Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XI, n.º 4 (204-211), 1991 LA REHABILITACIÓN DEL DEFICIENTE AUDITIVO CON IMPLANTE COCLEAR* Por Marc Monfort E specialmente desde la introducción de los implantes multi-canales, el implante coclear ha pasado de ser un experimento a constituir una realidad decisiva para muchas personas con deficiencia auditiva muy profunda, sobre todo pots-locutiva. El implante coclear no devuelve una audición normal: proporciona al sujeto una información limitada aunque relativamente bienestructurada a nivel frecuencial que debe aprender a reconocer y a asociar con las unidades lingüísticas adquiridas anteriormente (en el caso del post-locutivo) o que debe aprender a estructura e interpretar desde prácticamente cero (en el caso del pre-locutivo). Es la razón por la que, después de la adaptación del implante, es necesario que los pacientes sigan un proceso de rehabilitación o de educación auditiva para que, del «caos*», que representan las sensaciones de los primeros días, puedan extraer progresivamente informaciones suficientes, llegando en algunos casos a tener la impresión de oír «igual que antes, aunque peor*». Sin embargo, frente a la ya importante bibliografía sobre las características técnicas de los implantes, indicaciones quirúrgicas, criterios de selección y resultados obtenidos, sorprende un poco el escaso número de publicaciones que tratan de las técnicas o programas utilizados durante la rehabilitación. * Expresiones utilizadas por un sujeto implantado pre-locutivo. (*) Este artículo recoge la conferencia presentada el 7-3-91 en las Jornadas sobre Implante Coclear, organizadas por el Comité Espñaol de Audifonología, en Madrid. La mayor parte de las veces, se describe escuetamente una progresión de contenidos jerarquizados por su supuesta dificultad desde parámetros tradicionales: tamaño de los enunciados, grado de similitud entre estímulos, carácter abierto o cerrado de las actividades. Esta falta de especificidad de las indicaciones puede deberse a varios factores. El número de pacientes, aunque ya importante, es todavía limitado y muy repartido entre numerosos equipos; existe una gran variabilidad en la evolución de los suejtos, lo que dificulta el análisis de la eficacia de la rehabilitación; es posible, finalmente, que dicha rehabilitación, por lo menos en psot-locutivos, no requiera un alto nivel de sofisticación. 1. El implante de los post-locutivos 1.1. La evaluación La población de los deficientes auditivos profundos post-locutivos representa la primera indicación del implante coclear y con ella se han obtenido los mejores resultados. Estudios comparativos (Tyler y col. 1989a y 1989b) indican una superioridad significativa d elos impalntes Nucleus e Ineraid (Symbion), tanto en el reconocimiento de los ruidos de la vida cotidiana como en la percepción del habla y comprensión del lenguaje. Se van a producir probablemente nuevos avances en los próximos años, en función de las observaciones que se etán registrando actualmente. Correspondencia: Marc Monfort. Centro «Entender y Hablar». C/ Pez Austral, 15. 28007 Madrid. 204 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Uno de los aspectos que nos aparece fundamental reseñar es la gran dispersión de los resultados, en todos los estudios con cualquier tipo de implante: cabe desde una recuperación importante y bastante rápida de la capacidad de comprensión del lenguaje por la sola vía auditiva hasta un resultado que se limita a una mejor inserción en el mundo sonoro pero sin posibilidad de comprender el habla sin lectura labial. Para interpretar estos datos de cara a la eficacia global, Parkin (1989) propone la siguiente clasificación, basada en los resultados al test de comprensión con frases en situación abierta: — Nivel bueno: más del 79% de respuestas correctas. — Nivel intermedio: entre 21% y 79%. — Nivel pobre: menos del 21%. Es probablemente una clasificación excesivamente rígida y se puede pensar, por ejemlo, que el nivel intermedio es demasiado amplio. En el mismo trabajo (sobre pacientes con implante Ineraid), Parkin intenta relacionar el alcance de estos niveles con distintos parámetros evaluados antes de la impalantación (Duración del tiempo de sordera, Uso previo de audífono, Habilidad en ctura labial, Presencia de Tinitus, Audiometría vocal, Umbral de respuesta en el test de Promontorio...) con la intención de obtener posibles instrumentos de pronóstico. El único dato que se acerca a la significación estadística