EP agudo. En pacientes con disfunción VD e Hipertensión Pulmonar
primaria la hipoquinesia VD no mejora evaluando los segmentos apicales. No está claro
cual es el mecanismo de este signo, las explicaciones potenciales incluyen la adherencia
del ápex VD al VI hiperdinámico, bajo estrés parietal en el ápex VD e isquemia
localizada en la pared libre VD.
Una relación VD/VI mayor de 0,6 junto a la presencia de insuficiencia
tricuspídea con una velocidad máxima entre 3 y 3.5 m/seg tiene una S de 93 % y una E
de 81 % para TEP.
Evaluación de la severidad del TEP:
Se requiere una oclusión mayor del 30 % del lecho arterial pulmonar para
que se dilate el VD. La hipoquinesia de la pared libre del VD se observa en el 92 % de
los pacientes con defectos de perfusión excediendo 1/3 del total de los campos
pulmonares en los scanning de pulmón .Esto explica porque TEP menores cursan con
ecos irrelevantes .Es importante recordar que en un VD normal sin hipertrofia, en
presencia de TEP agudo la presión sistólica de la arteria pulmonar es igual o menor de
50 mm Hg. Una presión media de arteria pulmonar igual o mayor de 20 mmhg es
consistente con EM masivo agudo, mientras que una presión arterial pulmonar media
mayor de 40 mmhg sugiere TEP masivo subagudo. En pacientes con TEP menor, la
presión pulmonar permanece normal. La presencia de hipertrofia VD con dilatación
debe hacer pensar en la posibilidad de una condición cardiopulmonar crónica.
La Sensibilidad del ecocardiograma para el diagnóstico de TEP tiene un
amplio rango, 47 al 74 %, lo que puede resultar de diferencias en los sets clínicos, en los
criterios de inclusión, en la selección de pacientes, en la severidad del TEP y criterios
adoptados para confirmar la enfermedad. La Especificidad es del 90 %, con un Valor
Predictivo (+) de 91 % y Valor Predictivo (–) 54 %.
Página 56
Esta gran variabilidad en la sensibilidad del ecocardiograma resulta de la
respuesta hemodinámica al TEP, la cual depende de 3 factores: tamaño del émbolo,
coexistencia de enfermedades cardiopulmonares y sustancias neurohumorales
circulantes que aumentan la poscarga VD. Así la presión VD y la presión de la arteria
pulmonar aumentan, el VD se dilata, resulta hipoquinético y finalmente falla. De
manera que, un aumento agudo en la presión VD puede causar disfunción VI por la
interdependencia ventricular. Con la disminución del llenado VI , el output cardíaco y la
presión sistémica disminuyen comprometiendo potencialmente la perfusión coronaria y
produciendo isquemia miocárdica.
Estratificación de riesgo y pronóstico
La disfunción VD es el predictor más importante de muerte
intrahospitalaria. Aumenta 6 veces el riesgo relativo.
Según el ICOPER (Registro Internacional Cooperativo de Embolismo
Pulmonar) la hipoquinesia de VD es el predictor independiente más poderoso de muerte
a los 90 días (duplica la mortalidad).
Otros marcadores de pronóstico adverso incluyen edad mayor de 70 años,
cáncer, insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal e hipotensión arterial.
La disfunción VD se define por la presencia de una relación diámetro de
fin de diástole VD/ diámetro de fin de diástole VI mayor de 1 , diámetro diastólico VD
mayor de 30mm (o de 16 mm /m2) y la presencia de movimiento sistólico septal
paradojal.
La disfunción VD está presente en cerca del 30 % de pacientes con TEP y
presión arterial normal ,por eso el eco es una herramienta importante para evaluar el
grado de dilatación VD y la severidad de la disfunción sistólica del mismo.
Recientemente han aparecido marcadores bioquímicos como indicadores
pronósticos. La elevación de los niveles de troponina ha emergido como un correlato de
la disfunción VD y como un indicador independiente de mal pronóstico después del
TEP. La sobrecarga aguda de presión por el TEP puede causar isquemia miocárdica
regional y liberar troponina sin lesiones coronarias. En pacientes normotensos con TEP
agudo niveles elevados de troponina identifican a aquellos con aumento de riesgo para
curso clínico complicado y aumento de la mortalidad. Un BNP (péptido natriurético
cerebral ) bajo es predictor de un curso intrahospitalario libre de eventos agudos.
Marcadores de riesgo de muerte o TEP recurrente
La presencia de moderada o severa hipoquinesia VD e hipertensión
pulmonar persistente mayor a 50 mmhg después de las 6 semanas de la admisión se
asocia a disminución de la sobrevida a 5 años en comparación con pacientes con
función VD normalizada y presión sistólica pulmonar normal
El foramen oval permeable mayor de 4 mm aumenta el riesgo de eventos
embólicos cerebrovasculares .En pacientes con EP mayor un FOP significa un
particularmente alto riesgo para muerte y complicaciones tromboembólicas arteriales;
aumenta 10 veces el riesgo de muerte y 5 veces el riego de eventos adversos mayores.
Por lo tanto en pacientes con TEP y dilatación auricular derecha debe evaluarse con
doppler color y solución salina agitada para detectar FOP.
Los trombos libres flotantes en cavidades derechas, usualmente en
tránsito desde venas sistémicas plantean controversias concernientes a su prevalencia,
significado pronóstico y tratamiento óptimo. Recientemente el registro ICOPER
Página 57
encontró trombos flotantes en 4 % de 113 pacientes con TEP. En contraste otro estudio
efectuando ecocardiograma dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas tuvo una
prevalencia alta (18 %). Otras series lo interpretan como marcadores de alta mortalidad
temprana. Algunos autores están a favor de la remoción quirúrgica de ellos con
concomitante embolectomía pulmonar por el riesgo de disgregarse lo cual puede
resultar en TEP masivo. Esto parece razonable cuando el trombo no sólo está bloqueado
al FOP sino que excede a la aurícula izquierda con riesgo de embolismo sistémico
paradojal. En estos casos también han sido reportados tratamientos exitosos con
trombolíticos
De manera que en el paciente crítico con TEP un ecocardiograma en la
cabecera del paciente (ETT –ETE) puede ayudar a seleccionar el tratamiento:
trombolisis, embolectomía con catéter o embolectomía quirúrgica.
Ecocardiograma Transesofágico (ETE)
Las indicaciones primarias son:
• -pacientes críticos con inestabilidad de causa desconocida
• -pacientes con paro cardíaco inexplicable sin actividad eléctrica. Un estudio
realizado en Viena mostró que el 5 % de 1246 pacientes con paro cardíaco fue
por TEP y de estos el 63 % se presentó sin actividad eléctrica.
El ETE permite:
1- la visualización directa de trombos proximales con una Sensibilidad de 80 %
y una Especificidad de 100 % para tronco de arteria pulmonar y arteria
pulmonar derecha, la cual puede ser visualizada hasta su división en arterias
lobares derechas. También se ve parte de la arteria pulmonar izquierda (más
difícil por interposición del bronquio fuente izquierdo en su porción media)
2- la extensión del tromboembolismo
3- su accesibilidad quirúrgica.
Mientras que los signos ecocardiográficos de sobrecarga de presión VD
indirectamente apoyan el diagnóstico de TEP y evalúan su repercusión, la
ecocardiografía puede confirmar el diagnóstico definitivamente en algunos casos, por
visualización del trombo arterial pulmonar proximal.
El tromboembolismo de arterias pulmonares subsegmentarias no es
inusual y ocurre en el 6 a 30 % de los pacientes con EP en diferentes series . Estos
trombos no pueden ser evaluados con el ETE .
Las indicaciones secundarias son :
1- si la angiografía pulmonar está contraindicada
2- si la angiografía pulmonar no es disponible
3- para completar la evaluación efectuada con el ETT
4- en el embolismo pulmonar crónico planeando el tratamiento quirúrgico.
Trombos
Su detección confirma el diagnostico de TEP. Pueden originarse en.
1. ARTERIA PULMONAR PROXIMAL . En estos casos la sensibilidad del ETT
es del 14 % (serie de Kasper y colaboradores,) alcanzando 80 % la sensibilidad
del ETE. El ultrasonido intravascular se utiliza para examinar la presencia de
Página 58
trombos murales en casos de tromboembolismo pulmonar crónico, previo al
tratamiento quirúrgico
2. TROMBOS EN VD: por infarto agudo de VD, presencia de catéteres y
marcapasos
3. TROMBOS EN AD: pueden ser murales e inmóviles, o sésiles, móviles y
flotantes. La presencia de trombos en AD móviles con apariencia de serpentina
tienen alto riesgo de tromboembolismo fatal temprano y requieren tratamiento
inmediato.
Diagnóstico diferencial entre Hipertensión Pulmonar Aguda (HTPA) y Crónica
(HTPC)
HTPA
Insuficiencia tricuspídea
V.M. 2,8 – 3,8 m/s
Ventrículo derecho
dilatado –hipoquinético
Relación VD/VI
aumentada
Mov.anormal del TIV
si
Arteria pulmonar
dilatada
Vena cava inferior
dilatada sin colapso
HTPC
V.M. > 3,8 m/s
dilatado e hipertrófico
aumentada
si
dilatada
dilatada, colapsa 40%
Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica (HTPTEC)
Se estima que a pesar de una adecuada terapia con heparina y
anticoagulantes orales, entre 0,5 y el 1 % de los pacientes (más de 100.000 personas por
año en EEUU) desarrollarán hipertensión pulmonar tromboembólica crónica siguiendo
a un primer evento de EP.
La causa es desconocida , aunque algunos factores tales como resolución
inadecuada del coágulo (embolismo masivo proximal no resuelto), embolismo de
pequeños vasos, la influencia de una herencia trombofílica o desórdenes en el sistema
fibrinolítico, todos pueden jugar roles. Sólo una pequeña minoría de esos pacientes
pueden ser identificados al inicio de la enfermedad y el inicio de la terapéutica puede
ayudar a evitar el desarrolo de la HTPTEC.
Generalmente el pronóstico está inversamente relacionado al grado de
hipertensión pulmonar. Menos del 10 % de los pacientes con presión sistólica de arteria
pulmonar mayor a 50 mmhg sobrevive 5 años. El tratamiento médico permite que
algunos pacientes mejoren o permanezcan estables por períodos prolongados de tiempo.
Para aquellos que muestran progresión de los síntomas está indicado el
tratamiento quirúrgico que consiste en la tromboendarterectomía. En este grupo de
pacientes el ecocardiograma fundamentalmente el ETE y el ultrasonido intravascular
desempeña un rol fundamental para definir las características del trombo organizado en
la arteria pulmonar proximal
Conclusiones
En los pacientes que ingresan con índice de shock igual o mayor de 1 , el
tratamiento de reperfusión debería comenzar sin retardo. En estos casos el
ecocardiograma es una técnica segura para excluir o diagnosticar TEP , por lo tanto es
Página 59
el test de primera elección. En los demás casos agrega información valiosa
(diagnóstico, riesgo , pronóstico ) al algoritmo diagnóstico utilizado.
Un reciente reporte sugiere que pacientes normotensos con TEP
confirmado y VD hipoquinético tienen peor sobrevida tratados con heparina sola que
cuando son tratados inicialmente con trombolíticos. La mortalidad temprana y tardía fue
significativamente más alta en presencia de moderada a severa disfunción VD evaluada
por eco en pacientes con TEP. La Task Force Europea propone que pacientes con EP no
masivo pero presentando en el ecocardiograma hipoquinesia de VD, sea clasificado
como TEP submasivo, para distinguirlo de aquellos con función VD normal, quienes
tienen mejor pronóstico
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Angiografía Pulmonar
El diagnóstico preciso, detallado, del compromiso patológico del circuito
pulmonar es un verdadero desafío clínico al cual los estudios complementarios suelen
no auxiliar apropiadamente. El Tromboembolismo Pulmonar (TEP), afección grave, con
pronóstico ominoso y tratamiento complejo en varios aspectos, es un paradigma de esas
dificultades.
Página 60
En 1963, Williams y col. comunicaron los resultados de realizar
angiografía pulmonar en pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda o
recurrente (1). Ese trabajo marcó un hito en el diagnóstico del TEP; aún hoy, la
angiografia es el procedimiento de referencia (“patron oro”) para evaluar sensibilidad y
especificidad de métodos no invasivos o menos invasivos (2).
En las citas bibliográficas de trabajos pioneros se reconocen a Robb y
Steinberg, en 1939, las primeras experiencias publicadas de angiografía pulmonar en
humanos; asimismo, la contribución de Jesser y Takats al desarrollo de la técnica,
trabajando con animales.
El estudio de Williams se realizó con la técnica de Robb – Steinberg, que
consiste en la inyección endovenosa de un material radioopaco con un cambiador
radiocinematográfico rápido que registra el pasaje de la sustancia rellenando
(“radiocontrastando”) las arterias pulmonares que son naturalmente “radiolúcidas”.
Posteriormente Sasaahara y col. (3), entre otros, comunican experiencias inyectando
selectivamente la sustancia radioopaca (medio de contraste) en la arteria pulmonar, o en
el tracto de salida de ventrículo derecho.
La inyección selectiva del medio de contraste en el origen del circuito
pulmonar ha perdurado como opción preferencial hasta la actualidad.
La obstrucción (amputación) de una arteria radiocontrastada, defecto
central de contraste localizado (defecto de llenado), con opacificación circunferencial
fueron criterios diagnósticos de embolia arterial en el trabajo de Williams, y se ha
mantenido vigente hasta la actualidad consideradolos como signos de embolia en una
arteria pulmonar.
Los criterios angiográficos para el diagnostico de embolismo pulmonar
continuaron enriqueciéndose con aportes de otros investigadores, como se puede
constatar en la revisión que publican en 1967 Stein y col. (4) a la cual consideramos un
“clásico” del tema.
Comentarios sobre el Procedimiento
Los detalles técnicos de la angiografía pulmonar, cuya esencia ya
describimos en los párrafos precedentes, están muy bien desarrollados en libros de
textos (5), por lo tanto sólo enfatizaremos algunos aspectos.
Es importante destacar que, como todo acto médico, debe ser precedido
por una meticulosa evaluación de la historia clínica que incluya algunos exámenes
auxiliares esenciales para la seguridad del paciente. Esta actitud debe guiar la
angiografía con contraste en general, pero en ésta tiene particular importancia, ya que el
procedimiento no está exento de complicaciones, y algunas de ellas cursan con un
deterioro hemodinámico de instalación y evolución muy rápidos que exigen estar
preparados con antelación.
Para ello, es importante el control preciso y continuo de variables como
la oferta de oxigenación tisular (oxímetría de pulso), la tensión arterial y el ECG.
Asimismo, desde el comienzo, es esencial contar con recursos necesarios para un
eventual soporte hemodinámico intensivo.
La norma de trabajo es procurar la máxima información diagnóstica con
el mínimo riesgo.
El acceso venoso por vía braquial, yugular o femoral puede realizarse
con técnica de Seldinger.
En nuestra experiencia, es preferible la utilización de catéter tipo pigtail,
al que consideramos menos traumático y se logra un mejor difusión del material de
contraste.
