MUJER CON EDEMAS Y ASCITIS Maite Ortega Juaristi Residente de Endocrinología y Nutrición Fundación Jiménez Díaz Mujer de 59 años que acude a consulta de Cirugía General y Digestivo para intervención quirúrgica de una hernia inguinal. En estudio preoperatorio se objetivan: Edemas Hipoproteinemia La paciente ingresa para estudio. ANTECEDENTES PERSONALES NAMC No HTA. No DM. No DL. Otoesclerosis bilateral intervenida en la juventud. Quiste hidatídico calcificado en lóbulo hepático derecho. Intervenida de linfedema en MID en 1987 AF: Hija con linfedema MII CLÍNICA Aumento progresivo del perímetro de MID de 25 años de evolución intervenido en 1987 realizándose una anastomosis a safena interna. Persiste linfedema tras la cirugía. En dicho ingreso se detecta una hipoproteinemia, que no fue evaluada. Episodios de diarrea autolimitada en relación con la toma de lácteos de 15 años de evolución. Ocasionalmente presenta dolor abdominal de características cólicas posprandial autolimitado. Hábito intestinal regular con 1 deposición diaria. No presenta pérdida ponderal ni de apetito. EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO P: 44,5 kg. T: 150 cm. IMC: 19,7 kg/m2 TA 90/65 mmHg FC 70 lpm Consciente y orientada. Anictérica, discreto eritema palmar y lengua parcialmente depapilada. PVY normal C y C: sin adenopatías palpables, no bocio. AC: rítmica con soplo sistólico en foco mitral sin irradiación. AP: MVC. Abdomen: en batracio, con edema de pared, hepatomegalia a 2 traveses de dedo y semiología de ascitis. No esplenomegalia. EEII: edema organizado en MID con pulsos presentes y simétricos. ANALÍTICA AL INGRESO Discreta anemia con trombocitosis y linfopenia. Leucocitos: 9100 (N:80,6%; L:14,6%; M: 2,9%; E:1,5%) Hemoglobina: 11,8 g/dl; VCM: 80; Plaquetas 551000. Hipoproteinemia con hipoalbuminemia severa Proteinas totales: 3,6 g/dl (6,4-8,8) Albúmina 1,9 g/dl (3,6-5,3) Resto normal Glucosa 85 mg/dl; Creatinina : 0,6 mg/dl; A. Úrico 2,4 mg/dl; Calcio 7,7 mg/dl; Fosfato 4,1 mg/dl Colesterol total 176 mg/dl; Triglicéridos: 111 mg/dl GGT 7 U/l; GOT/GPT: 30/22 U/l Coagulación: normal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Linfopenia con estudio de subpoblaciones linfocitarias con descenso marcado de Linfocitos T CD 4. Inmunoelectroforesis en suero: Hipogammaglobulinemia IgG 195 (800-1600) mg/dl IgA 90 (100-300) mg/dl IgM 72 (80-250) mg/dl Inmunoelectroforesis en orina: proteinas insuficientes Estudio de autoinmunidad: negativo. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estudio e. Celiaca: negativo Función tiroidea: normal Test de D-Xilosa: normal Examen de heces: pH ácido, grasas en heces escasas Sangre oculta en heces + Paracentesis diagnóstica: líquido ascítico quiloso con Triglicéridos 178 mg/dl; Proteinas totales 1,6; Albúmina 0,8; Glucosa 99. Citología: reacción mesotelial e histiocitaria marcada. Componente inflamatorio de predominio linfocitario en cantidad escasa, escasos hematíes. Citología benigna EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RX Tránsito intestinal baritado: intensa hipotonía en yeyuno proximal y distal con dilución de contraste e imagen en “nevada”. Ecografía Abdominal: hígado homogéneo, imagen calcificada en lóbulo hepático derecho que sugiere quiste hidatídico, no hay signos de hepatopatía crónica. Area pancreática normal. Vesicula biliar, riñones y bazo sin alteraciones. Ascitis moderada. Colonoscopia total: normal Rx torax: normal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RX TAC ABDOMINAL: Quiste hidatídico en LHD. Mínima cantidad de líquido peritoneal libre suprahepático. Discreto aumento de la densidad de la grasa mesentérica. Asas de intestino delgado dilatadas pudiendo tener alguna de ellas la pared discretamente engrosada. Bazo normal. No existen adenopatías de tamaño significativo. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RX Endoscopia digestiva alta: lesiones puntiformes blanquecinas desde la 2ª porción del duodeno de forma difusa en todo el trayecto intestinal explorado, sugestivas de linfangiectasias. Se toman biopsias. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANATOMÍA PATOLÓGICA: Mucosa yeyunal con arquitectura general y epitelio de superficie conservados. Alguna de las vellosidades está ensanchada debido a la presencia de uno a tres canales linfáticos dilatados. También se observan algunos linfáticos dilatados en la lámina propia profunda y en contacto con la muscularis mucosae, probablemente submucoso con presencia de algun histiocito microvacuolado intraluminal. DATOS CLÍNICOS ALTERACIONES ANALÍTICAS: hipoproteinemia, hipogammaglobulinemia, linfopenia con descenso TCD4 LÍQUIDO ASCÍTICO QUILOSO ALTERACIONES RADIOLÓGICAS ALTERACIONES ENDOSCÓPICAS LINFANGIECTASIA INTESTINAL CONFIRMADA POR LA ANATOMÍA PATOLÓGICA Con el diagnóstico de LINFANGIECTASIA INTESTINAL se solicita valoración por Endocrinología y Nutrición para pauta del tratamiento dietético y seguimiento posterior LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA Enfermedad de Waldman (1961) Trastorno del sistema linfático en el que existe dificultad al flujo de linfa, que conduce a una dilatación progresiva de los vasos del mesenterio, serosa, submucosa y mucosa intestinal, con marcado ensanchamiento de las vellosidades. La rotura de los vasos linfáticos dilatados y el paso de linfa hacia la luz intestinal origina una severa enteropatía pierde-proteínas con esteatorrea Se asocia con frecuencia a otras anomalías linfáticas extraintestinales. Formas secundarias de linfangiectasia intestinal Por dificultad crónica al flujo venoso -ICC derecha por estenosis pulmonar, insuficiencia tricuspídea. -Pericarditis constrictiva -CIA Por obstrucción linfática -Linfoma -Fibrosis retroperitoneal -Mesenteritis retractil Asociada a giardiasis, LES, ESP, Enfermedad de Crohn, Tuberculosis mesentérica, Enfermedad de Whipple, Sarcoidosis, postradio y quimioterapia Linfangiectasia intestinal funcional (alteración endoscópica e histológica sin malabsorción) LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA Epidemiología: Prevalencia: desconocida. Niños <3 años y adultos jóvenes más frecuente Se han descrito formas familiares Etiología y patogénesis: desconocidas. Alteración de genes implicados en el desarrollo del sistema linfático (VEGFR3, PROX1, FOXC2, SOX18) Alteración de la expresión de las moléculas reguladoras de la linfangiogénesis en la mucosa duodenal LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: CLÍNICA Enteropatía pierde-proteinas Edemas Inmunodeficiencia secundaria Otros LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: CLÍNICA Enteropatía pierde-proteínas: Hipoproteinemia con hipoalbuminemia severa. Los quilomicrones y las lipoproteinas así como las proteínas de alto peso molecular utilizan la vía linfática para llegar a la circulación venosa. Un defecto en la estructura de la pared de los vasos linfáticos provoca la dilatación y ruptura de los mismos vertiendo su contenido a la luz intestinal y originando esteatorrea y EPP. LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: CLÍNICA Edema: 95% de los casos. Secundarios a la marcada hipoproteinemia. Intensidad variable Generalizado o localizado y asimétrico Derrame pericárdico, pleural (quilotorax) y ascitis quilosa. Anasarca: raro Linfedema: alteración poco frecuente que puede asociarse a la linfangiectasia intestinal. El edema característico deja menos fovea, se localiza en EEII y es habitualmente bilateral. Se asocia también edema secundario a hipoproteinemia. Signo de Stemmer. LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: CLÍNICA INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA A PÉRDIDA DE LINFA Hipogammaglobulinemia: pérdida de inmunoglobulinas con descenso de IgG, IgA e IgM. La producción de anticuerpos es normal. Linfopenia: pérdida selectiva de linfocitos T CD4 como trastorno de la inmunidad celular. Anergia cutánea frecuente No son frecuentes las infecciones oportunistas LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: CLÍNICA Diarrea y esteatorrea de intensidad variable. Mejoría del número y características de las deposiciones tras el tratamiento Síndrome de malabsorción grasa con malabsorción de vitaminas liposolubles A, D, E, K. LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: CLÍNICA Dolor abdominal Masa abdominal: edema de intestino delgado, linfangiectasia localizada Sangrado digestivo crónico por pequeñas úlceras inespecíficas en ID que determinan una anemia ferropénica. LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: CLÍNICA Diagnóstico en la infancia: En menores de 3 años Astenia, nauseas, dolor abdominal, vómitos Pérdida de peso o estancamiento ponderoestatural