es el Uso previo del audífono. Un elemento interesante de cara a la rehabilitación es el momento en que se producen los progresos: Waltzman y col. (1986), Spivalk y Waltzman (1990) han mostrado que, aunque el 80% de la mejoría se produzca en los tres primeros meses que siguen la implantación, se observan todavía progresos al cabo de 1,2 y hasta 3 años, especialmente en aspectos suprasegmentarios. También señalan que son precisamente los sujetos que mejores resultados obtienen al principio los que siguen con evolución positiva a lo largo del tiempo. Este progreso inicial rápido sería, por lo tanto, un factor de pronóstico positivo. Esta necesidad de controlar la evoluación de los pacientes (muy importante de cara a marcarles expectativas razonables y objetivos a corto, medio y largo plazo) implica la utilización de instrumentos de evaluación suficientemente variados y precisos: en inglés, por ejemplo, los rehabilitadores disponen de baterías bastante completas compuestas de listas de palabras y frases, además de distintas tareas de discriminación auditiva (el Minimal Auditory Capabilities —MAC— de Owenss y Kessler 1981 o su adaptación específica para los implantes —Iowa Coclear Implant Test de Tyler, Preece y Lowder 1983—). Mecklenburg (1986) incorpora a su programa de rehabilitación una progresión en función del contenido lingüístico que puede servir también de regitro evaluativo global (Fig. 1). En francés, un equipo de Grenoble está trabajando para la homogeneización de los protocolos a utilizar en evaluación de los pacientes con implantes cocleares (Caelen-Haumont y col. 1990). En castellano, aunque el equipo de Manrique y Huarte, en Pamplona, haya diseñado un conjunto de FIGURA 1 Ningún patrón Algunos patrones de habla Algunas palabras familiares La mayoría de las palabras familiares Palabras no familiares ANTES, CON AUDIF. DESPUÉS CON IMPL.0 205 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES pruebas para el control de sus pacientes, sólo disponemos, como pruebas estandarizadas, de las listas de palabra bisilábicas de Tato (que se pueden encontrar en Perelló 1977): se trata de un instrumento muy válido en principio de rehabilitación pero que se revela muy poco sensible para reflejar los progresos de alto nivel de los mejores casos. Lo podemos ver en las figuras 2, 3 y 4 donde hemos reflejado los niveles de base y la evolución de un paciente de veinticinco años, deficiente autiditivo profundo desde los trece, al que se le implantó un Nucleus 22 y que hemos rehabilitado en nuestro centro. Las listas de palabras bisilábicas resultan útiles para diferenciar la eficacia de las distintas situaciones de comunicación (con o sin audífono, con o sin lectura labial...) y la evolución del sujeto durante los tres primeros meses. A partir del cuarto mes, la mejoría observada tanto por el propio paciente como por su entorno en la comunicación diaria no puede ser objetivizada por esta prueba. Ciertos autores se han preocupado también de evaluar el impacto del implante sobre los aspectos sociales y emocionales de los pacientes tanto adul- 100 90 A = audífono LL = lectura labial 80 IMP = implante coclear 70 60 50 40 30 20 10 0 FIG. 3. Resultados en el test de palabras bisilábicas y según modalidad receptiva (en % de fonemas correctos). NIVEL DE BASE. tos (Eisenwort, Kropiunigg y Burian, 1990) como niños (Tiber, 1985): en estos casos, lógicamente, el problema de los critieros e instrumentos de evaluación es especialmente polémico pero es cierto que se trata de un factor tan importante como los anteriores. 100 90 80 100 Con lec. lab (% pal.) 70 90 Con lec. lab (% fon.) 60 80 70 50 60 40 30 20 Sin lect. A = audífono LL = lectura labial IMP = implante coclear 10 0 50 lab. (% de 40 fon. 30 206 Sin lectura labial (% de palabras correctas 20 Tiempo 10 (en 0 FIG. 2. Resultados en el test de palabras bisilábicas según modalidad receptiva (en % de palabras correctas). NIVEL DE BASE. correctos) meses) FIG. 4. Evolución de los resultados en el test de palabras bisilábicas (el nivel de base corresponde a 1 mes después de la colocación. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Nuestra carencia de instrumentos en castellano no se plantea únicamente a lo largo de la rehabilitación, sino desde el mismo momento de la selección: la evaluación objetiva del nivel de lenguaje oral en adultos o de la habilidad de lectura labial, en la actualidad, resulta problemática. Un esfuerzo en este sentido resultaría bienvenido. 