Página 61
Las mediciones hemodinámicas habituales son una parte integral de
angiografía pulmonar; es importante el registro de valores antes y después de la
inyección del contraste.
Previamente a la angiografía, se miden las presiones y la saturación de
oxígeno a diferentes niveles y se determina el volumen minuto cardíaco. Estas
determinaciones permiten evaluar la presencia de factores de confusión como, por
ejemplo, un “cortocircuito” intracardíaco.
Por otro lado, la evaluación de la reserva cardiopulmonar del paciente
permitirá identificar un eventual compromiso hemodinámico, que podría exigir
tratamiento específico previo e influir sobre decisiones en cuanto a tipo y dosis del
medio de contraste a utilizar.
Ocasionalmente, los datos hemodinámicos establecerán un diagnóstico
diferente y se descartará la sospecha de embolia pulmonar sin necesidad de la
angiografía por contraste.
La utilización de catéteres con balón distal, útiles en aurículas y
ventrículos derechos incrementados de tamaño, permite reducir el volumen de contraste
necesario, empleando el balón como oclusor durante la inyección del mismo.
Una vez que el catéter está en el tronco pulmonar, se realiza una
inyección de contraste para verificar la existencia de émbolos a ese nivel. En caso
afirmativo, se aconseja realizar la serie de adquisiciones de imágenes arteriográficas,
inyectando el contraste en ventrículo derecho.
Si la inyección inicial de prueba en el tronco pulmonar no revela embolo
central, el catéter puede avanzarse hacia las arterias pulmonares.
Se requiere un mínimo de dos series de radiografías. Las proyecciones
normalmente usadas son antero-posteriores, y 20º a 40º oblicuas izquierda y derecha
para pulmón izquierdo y derecho, respectivamente. Una serie adicional, con
proyecciones laterales o amplificaciones, pueden ser necesarias en algunos pacientes.
Generalmente con una inyección en la arteria pulmonar principal, se
obtiene un adecuada opacificación de los segmentos pulmonares visualizando las ramas
subsegmentales.
En pacientes con atelectasias o con disminución de la excursión
diafragmática por dolor, puede ser necesario realizar inyecciones más selectivas.
Pueden ser utilizados medios de contraste de baja osmolaridad (6). La
inyección del contraste debe realizarse usando un sistema del inyector automatizado a
20 - 25 ml/ seg.
La resolución espacial de la placa radiológica convencional es superior a
la obtenida con la técnica de sustracción digital. No obstante esta limitación y la
necesidad de emplear mayor volumen de contraste, la angiografía con sustracción
digital es una opción preferencial a los sistemas de intercambio de placas rápidos, ya
que permite visualizar la imagen en movimiento y procesarla en la estación de trabajo,
facilitando la interpretación de la angiografía pulmonar. La manipulación “post
procesado” de la imagen en los modos, con y sin sustracción, permite una adecuada
opacificación de ramas más pequeñas. Este trabajo inmediato de la imagen en la
pantalla acorta los tiempos del estudio y permite, a su vez, mayor número de “vistas”
por paciente con un mejor desarrollo de la marcha diagnóstica [7 - 11].
Los pacientes en los cuales las mediciones hemodinámicas previas a la
inyección del contraste indican hipertensión pulmonar (HTP) requieren precauciones
particulares (12, 13).
La HTP es indicación de restricción tanto de la presión como del flujo en
la inyección del contraste (10 a 15 ml en 2 seg.). En los pacientes con HTP se
Página 62
recomienda emplear como material de contraste a monómeros no iónicos (6) que
provocan menores cambios en la circulación pulmonar, y en general, son mejor
tolerados por el paciente, provocando menor reflejo tusígeno y náuseas, elementos que
pueden alterar la calidad de la imagen. En casos de HTP severa, especialmente aguda,
puede considerarse la realización de inyección super -selectiva del contraste (arterias
lobulares o segmentarias), como medida para reducir los riesgos de aumentar la
sobrecarga ventricular derecha con eventual claudicación y colapso.
El concepto actual es que aún con HTP, la angiografía pulmonar puede
realizarse. Enfatizamos que en pacientes clínicamente deteriorados, especialmente con
HTP aguda > de 60 mmHg, debe tenerse extrema precaución . (7)
Interpretación:
Los criterios diagnósticos para embolismo pulmonar agudo siguen
siendo los establecidos hace 40 años (4); revalidados en numerosos estudios posteriores
e incorporados a los textos (5).
Los émbolos pulmonares muestran una gran variación de tamaño, y
distribución.
1. Signos angiográficos directos o primarios de embolismo pulmonar:
• Obstrucción completa de un vaso (preferentemente con borde cóncavo de la
columna del contraste)
• Radiolucencia central o marginal persistente (defecto de relleno).
2. Signos secundarios o indirectos (estos signos pueden dirigir la atención a una
región específica, pero ninguno de los mismos ha sido validado):
• Corte abrupto del vaso sin evidencia de un defecto intraluminal
• Oligohemia segmentaria
• Regiones avasculares
• Fase arterial prolongada focalmente
• Afinamiento abrupto de la periferia del vaso
• Retraso o disminución del flujo venoso pulmonar.
El concepto actual es que no se debe diagnosticar embolismo pulmonar
en ausencia de signos angiográficos directos.
Por ser la angiografía el método diagnóstico de referencia, la sensibilidad
y la especificidad de esta técnica no puede evaluarse formalmente, no obstante se
considera que la sensibilidad de angiografía pulmonar está en el orden del 98% y la
especificidad en el orden de 95%- 98%. Ésta es ligeramente menor que la sensibilidad
debido a otras enfermedades que pueden imitar los criterios para embolismo pulmonar,
como ser la obstrucción de una arteria debido a un tumor. (14)
La sensibilidad diagnóstica de la angiografía pulmonar decrece con la
disminución del calibre de los vasos, es decir, la interpretación es más difícil a nivel
subsegmental. Estas dificultades se manifiestan en diversos estudios. En observaciones
de Oser y col., en pacientes con embolismo pulmonar comprobado, el émbolo fue
localizado exclusivamente en las ramas arteriales subsegmentales en el 30% de los
pacientes (15). En el estudio PIOPED, 6% de los pacientes en los que se realizó
angiografía pulmonar tenían el émbolo en los vasos subsegmentales, pero si se
consideran sólo a los que tenían un centellograma de baja probabilidad este porcentaje
ascendía a 17%. (16).
Página 63
Los hallazgos angiográficos que sugieren TEP crónico son (10):
1- Defecto de llenado en fondo de saco o úlcera en un trombo organizado, con
retraso en la opacificación u obstrucción distal de la arteria.
2- Red o bandas de radiolucencias delgadas o gruesas persistentes en vasos
segmentales o lobulares, causando estenosis con o sin dilatación post estenótica.
3- Irregularidad lineal con márgenes arteriales festoneados.
4- Estrechamiento abrupto de arterias pulmonares mayores.
5- Obstrucción de arterias lobulares, usualmente en su origen.
Comentarios Finales:
La morbimortalidad de la angiografía pulmonar ha mejorado durante la
última década.
La angiografía pulmonar es el método de referencia para certificar el
diagnóstico y, quizás más importante aún, para la exclusión del mismo cuando existe la
sospecha clínica.
La angiografía Pulmonar debe reservarse para los pacientes en quienes
las pruebas diagnósticas no invasivas son dudosas y la sospecha clínica es elevada;
especialmente, si en esas condiciones, se plantea cambiar la terapéutica anticoagulante a
una trombolítica.
La angiografía pulmonar es una indicación perentoria si se plantea un
tratamiento quirúrgico como la tromboendarterectomía pulmonar.
Los pacientes con angiografía pulmonar normal no tienen fundamentos
para sostener la indicación de terapéutica anticoagulante iniciada por sospecha clínica
de embolismo pulmonar. (17-20).
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11. Johnson MS, Stine SB, Shah H, Harris VJ, Ambrosius WT, Trerotola SO.
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12. James E. Dalen, MD, MPH, Master FCCP Pulmonary Embolism: What Have
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Tomografía Axial Computada Helicoidal y Multislice
El Diagnóstico por Imágenes juega un rol importante en el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar (TEP). Existen diferentes modalidades diagnósticas que
van desde la simple radiografía de torax hasta la Resonancia Magnética Nuclear
pasando por la Tomografía Axial Computada (helicoidal – multislice), el ecodoppler, la
medicina nuclear y la angiografía.
La radiografía simple de tórax suele ser el primer método de imagen
utilizado en pacientes con sospecha de TEP. La utilidad de este método no radica en su
capacidad de diagnosticar esta enfermedad sino en descartar otras que clínicamente se
asemejan como el edema agudo de pulmón, la neumonía o el neumotórax y para ayudar
a la interpretación de la gammagrafía de ventilación-perfusión.
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Los hallazgos radiológicos más frecuentes son: atelectasias, derrame
pleural, áreas de vasoconstricción (signo de Westermark), el aumento brusco del calibre
de la arteria pulmonar (signo de Fleischner) y signos de cor pulmonale agudo. En el
caso de infarto, aproximadamente el 15% de los casos de TEP, puede observarse una
lesión en forma de C con base hacia la pleura, sin broncograma aéreo y localizada con
mayor frecuencia en el seno costofrénico lateral (joroba de Hampton). Generalmente
este hallazgo de infarto se acompaña de derrame pleural, se reduce en un período de
días de manera concéntrica a diferencia de los infiltrados neumónicos que lo hacen en
sentido gravitacional.
La tomografía axial computada (TAC) helicoidal angiográfica pulmonar
es un método diagnóstico considerado estándar en las diferentes instituciones para la
evaluación de pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar.
A los largo de los años la ubicación de esta metodología ha ido
cambiando dentro del algoritmo diagnóstico en relación directa a su avance tecnológico.
Lo que si queda en claro hoy es que se requiere de una tecnología base para el estudio y
diagnóstico de TEP sin la cual la sensibilidad y especificidad del método decae
enormemente.
Mínimamente se requiere un equipo TAC helicoidal con capacidad de
corte de 2mm de espesor o menos con un pitch de reconstrucción de 1.5mm y con una
velocidad de exploración que no supere los 25-28 segundos para todo el torax. Esta
necesidad técnica está relacionada a la capacidad de visualizar y diagnosticar
enfermedad trombótica en vasos subsegmentarios, de esta forma la sensibilidad y
especificidad es cercana al 90%.
Los nuevos equipos multislice tienen la ventaja de adquirir el estudio en
forma volumétrica (no corte a corte sino como volumen total), lo que permite analizar la
vascularización pulmonar en cualquier plano (axial, coronal, sagital, en 2D o 3D y
efecto angiográfico) sin perdida de nitidez y con una alta definición, pudiendo
diagnosticar enfermedad tromboembólica en vasos de 4to y 5to orden (nivel supleural)
con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98%.
Esta capacidad de visualización está íntimamente relacionada al espesor
de corte de estos equipos (0.5 a 0.625 mm) y a su velocidad de adquisición, donde un
estudio completo del tórax dura entre 5 y 6 segundos. Esta velocidad ha facilitado
enormemente el estudio en pacientes con diagnóstico probable de TEP y que no
colaboran con la respiración por su disnea, quedando únicamente excluídos para su
estudio por TAC multislice los pacientes alérgicos al Yodo.
En estos casos la Resonancia Magnética cobra valor debiendo ser
realizadas en equipos de alto campo (de 1T o más) donde la sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de embolismo pulmonar a nivel lobar y segmentario es alta (entre 93
y 99%), pero se debe tener en cuenta que la sensibilidad del método para le detección
de embolismo a nivel subsegmentario es sumamente bajo (aproximadamente el 68% en
las mejores series) aunque la especificidad es del 99%. Otros inconvenientes de este
estudio son: el tiempo de duración del mismo (entre 30 y 45 min), la disnea y la
claustrofobia.
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Teniendo en cuenta lo expuesto creemos que la Rx. de tórax sigue siendo
útil para descartar otras afecciones pulmonares que pueden simular un cuadro clínico de
TEP, que la TAC helicoidal y/o multislice con los recaudos técnicos expresados
anteriormente es el método por imágenes de elección para el diagnóstico de TEP, y que
la RMI tiene un rol limitado a aquellos pacientes alérgicos al yodo y a sabiendas de las
limitaciones del método.
Estrategias Diagnósticas para Tromboembolia Venosa.
Algoritmos
El diagnóstico de Tromboembolismo Venoso continua siendo dificultoso
en la actualidad, con una elevada mortalidad en los pacientes no tratados, pudiendo ser
ésta reducida con un diagnóstico temprano y una terapéutica adecuada. El diagnóstico y
tratamiento oportunos reducen también el riesgo de recurrencia y las secuelas de la
TEV, tales como sindrome posflebítico, úlceras venosas e hipertensión pulmonar.
Podemos enumerar algunos aspectos esenciales, que fundamentan
nuestro abordaje al tema de diagnóstico de TEV:
1) Varios Consensos y Revisiones sobre TEP y TEV ofrecen Algoritmos que
requieren disponibilidad de diferentes métodos diagnósticos alternativos
segín el caso, disponibilidad infrecuente para un gran número de centros, lo
que condiciona difícil aplicabilidad de las estrategias propuestas. Sólo
algunos centros cuentan con todos los métodos diagnósticos.
2) Como decíamos al inicio de este tema, la TEV es una entidad
caracterizada por dificultades para un diagnóstico certero, lo cual
explica la cantidad de métodos diagnósticos requeridos en los algoritmos
propuestos.
3) La menor disponibilidad de procedimientos diagnósticos implica menor
capacidad diagnóstica.
4) En nuestro medio frecuentemente no se alcanza un diagnóstico preciso,
terminando sólo con una sospecha o probabilidad diagnóstica.
5) Resulta fundamental diferenciar los exámenes complementarios útiles
para evaluar la severidad o la repercusión del TEP (P.ej.: hemodinamia
Bed Side, gases en sangre, marcadores serológicos como troponina y BNP)
respecto de aquellos con capacidad diagnóstica para TEV, sea porque
permiten descartarla al resultar normales (Pej.: Dímero D) o permiten
reconocer la TEV (E.DVenoso, TAC, RMN, Angio de Pulmón).
6) No debemos olvidar que la primera dificultad para el diagnóstico de TEV
es la falta de sospecha.
7) Un paso inicial muy importante en el proceso diagnóstico de la TEV,
luego de sospecharla, es definir la probabilidad pretest de la misma.
Como primer objetivo se plantea que el médico tratante conozca
adecuadamente todas las características de cada método diagnóstico que solicite
(condiciones requeridas para que el estudio sea de buena calidad, variable/s a través de
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la/s cual/es se establece el diagnóstico, ventana de tiempo para aplicarlo,
contraindicaciones y limitaciones, además de conocer la sensibilidad y especificidad del
mismo). Esto permite que quien indica los estudios comprenda los fundamentos del
algoritmo que eligió y está aplicando, logrando un uso racional del mismo en lugar de
ejecutar ciegamente una secuencia diagnóstica.
No existiría un algoritmo único sino estrategias diagnósticas
alternativas, que dependen basicamente de dos factores: a) del paciente (su
estabilidad hemódinámica y las características individuales que definen el método
diagnóstico más adecuado al caso) y b) la disponibilidad (infraestructura) del centro
en cuestión. Es frecuente que el médico siga un algoritmo diferente ante el mismo
paciente en el centro privado y en el hospital público, sólo condicionado por la
disponibilidad de medios.
