la rehabilitación del deficiente auditivo con implante coclear

ORIGINALES
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XI, n.º 4 (204-211), 1991
LA REHABILITACIÓN DEL DEFICIENTE AUDITIVO
CON IMPLANTE COCLEAR*
Por Marc Monfort
E
specialmente desde la introducción de los implantes multi-canales, el implante coclear ha
pasado de ser un experimento a constituir una
realidad decisiva para muchas personas con deficiencia auditiva muy profunda, sobre todo pots-locutiva.
El implante coclear no devuelve una audición normal: proporciona al sujeto una información limitada
aunque relativamente bienestructurada a nivel frecuencial que debe aprender a reconocer y a asociar
con las unidades lingüísticas adquiridas anteriormente (en el caso del post-locutivo) o que debe aprender
a estructura e interpretar desde prácticamente cero
(en el caso del pre-locutivo).
Es la razón por la que, después de la adaptación
del implante, es necesario que los pacientes sigan un
proceso de rehabilitación o de educación auditiva
para que, del «caos*», que representan las sensaciones de los primeros días, puedan extraer progresivamente informaciones suficientes, llegando en algunos casos a tener la impresión de oír «igual que antes, aunque peor*».
Sin embargo, frente a la ya importante bibliografía sobre las características técnicas de los implantes,
indicaciones quirúrgicas, criterios de selección y resultados obtenidos, sorprende un poco el escaso número de publicaciones que tratan de las técnicas o
programas utilizados durante la rehabilitación.
* Expresiones utilizadas por un sujeto implantado pre-locutivo.
(*) Este artículo recoge la conferencia presentada el 7-3-91
en las Jornadas sobre Implante Coclear, organizadas por el Comité Espñaol de Audifonología, en Madrid.
La mayor parte de las veces, se describe escuetamente una progresión de contenidos jerarquizados por
su supuesta dificultad desde parámetros tradicionales:
tamaño de los enunciados, grado de similitud entre estímulos, carácter abierto o cerrado de las actividades.
Esta falta de especificidad de las indicaciones
puede deberse a varios factores.
El número de pacientes, aunque ya importante, es
todavía limitado y muy repartido entre numerosos
equipos; existe una gran variabilidad en la evolución
de los suejtos, lo que dificulta el análisis de la eficacia de la rehabilitación; es posible, finalmente, que
dicha rehabilitación, por lo menos en psot-locutivos,
no requiera un alto nivel de sofisticación.
1. El implante de los post-locutivos
1.1. La evaluación
La población de los deficientes auditivos profundos post-locutivos representa la primera indicación
del implante coclear y con ella se han obtenido los
mejores resultados.
Estudios comparativos (Tyler y col. 1989a y
1989b) indican una superioridad significativa d elos
impalntes Nucleus e Ineraid (Symbion), tanto en el
reconocimiento de los ruidos de la vida cotidiana
como en la percepción del habla y comprensión del
lenguaje. Se van a producir probablemente nuevos
avances en los próximos años, en función de las observaciones que se etán registrando actualmente.
Correspondencia: Marc Monfort. Centro «Entender y Hablar». C/ Pez Austral, 15. 28007 Madrid.
204
Uno de los aspectos que nos aparece fundamental
reseñar es la gran dispersión de los resultados, en todos los estudios con cualquier tipo de implante: cabe
desde una recuperación importante y bastante rápida
de la capacidad de comprensión del lenguaje por la
sola vía auditiva hasta un resultado que se limita a
una mejor inserción en el mundo sonoro pero sin posibilidad de comprender el habla sin lectura labial.
Para interpretar estos datos de cara a la eficacia
global, Parkin (1989) propone la siguiente clasificación, basada en los resultados al test de comprensión
con frases en situación abierta:
— Nivel bueno: más del 79% de respuestas correctas.
— Nivel intermedio: entre 21% y 79%.
— Nivel pobre: menos del 21%.