Déficit de vitaminas liposolubles Hipocalcemia: convulsiones LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: DIAGNÓSTICO Hallazgos ragiológicos: enema baritado (engrosamiento simétrico de las válvulas conniventes), ecografía abdominal, TAC abdominal. Endoscopia y cápsula endoscópica: minúsculos puntos blanquecinos distribuidos de forma difusa y homogénea en duodeno-yeyuno Alteraciones analíticas características: hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipogammaglobulinemia y linfopenia. Sospecha ante todo paciente joven con edema periférico e hipoproteinemia que no se explican por la coexistencia de un fallo hepático o un síndrome nefrótico. Confirmación histológica de la anomalía linfática LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: DIAGNÓSTICO Determinación de α1-antitripsina en heces de 24 horas: patológica si >24 ml/d sin diarrea y >56 ml/d si existe diarrea Gammagrafía con albúmina marcada con Tc99: aumento de la captación en intestino, requiere toma seriada de imágenes en 24 horas (pérdida de proteinas intermitente). Es muy sensible y capaz de identificar el lugar de pérdida de proteinas. Desplazada por la anterior. LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: diagnóstico diferencial Síndromes asociados: Von Recklinghausen Turner Noonan Klippel- Trenaunay Hennekam LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: TRATAMIENTO DIETÉTICO Dieta baja en grasas, especialmente en triglicéridos de cadena larga LCT ya que se absorben por vía linfática. Aporte de triglicéridos de cadena media MCT ya que se absorben directamente al sistema porta. Los pacientes que no responden a la dieta persistiendo las alteraciones clínicas y analíticas pueden requerir soporte nutricional. Aporte periódico de ácidos grasos esenciales LCT vía NP. Las alteraciones clínicas y analíticas reaparecen al abandonar la dieta ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES AG poliinsaturados de cadena larga que NO son sintetizados por el organismo a partir de otros AG saturados o de menor insaturación. Parte fundamental de la estructura, desarrollo y función del sistema nervioso, visual y testículos. Forman parte importante de las membranas celulares (FL). ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES Para algunas funciones estructurales se requieren AG poliinsaturados de mayor número de carbonos: AG poliinsaturados de cadena larga (AGPICL) Se forman a partir de AG precursores ω-6 y ω-3 en el hígado. A partir de ellos se forman los eicosanoides DÉFICIT DE ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES Dermatitis, pérdida de cabello Estancamiento ponderoestatural en lactantes Alteraciones en la actividad de receptores, enzimas, transportadores, canales iónicos y procesos de transducción de señales de las neuronas. Alteración en la neurogénesis y sinaptogénesis. Estado protrombótico, vasoconstrictor, aumento del colesterol y TG. Cambios estructurales en la mucosa intestinal Esteatosis hepática CASO CLÍNICO: VALORACIÓN NUTRICIONAL INICIAL IMC: 20 kg/m2 (edemas) Proteinas totales 3,6 g/dl (6,4-8,8) Albúmina: 1,9 g/dl (3,5-4,5) Prealbúmina 9,3 g/dl (10-40) PUR 1,2 g/dl (3-6) GEB según ecuación de Harris Benedict: 1082 kcal. Se multiplica por un factor de actividad de 1,3 Total de necesidades calóricas: 1400 kcal Ante el estado de desnutrición protéica severa se indicó nutrición enteral por SNG pero la paciente denegó este tratamiento. TRATAMIENTO NUTRICIONAL Se modificó el reparto de los macronutrientes de la dieta aumentando el aporte de hidratos de carbono y proteinas para disminuir el aporte de lípidos. Se inició dieta oral con: Dieta muy pobre en grasas: lacteos desnatados, frutas, pescado blanco, patatas, arroz, pasta. Aporte de lípidos en forma de Aceite MCT para aderezar la comida. Nutrición enteral isocalórica peptídica vía oral (Peptinaut): como complemento de la dieta oral. Composición: 1 kcal/ml; 75% de hidratos de carbono, 16% proteinas y 9% lípidos de los cuales un 50% son MCT, con oligoelementos. Inicio a 1000 ml/d. TRATAMIENTO NUTRICIONAL: evolución Tras 6 meses de tratamiento: -Buen cumplimiento de la dieta: ganancia de 8 kg. -Mejoría analítica: PT 4,5; albúmina 2,7; prealbúmina 38; PUR 5,5. -Déficit de Fe y Vit B 12 que se suplementan Al año del diagnóstico abandona 3 meses la dieta presentando pérdida de peso y