Cada uno deberá seleccionar en su medio qué algoritmo aplicar, o
bien diseñar uno acorde a su disponibilidad (lo cual es difícil) y además deberá
definir si es capaz o no de establecer el diagnóstico de TEV. El médico tratante debe
saber si finalmente terminará anticoagulando un paciente sólo por una sospecha
diagnóstica, encontrándose lamentablemente en ese caso (como dijimos en la
Introducción de este documento) con que “el criterio de certeza diagnóstica final será
sólo la sospecha inicial”. La trascendencia de esta situación radica en que en algunas
series el diagnóstico de TEP se descartó entre el 55 y 77 % de los casos sospechados.
Significaría que aproximadamente 5 a 7 de cada 10 pacientes estarían anticoagulados
innecesariamente si sólo actuamos a partir de la sospecha diagnóstica.
Hemos hecho un relevamiento sobre disponibilidad de métodos
diagnósticos para TEV en una ciudad de 400.000 habitantes, cuyos resultados
ratificaron, al menos en este caso, la brecha entre los algoritmos propuestos, que
presuponen una amplia disponibilidad de métodos complementarios y el mundo real, al
que podríamos llamar mundo posible. Como ejemplo, sólo se disponía de Dímero D
para menos del 10 % de los casos.
Por lo tanto este grupo de trabajo considera imprescindible que los
algoritmos estén acordes a los recursos diagnósticos disponibles en cada hospital o
centro de salud, proponiendo una clasificación de los centros en A y B, según el nivel de
recursos disponibles y la capacidad diagnóstica para TEV, recordando que la falta de
disponibilidad definirá incapacidad para arribar a un diagnóstico certero..
Tabla 1: Recursos diagnósticos
Clínica: antecedentes (factores de riesgo para TEV)
síntomas y signos de presentación
Rx de tórax
Gases en sangre
Electrocardiografía
Ecodoppler cardíaco y venoso
Dímero D cuantitaivo: test de aglutinación o latex
ELISA
Centellograma pulmonar de ventilación/perfusión
TAC Helicoidal de 3ra. Generación o Multislice y RMN
Angiografía pulmonar y venosa
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Clasificación de los centros según los recursos disponibles:
Centros B. Sin capacidad diagnóstica para TEV.
Disponen de una sala de guardia o departamento de emergencia con internación
en sala general/UCO/UTI. Los recursos a utilizar son la clínica, Rx de tórax,
gases en sangre, electrocardiografía, Ecodoppler transtorácico.
No cuentan con recursos diagnósticos para confirmar o descartar con alto valor
predictivo el TEP o la TVP.
Por lo tanto no es aconsejable que realicen un tratamiento definitivo con
anticoagulación, salvo que lo confirmen derivando al paciente a un centro con
complejidad y lo reciban luego con ese estudio realizado.
Ante la sospecha diagnóstica deben iniciar la anticoagulación y luego
confirmar el diagnóstico, en general derivando el paciente a un centro de
mayor complejidad (salvo imposibilidad para su traslado), siendo factible que
vuelva luego del estudio.
Centros A. Con capacidad diagnóstica para TEV.
Disponen de Unidad Coronaria y/o de Cuidados Intensivos, con disponibilidad
de Scanning de pumón, TAC / RMN, Ecodoppler venoso de miembros
inferiores y/o laboratorio de hemodinamia para angiografía, para descartar TEP
con alto VPN o confirmarlo y realizar terapéutica anticoagulante.
Nota: el empleo de una única dosis de una HBPM, sería una conducta apropiada en
medios donde no está disponible las 24 hs. la determinación de D-Dímeros ni la
realización de estudios complementarios en forma inmediata (Imbertí D. et al; J
Thromb Haemost 2006; 4:1037-41). Bajo las mismas circunstancias y sin disponibilidad
de estas HBPM es frecuente que se inicie el tratamiento con HNF hasta definir el
diagnóstico en las 24 horas siguientes.
Cuando se dispone de un único método de estudio, las posibilidades
están acotadas a ese único camino, salvo que traslademos al enfermo a otro centro
para concretar el estudio que necesitamos. En este último caso nuestro Algoritmo se
enriquece con más herramientas aplicables y la posibilidad diagnóstica se optimiza. Un
solo método de estudio resulta habitualmente insuficiente para definir un diagnóstico,
salvo que contemos con TAC o Angiografía Pulmonar.
.
Podemos discutir aquí algunas consideraciones básicas, previas a la
presentación y discusión de los Algoritmos:
La Radiografía simple de Tórax debe ser el primer método de imagen
utilizado en pacientes con sospecha de TEP. La utilidad de este método no radica en su
capacidad para diagnosticar esta enfermedad sino en descartar otras que clínicamente se
asemejan como el edema agudo de pulmón, la neumonía o el neumotórax y para ayudar
a la interpretación de la gammagrafía de ventilación-perfusión.
El Dímero D cuantitativo por ELISA es una herramienta muy útil como
primer screenig por su alta sensibilidad, en pacientes de baja o moderada probabilidad
para TEV y en ausencia de aquellas condiciones que limitan su aplicación
(posoperatorio, politraumatizados, etc), permitiendo descartar el diagnóstrico en estos
pacientes con baja o moderada probabilidad pretest cuando es negativo (< 500 ng/ml).
Separamos así 2 grupos numericamente importantes. Tal como se expresa en ese
Página 69
cazpítulo, la limitacion radica en disponer de Dímero D cuantitativo. Pero con DD
positivo debemos confirmar el diagnóstico de TEV y aquí utilizaremos el estudio
disponible más adecuado a nuestro paciente.
El Centellograma Pulmonar de Ventilación/Perfusión es uno de los
métodos diagnósticos más ampliamente disponibles en nuestro país, resultando
adecuado cuando es precoz, la radiografpía de pulmón es normal o con leves defectos y
la técnica adecuada. Cuando es normal practicamente descarta un TEP y a la inversa
alcanza un alto valor predictivo positivo en el caso de imágenes de alta probabilidad.
Lamentablemente, un porcentaje importante de pacientes con TEP presentan imágenes
no concluyentes, de intermedia probabilidad. Ello implica que al Centellograma
Pulmonar le seguirá con fecuencia otro método adicional para definir el diagnóstico.
La Tomografía Helicoidal de última generación y más recientemente
Multislice, brindan una tecnología con excelente sensibilidad y especificidad. Este
método tiene además dos ventajas adicionales: permite realizar una venografía de
miembros inferiores luego de las imágenes torácicas sin nueva dosis de contraste,
mejorando la sensibilidad del método para TEV y también permite reconocer otras
patologías torácicas agudas, en caso de no tratarse de TEP. La TAC se ha vuelto más
accesible por mayor número de equipos y recientemente con tomógrafos multislice en
varias ciudades del país, optimizando la capacidad diagnóstica, aunque con un acceso
restringido según áreas geográficas y cobertura social. En el futuro cercano veremos
seguramente una transición en el acceso a esta tecnología..
En caso de disponer sólo de Ecodoppler Venoso, cuando lo aplicamos
para miembros inferiores, debemos recordar que a las limitaciones propias del método
se suma la posibilidad de que la fuente no esté en ese territorio venoso, en cuyo caso no
se aplica la sensibilidad de este estudio pues no habrá hallazgos posibles en miembros
inferiores en lo que a trombos se refiere. Es cierto que ccn Ecodoppler se pueden
evaluar otros territorios, cuando se sospecha una fuente definida (Pej.: a partir de la
utilización de catéteres centrales o de patología en V.C.Inferior por neoplasia Renal,
etc), pero ésto implica la capacidad de sospecha de otras localizaciones para TVP y la
destreza del operador para investigar otros terrenos. Este estudio es el primero cuando la
sospecha una TVP en un territorio definido. En caso de Trombosis Venosa
Abdóminopelviana, resultan de utilidad la Flebografía Radioisotótica, la Angiografía
con Contraste, la TAC y la RMN
Como aporte reciente al tema de los procedimientos de estudio, resulta
útil a modo de guía la propuesta de Pierre-Marie Roy y Cols. en su metanálisis sobre
estrategias para el diagnóstico ante la sospecha de TEP, que transcribimos:
Baja Probabilidad
(Prevalencia 10%)
Descartan
Confirman
Dímero D (-)
Centello Normal
Scan. V/Q baja prob.
TAC (-)
RMN (-)
Angio (-)
Moderada Probabilidad
(Prevalencia 35 %)
Descartan
Dímero D (-)
Centello Normal
TAC (-)
E.Doppl.Ven.(-)
Angio (+)
Angio (-)
Confirman
Alta Probabilidad
(Prevalencia 70 %)
Descartan
E.Doppl.Ven.(+)
Scan V/Q alta Prob.
TAC (+)
RMN (+)
Angio (+)
Confirman
Ecocardiogr.(+)
E.DopplVen(+)
ScanV/Q alta Prob
TAC (+)
RMN (+)
Angio (-)
Angio (+)
Página 70
Roy PR, Colombet I,Chatellier G, Sors H,Meyer G. Sistematic rewiew and meta-analysis of
strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005; 331: 259– 63.-
La frecuente falta de especificidad en las manifestaciones clínicas y en
los hallazgos de los métodos complementarios empleados para el diagnóstico, determina
que los médicos sólo contemos con grados de probabilidad de la enfermedad. Las
probabilidades son determinadas por la suma de datos de la clínica (probabilidad
pretest) y de métodos complementarios provenientes de estudios clínicos,
principalmente con scan de pulmón o angiografía, con mayores dificultades en el
diagnóstico correcto cuando las probabilidades son intermedias o altas.
Sumando información de resultados negativos o de baja probabilidad de
enfermedad, se pueden alcanzar altos grados de seguridad para descartar la enfermedad
e indicar el alta hospitalaria sin necesidad de tratamiento anticoagulante.
Por lo tanto los algorritmos diagnósticos propuestos se basan más en el
valor predictivo negativo (VNP) que en obtener un diagnóstico de certeza.
Algorritmos diagnósticos:
Ante la sospecha de TEV habitualmente se han considerado para su
diagnóstico: 1) el cuadro clínico, la radiografía de tórax, el ECG y el laboratorio, que
permiten establecer la probabilidad pretest para TEV (alta, intermedia o baja), 2) el
Dímero D cuantitativo (DD), 3) el ecodoppler venoso (US) y 4) el centellograma
pulmonar de ventilación / perfusión. Ver Algoritmos 1 y 2.
Para estimar la probabilidad pretest podemos utilizar los Scores
propuestos, como el de Wells u otros (ver pág. 26).
En centros que disponen de TAC Helicoidal de última generación o
Multislice o RMN, éstas pueden incorporarse en lugar de la Cámara Gamma,
dependiendo de la necesidad de traslado del paciente (cuando el tomógrafo está fuera de
la institución), costo relativo entre ambos estudios, cobertura, edad de la paciente, etc.
Seguramente asistiremos a cambios progresivos en la utilización de los recursos
diagnósticos en el futuro cercano, dependiendo fundamentalmente de la disponibilidad
de la TAC.
Cuando el resultado del centellograma V / Q requiere de un método
diagnóstico posterior (P.ej.: probabilidad postest intermedia) y no se dispone de TAC
Helicoidal de 3ra. Generación o Multislice o RMN, éstos serán sustituidos por la
Angiografía Pulmonar, dejando de ser “no invasivo” el algoritmo.
Ante la sospecha de Tromboembolia Venosa, resulta fundamental definir
si el diagnóstico clínico es TVP, TEP o ambos. En pacientes con sospecha de TEV y
sintomatología en miembros inferiores, debería considerarse comenzar con Ecodoppler
venoso u otro método para su reconocimiento. No obstante, aun cuando se diagnostique
una trombosis venosa profunda que justifique la anticoagulación, estos pacientes deben
complementar –cuando ello es posible– la búsqueda de embolia de pulmón dado que se
ha demostrado TEP silente en la mitad de los casos de TVP.
Página 71
El algoritmo ideal es aquel que dispone de todos los métodos
diagnósticos necesarios para resolver las diferentes formas de presentación. Es posible
que la infraestrustura de un centro permita una capacidad diagnóstica adecuada para
algunos pacientes y no alcance a definir el diagnóstico en otros.
La TAC es método con excelente sensibilidad y especificidad, pero en
nuestro medio la accesibilidad está limitada por razones sobre todo de ocbertura social,
no disponiéndose de ella para un sector importante de la población..
Por último, el diagnóstico de TEV debe realizarse con rapidez, dado
que su reconocimiento y tratamiento temprano reduce drasticamente la
mortalidad.. Si bien comenzamos a tratarla con HNF o HBPM mientras definimos el
cuadro, debemos concretar el diagnóstico sin demoras por dos motivos: la sensibilidad
de los métodos diagnósticos decae con el correr de los días por fragmentación de
trombos y émbolos (fibrinólisis espontánea, fragmentación del trombo, etc) y además de
perder capacidad diagnóstica mantenemos innecesariamente anticoagulados un número
importatnte de pacientes.
Algoritmo nro. 1.: Diagnóstico de TEV (con Dímero D cuantitativo)
Como decíamos, antes de iniciar la secuencia del Algoritmo es
importante estratificar la probabilidad pretest de trombembolia venosa
Sospecha de TEP no masivo
Evaluación Clínica
(probabilidad pretest baja o moderada)
DD (< 500 ng / ml
no anticoagulación)
Doppler Venoso de miembros inferiores ( TVP
Centellograma Pulmonar V/Q
Normal o baja no diagnóstico
probabilidad
( No tratamiento)
Alta probabilidad
(Tratamiento)
TAC, RMN o Angiografía Pulmonar
tratamiento)
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Algoritmo nro. 2. Diagnóstico de TEV sin DD (no disponible o no aplicable)
Como describimos más arriba, comenzamos siempre estableciendo la
probabilidad pretest para trombembolia venosa
Sospecha de TEP no masivo
Evaluación Clínica
Doppler Venoso de miembros inferiores ( TVP
tratamiento)
Centellograma Pulmonar V/Q
Normal o baja no diagnóstico
probabilidad
( No tratamiento)
Alta probabilidad
(Tratamiento )
TAC, RMN o Angiogarfía pulmonar
El Algoritmo nro. 3 está desarrollado para pacientes con sospecha de TEP masivo o
submasivo que ingresan a áreas de cuidados intensivos de centros A en shock o con
signos de hipoperfusión sistémica
Sospecha de TEP masivo o sub masivo
Evaluación Clínica
SHOCK o pre-Shock
Dímero D
Doppler Venoso de miembros inferiores ( TVP
tratamiento)
Ecocardiograma Doppler / ETE
Sin evidencias de TEP
Considerar otros estudios
Evidencias directas (trombo)
o indirectas (falla de VD) Tratamiento
Página 73
Si bien en este documento proponemos algoritmos diagnósticos, el
mensaje más importante es que el médico tratante conozca adecuadamente todas las
características de cada método y sobre esta base y su disponibilidad, diseñe su mejor
algoritmo posible.