Es probablemente una clasificación excesivamente rígida y se puede pensar, por ejemlo, que el nivel
intermedio es demasiado amplio. En el mismo trabajo (sobre pacientes con implante Ineraid), Parkin intenta relacionar el alcance de estos niveles con distintos parámetros evaluados antes de la impalantación (Duración del tiempo de sordera, Uso previo de
audífono, Habilidad en ctura labial, Presencia de Tinitus, Audiometría vocal, Umbral de respuesta en el
test de Promontorio...) con la intención de obtener
posibles instrumentos de pronóstico.
El único dato que se acerca a la significación estadística es el Uso previo del audífono.
Un elemento interesante de cara a la rehabilitación es el momento en que se producen los progresos: Waltzman y col. (1986), Spivalk y Waltzman
(1990) han mostrado que, aunque el 80% de la mejoría se produzca en los tres primeros meses que siguen la implantación, se observan todavía progresos
al cabo de 1,2 y hasta 3 años, especialmente en aspectos suprasegmentarios.
También señalan que son precisamente los sujetos
que mejores resultados obtienen al principio los que
siguen con evolución positiva a lo largo del tiempo.
Este progreso inicial rápido sería, por lo tanto, un
factor de pronóstico positivo.
Esta necesidad de controlar la evoluación de los
pacientes (muy importante de cara a marcarles expectativas razonables y objetivos a corto, medio y
largo plazo) implica la utilización de instrumentos
de evaluación suficientemente variados y precisos:
en inglés, por ejemplo, los rehabilitadores disponen
de baterías bastante completas compuestas de listas
de palabras y frases, además de distintas tareas de
discriminación auditiva (el Minimal Auditory Capabilities —MAC— de Owenss y Kessler 1981 o su
adaptación específica para los implantes —Iowa
Coclear Implant Test de Tyler, Preece y Lowder
1983—).
Mecklenburg (1986) incorpora a su programa de
rehabilitación una progresión en función del contenido lingüístico que puede servir también de regitro
evaluativo global (Fig. 1).
En francés, un equipo de Grenoble está trabajando para la homogeneización de los protocolos a utilizar en evaluación de los pacientes con implantes
cocleares (Caelen-Haumont y col. 1990).
En castellano, aunque el equipo de Manrique y
Huarte, en Pamplona, haya diseñado un conjunto de
FIGURA 1
Ningún patrón
Algunos patrones
de habla
Algunas palabras
familiares
La mayoría de las
palabras familiares
Palabras no
familiares
ANTES,
CON
AUDIF.
DESPUÉS
CON
IMPL.0
205
ORIGINALES
pruebas para el control de sus pacientes, sólo disponemos, como pruebas estandarizadas, de las listas de
palabra bisilábicas de Tato (que se pueden encontrar
en Perelló 1977): se trata de un instrumento muy válido en principio de rehabilitación pero que se revela muy poco sensible para reflejar los progresos de
alto nivel de los mejores casos.
Lo podemos ver en las figuras 2, 3 y 4 donde hemos reflejado los niveles de base y la evolución de un
paciente de veinticinco años, deficiente autiditivo profundo desde los trece, al que se le implantó un Nucleus 22 y que hemos rehabilitado en nuestro centro.
Las listas de palabras bisilábicas resultan útiles
para diferenciar la eficacia de las distintas situaciones de comunicación (con o sin audífono, con o sin
lectura labial...) y la evolución del sujeto durante los
tres primeros meses.
A partir del cuarto mes, la mejoría observada tanto
por el propio paciente como por su entorno en la comunicación diaria no puede ser objetivizada por esta
prueba.
Ciertos autores se han preocupado también de
evaluar el impacto del implante sobre los aspectos
sociales y emocionales de los pacientes tanto adul-
100
90 A = audífono
LL = lectura labial
80 IMP = implante coclear
70
60
50
40
30
20
10
0
FIG. 3. Resultados en el test de palabras bisilábicas y según modalidad receptiva (en % de fonemas correctos). NIVEL DE BASE.
tos (Eisenwort, Kropiunigg y Burian, 1990) como
niños (Tiber, 1985): en estos casos, lógicamente, el
problema de los critieros e instrumentos de evaluación es especialmente polémico pero es cierto que se
trata de un factor tan importante como los anteriores.