empeoramiento de los parámetros nutricionales. DMO de control al año con osteoporosis de CL por lo que se inicia tratamiento con calcio, vitamina D y bifosfonatos TRATAMIENTO NUTRICIONAL: evolución Dietas administradas Peptinaut (Nutricia): 1 kcal/ml; 75% del valor calórico total en forma de hidratos de carbono, 16% proteinas y 9% lípidos de los cuales un 50% son MCT, con oligoelementos. Emsogen (SHS): dieta normocalórca, oligomérica con aporte de lípidos en forma de MCT en un 83% y vitaminas. Enlive Plus (Abbott): dieta sin grasas, de 1,5 Kcal/ml, 87,2% de carbohidratos y 12,8% de proteinas, vitaminas y oligoelementos. Total 1650 Kcal. Mejores resultados. TRATAMIENTO NUTRICIONAL: evolución Suplementos administrados: Resource complex (Novartis): módulo de vitaminas, minerales y oligoelementos. Aceite MCT: aporta lípidos en forma de TCM ( 6-12 átomos de carbono), 780 Kcal por 100 ml. Vitamina B12 im. mensual Aportes extra de hierro, calcio y vitamina D TRATAMIENTO NUTRICIONAL: evolución Ingresos periódicos para NPP e infusión de ácidos grasos esenciales (60 gr/d de LCT). A pesar del tratamiento e ingresos periódicos no se consigue un aumento de las proteínas manteniendo PT entre 4,3 y 4,7 y Alb entre 1,9 y 3. EVOLUCIÓN A los 3 años del diagnóstico se realiza un TAC abdominopélvico de control en el que se observa un engrosamiento circunferencial de las paredes del antro gástrico. Minima cantidad de liquido libre en pelvis. EDA: pliegues corporales patentes, de consistencia elástica a la toma de biopsias. En antro se visualiza una mucosa eritematosa alternando con áreas blanquecinas, sugestivas de metaplasia intestinal. En curvadura menor pliegue prepilórico permanente que se biopsia. Punteado blanquecino en superficie de 2ª porción de duodeno que se biopsia. Biopsia de antro gástrico: Carcinoma de células en anillo de sello. Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal severa. Biopsia gástrica corporal: gastritis crónica. Helicobacter en moderada cantidad Biopsia duodenal: cambios reactivos inespecíficos. EVOLUCIÓN Ingresa en Cgía Digestivo para realización de gastrectomía tras descartar extensión de la enfermedad. NPP precirugía 9 días. Gastrectomía subtotal ampliada a cadenas de drenaje y reconstrucción Bilroth II. AP: Adenocarcinoma gástrico precoz T1N0M0 estadío IA. Extremos de resección libres. Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal severa. EVOLUCIÓN Tras la cirugía y a pesar de la adecuada tolerancia y continuar con suplementos reingresa con hipoproteinemia severa para NPP 7 días. Tras gastrectomía la tolerancia a la dieta es adecuada y no presenta sd. Dumping asociado ni pérdida de peso. Evolución analítica 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 PT (g/dl) Albúmina (g/dl) Inicial 6 3 años Postqx 1 mes Actual meses postqx EVOLUCIÓN En su última revisión en Noviembre del 2007 se encuentra bien, presenta un peso estable, realiza dieta muy baja en grasas de forma adecuada y toma los suplementos pautados. Rechaza ingreso para administración parenteral de AGE así como implante de catéter central permanente. Se le exponen los riesgos de un déficit de AGE. EVOLUCIÓN :ULTIMO CONTROL ANALÍTICO Hemograma: Leucocitos 7210 (N 70.7%; L 18,3%; M 7%; E 3,8%; B 0,5%) Hb 14,6; Hto 42,4; VCM 88,3%; Plaq 371000. Subpoblaciones linfocitarias con cifra baja de linfocitos B y linfocitos T CD4 (<300celulas / mcl). Inmunofenotipo de células maduras sin datos antigénicos anómalos y con correcta expresión de cadenas ligeras de las inmunoglobulinas de los linfocitos. No existe expresión periférica de proceso linfoproliferativo de carácter monoclonal. Bioquímica: Glucosa 94; Creatinina 0,62. Bilirrubina total 0,4; Proteínas totales 4,6; Albúmina 3; ferritina 41; Transferrina 236. Colesterol total 194; TG 192. Hierro 103; TIBC 300; Sat Fe 34%. Ca 8,3; P 3,6; Transaminasas normales. TRATAMIENTO ACTUAL Dieta sin grasas LCT y con suplementos de MCT Calcio SFD 2c/d Kilor 2s/d Resource complex 2s/d Enlive plus 5-6 bricks al día LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: tratamientos alternativos Octreotido Antiplasmina Cirugía Corticoides Albúmina LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA: pronóstico Enfermedad crónica que requiere dieta estricta baja en grasas con suplementos de MCT Complicaciones: Linfomas B asociados MUCHAS GRACIAS GRACIAS