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Varios Consensos y Revisiones sobre TEP y TEV ofrecen Algoritmos que
requieren disponibilidad de varios métodos diagnósticos alternativos segín
el caso, disponibilidad infrecuente para un gran número de centros, lo que
condiciona difícil aplicabilidad de estas estrategias diagnósticas propuestas.
Sólo algunos centros tienen todos los métodos diagnósticos.
La TEV se caracteriza por dificultades para un diagnóstico certero, lo cual
motiva la variedad de métodos diagnósticos requeridos por esos algoritmos.
Los Algoritmos constituyen una herramienta muy útil, en este caso para el
diagnóstivo de TEV. El análisis del problema parte de aquellos para los que
este proceso ofrecido no está disponible y requerimos de alternativas.
Menor disponibilidad de procedimientos diagnósticos implica menor
capacidad o certeza diagnóstica.
Resulta fundamental diferenciar los exámenes complementarios útiles para
evaluar la repercusión o severidad del TEP (P.ej.: Hemodinamia Bed Side,
gases en sangre, troponina, BNP) respecto de aquellos con capacidad
diagnóstica, sea porque permiten descartarlo al resultar normales (P.ej.:
Dímero D) o permiten reconocer la TEV (Ecodoppler Venoso, TAC, RMN,
Angiografía Pulmonar).
No existiría entonces un Algoritmo universal sino estrategias alternativas,
que dependen basicamente de las características del paciente y de la
disponibilidad local de métodos diagnósticos.
Si bien se proponen algoritmos diagnósticos en este documento, el mensaje
más importante es que el médico tratante conozca adecuadamente todas las
características de cada método y sobre esta base y su disponibilidad, diseñe
el mejor algoritmo posible. Las posibilidades de acceder a un diagnóstico
preciso están definidas por la disponibilidad local.
Se propone una clasificación de centros asistenciales según dispongan o no
de capacidad para diagnosticar TEV.
Es importante reconocer en cada centro si se dispone o no de capacidad
para hacer diagnóstico de TEV y actuar en consecuencia.
La primera dificultad para el diagnóstico de TEV es la falta de sospecha.
En pacientes con sospecha de TEV y sintomatología en miembros inferiores,
debería considerarse comenzar con ecodoppler venoso.
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Tratamiento Antitrombótico del Tromboembolismo Venoso
Introducción
Los regímenes de tratamiento para Trombosis Venosa Profunda (TVP) y
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) son similares ya que las dos condiciones son
manifestación del mismo proceso. Cuando los pacientes con Tromboembolismo Venoso
(TEV) son cuidadosamente estudiados la mayoría de aquellos con TVP proximal
también tienen TEP (sintomático o asintomático) y viceversa. Los trials clínicos han
validado los regímenes de tratamiento para TVP que son similares para aquellos con
TVP / TEP o solo TEP.
La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante
adecuado sobreviven. Sin embargo los pacientes que han sido tratados por TEP tienen
casi 4 veces mas probabilidad (1,5% vs. 0.4%) de morir por TEP recurrente en el
próximo año que aquellos tratados por TVP.
Heparina no Fraccionada (HNF) o Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
como tratamiento inicial del TEV – TEP.
Meta-análisis de estudios en pacientes con TVP han demostrado que la
HBPM administrada subcutánea (SC) en dosis ajustadas al peso corporal solamente es
por lo menos tan segura y efectiva como la administración de HNF intravenosa (IV).
Esto fue evaluado en 5 estudios en donde los pacientes se presentaban con TEP
sintomático no-masivo o TVP confirmados.
Las recomendaciones de iniciar en forma solapada la HNF o HBPM con
drogas Anti-vitamina-K (AVK) están en gran parte basadas en los hallazgos en
pacientes con TVP. Esto se asume como apropiado desde que se considera a la TVP y el
TEP como una misma entidad clínica. Como resultado las siguientes recomendaciones
son las mismas tanto para TVP como para TEP.
RECOMENDACIONES
De acuerdo a la 7ma ACCP Conferencia de Tratamiento Antitrombótico y Trombolítico
(Chest 2004):
• En pacientes con TEP no masivo objetivamente confirmado se recomienda
tratamiento a corto plazo con HBPM /SC, o HNF/ IV. ( ambas Grado 1A )
• En pacientes con alta sospecha clínica de TEP, se recomienda tratamiento
anticoagulante mientras se esperan los resultados de los tests diagnósticos.
(Grado 1C).
• En pacientes con TEP no-masivo agudo se recomienda la HBPM sobre la HNF.
(Grado 1A).
• En TEP agudo no masivo se recomienda iniciar tratamiento con HBPM o HNF
por lo menos 5 días ( Grado 1C )
• En pacientes con TEP no-masivo tratados con HBPM se recomienda monitoreo
con niveles de Anti – Xa. ( Grado 1A )
• En pacientes con insuficiencia renal severa se recomienda HNF / IV sobre
HBPM. ( Grado 2C )
Página 75
•
•
Si la elección es la HNF / IV se recomienda administración continua con dosis
ajustadas de ApTT para mantener niveles de heparinemia entre
0.3 y 0.7 UI / ml de Anti- Xa por método amidolítico. (Grado 1C+)
Se recomienda también iniciar en forma solapada a la HNF o HBPM Antivitamina K (AVK) el mismo día y discontinuar la heparina una vez alcanzado en
forma estable un INR > a 2.0 ( Grado 1A ).
HNF como tratamiento inicial del TEP
•
•
Si la elección es HNF, se recomienda administrarla por vía IV en Infusión
continua en dosis ajustadas para mantener un ApTT prolongado, que
corresponda a un nivel de heparina en plasma entre y 0.3 y 0.7 UI/ml de
actividad Anti-Xa por método amidolítico. ( Grado 1C+).
En pacientes que requieran grandes dosis de HNF diarias y no logren alcanzar el
ApTT terapéutico, se recomienda dosar niveles de Anti – Xa para ajustar dosis.
HBPM como tratamiento inicial del TEP
•
•
•
En pacientes con TEP agudo se recomienda como tratamiento inicial HBPM en
1 o 2 dosis por día sobre la HNF ya sea en modalidad internación o domiciliario.
En estos casos se sugiere el monitoreo con niveles de Anti –Xa.
En pacientes con Insuficiencia renal Severa se sugiere HNF sobre HBPM.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE A LARGO PLAZO EN TEP
Los pacientes con TEP agudo requieren tratamiento a largo plazo para
prevenir la recurrencia. La necesidad de tratamiento anticoagulante a largo plazo se basa
en estudios realizados en pacientes con TEV en la mayoría de los cuales la TVP es la
causa del mismo. Como hemos dicho la TVP y el TEP son una misma entidad clínica
por ello los hallazgos en estudios de pacientes con TVP son extrapolables a los
pacientes con TEP, al igual que las recomendaciones de tratamiento anticoagulante a
largo plazo.
Recomendaciones:
• En pacientes con primer episodio de TEP secundario, con factor
desencadenante transitorio o reversible se recomienda tratamiento con AVK
por al menos 3 meses. (Grado 1A )
• En pacientes con primer episodio idiopático se recomienda tratamiento con
AVK por 6 a 12 meses. (Grado 1A).
• En pacientes con primer episodio de TEP idiomático se sugiere evaluar
tratamiento anticoagulante indefinido. (Grado 1A).
• En pacientes con TEP y cáncer se recomienda preferentemente tratamiento
con HBPM por 3 a 6 meses que AVK en forma prolongada (Grado 1A).
Estos pacientes deberían luego tratamiento anticoagulante en forma
indefinida o hasta que el cáncer se resuelva. (Grado 1C).
• En pacientes con primer episodio de TEP en quienes se ha documentado
Síndrome Antifosfolipídico o presentan defectos Trombofílicos combinados
se recomienda tratamiento por 12 meses (Grado 1C+). En estos pacientes se
debería sugiere tratamiento anticoagulante en forma indefinida. (Grado 2C).
Página 76
•
•
•
•
En pacientes con TEP en quienes se ha documentado deficiencia de AT-III,
Proteína-C o S o Factor V Leiden o mutación del gen de la Protrombina
20210, Hiperhomocisteinemia o niveles aumentados de Factor VIII se
recomienda tratamiento entre 6 y 12 meses. (Grado 1A). Se sugiere
tratamiento indefinido como en los pacientes con TEP idiomático (Grado
2C).
En pacientes con 2 o mas episodios de TEP documentado se recomienda
tratamiento indefinido. (Grado 2A).
Se recomienda que las dosis de AVK se ajusten para mantener un INR en 2.5
(rango 2.0 – 3.0) para todos los tratamientos (Grado 1A). No están
aceptados INR > de 3.0 o < de 2.0 (Grado 1A).
En pacientes que reciben tratamiento indefinido, el riesgo-beneficio de
continuar dicho tratamiento debe ser evaluado a intervalos periódicos.
HBPM como tratamiento a largo plazo en el TEP
El tratamiento a largo plazo con HBPM ha sido evaluado en 3 trials
randomizados para TVP. Los hallazgos indican que en los pacientes con cáncer la
HBPM ha sido más efectiva que los AVK para prevenir la recurrencia del TEV. Las
recomendaciones sobre el uso de HBPM en TEP están basadas en estos estudios.
Recomendaciones:
•
Para los pacientes con TEP concurrente con cáncer se recomienda el tratamiento
con HBPM por 3 a 6 meses. (Grado 1A).
ALGORITMO PARA ANTICOAGULACION CON HBPM
Sospecha de TEV
•
•
•
•
Realizar Hemostasia basal
Chequear contraindicaciones para el uso de Heparina.
Ordenar estudios confirmatorios
Considerar administrar 5000UI/ IV HNF o HBPM.
•
Administrar HBPM ( dalteparina♠, enoxaparina♣
tinzaparina♦.)
Iniciar AVK en el día 1 del tratamiento ajustando en
días subsiguientes la dosis de acuerdo al INR.
Chequear las plaquetas entre los días 3 y 5.
Suspender HBPM luego de no menos 5 días de
tratamiento combinado, cuando el INR esté entre 2.0 y
3.0.
Continuar con AVK-
TEV Confirmado
•
•
•
•
♠Dalteparina: 200 UI/ Kg SC día. La dosis única no debe exceder 8000UI.
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♣Enoxaparina: 1 mg/ Kg SC cada12 Hs o 1.5 mg SC día. La dosis única no debe
exceder los 180 mg.
♦Tinzaparina: 175 UI/kg SC día.
ALGORITMO PARA ANTICOAGULACION CON HNF
Sospecha de TEV
•
•
•
•
Realizar Hemostasia basal ( PT-ApTT- Plaquetas)
Chequear contraindicaciones para el uso de Heparina.
Ordenar estudios confirmatorios
Considerar administrar 5000UI/ IV HNF
•
Repetir bolo con HNF, 80UI/kg IV e iniciar
mantenimiento con infusión continua a razón de
18UI/kg.
Chequear ApTT a las 6 Hs. Y ajustar dosis para
mantener ApTT en rango terapéutico de acuerdo al
nivel de heparina.
Chequear plaquetas entre los días 3 y 5 de haber
iniciado el tratamiento
Iniciar AVK en el día 1 del tratamiento ajustando en
días subsiguientes la dosis de acuerdo al INR.
Suspender HBPM luego de no menos 5 días del
tratamiento combinado, cuando el INR esté entre 2.0 y
3.0.
Continuar con AVK-
TEV confirmado
•
•
•
•
•
Bibliografía:
CHEST 2004. Seventh ACCP
Página 78
Terapia fibrinolítica en pacientes hemodinamicamente
estables, con disfunción del ventrículo derecho.
Aunque la frecuencia de mortalidad de la embolia aguda de pulmón (EP)
es baja, el riesgo de algunos pacientes es altoi. Por lo tanto, la estrategia óptima de
tratamiento debe basarse en la estratificación del riesgoii.
En el manejo de la EP masiva con colapso hemodinámico, dado su alto
riesgo, no existe controversia clínica. Estos pacientes tienen indicación de terapia
fibrinolìtica salvo contraindicaciones específicasiii,iv. También está claro que los
pacientes con EP que presentan presión arterial y frecuencia cardíaca normal, con
función normal del ventrículo derecho (VD) tendrán excelente pronóstico solamente con
tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular o fondaparinux sódico
como puente a la anticoagulación oralv.
A pesar de que la anticoagulación es la terapéutica estándar de la
enfermedad tromboembólica venosa (ETV) porque previene la propagación del coágulo
y permite que la actividad fibrinolítica endógena disuelva los coágulos existentes, un
proceso que típicamente ocurre en semanas o meses, no es infrecuente la resolución
incompleta con la organización del trombo-émbolo y la obliteración del sistema
vascular venoso profundo o del lecho vascular pulmonarvi.
El debate se focaliza en los pacientes con EP submasivo,
hemodinamicamente estables, que presentan dilatación e hipoquinesia del VD, en los
que la terapia fibrinolítica no tiene indicación universal. Como el 30-50% de los
pacientes con EP presentan evidencia ecocardiográfica de disfunción del VD, la
indicación de terapia fibrinolítica a todos ellos tendría importante en la práctica clínica3.
Los pacientes con EP y disfunción VD moderada o severa no están
realmente hemodinamicamente estables. Su curso clínico es variable ya que la
dilatación e hipoquinesia del VD puede resolverse con la terapia de sostén o evolucionar
hacia el colapso hemodinámico con alto requerimiento de drogas vasopresoras,
ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar y muerte, en las próximas 48 hsvii. El
pronóstico promedio de estos pacientes es grave, en comparación con aquellos que
presentan normal tamaño y función del VD. La presencia de disfunción del VD es un
signo de alarma de amenaza vital que señala la necesidad de incrementar los recursos
terapéuticos.
La terapia fibrinolítica, mediante la disolución activa del trombo-émbolo,
ofrece ventajas potenciales sobre la anticoagulación. Al producir lisis más rápida del
coágulo, la fibrinolisis puede resultar en más rápida reperfusión pulmonar, recuperación
de las alteraciones hemodinámicas, del intercambio gaseoso, y de la función del VD en
pacientes con EP. La fibrinolisis puede también eliminar el trombo venoso, la fuente de
la EP, con reducción del riesgo de recurrencia. Además, la resolución más rápida y
completa del coágulo puede prevenir el desarrollo de obstrucción vascular crónica y de
hipertensión pulmonar tromboembólica. A través de estos mecanismos, la terapia
fibrinolítica ofrece el potencial de reducir la morbilidad y la mortalidad de la EP.
También la fibrinolisis ofrece beneficios similares en el tratamiento de la trombosis
venosa profunda, al mejorar rápidamente la permeabilidad venosas, con menor riesgo de
embolización y desarrollo de síndrome post-trombótico6.
Página 79
Así, los argumentos para el tratamiento fibrinolítico en este grupo de
pacientes son los siguientes: 1)la disfunción del VD es un fuerte factor pronóstico en los
pacientes con EP aguda, 2)la capacidad de los agentes fibrinolíticos para mejorar la
reperfusión pulmonar y por ende la función del VD se traduciría en beneficio clínico, y
3)los resultados de algunos estudios han sugerido efecto beneficioso de la terapia
fibrinolítica en los pacientes con EP aguda y disfunción del VD. Sin embargo, la
evidencia actual no sostiene en forma concluyente estas consideraciones 3.