100
90
80
100
Con lec.
lab (% pal.)
70
90
Con lec.
lab (% fon.)
60
80
70
50
60
40
30
20
Sin lect.
A = audífono
LL = lectura labial
IMP = implante coclear
10
0
50 lab.
(% de
40 fon.
30
correctos)
Sin lectura labial
(% de palabras correctas
20
Tiempo
10 (en
0
FIG. 2. Resultados en el test de palabras bisilábicas según modalidad receptiva (en % de palabras correctas). NIVEL DE BASE.
206
meses)
FIG. 4. Evolución de los resultados en el test de palabras bisilábicas (el nivel de base corresponde a 1 mes después de la colocación.
Nuestra carencia de instrumentos en castellano no
se plantea únicamente a lo largo de la rehabilitación,
sino desde el mismo momento de la selección: la
evaluación objetiva del nivel de lenguaje oral en
adultos o de la habilidad de lectura labial, en la actualidad, resulta problemática.
Un esfuerzo en este sentido resultaría bienvenido.
1.2. Programas de rehabilitación
Existen pocos programas publicados y hemos comentado anteriormente las posibles razones de este
hecho.
Meclenburg, Dowell y Jenison (1986), a partir de
su experiencia con el Nucleus, han desarrollado las
actividades en torno a cinco etapas (la adaptación española es de Huarte 1990):
— Detección (presencia u ausencia de sonido).
— Discriminación (diferenciar si dos ítems son o
no iguales, aunque no se entienden).
— Identificación (reconoces un ítem verbal entre
distintas alternativas).
— Reconocimiento (reconoces un ítem verbal
presentado de forma abierta, con o sin apoyo de un
contexto).
— Comprensión (situaciones interactivas).
Se puede ampliar luego la rehabilitación a contextos acústicos más difíciles (cinta grabada y teléfono).
El nivel donde se inicia la rehabilitación, el tiempo
dedicado a cada una de estas fases y el nivel alcanzado al final varían lógicamente con los sujetos, de la
misma forma que es preciso, como en cualquier programa de intervenciónen lenguaje, adaptar los contenidos al nivel cultural y a los intereses sociales de
cada pciente. Burian, Eisenwort, Pfeifer (1986), en
alemán, y Waltzman, Broothroyd y Levitt (1987), en
inglés, proponen programas que no se diferencian fundamentalmente del anterior pero introducen algunas
actividades más analíticas durante las primeras fases a
partir del registro de los primeros resultados obtenidos
con el implante.
En efecto, aunque exista una cierta similitud entre
los pacientes en cuanto a los elementos fonéticos
mejor o peor reconocidos, se obesrvan también dife-
rencias individuales que parecen aconsejar centrar
algunos ejercicios sobre la percepción consciente de
unidades fonéticas (no olvidemos que se trata de
adultos o adolescentes postlocutivos que pueden realizar este tipo de análisis).
Personalmente, pensamos también que pueden resultar útiles, siempre que se realicen dentro de un
contexto significativo, en las fases segunda y tercera
del programa de Mecklenburg y col., cuya recomendación compartimos: entrenar diferencias simples o
elementos prosódicos básicos sin relacionarlos con
un significado fomenta la habilidad para discriminar
pero nonecesariamente la habilidad para generalizarla al habla normal.
Por lo tanto, los ítems utilizados siguen siendo contrastes de palabras o frases pero la selección de los
contenidos pueden hacerse también a partir de unidades fonéticas o prosódicas escogidas en funciónde las
primeras habilidades del paciente, registradas en los
primeros días de la colación del implante.
Por ejemplo, en el caso cuyos resultados globales
hemos presentado anteriormente, los porcentajes de
aciertos en el reconocimiento de fonemas dentro del
test de palabras bisilábicas se pueden observar en la
figura 5.
Los * indican las mayores dificultades.
Estos resultados se elaboran a partir de listas de
palabra bisilábicas seleccionadas de tal forma que
pueden cambiar de significado si se alteran algunos
de sus fonemas.