La tríada pronóstica de la EP incluye: 1)la evaluación clínica del paciente
(taquicardia, taquipnea, signos de hipertensión pulmonar, etc.), 2)los bio-marcadores
cardíacos (troponina y péptidos natriuréticos cerebrales -BNP-)viii, y 3)la dilatación o
hipoquinesia del VD observada en tests de imágenes (ecocardiogramaix, tomografía
computada de torax -TACx-) o deducida a partir de nuevas anormalidades en el ECGxi.
¿ Es la disfunción del VD un factor pronóstico independiente en pacientes con EP
?xii.
Fuera de un contexto de investigación clínica, la presencia y grado de la
disfunción del VD se evalúa cualitativamente, no cuantitativamente. Aunque la
disfunción del VD se correlaciona con la obstrucción del lecho vascular pulmonar
asociada a la EP, también puede reflejar otras situaciones, por ej corazón pulmonar
crónico, o insuficiencia cardíaca, y así ser en realidad más representativa de la severidad
de la enfermedad subyacente que de la EPxiii. También debe señalarse que la mayoría de
los pacientes con disfunción del VD, mejoran espontáneamente con recuperación de la
función del VD en semanas luego de la EP, igual que en el caso de la isquemia del VD
durante un infarto de miocardio de cara inferiorxiv. La variedad de los principales
criterios de disfunción del VD empleados en la literatura (Tabla 1) hace más difícil
analizar su significado pronóstico 3.
Tabla 1.
Criterios de disfunción del VD empleados en la literatura en EP aguda
Página 80
Parámetro evaluado
Ecocardiograma
- Diámetro VD
- Motilidad parietal VD
- Diámetro de VCI
- PAP
Cateterismo
derecho
Criterio
- Diámetro de Fin de Diástole (DFD)de VD >30 mm.
DFDVD / DFDVI >0.6 – 1
- Motilidad septal paradójica; Hipoquinesia pared libre
VD
- Pérdida del colapso inspiratorio de VCI
- Velocidad de regurgitación tricuspídea >2.5 m/s en
ausencia de colapso inspiratorio de VCI; o regurgitación
tricuspidea >2.8 m/s
- Tiempo de aceleración pulmonar <90 ms; Gradiente
AD-VD >30 mmHg.
PAP >20 mmHg y PCP <18 mmHg o en rango normal
- PAP
Electrocardiograma
- Bloqueo completo o incompleto de Rama Derecha, onda
S en derivación DI y onda Q en derivación DIII.
- Ondas T invertidas en v1,v2 y v3.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con disfunción moderada o
severa del VD presentan contraindicaciones para la fibrinólisis, por ejemplo cirugía
mayor reciente, sangrado activo, “stroke” previo, o edad avanzada. Estos individuos de
alto riesgo, especialmente aquellos con disfunción severa del VD pueden tener
indicación de embolectomía quirúrgica o por catéter. Otra opción es colocar un filtro en
la vena cava inferior (permanente o transitorio) para prevenir la recurrencia de la
embolia de pulmón.
La estabilidad hemodinámica es multifactorial y no puede ser
determinada simplemente por la evaluación de la presión arterial sistémica y de la
frecuencia cardíaca. A menudo, la caída de la presión arterial sistólica es el último
parámetro que se deteriora porque los pacientes con EP responden con vasoconstricción
y aumento de la resistencia vascular sistémica. Con la hipoxia y la alteración del
intercambio gaseoso, la sangre venosa ingresa a la circulación sistémica apareciendo
cortocircuitos de derecha a izquierdaxv. A medida que aumenta el estrés parietal del VD,
puede desarrollarse isquemia cardíaca con liberación de troponina, y el estiramiento
miocárdico puede llevar a la liberación de BNP y de pro-BNP8. La hipoxia también
aumenta la resistencia vascular pulmonar, con aumento secundario de la disfunción del
VD y progresión de la dilatación e hipoquinesia del VD e hipertensión pulmonar
tromboembólica. El VD severamente dilatado e hipoquinético es una fuente adicional de
formación de trombos, aún en presencia de adecuada anticoagulación.
¿ Se trasladan en beneficio clínico los beneficios hemodinámicos de la terapia
fibrinolítica ?.
El agrandamiento y la disfunción del VD identifican a un grupo de
pacientes de alto riesgo, aunque no está demostrado que la terapia fibrinolítica mejore
su evolución7. La mayoría de los estudios realizados en los últimos 30 años han
demostrado convincentemente la capacidad de los agentes fibrinolíticos para disolver el
émbolo pulmonar y mejorar la perfusión y los parámetros hemodinámicos3. Goldhaber y
colsxvi mostraron en 1993 que el alteplase mejora la función del VD más rápido que la
Página 81
heparina sola. Como la falla cardíaca derecha es la causa usual de muerte debida a EP,
su mejoría por los agentes fibrinolíticos debería reflejarse en cambios en la mortalidad.
Desafortunadamente, la literatura contiene muchos ejemplos de mejoría de un marcador
pronóstico por un tratamiento dado que no se traslada en beneficio clínicoxvii. En el
estudio de Hamel y colsxviii, los pacientes tratados con fibrinolíticos presentaron mejor
evolución en la gamagrafia pulmonar a la semana del tratamiento, que los que
recibieron sólo heparina, pero la frecuencia de mortalidad fue mayor en el grupo tratado
con fibrinolìticos. Debido al sesgo inherente al diseño de este estudio no se delinearon
conclusiones definitivas.
¿ Cuál es el beneficio demostrado con los agentes fibrinolíticos en la EP aguda con
disfunción del VD ?
En la Tabla 2 se describen los regímenes fibrinolíticos disponibles para
el tratamiento de la ETEV. La estreptoquinasa, uroquinasa y el activador tisular del
plasminógeno fueron aprobados por la FDA para el tratamiento de la EP6.
Tabla 2
Regímenes fibrinolíticos empleados en el tratamiento del tromboembolismo venoso
Droga
Régimen
Estreptoquinasa - 250.000 U en 30 min seguido por 100.000 U/hs en 24 hs.
- 250.000 U en 30 min seguido por 100.000 U/hs en 12 hs.
- 1.500.000 U en 1-2 hs.
- 4.400 U/kg. en 10 min seguido de 4.400 U/kg/hs en 24 hs.
Uroquinasa
- 4.400 U/kg. en 10 min seguido de 4.400 U/kg/hs en 12 hs.
- 1.000.000 U en 10 min seguido de 2.000.000 U en 110 min.
- 100 mg en 2 hs.
Rt-PA
- 2 inyecciones de 10 U c/u, separadas una de otra por 30 min.
Retaplase
- inyección en bolo en 5 segundos
Tenecteplase
En 1995, Jerjes Sánchez y colsxix reportaron los resultados del primer
estudio randomizado (n=8) que mostró ventaja en la sobrevida con la terapia
fibrinolítica en la EP. En el estudio de Grifoni y cols, que analizó la evolución a corto
plazo de la EP con presión arterial normal y disfunción ecocardiográfica del VD, el
valor predictivo positivo de la disfunción del VD para mortalidad fue 5%xx. Ribeiro y
cols, a su vez reportaron que el 100% de la mortalidad intrahospitalaria ocurrió en
pacientes con disfunción del VDxxi. En el reciente análisisxxii del mayor registro
prospectivo de EP aguda (ICOPER)xxiii, se duplicó el riesgo de mortalidad en los
pacientes con presión arterial sistémica normal e hipoquinesia del VD detectada con
ecocardiograma.
El agrandamiento del VD en la TAC también predice mayor mortalidad
en pacientes con EP aguda10. En el estudio de Goldhaber y cols7 que definió el
agrandamiento del VD por una relación VD:VI >0.9 en la TAC, la mortalidad a 30 días
Página 82
fue 15.6% en pacientes con agrandamiento del VD, vs 7.7% en aquellos sin
agrandamiento del VD.
El estudio clínico MAP-PET-3xxiv comparó la terapia fibrinolítica vs
anticoagulación en 256 pacientes con EP, disfunción del VD y presión arterial
sanguínea normal. Aunque la mortalidad intrahospitalaria fue similar en ambos grupos,
la necesidad de progresar en la escala de tratamiento fue mayor en el grupo que recibió
sólo heparina que en el grupo que recibió heparina más alteplase (24.6% vs. 10.2%,
p=0.004).
La fibrinolisis conlleva el riesgo de hemorragia intracraneal fatal o con
severa discapacidad residual. La frecuencia de sangrado asociado a la fibrinolisis es
mayor en los pacientes con EP que con IAM, posiblemente porque su edad es mayor y
porque presentan más condiciones médicas co-mórbidas. En el ICOPER23, la frecuencia
de hemorragia intracraneal fue 3.0%.
La indicación del tratamiento fibrinolítico en la EP se basa en
consideraciones fisiopatológicas. Mientras que la anticoagulación sola simplemente
previene la recurrencia de la EP, la fibrinolisis remueve algunos de los trombos, con
disminución de la post-carga del VD, reversión de su dilatación, y menor liberación de
factores humorales adversos como serotonina, trombina, e histamina7.
A partir del conocimiento global de la EP aguda, de la fibrinólisis, y de
los estudios y registros clínicos, se sugiere que la terapéutica fibrinolítica sea
considerada en los pacientes hemodinamicamente estables pero con disfunción del VD7.
El beneficio del tratamiento fibrinolítico se extiende hasta 14 días luego del inicio de los
síntomas6. Deben ser excluidos de esta indicación terapéutica los pacientes con riesgo
desproporcionadamente alto de sangrado mayor, en quienes, si se plantea la necesidad
de avanzar más allá del tratamiento anticoagulante, debe considerarse la embolectomía
quirúrgicaxxv o por catéterxxvi.
Las recomendaciones para la terapia fibrinolítica en pacientes con ETEV
han sido obstaculizadas por la ausencia de un estudio clínico de adecuadas dimensiones
y suficiente poder estadístico para evaluar el beneficio sobre mortalidadxxvii.
A partir de la ausencia de un estudio clínico con resultados concluyentes
sobre la indicación de la fibrinolisis en pacientes hemodinamicamente estables, se
consideran de valor los resultados de un meta-análisis que incluyó este controvertido
subgrupo de pacientes con EPxxviii, el cual mostró con la terapia fibrinolítica, una
reducción no significativa de 1/3 del punto final combinado EP recurrente y muerte,
pero con incremento en las complicaciones de sangrado mayor. Estos resultados aportan
evidencia que sostiene la indicación de fibrinolisis en la EP masiva, con indicación
selectiva en pacientes de alto riesgo hemodinamicamente estables.
En base a lo desarrollado previamente, podemos concluir con Altman y
colsxxix. que no hay evidencia que sustente el uso sistemático de fibrinolíticos en la EP,
con probable disminución del riesgo de EP recurrente y muerte en el subgrupo de
pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Página 83
Para resolver esta importante controversia clínica, se esperan los
resultados de un estudio clínico de grandes dimensiones (n=1100)xxx en pacientes con
EP, presión arterial sistémica conservada, incremento de los niveles de bio-marcadores
cardíacos y disfunción del VD, que serán randomizados para recibir “fibrinolisis más
anticoagulación” vs “sólo anticoagulación”.
El futuro de la terapia fibrinolítica en la EP aguda.
La ausencia de un beneficio probado de la fibrinólìsis en pacientes
hemodinamicamente estables con EP, no descarta la posibilidad de la terapia
fibrinolitica en estos pacientes. El futuro de la investigación debe focalizarse en la mejor
definición de los subgrupos que se beneficien probablemente con este tratamiento.
La fibrinolisis tiene sentido en los pacientes con EP masiva por su alta
mortalidad. Sobre la base de 3 meta-análisis 28,xxxi,xxxii, con el uso de fibrinolíticos puede
esperarse una reducción del 40% en el riesgo relativo de muerte de la EP, aunque esta
diferencia no alcanzó significación estadística. Aceptando esta hipótesis, un subgrupo
de pacientes con mortalidad intrahospitalaria del 10% presentaría un 4% de reducción
absoluta de la frecuencia de mortalidad. Este beneficio superaría a la frecuencia de
hemorragia intracraneal del 2-3% habitualmente referida23,xxxiii,xxxiv. La estratificación
del riesgo podría basarse en criterios ecocardiográficos adecuadamente definidos o
sobre marcadores bioquímicos, por ejemplo los péptidos natruréticos cerebrales y los
niveles de troponina8. Así podría desarrollarse un índice pronóstico para definir a los
pacientes que se beneficiarían con la terapia fibrinolítica. Luego de la definición de este
grupo de alto riesgo, el beneficio de la fibrinolisis en esta población debería demostrarse
en un estudio clínico de grandes dimensiones que considere mortalidad como punto
final. Si la EP ocurre en aproximadamente en 600.000 pacientes por año en USA, y la
disfunción del VD afecta al 40% de estos pacientes, como lo refiere la literaturaxxxv, no
tendría que ser difícil reclutar a los pacientes para este estudio.
Bibliografía
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Filtros para Vena Cava
La incidencia de la enfermedad tromboembóica venosa y su elevada
morbimortalidad no han cambiado durante las últimas décadas. Si bien la
anticoagulación redujo drasticamente la morbimortalidad en esta patología (1), esta
terapia no puede ser utilizada en un grupo de pacientes, fundamentalmente en aquellos
con riesgo de sangrado. En estos casos ha sido necesario buscar un tratamiento
alternativo tal como la interrupción del flujo de vena cava (2,3), para aquellos en quienes
la fuente embólica está en las venas profundas de miembros inferiores o pelvis. Los
primeros dispositivos disponibles, que requerían de una laparotomía, datan de la década
del 50 (Moretz, 1959) y los de uso percutáneo a partir de los años 60 (Mobin-Uddin,
1967). (4). Desde entonces han surgido múltiples sistemas, pero aún sin alcanzar el ideal
(tabla 1). (5)
Tabla 1
Atributos de un filtro ideal
•
•
•
•
•
•
•
•
No trombo génico, biocompatible, mantenimiento de sus características en el tiempo.
Alta eficiencia en el filtrado (con pequeños y gradúes émbolos) sin impedancia de flujo.
Fijación segura en vena cava.
Fácil inserción percutanea: sistema de pequeño calibre, liberación simple y controlada,
reposicionamiento factible.
Compatible con RMN.
Bajo costo.
Baja trombosis en sitio de acceso.
Extraíble
Indicaciones
Al considerar las indicaciones, es necesario destacar la escasez de
trabajos randomizados y controlados sobre el tema. La mayoría son series retrospectivas
y reportes de casos, incluso con heterogeneidad en las poblaciones. Lo que hace que
muchas de las indicaciones sean un tema de opinión (15). En contraposición los trabajos
que ponderan el uso de heparina son múltiples, con un gran número de estudios
randomizados y controlados, que aportan una evidencia valiosa sobre su eficacia. No
obstante, la literatura presente provee información suficiente que avala la técnica y
seguridad de la interrupción de la vena cava.
Si bien un filtro en vena cava inferior ofrece protección del embolismo
pulmonar a partir de una TVP de miembros inferiores o ileopelviana, natutralmente
expone al paciente a una baja incidencia de complicaciones asociadas al filtro. Por lo
tanto, el implante de un filtro debe responder a una indicación clara para el mismo.
Existen indicaciones ampliamente “aceptadas” o “absolutas”,
fundamentalmente en aquellos pacientes que no pueden ser anticoagulados o bien
cuando este tratamiento haya fracasado en prevenir recurrencia de embolismo, (6,9) o la
imposibilidad de tolerar un evento embolico subsiguiente (7-8-14). Los pacientes con una
Página 86
contraindicación para la anticoagulación o con ciertas complicaciones deben manejarse
con la inserción del filtro exclusivamente.
Podemos referirnos a los pacientes con indicaciones aceptadas como
poseedores de enfermedad tromboembólica. Aquellos considerados con indicaciones
relativas o indicaciones adicionales, como potenciales de poseer enfermedad trombo
embolica. (10) En estos, es importante individualizar la necesidad del filtro, y que se
haga en lugar de o además de la anticoagulacion. (Tabla 2)
Tabla 2
INDICACIONES
Aceptadas
1.
Pacientes con evidencias de embolismo pulmonar o trombosis venosa en vena cava, iliaca,
femoro-poplítea y uno o más de los siguientes:
abc-
2.
Contraindicación de anticoagulación
complicación de anticoagulación
Falla de anticoagulación
• Recurrencia de embolismo pulmonar a pesar de una adecuada terapia
• Imposibilidad de adquirir una adecuada anticogulación
Embolismo pulmonar masivo con trombosis venosa profunda residual en pacientes de alto riesgo
de futuros embolismos
Trombo libre-flotante íleo femoral o vena cava.
Enfermedad cardiopulmonar severa y trombosis venosa profunda (ej. Corpulmonar con
hipertensión pulmonar).
Pobre adherencia con la medicación anticoagulante.
3.
4.
5.
Indicaciones Adicionales para pacientes selectivos
1.
Trauma severo sin embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda documentada.
• Traumatismo encéfalo craneal
• Traumatismo de medula espinal
• Múltiples fracturas de huesos largos o pélvica
2.
Paciente de alto riesgo (ej. Inmovilizado, profiláctico prequirúrgico en pacientes con múltiples
factores de riesgo de Tromboembolismo)
Ubicación suprarrenal del filtro
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Trombosis de vena renal
Trombosis de vena cava extendida suprarrenal
Durante el embarazo; esto es también apropiado en mujeres en edad de procrear
Trombos por encima de un filtro existente
Embolismo pulmonar luego de trombosis venosa gonadal
Variante anatómica: vena cava inferior duplicada, baja inserción de venas renales
Contraindicaciones relativas
1.
2.
Coagulopatia severa no corregible (P.ej. Insuficiencia hepática, falla multisistemica)
Precaución debe extenderse en pacientes con bacteriemia o infecciones no tratadas
En pacientes pediátricos y adultos jóvenes la indicación debe ser muy estricta ya que los efectos a
largo plazo y durabilidad del dispositivo no es bien conocida.
Página 87
En ciertas circunstancias, anticoagulación y filtro pueden coexistir para
proteger los pacientes. Ejemplos de esta situación son: pacientes con embolismo
pulmonar crónico considerados para tromboendarterctomia pulmonar o pacientes con
compromiso cardiopulmonar severo, donde un nuevo evento embólico pone en gran
riesgo al paciente.
En la práctica, pacientes que se les coloca un filtro permanente, se inicia
anticoagulación. Puede que no necesite a largo plazo mantener la interrupción de la
cava. Distintas series muestran que entre el 26 y 30 % de los pacientes eran sometidos a
anticoagulación luego de la colocación del filtro. (11-12). Decousus sugiere que los
filtros no agregan una protección significativa a la anticoagulación en pacientes con
trombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar. Concluye que, el uso
sistemático en estos pacientes, no es recomendado. Pero en grupos seleccionados con
alto riesgo de evento o recurrencia, la colocación del filtro, seguido de anticoagulación
puede ser de valor. (8-16) Si observamos que, en los pacientes con evento de embolismo
pulmonar dentro del año, hubo una incidencia de 42% en el grupo sin filtro contra el
22% en el grupo con filtro, sin diferencia significativa en recurrencia de trombosis
venosa profunda. (8-16) Esto lleva a pensar en la utilización de filtros por un corto
periodo, seguido de anticoagulación, retirando los mismos luego de 3 a 6 meses.
Pudiendo ser esta una terapéutica aceptable en estos pacientes, evitando las
complicación adjudicables al filtro (17).
Los filtros no permanentes pueden ser: “temporales” o “recuperables”. Los
filtros “temporales” son aquellos que permanecen unidos a un alambre guía o catéter.
Utilizados principalmente en prevención de embolismo pulmonar, durante la trombolisis
de trombosis venosa de miembros inferiores. Practica cuestionada indicación. Remover
un filtro temporal es mandatorio porque parte del dispositivo sale del sitio de inserción.
Esto puede ser problemático si el período de implantación máximo del dispositivo se
alcanza antes que el nivel de anticoagulación se haya alcanzado con éxito. Estos
factores, sumados a las potenciales complicaciones en el sitio de inserción (infección,
sangrado, etc.), limitan la utilización de la mayoría de los filtros temporales disponibles.
Otro hecho a tener en cuenta es la migración del dispositivo. (13)
Los filtros llamados “recuperables” aparentan ofrecer un amplio rango
de aplicaciones clínicas. Pueden ser removidos, con alto porcentaje de éxito (98%).
Dejados según la evolución clínica o bien no se haya alcanzado el nivel de
anticoagulación deseado. Su limitación es el periodo máximo desde su implantación
para su extracción, recomendado inicialmente en 15 días. En la actualidad, hay
experiencias que extiende este plazo a 134 días, con alto éxito de recuperación (91%).
(18)
Contraindicaciones
Las únicas contraindicaciones absolutas de inserción de filtro son: la
trombosis de vena cava inferiory la incapacidad de acceso a vena cava inferior. Debido
a la falta de datos de su evolución al cabo de varias décadas, es mejor evitar poner
filtros en pacientes juveniles.
Página 88
Tipos de Filtros
Varios son los atributos que se han reconocido como deseables en los
filtros (Tabla 1). Se han desarrollado nuevos dispositivos, mejorando diversaos
aspectos,, pero aún no se ha conseguido un diseño ideal. Ciertos rasgos son más
importantes que otros. Aquellos importantes incluyen: facilidad de inserción y la
habilidad para capturar émbolos manteniendo la permeabilidad de la vena cava y su
fijación segura dentro de la cava. Pero ciertos atributos parecen ser incompatibles: la
fijación segura hace la recolocación o recuperación difícil. Por consiguiente, en ciertos
casos, las prioridades del atributo dependerán de la situación clínica. Las características
de la performance a largo plazo de un filtro, son particularmente importantes, en
pacientes que son considerados para inserción profiláctica de un filtro.
A pesar del uso extendido de estos dispositivos, ningún estudio clínico
prospectivo, ha evaluado en comparación directa la efectividad y complicaciones
asociadas con diferentes tipos de filtro. Sin embargo hay un gran número de series de
casos históricos, que describen las consecuencias inmediatas y a largo plazo de la
filtración de vena cava. Pero la comparación de estos estudios es más que compleja
dada la variación, no sólo en los métodos usados (las poblaciones estudiadas, criterio de
la evaluación, tratamientos asociados), sino también en la calidad y duración de estos
estudios. Debido a lo antedicho no es posible comparar varios diseños de filtros. (5)
Recurrencia
Podemos definirla como la aparición de un nuevo TEP, luego de colocado
el filtro. (10) Y es un error de concepto, suponer su inexistencia, ya que un embolo
puede emerger de lugares atípicos, como ser miembros superiores, aurícula derecha,
dispositivos venosos centrales. Incluso, a pesar del filtro, puede existir embolismo a
través del mismo, ya que su diseño esta enfocado al atrapamiento de émbolos grandes.
Por ende émbolos pequeños pueden pasar. Además el filtro per se puede generar la
formación de trombos. Su frecuencia reportada oscila entre 0.5-6 %.
Complicaciones
A pesar de que cada filtro actualmente disponible se ha estudiado
extensamente como parte del proceso de aprobación, pocos estudios comparativos han
evaluado los filtros entre si y los pocos disponibles han sido análisis retrospectivos.
Las tassa de complicaciones reportadss son altamente variables, lo cual
no puede atribuirse a diferencias reales entre los diferentes filtros. El reporte de las
complicaciones, está limitado por la escasa población de los estudios y la elevada
pérdida de pacientes en el seguimiento. Incluso son dependientes de las caracteristicas
de la muestra, una sola complicación puede causar una proporción exagerada en un
volumen pequeño de pacientes. Por lo tanto deben considerarse a estos dispositivos
como un grupo.
La mayoría de las publicaciones refiere eventos adversos que ocurren
con el uso a largo plazo de tales dispositivos, incluso embolismo pulmonar recurrente y
trombosis del sitio de acceso. (Tabla 3)
Es importante destacar que la inmensa mayoría de las complicaciones
son de naturaleza menor. La muerte u otra complicación grave durante la inserción del
Página 89
filtro es un evento poco frecuente. Pero, ciertas complicaciones raras pueden tornarse
severas; por ejemplo, migración del filtro al corazón, perforación de vena cava y
trombosis de vena cava. Una complicación raramente informada de los filtros incluye
las fracturas del filtro (1%), atrapamiento del alambre de guía durante las inserciones de
vías centrales a ciegas, embolia aérea, embolia paradójica, y fístulas arteriovenosas.
Tabla 3
Complicaciones reportadas con el Uso de Filtros de vena cava (5)
COMPLICACIONES
(%)
Embolismo pulmonar
Embolismo pulmonar fatal
Muerte ligada a la inserción de un filtro
Complicaciones de la inserción *
Trombosis del sitio de acceso venoso
Migración del filtro
Perforación de vena cava†
Obstrucción de vena cava
Insuficiencia venosa‡
Fractura del filtro
Atrapamiento del alambre de la guía
2–5
0.7
0.12
4–11
2–28
3–69
9–24
6–30
5–59
1
1
* Las complicaciones de la inserción incluyen las complicaciones de sitio de punción como sangrado,
infección, neumotórax, parálisis de cuerdas vocales, stroke, complicaciones de sistema de liberación;
embolia aérea; y mal posición del filtro, inclinando, o apertura incompleta.
† La perforación de vena cava que puede ocurrir inmediatamente, pero normalmente es
una secuela tardía. Más frecuentemente, los pacientes son asintomáticos a las penetraciones; sin
embargo, los eventos se han sido descritos como penetración de estructura del filtro a intestino delgado,
aorta, y ganglios simpáticos.
‡La mayoría de los reportes de tasa de insuficiencia venosa es del 10%. Cuando los estudios son por
períodos más largos (6 años), más de 58.8% de pacientes poseen signos clínicos de insuficiencia venosa.
Los datos son algo polémicos porque casi el 30%–45% de pacientes tratados con terapia de
anticoagulación puede experimentar insuficiencia venosa en el seguimiento a 6 años.
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Tratamiento Intervencionista en Hemodinamia
Introducción
El TEP es una condición grave, muchas veces fatal, que ocasionalmente
requiere un tratamiento invasivo. Dalen calculó que el 10% de estos pacientes fallecen
en forma súbita, antes de ser asistidos1. El 70 % del grupo restante evolucionaba según
este autor sin diagnóstico, con una mortalidad estimada en 30 %. El tercio restante,
conformado por los pacientes diagnosticados y tratados oportunamente, mostraba baja
tasa de recurrencia y una mortalidad entre 2-8%, con excepción de aquellos con
compromiso hemodinámico de inicio, en quienes la mortalidad alcanza 20 a 30 %.
La muerte en los pacientes con TEP se produce habitualmente por un
aumento súbito de la poscarga del ventrículo derecho debido a la obstrucción de la
circulación pulmonar. Por lo tanto, el paciente con sospecha clínica elevada de TEP, que
Página 91
presenta compromiso hemodinámico severo con signos de hipoperfusión sistémica y
presión venosa central elevada, debe considerarse en alto riesgo de muerte inminente.
En esta condición crítica el tratamiento clásico con anticoagulación se
muestra insuficiente y se indica tratamiento trombolítico o embolectomía quirúrgica.
Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes con TEP no puede recibir tratamiento
fibrinolítico por una contraindicación absoluta 2.
En algunos registros se observa una prevalencia de sangrado intracraneal
de hasta 3 % con tratamiento fibrinolítico 3. Por lo tanto, la tasa de complicaciones de
esta modalidad terapéutica podría ser en el “mundo real” de los registros más elevada
que la reportada en el los estudios randomizados.
La técnica de la embolectomía quirúrgica ha experimentado grandes
cambios en los últimos años. El By Pass cardiocirculatorio “caliente”, evitando la
hipotermia y el clampeo aórtico han mejorado los resultados operatorios 4.
Estas comunicaciones han impulsado la reutilización de la
embolectomía quirúrgica, sin embargo, la realidad es que existen pocos centros que
dispongan en forma permanente de quirófanos equipados apropiadamente y cirujanos
con suficiente experiencia quirúrgica para llevar a cabo esta cirugía.
En este contexto, se están desarrollado desde hace algunos años
diferentes técnicas de tratamiento con catéteres que intentan reemplazar o completar los
tratamientos anteriormente citados utilizando distintas estrategias.
Técnicas Terapéuticas Percutáneas
Los procedimientos percutáneos para tratar el TEP masivo intentan la
extracción del trombo mediante aspiración (trombectomía percutánea) o la
fragmentación del trombo y eventual trombectomía posterior.
Son utilizados solos o en combinación con trombolisis local.
Trombectomia o Embolectomía Percutánea (tabla 1)
El catéter para embolectomía por succión de Greenfield ha estado
disponible desde hace más de 30 años5. Fue uno de los primeros catéteres especialmente
diseñados para este procedimiento. Consiste en un catéter de 10 F que tiene en su
extremo distal una especie de copa (diseñada para ser introducida por venotomía) a la
cual se le aplica vacío una vez alcanzado el trombo.
A pesar de los buenos resultados publicados por sus creadores 5,6, el uso
de este dispositivo no se generalizó. Las razones fundamentales de la poca aceptación
son la necesidad de una venotomía o de introductores venosos de gran calibre (16-24 F),
la poca maniobrabilidad del sistema y la necesidad de realizar muchos pasajes para
aspirar completamente el trombo. Además, los resultados obtenidos en otros centros no
fueron similares a los originales. 1,7.
En el mismo sentido, algunos grupos intervencionistas japoneses han
comunicado resultados alentadores con la aspiración manual del trombo utilizando
catéteres guía de angioplastia por su amplio lumen (8 F) 8,19.
Página 92
La ventaja de esta estrategia es que se utiliza material rápidamente
disponible en los laboratorios de hemodinamia y que son fácilmente maniobrables.
La eficacia del procedimiento requiere todavía ser confirmada en más pacientes y por
otros investigadores.
Tabla 1: Resultados de la embolectomía percutánea.