Esa presentación dentro de palabras introduce,
para ciertos fonemas poco frecuentes en el idioma,
un elemento de facilitación, sobre todo en situación
de lectura labial.
Podemos ver cómo se reducen los errores o confusiones, de forma a veces desigual, aunque siguen centrándose en las unidades que, por sus características
fonéticas, son las más susceptibles de ser confundidas
(son las mismas que cuesta distinguir con unoído normal en malas condiciones acústicas: diferenciar entre
sordas-sonoras de un mismo grupo, entre las fricativas
// y /f/, entre el grupo /l/ /r/ /n/, entre /ñ/ y //).
Estos datos permiten diseñar una programación
desde contrastes más acentuados hasta contrastes
más sutiles, pero no sólo en funciónde una fonética
teórica sino a partir de cada sujeto.
207
ORIGINALES
mos de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo: un
buen rendimiento está ligado al uso adecuado de
cada estrategia en cada momento.
En EE.UU., debido en parte a las grandes distancias entre el domicilio de los pacientes y el centro
hospitalario o de rehabilitación, han desarrollado
parte de estos programas en cintas de vídeo (Dove,
1990, en la universidad de Utah para el implante
INERAID): los contenidos están estructurados en
base a ejercicios de discriminación entre alternativas
(closed-set) agrupados en 11 niveles, que van desde
la discriminación de sonidos de la vida cotidiana
La rehabilitación se apoyaría de esta manera en
dos enfoques complementarios, cuya importancia
relativa dependería de las características del paciente: por un lado, un entrenamiento dirigido a conseguir el reconocimiento del habla gracias a la discriminación de sus componentes y, por otro lado, un
entrenamiento de las capacidades de anticipación y
suplencia mental destinado a completar lo que no se
puede percibir directamente por vía auditiva, incluso con el implante.
De alguna manera, se trata de la misma distinción
que se hace a propósito de la lectura, entre mecanis-
Figura 5
Sin lectura labial con implante
Con lectura labial con implante
NIVEL
Nov. 89
NIVEL
Mayo 90
NIVEL
Nov. 89
NIVEL
Mayo 90
Vocales
/a/
/e/
/i/
/o/
/u/
69*
47*
14*
9*
50*
93*
81*
77*
82*
66*
100*
94*
66*
100*
66*
100
100
87*
100
100
Consonantes
/b/
/k/
/c/
/d/
/f/
/g/
/x/
/l/
//
/m/
/n/
//
/p/
/r/
/r/
/s/
/t/
//
50
20*
75
0*
50
0*
0*
20*
0*
0*
33*
0*
66
40
0*
75
40
0*
66
100
100
80
100
20*
66*
75*
20*
33*
86
50*
100
86
20*
86
100
50
66
66
94
80
100
0*
60*
60
0*
60
66
0*
100
50
50
86
100
100
100
100
100
100
100
50*
100
86*
20*
86
100
86
100
100
100
100
100
100
Unidades fonéticas
Los * indican las mayores dificultades.
Estos resultados se elaboran a partir de listas de palabras bisilábicas seleccionadas de tal forma que puedan cambiar de significado si se altran algunos de sus fonemas.
Esta presentación dentro de palabras introduce, para ciertos fonemas poco frecuentes en el idioma, un elemento de facilitación, sobre todo en situación de lectura labial
208
hasta el reconocimiento de palabras en un contexto
de conversación familiar.
Spivak (1990), con el implante Nucleus, menciona también la utilización de programas interactivos
con ordenador.
Estos materiales facilitan lógicamente el autoentrenamiento en casa, bastante importante para los adultos que no siempre disponen del tiempo libre para
acudir con regularidad a un centro especializado.
Varios autores recomiendan también, sobre todo
para pacientes jóvenes o poco acostumbrados a técnicas de estudio o de aprendizaje, realizar antes de la
implantación, un entrenamiento previo par el tipo de
tareas que se van a utilizar durante la rehabilitación:
de esta forma, se gana tiempo y seguridad en la aplicación del progrma post-implantación.
No hay datos suficientemente claros en los estudios
comparativos hasta ahora pero parece que, a resultados similares, el tiempo de rehabilitación es más corto con los implantes de tipo analógico (Ineraid,
3M/Viena) que en los de tipo pulsativo (Nucleus, Duren/Coloña), lo que no resulta sorprendente si nos referimos a pacientes post-locutivos que utilizan lógicamente su memoria auditiva anterior.
Dorman (1990) nos comentó que, en un estudio
todavía no publicado, habían comparado pacientes
que habían seguido un programa intensivo de rehabilitación en el hospital con pacientes que no lo habían podido seguir; las diferencias no se situaban en
los niveles de resultados finales sino en el tiempo
que se tardaba en alcanzarlos, siendo más corto el de
los sujetos de rehabilitación. Es algo similar a lo que
se ha observado en la rehabilitación de ciertos afásicos que presentan «recuperaciones espontáneas».
2. El implante en los pre-locutivos
El aporte del implante en las personas que no han
oído nunca normalmente representa una situacióntotalmente diferente a la anterior: se encuentran con estímulos en gran parte nuevos, algunos de ellos pueden
resultar incluso molestos y, desde luego, se trta de una
información parcial y con frecuencia ambigua.
Se debe hacer una diferencia entre el caso del
adolescente o adulto deficiente auditivo que dispone
ya de un buen lenguaje oral del caso del niñopequeño implatado cuando está iniciando su proceso de
desarrollo o se encuentra aún en sus primeras etapas
(entre dos y cinco años).
En el caso del niño, como afirma Hasenstab
(1989) el objetivo a largo plazo es la reducción del
retraso de desarrollo provocado normalmente por la
sordera gracias a la restauración parcial de su capacidad auditiva.
En otros términos, se trata de llevar los niños con
sordera muyprofunda al nivel de posibilidad de los
niños deficientes auditivos cuyos restos les permiten
aprovechar un audífono convencional.
No es devolverles la audición pero, en principio,
puede suponer difrencias cualtitativas muy importantes (Tyler, 1990).
La posibilidad de aprovechar las capacidades de
aprendizaje global y de adaptación cerebral de la primera infancia es lo que lleva a aconsejar una implantación precoz en los niños que reúnen las condiciones
de selección de candidatos, por cierto bastante etrictas
(Miyamoto y col. 1986) y no siempre fáciles de determinar a edades tempranas, como ocurre por ejemplo en el posible no aprovechamiento del audífono
convencional.
En cuanto a los pacientes que se encuentran ya fuera del período básico del desarrollo del lenguaje y que
ya han asimilado el idioma oral, la rehabilitación va a
tratar de incorporar a su vida cotidiana un elemento
nuevo como es la información acústica. En primer lugar, deberán acostumbrarse a la existencia casi permanente de ruido y sonidos en su entorno y aprender a
identificar los más familiares: esto les puede proporcionar una sensación de mayor integración ambiental.
La posibilidad de reconcoer el habla se enfrente
con grandes dificultades: las imágenes de que disponen sonc asi exclusivamente visuales (lectura labial,
lenguaje escrito) y la creación de nuevas imágenes
de tipo acústico, a la edad de estos pacientes, requiere un gran esfuerzo y un tiempo bastante largo,
por lo menos de varios meses.
En principio, de todos mdos, el primer beneficio
no se busca en el reconocimiento del habla por la
sola vía auditiva, sino en la mejoría de la comprensión por lectura labial: de hecho, la información
dada por la lectura labial (por ejemplo, la distinción
209
ORIGINALES
entre los fonemas /s/ y /t/) y su grado de redundancia es, en general, bajo.
No existe realmente un programa específico para
los niños pequeños con implante (aparte del entrenamiento necesario para su utilización correcta o la
planificación de la evaluación, Domico, 1988); pueden seguir su programa habitual de educación para
niños deficientes auditivos, solo que con mejores
perspectivas de evolución.
En cuanto a los programas descritos para adultos
prelocutivos, hasta ahora no difieren básicamente de
los que se utilizan con post-locutivos pero existen
elementos a tener en cuenta:
— el tiempo necesario para obtener resultados es
más largo; por ejemplo, para los mejores casos, se
habla habitualmente de un período mínimo de 6 a 12
meses para consguir un primer reconocimiento del
habla sin lectura labial en situaciones semiabiertas o
abiertas.