Autores
Nº casos Dispositivo
% éxito
Greenfield
et al. 5,6
46
Catéter Greenfield
35/46
76%
Timsit et.al 7 18
Catéter Greenfield
Tajima et.al8 15
Catéter
PTCA
guía
11/18
61%
de 15/15
100%
Sobrevida Complicaciones
(30 días)
32/46
Hemorragia pul.(1)
70%
Perforación VD.(1)
13/18
72%
15/15
100%
Arritmia vent. (1)
Insuf. Renal (2)
ninguna
Fragmentacion del Trombo (tabla 2)
Los dispositivos y técnicas de trombofragmentación procuran dividir el
trombo en fragmentos más pequeños que migren hacia arterias segmentarias y
subsegmentarias.
La base teórica de este procedimiento es el hecho bien conocido de que
la superficie de sección del árbol arterial pulmonar aumenta distalmente, a medida que
se ramifican las grandes arterias. La idea es que la fragmentación y migración del
trombo disminuyan la resistencia producida por el mismo en las arterias centrales, con
la consiguiente mejoría hemodinámica.
La combinación con trombolíticos es un recurso que procura facilitar el
objetivo. Los trombolíticos “ablandarían” el trombo y a su vez, la fragmentación
expondría más superficie del trombo a la acción del fármaco. Los resultados del
tratamiento combinado reportados son promisorios. 10.
Para la realización de estos procedimientos combinados se han utilizado
distintos dispositivos. El más antiguo es la utilización de cuerdas y balones
convencionales de angioplastia. También se han sido diseñados una serie de catéteres
rotatorios.
Entre ellos se han comunicado buenos resultados, entre otros, con el
Rotatable pigtail catéter (un catéter pigtail modificado que se hace girar sobre una
cuerda) 11, el Amplatz thrombectomy device 12 y el dispositivo de Arrow Terrototola 13.
Tabla 2: Resutados de la trombofragmentación:
Página 93
Autores
Nº casos Dispositivo
Shcmitz11
Rode et.al
et al.11
Fava el al.l 16
10
Uflaker
al.12
et 5
Tajima et.al 25
20
%
éxito
Rotational
Pigtail 8/10
más
trombolisis 80%
sistémica (8/10)
Pigtail más PTA más 14/16
trombolisis local
88%
Amplatz
4/5
trhombectomy
80%
catheter
Fragmentación, lisis 25/25
local más aspiración 100%
Sobrevida Complicaciones
(30 días)
8/10
Ninguna
80%
14/16
88%
4/5
80%
Hemorragia en
punción (1).
Hemoptisis (1)
Hemólisis (5)
25/25
100%
Paro
cardíaco
resucitado (1)
Fragmentación del
catéter (1)
Trombofragmentación y Aspiración reolítica o hidrodinámica: (tabla 3)
Estos sistemas se basan en el efecto Venturi. Inyectan una solución salina
a presión, que al pasar por los orificios terminales de catéteres especialmente diseñados
crea un vacio y un vórtex en la vía de salida que arrastra los trombos. Son dispositivos
muy seguros, pero la mayoría no han sido diseñados para ser utilizados en grandes
arterias y su eficacia es limitada. Entre ellos se encuentran el Hydrolyser (Cordis
Warren, NJ), Oasis (Boston Scientific_Medi-Tech) y el AngioJet（Possis, Minneapolis,
MN). Recientemente se ha diseñado un dispositivo para ser utilizado en la arteria
pulmonar (Aspirex .Straub Medical) que muestra resultados alentadores 17 .
Tabla 3: Resultados de algunos dispositivos hidrodinámicos:
Autores
Nº casos Dispositivo
% éxito
Voigtlander
et.al 15
5
Angio Jet
3/5
60%
Fava et.al
11
Hydrolyser
Lisis sist. (6/11)
Hydrolyser
modificado
más
trombolisis
10/11
90%
8/8
100%
14
Reekers et.al 8
21
Sobrevida Complicaciones
(30 días)
4/5
Hemoptisis.(1)
80%
Bradicardia.(3)
No disp.
ninguna
7/8
88%
ninguna
Indicaciones y Complicaciones
La ausencia de series grandes de pacientes que confirmen los resultados
reportados y de estudios comparativos entre los distintos métodos, son limitaciones para
establecer las indicaciones precisas del tratamiento percutáneo.
La indicación más aceptada es el embolismo pulmonar masivo o
submasivo en pacientes que tienen contraindicaciones absolutas para trombolíticos,
cuando no hay posibilidades de embolectomía quirúrgica18. Sin embargo, la
la
Página 94
disponibilidad de laboratorios de hemodinamia en muchos centros y el
perfeccionamiento de los dispositivos y técnicas de tratamiento percutáneo podrían
confluir para que estas indicaciones se expandan en el corto plazo.
En nuestro medio, la utilización de métodos de fragmentación y
aspiración utilizando balones y catéteres habituales, sólos o combinados con
trombolíticos resulta muy atractiva comparada con los otros sistemas mucho más
costosos. Una vez más, la eficacia de estas técnicas no podrá ser valorada correctamente
hasta que se publiquen trabajos comparativos entre los distintos métodos.
Las complicaciones del tratamiento del tromboembolismo pulmonar con
catéteres incluyen la perforación o disección de estructuras vasculares, el taponamiento
cardíaco y la hemorragia pulmonar 1. Otras complicaciones potenciales a tener en
cuenta son la pérdida excesiva de sangre (sistemas de aspiración), arritmias, nefropatía
por contraste, reacciones anafilácticas y complicaciones vasculares locales en los
accesos.
Es importante destacar que para minimizar las complicaciones, la
trombectomía percutánea debe realizarse solamente en las arterias principales y en las
arterias lobares; debe evitarse en las arterias segmentarias pulmonares. El procedimiento
debe ser terminado apenas se obtenga mejoría hemodinámica, sin importar el resultado
angiográfico. 18.
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Página 96
Prevención de la Trombosis Venosa Profunda
La incidencia anual de tromboembolismo pulmonar (TEP) es de 0.1%;
oscilando entre el 0.01% en adultos jóvenes hasta el 1% en mayores de 60 años, y es
causa de elevada morbimortalidad1,2. Más de la mitad de tales eventos se originan en la
trombosis venosa profunda (TVP). Las complicaciones alejadas de este último cuadro
incluyen el síndrome postrombótico y el TEP recurrente3, por lo cual resulta de
fundamental importancia la prevención.
La patogenia de la TVP involucra tres factores que se conocen como
triada de Virchow: a) daño de la pared venosa, b) estasis venosa y c)
hipercoagulabilidad. El daño del endotelio provoca que éste pierda la capacidad inhibir
la coagulación e iniciar el proceso fibrinolítico. La estasis debida a inmovilización u
obstrucción venosa inhibe el clearance y dilución de los factores activados de la
coagulación. Por fin, los estados trombofílicos congénitos o adquiridos promueven el
proceso trombótico4,5. La TVP es un fenómeno multifactorial y resulta por lo general de
una combinación de factores de riesgo6.
•
CONDICIONES CLÍNICAS DE RIESGO
Edad mayor de 40 años
Inmovilización prolongada o parálisis
Enfermedad tromboembólica previa
Cáncer
Cirugía mayor (abdomen, pelvis y extremidades inferiores)
Obesidad
Venas varicosas
Insuficiencia cardíaca congestiva
Infarto de miocardio
Accidente cerebrovascular
Fractura de pelvis, cadera o piernas
Catéter venoso femoral
Enfermedad intestinal inflamatoria
Síndrome nefrótico
Uso de estrógenos
Anomalías hemostáticas congénitas o adquiridas
De acuerdo con el número de factores presentes, los pacientes pueden
clasificarse en categorías de riesgo. En la siguiente tabla se esquematiza el porcentaje de
TVP en función del número de factores de riesgo.
ASOCIACIÓN ENTRE TVP Y FACTORES DE RIESGO
Número de factores de riesgo
TVP %
Página 97
0
11
1
24
2
31
3
50
>= 4
100
Fuente: Anderson & Wheeler, 1995
Las situaciones a considerar en la prevención de TVP son:
1.- Profilaxis en cirugía y situaciones médicas de riesgo:
- Medidas generales
- Métodos mecánicos
- Aspirina
- Baja dosis de heparina no fraccionada (HNF)
- Baja dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) (dalteparina,
enoxaparina).
- Heparinoides
- Hirudinas
- Pentasacáridos
- Anticoagulantes orales
- Dextranes
2.- Evaluación de anormalidades de la coagulación:
- Deficiencias de proteína C, proteína S y antitrombina III
- Anticuerpos antifosfolipídicos
- Niveles de homocisteína plasmática en ayunas
- Mutación del factor V Leiden
Los niveles de evidencia considerados para establecer las recomendaciones, de
acuerdo con la United States Preventive Service Task Force (USPSTF), son:
I Evidencia obtenida de por lo menos un estudio adecuadamente diseñado,
randomizado y controlado.
II-1 Evidencia obtenida de estudios adecuadamente diseñados y controlados, sin
randomización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios adecuadamente diseñados, de cohortes o casocontrol, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series con o sin intervención. Los resultados
dramáticos de experimentos no controlados se consideran en este tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica, estudios
descriptivos, o comunicaciones de comités de expertos.
Página 98
Profilaxis en cirugía y situaciones médicas de riesgo:
1) Medidas generales
Movilización y ejercicios de piernas: La inmovilidad aumenta en 10
veces el riesgo de TVP.7 Un metaanálisis de estudios randomizados controlados
encontró que el reposo en cama no resulta beneficioso en ninguna condición médica.8
En pacientes inmovilizados los ejercicios de piernas reducen la venostasis y deben ser
recomendados (evidencia I, II-1).
Hidratación, hemodilución y flebotomía: La hemoconcentración
aumenta la viscosidad de la sangre y reduce el flujo, especialmente en las venas
profundas de las piernas de pacientes inmovilizados9, debiendo asegurarse una buena
hidratación (evidencia II-3). Existe insuficiente evidencia para recomendar la
hemodilución o la flebotomía (excepto para la policitemia vera).10
Recomendación: La adecuada hidratación, la movilización temprana y los
ejercicios de piernas deben ser incentivados en todos los pacientes inmovilizados.
2) Métodos mecánicos
Los métodos mecánicos que provocan movilización pasiva de los
miembros inferiores, imitan las contracciones musculares y aumentan el volumen y la
velocidad del flujo venoso11.
Incluyen: - Medias de compresión elástica graduada (MCEG)
- Compresión neumática intermitente (CNI)
- Bombas mecánicas para pies
Los métodos mecánicos están indicados en los enfermos con riesgo
aumentado de sangrado que hagan peligrosa la profilaxis farmacológica. Están
contraindicados en aquellos pacientes con riesgo de necrosis cutánea isquémica y
con neuropatía periférica12.
- Medias de compresión elástica graduada (MCEG):
Un metaanálisis de estudios controlados randomizados en prevención de
TVP encontró que la misma ocurría en el 8.6% de los pacientes tratados contra el 27%
de los controles (OR 0.34, 95% CI 0.25, 0.46)12, por lo cual se puede decir que las
MCEG son efectivas en la prevención de TVP en pacientes quirúrgicos (evidencia
I) y son preferibles las medias que cubren hasta por encima de la rodilla. La siguiente
tabla resume las contraindicaciones y las precauciones que se deben observar con este
método.
Página 99
CONTRAINDICACIONES
PRECAUCIONES
Edema masivo de miembro inferior
Edema pulmonar (p.ej.:
insuficiencia cardíaca)
Enfermedad arterial periférica
severa
Neuropatía periférica severa
Deformidad severa de miembro
inferior
Seleccionar tamaño adecuado
Aplicación cuidadosa
Controlar diariamente y observar la
circunferencia del miembro
Remover diariamente por no más de 30
minutos
Dermatitis
El metaanálisis antes mencionado demostró que la efectividad de las
MCEG aumentaba significativamente cuando se la asociaba a profilaxis farmacológica
(evidencia I). Un estudio observacional multicéntrico13 encontró que el método
combinado era más efectivo que la profilaxis farmacológica aislada (evidencia II).
-
Compresión neumática intermitente (CNI)
Los dispositivos de compresión neumática comprimen la pantorrilla y/o
el muslo a una presión de 35-40 mm. Hg. Durante 10 segundos por minuto, y así
estimulan la fibrinólisis14. Se utilizan desde inmediatamente antes y durante la cirugía
y deben ser reemplazados por MCEG en el postoperatorio ya que pueden causar
molestia en el paciente consciente.
Metaanálisis de estudios de prevención de TVP en cirugía no ortopédica
y ortopédica (especialmente reemplazo de cadera) demostraron reducción del riesgo de
un 68%15 y lo mismo mostraron estudios observacionales. Un estudio controlado y
randomizado reciente demostró que la combinación de CNI con heparina no fraccionada
redujo el riesgo de TEP en cirugía cardíaca del 4% al 1.5% (reducción de riesgo de
62%).16 La CNI es efectiva en la prevención de TVP en pacientes quirúrgicos y
asociada a bajas dosis de heparina reduce el riesgo de TEP en cirugía cardíaca
(evidencia I-II).
-
Bombas mecánicas para pies
Son dispositivos que han sido utilizados en cirugía ortopédica y estudios
randomizados controlados han demostrado que son eficaces para prevenir la TVP
asintomática. No existe evidencia en cambio, de que puedan reducir la TVP sintomática
o el TEP. La tolerancia puede ser pobre (disconfort) y son capaces de producir necrosis
cutánea.17,18,19 (evidencia I).
Página 100
Recomendación: Los métodos mecánicos (MCEG y CNI) son efectivos en la
prevención de TVP en pacientes quirúrgicos. La combinación con bajas dosis de
heparina aumenta la efectividad.
3) Aspirina
Un metaanálisis de 53 estudios randomizados controlados de
antiagregación (aspirina) en cirugía general y ortopédica mostró significativa reducción
en TVP asintomática (26 vs. 35%), TEP (0.6 vs. 1.6%) y TEP fatal (0.2 vs. 0.6%) con
una tendencia no significativa a menor mortalidad y un aumento significativo de
sangrado mayor.20,21 Estos resultados fueron confirmados por el estudio PEP
(Pulmonary Embolism Prevention)22 que evaluó 13356 pacientes operados de fractura
de cadera y 4088 pacientes sometidos a artroplastia electiva randomizados para recibir
aspirina (160 mg./día comenzando preoperatoriamente y continuando por 35 días) o
placebo, adicionando “cualquier otro método de tromboprofilaxis considerado
necesario”. La combinación de todos los estudios arrojó los siguientes hallazgos:
reducción no significativa de mortalidad total (3.9 vs. 4.0%), aumento significativo en
sangrado mayor (7.7 vs. 6.2%) con similar reducción de TVP sintomática y TEP.
También se observó reducción significativa de TEP fatal (0.2 vs. 0.6%): Número
necesario a tratar (NNT) 250 (evidencia I). En la siguiente tabla se resumen las
contraindicaciones y precauciones que deben observarse con el uso de aspirina.
CONTRAINDICACIONES
Sangrado activo
-
hemofilia
anticoagulantes orales
plaquetas < 70000/mm3.
PRECAUCIONES
Asma
Alcoholismo, daño hepático
severo
Daño renal severo
Lesiones sangrantes o potencialmente
sangrantes
-
várices esofágicas
úlcera péptica
sangrado gastrointestinal o
intracraneal reciente (3 meses)
aneurisma o angioma intracraneal
Traumatismo mayor o cirugía
neurológica u ocular
Bloqueo espinal o epidural
Anemia (Hb < 10 g/dl)
La aspirina asociada a dosis bajas de heparina tiene tendencia a
aumentar no significativamente la eficacia en la prevención de TVP y el riesgo de
sangrado.22 Suspender la aspirina en pacientes que la toman por cardiopatía
isquémica para dar heparina no reduce el sangrado perioperatorio porque el
efecto antiplaquetario de la aspirina dura una semana y entraña el riesgo de que la
Página 101
misma no sea indicada en el posoperatorio. La heparina en baja dosis no está
contraindicada en pacientes que reciben aspirina.
El uso de clopidogrel (en especial en asociación con aspirina) se ha
asociado con aumento del riesgo de hemorragia postoperatoria, requerimiento de
transfusiones y reoperación hemostática en cirugía de by pass coronario. La
aprotinina, un inhibidor de proteasa, ha sido aprobada para disminuir este riesgo.23, 24
Recomendación: La aspirina a razón de 150 mg/día, comenzando
preoperatoriamente y continuándose por 35 días es efectiva en la prevención del
tromboembolismo venoso asintomático y sintomático en pacientes quirúrgicos.
4) Heparina no fraccionada (HNF) y de bajo peso molecular (HBPM)
La HNF y las diversas HBPM difieren en su manufactura, química y
biología pero no está claro si estas características afectan su eficacia clínica o sus
equivalencias.25 La administración de la heparina es subcutánea en dosis inferiores a las
que se utilizan para el tratamiento de la TVP o del TEP. En tales dosis, tiene poco
efecto sobre el tiempo de tromboplastina activado (APTT). Las HBPM tienen vida
media más larga que la HNF por lo cual pueden darse una vez por día en lugar de
cada 8-12 horas como se hace con la HNF. La duración de la profilaxis es de al menos
5 días (duración de la mayoría de los estudios controlados randomizados) o hasta
externación si ésta se produce antes. Los pacientes ortopédicos o con enfermedades
inmovilizantes podrán requerir profilaxis más prolongada.
Un metaanálisis que incluyó un gran estudio randomizado controlado
encontró que bajas dosis subcutáneas de HNF redujeron significativamente la incidencia
de TVP asintomática, TVP sintomática, TEP fatal y no fatal y mortalidad total.
Asimismo, registró un aumento (4-6%) de sangrado mayor. Sin embargo, no se observó
aumento de sangrado fatal (evidencia I).26,27 Otros estudios con HBPM encontraron
eficacia preventiva y riesgo de sangrado similar al de la HNF.28,29
En pacientes con traumatismo espinal se observa el desarrollo de
trombosis venosa en el 40%, siendo el período de máximo riesgo las dos semanas
posteriores al trauma. La HNF se ha mostrado efectiva en la prevención pero con
una inaceptable incidencia de sangrado. La mejor estrategia parece ser la asociación
de CNI, bajas dosis de HBPM y MCEG.30,31
En politraumatizados, un estudio de 344 pacientes sin evidencia de
sangrado intracerebral comparó bajas dosis de HNF y HBPM en las 36 horas posteriores
al trauma. La HBPM redujo la incidencia de trombosis venosa de 44 a 31% (p=0.014) y
de trombosis proximal de 15 a 6% (p=0.09). El sangrado mayor apareció en 6 pacientes
(1.7%), de los cuales 5 recibían HBPM.32
En otras situaciones médicas como el stroke isquémico con paresias o
plejias, en el cual la trombosis venosa se produce en un 42% de los pacientes, la
HBPM ha demostrado la mayor efectividad en la prevención.33
Página 102
A partir de la demostración de la HNF, los estudios controlados
randomizados con HBPM utilizaron esta forma de heparina para el grupo control en
lugar de placebo o profilaxis inespecífica, por motivos éticos (evidencia I).
Comparando los resultados de HNF y HBPM contra aspirina, se
encontró que la heparina aumenta el riesgo de sangrado mayor pero al mismo
tiempo reduce la mortalidad total en cirugía no ortopédica pero no en la
ortopédica (evidencia I).
Otro metaanálisis de estudios controlados randomizados demostró que la
heparina tuvo igual efectividad en la prevención de TVP asintomática y de TEP
sintomático en pacientes con enfermedades médicas que en pacientes quirúrgicos34
(evidencia I)
La dosis recomendada de HNF es 5000 U por vía subcutánea cada 8-12
horas o 7500 U cada 12 horas. La dosis de HBPM depende del tipo utilizado (ej.: 100
U/kg. De dalteparina, 20-40 mg. De enoxaparina cada 24 horas). El comienzo
preoperatorio suele estar indicado por la formación de trombos durante el acto
quirúrgico, si bien el riesgo de sangrado, aunque bajo puede ser inaceptable en
pacientes sometidos a anestesia peridural.33 En estos casos, el inicio de las
inyecciones en el postoperatorio, también se ha mostrado efectivo. Aplicar las
inyecciones lejos de las heridas minimiza el riesgo de hematomas.27 El control del
efecto anticoagulante no está indicado en la mayoría de los pacientes debido al escaso
efecto de estas dosis sobre el APTT. Sin embargo, en los siguientes pacientes se
recomienda controlarlo (o bien controlar niveles de factor Xa)35
-
embarazo de alto riesgo
presencia de complicaciones como hemorragia o sobredosis accidental
pacientes con falla renal
pacientes obesos (se debe tener especial cuidado cuando se indica la dosis
por kg. De peso)
La trombocitopenia asociada con el uso de heparina (TAH) está
mediada inmunológicamente y aparece entre 5 y 10 días (hasta 20 días) después de la
iniciación de la administración de heparina. El mecanismo de producción es la
formación de anticuerpos dirigidos contra complejos de heparina y factor 4
plaquetario que se fijan en la superficie de las plaquetas y activan los receptores Fc.33
Es independiente de la dosis tanto de HNF como de HBPM. Esta última, sin embargo,
está menos frecuentemente asociada con el desarrollo de anticuerpos
antiplaquetarios, debido a su menor afinidad por el factor 4 de las plaquetas.33 En
pacientes con antecedente de TAH, no debe utilizarse HBPM por la alta reacción
cruzada con los anticuerpos productores del cuadro. El diagnóstico de TAH debe
considerarse cuando se produce una caída del 50% o mayor del recuento plaquetario.
Su presentación suele estar asociada con trombosis (evidencia II). 36, 37 La lepirudina se
mostró más efectiva que el dextran para el manejo de este cuadro.36 (evidencia I).
En los pacientes que van a recibir heparina por 5 o más días, se debe
obtener un recuento plaquetario basal a fin de detectar la TAH por monitoreo
periódico. Se deberá suspender la heparina en tal caso, y utilizar como posible
Página 103
alternativa la lepirudina. La warfarina es una buena alternativa terapéutica una vez
que el recuento plaquetario haya superado 100 x 109/L.36
El uso prolongado de heparina (más de 12 semanas) se asocia con un
riesgo aumentado de osteoporosis y fracturas.36 Las HBPM presentan menos riesgo
que la HNF en pacientes mayores36 (evidencia II).
La HNF es el anticoagulante de elección en el embarazo, dado que, a
diferencia de la warfarina, no atraviesa la placenta. La HBPM también se ha mostrado
efectiva y segura en estudios descriptivos.33
En caso de sangrado menor, la simple suspensión de la heparina es
suficiente debido a su corta vida media. Si el sangrado tiene mayor magnitud, deberá
utilizarse protamina, teniendo en cuenta que ésta es menos efectiva en el antagonismo
de las HBPM que de HNF.36,38
Recomendación: Tanto HNF como HBPM son efectivas en la prevención de la
TVP sintomática y asintomática en pacientes médicos y quirúrgicos. Se debe
obtener un recuento basal de plaquetas y hacer un control periódico en los
pacientes que reciben tratamiento por 5 días o más. Se debe suspender la droga
cuando el recuento plaquetario cae en un 50%. La lepirudina o la warfarina (una
vez recuperadas las plaquetas) son buenas alternativas terapéuticas.
5) Heparinoides
El danaparoide es útil en la prevención de TVP en pacientes sometidos a
cirugía ortopédica.39 Es también, una alternativa terapéutica en pacientes con TAH y
puede utilizarse como prevención a corto plazo cuando existe el antecedente de esta
condición.
6) Hirudinas
Son bloqueantes directos de la trombina y no requieren (como la
heparina) de antitrombina circulante. La desirudina por vía subcutánea ha
demostrado ser segura y superior a la HNF y a la HBPM enoxaparina en la
prevención de TVP asintomática en cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.40,41,42
No existen datos sobre prevención de TEP o mortalidad. La lepirudina es efectiva en el
tratamiento de pacientes con TAH.36
7) Pentasacáridos
El fondaparinux es un pentasacárido sintético altamente selectivo que
inhibe indirectamente el factor Xa. Un metaanálisis de estudios con pacientes
ortopédicos ha demostrado que es más efectivo que las HBPM en la reducción de
TVP asintomática.43 Sin embargo no tuvo mayor efectividad en la disminución de
TVP sintomática, TEP o mortalidad.
Página 104
8) Anticoagulantes orales:
La warfarina es efectiva para la prevención de TVP44,45, pero no es
utilizada sistemáticamente debido a que requiere el control diario de la Relación
Internacional Normalizada (RIN) para el tiempo de protrombina y porque se
asocia con un aumento del riesgo de sangrado luego del trauma y la cirugía, como
así también siguiendo a la anestesia epidural.15
Las contraindicaciones y precauciones incluyen:
•
•
•
•
trastornos hemorragíparos
lesiones sangrantes o potencialmente sangrantes
anestesia espinal o epidural
embarazo (debido a toxicidad fetal)
En pacientes crónicamente anticoagulados (p.ej.: fibrilación auricular o
portadores de prótesis valvulares cardíacas) que están inmovilizados por enfermedad,
traumatismo o cirugía, la continuación de la anticoagulación puede ser adecuada para la
prevención de TVP. Sin embargo, se debe controlar el RIN (manteniéndolo entre 2.0 y
2.5) a fin de ajustar la dosis para balancear el riesgo de trombosis con el de sangrado.
(evidencia III). Si existe preocupación por el potencial sangrado se debe suspender
la anticoagulación oral antes de la cirugía indicando la combinación de HNF o
HBPM con métodos mecánicos una vez que el RIN esté por debajo de 2.0
(evidencia III).
Recomendación: En pacientes con tratamiento anticoagulante a largo plazo que
están inmovilizados por enfermedad, trauma o cirugía, mantener el tratamiento
con un RIN entre 2.0 y 2.5 brinda una adecuada prevención de TVP. En pacientes
quirúrgicos con alto riesgo de sangrado, seleccionados, suspender la warfarina y
reemplazarla por HNF o HBPM asociada a métodos mecánicos, es una buena
alternativa.
9) Dextranes
La efectividad de los dextranes intravenosos en la prevención de TVP
asintomática es inferior a la de las heparinas. Sus efectos colaterales incluyen
reacciones alérgicas (raramente anafilaxis), sangrado y sobrecarga volémica
(especialmente en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca).44
En mujeres que han sido sometidas a cirugía de cesárea se ha observado
hipertono uterino, distress fetal y aumento significativo de muerte fetal.46
Por las razones antes mencionadas el uso de dextranes está muy
limitado en la prevención de TVP y contraindicado en la insuficiencia renal y
cardíaca así como en el período periparto.
Página 105
Evaluación de anormalidades de la coagulación
La búsqueda de estados trombofílicos debe encararse en individuos jóvenes con
historia de tromboembolismo recurrente o con antecedentes de TVP o TEP en uno
o más familires de primer o segundo grado de consanguinidad. Las anormalidades
de laboratorio asociadas con estos cuadros incluyen deficiencias de antitrombina III,
proteína C, proteína S y plasminógeno, hiperhomocisteinemia, altos títulos de
anticuerpos antifosfolipídicos y resistencia congénita a la proteína C activada.
Esta última condición tiene una base molecular que consiste en la sustitución de
adenina por guanina en el nucleótido 1691 del factor V en uno de los sitios donde la
proteína C ejerce su efecto inactivador por hendidura del factor V. Esta alteración ha
recibido la denominación de mutación del factor V Leiden y aumenta el riesgo de
trombosis entre 4 y 10 veces en heterocigotas y entre 50 y 100 veces en homocigotas.
La verdadera incidencia de recurrencia en pacientes con trombofilia que
abandonan la anticoagulación luego de un primer episodio de TVP o TEP es
desconocida, pero por lo general se prefiere la anticoagulación de por vida antes que
la suspensión a los 6 meses con advertencia al paciente de volver rápidamente a la
consulta si reaparecen los síntomas.47
En base a análisis retrospectivos de pacientes con deficiencias de proteína C,
proteína S o antitrombina III, la prevalencia de TVP o TEP a lo largo de la vida es del
50%.48,49 Los episodios son raros antes de los 18 años y se suelen producir en
situaciones de riesgo (p.ej. cirugía ortopédica) por lo cual algunos expertos recomiendan
profilaxis agresiva en tales situaciones ya que la seguridad y eficacia de la
anticoagulación definitiva en estos enfermos no está definitivamente establecida.
La presencia de estados trombofílicos (en particular la mutación del
factor V Leiden) se relacionan con un riesgo aumentado de trombosis en mujeres que
toman anticonceptivos orales.50,51
En mujeres con historia de tromboembolismo durante el embarazo o con
estados trombofílicos, la incidencia de recurrencia en un nuevo embarazo se estima en
4 a 15%. La administración de 7500-10000 U de HNF cada 12 horas se ha demostrado
efectiva en la prevención pero se ha asociado con un leve aumento del riesgo de
sangrado y de fracturas osteoporóticas. En el posparto se sugiere continuar con
warfarina. En este período el riesgo es máximo en mujeres con deficiencia de proteína
S.52
El síndrome antifosfolipídico se caracteriza por riesgo aumentado de
trombosis arterial y venosa, pérdida fetal recurrente y otros trastornos durante el
embarazo. La terapia anticoagulante oral para mantener un RIN de 3.0 se recomienda
como el mejor regimen para prevenir la trombosis en mujeres no gestantes. Dado que
dicho regimen se asocia con embriopatía y pérdida fetal, las mujeres embarazadas con
este diagnóstico que no tienen historia de TVP deben recibir profilaxis
convencional con heparina y aquellas con trombosis previa una dosificación
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ajustada (terapéutica) de heparina.53 Esta misma conducta se aconseja en
embarazadas con prótesis valvulares cardíacas, si bien en estos casos la eficacia de la
heparina no está definitivamente establecida.54
Recaída de la TVP
Los pacientes que son anticoagulados por período breve (6 a 12 semanas) por
TVP de pantorrilla no complicada tienen un 20% de riesgo de propagación del
trombo hacia una TVP proximal. El riesgo de recurrencia es de 8 a 30%, y el de
desarrollar síndrome postrombótico 1.8 al 20%.55, 56 La anticoagulación oral a largo
plazo supone un riesgo del 2% anual de hemorragia mayor. Este tipo de
anticoagulación para prevenir la recurrencia debe considerarse en pacientes con
antecedentes de TVP recurrente, genotipo protrombótico, factores de riesgo
permanente, cáncer y TVP idiopática de pantorrilla.
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