— la adaptación de los contenidos debe ser muchos más cuidada; aunque una de las condiciones
para un implante a un adolescente o a un adulto prelocutivo sea disponer de un buen nivel de lenguaje
hablado, es bastante frecuente que ese dominio no
sea perfecto.
— muchas de las explicaciones y ayudas que podemos utilizar con un post-locutivo, haciendo referencia a las características de los sonidos, fonemas o
rasgos suprasegmentarios del habla no tienen sentido
para un prelocutivo cuya experiencia anterior se limita, a lo sumo, a la pobre estimulación recibida a
través del audífono, del amplificador de reeducación
o de la percepción vibro-táctil, si se ha utilizado durnate su escolaridad.
Está claro que el aprovechamiento de un implante
está ligado a la intensidad de su utilización y a la calidad de su seguimiento en los entornos familiares y
escolares (Boothroyd y col. 1986), aparte del cuidado con que se ha realizado la selección de los sujetos y de sus familias.
Para los niños o jóvenes adolescentes prelocutivos, cuya aceptación consciente del implante es lógicamente limitada, ese desfase temporal muy imortante entre el momento de la implantación y la ob210
tención de resultados útiles para la vida cotidiana represnta una dificultad real.
El implante es bastante má visible e incómodo
que un audífono retroauricular y resulta difícil no
exigirle un rendimiento inmediato.
No existen recomendaciones estrictas para asegurar un éxito consuficientes garantías, pero parece
bastante claro que está ligado a un compromiso muy
firme por parte de la familia y del entorno escolar en
cuanto al mantenimiento del aparato, a la estimulación de la comunicación oral y a la participación en
el proceso de rehabilitación.
Los niños que ya han dejado de ser pequeños (y
no se benefician tanto de la habilidad inicial para adquirir el lenguaje) y no son todavía mayores (con lo
que se adaptan difícilmente a un trabajo sistemático,
bastante formal, de larga duración) son los que, aparentemente, plantean mayores dificultades; este hecho explicaría por qué hay menos casos implantados
a estas edades.
Nuestra experiencia personal (4 casos implanadaso de edades comprendidas entre los 11 y 16 años)
se limita actualmente a los primeros seis meses de la
rehabilitación.
Hay que señalar que la aceptación del implante ha
sido buena y bastante más fácil de lo que nos temíamos: los niños afirman que les proporciona una estimulación más variada y agradable que en su audífono tradicional.
El reconocimiento de palabras y enunciados en
«closed-set», basándose en el número de sílabas se
alcanza con cierta rapidez así como la discriminación de ciertas oposiciones acústicas principales.
Por lo demás, habrá que esperar varios meses para
evaluar la mejoría que supone para estos casos el implante respecto a la prótesis tradicional.
Como en los casos de sordera post-locutiva, se registran diferencias individuales importantes, incluso
en el primer momento de diseñar el «mapa» del procesador: el «rango» o dinámica (diferencia entre
elumbral de percepción y umbral de incomodidad)
presenta variaciones de un caso a otro en proporciones de 1 a 10.
La evolución de casos similares nos dirá si esa
primera respuesta puede utilizarse como elemento de
pronóstico sobre los resultados finales.
Queda finalmente un aspecto que se está estudiando últimamente con los pacientes (post y sobre
todo pre-locutivos) que llevan más tiempo con el implante: el impacto que tiene el feed-back auditivo
permanente proporcionado por esta prótesis sobre la
calidad de su voz y de su articulación.
No se dispone tampoco de datos totalmente contrastados pero se ha señalado en varios casos una
modificación del fundamental de la voz del sujeto y
una mejoría significativa de la presencia de harmónicos esenciales para la inteligibilidad del habla.
En cuanto al ritmo y a la entonación, los datos registrados no pueden aún generalizarse por las importantes diferencias existentes entre los sujetos.
Es probable que intervenga también la importancia que se le da a estos aspectos en la rehabilitación
post-implante.
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