1.2. Programas de rehabilitación Existen pocos programas publicados y hemos comentado anteriormente las posibles razones de este hecho. Meclenburg, Dowell y Jenison (1986), a partir de su experiencia con el Nucleus, han desarrollado las actividades en torno a cinco etapas (la adaptación española es de Huarte 1990): — Detección (presencia u ausencia de sonido). — Discriminación (diferenciar si dos ítems son o no iguales, aunque no se entienden). — Identificación (reconoces un ítem verbal entre distintas alternativas). — Reconocimiento (reconoces un ítem verbal presentado de forma abierta, con o sin apoyo de un contexto). — Comprensión (situaciones interactivas). Se puede ampliar luego la rehabilitación a contextos acústicos más difíciles (cinta grabada y teléfono). El nivel donde se inicia la rehabilitación, el tiempo dedicado a cada una de estas fases y el nivel alcanzado al final varían lógicamente con los sujetos, de la misma forma que es preciso, como en cualquier programa de intervenciónen lenguaje, adaptar los contenidos al nivel cultural y a los intereses sociales de cada pciente. Burian, Eisenwort, Pfeifer (1986), en alemán, y Waltzman, Broothroyd y Levitt (1987), en inglés, proponen programas que no se diferencian fundamentalmente del anterior pero introducen algunas actividades más analíticas durante las primeras fases a partir del registro de los primeros resultados obtenidos con el implante. En efecto, aunque exista una cierta similitud entre los pacientes en cuanto a los elementos fonéticos mejor o peor reconocidos, se obesrvan también dife- rencias individuales que parecen aconsejar centrar algunos ejercicios sobre la percepción consciente de unidades fonéticas (no olvidemos que se trata de adultos o adolescentes postlocutivos que pueden realizar este tipo de análisis). Personalmente, pensamos también que pueden resultar útiles, siempre que se realicen dentro de un contexto significativo, en las fases segunda y tercera del programa de Mecklenburg y col., cuya recomendación compartimos: entrenar diferencias simples o elementos prosódicos básicos sin relacionarlos con un significado fomenta la habilidad para discriminar pero nonecesariamente la habilidad para generalizarla al habla normal. Por lo tanto, los ítems utilizados siguen siendo contrastes de palabras o frases pero la selección de los contenidos pueden hacerse también a partir de unidades fonéticas o prosódicas escogidas en funciónde las primeras habilidades del paciente, registradas en los primeros días de la colación del implante. Por ejemplo, en el caso cuyos resultados globales hemos presentado anteriormente, los porcentajes de aciertos en el reconocimiento de fonemas dentro del test de palabras bisilábicas se pueden observar en la figura 5. Los * indican las mayores dificultades. Estos resultados se elaboran a partir de listas de palabra bisilábicas seleccionadas de tal forma que pueden cambiar de significado si se alteran algunos de sus fonemas. Esa presentación dentro de palabras introduce, para ciertos fonemas poco frecuentes en el idioma, un elemento de facilitación, sobre todo en situación de lectura labial. Podemos ver cómo se reducen los errores o confusiones, de forma a veces desigual, aunque siguen centrándose en las unidades que, por sus características fonéticas, son las más susceptibles de ser confundidas (son las mismas que cuesta distinguir con unoído normal en malas condiciones acústicas: diferenciar entre sordas-sonoras de un mismo grupo, entre las fricativas // y /f/, entre el grupo /l/ /r/ /n/, entre /ñ/ y //). Estos datos permiten diseñar una programación desde contrastes más acentuados hasta contrastes más sutiles, pero no sólo en funciónde una fonética teórica sino a partir de cada sujeto. 207 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES mos de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo: un buen rendimiento está ligado al uso adecuado de cada estrategia en cada momento. En EE.UU., debido en parte a las grandes distancias entre el domicilio de los pacientes y el centro hospitalario o de rehabilitación, han desarrollado parte de estos programas en cintas de vídeo (Dove, 1990, en la universidad de Utah para el implante INERAID): los contenidos están estructurados en base a ejercicios de discriminación entre alternativas (closed-set) agrupados en 11 niveles, que van desde la discriminación de sonidos de la vida cotidiana La rehabilitación se apoyaría de esta manera en dos enfoques complementarios, cuya importancia relativa dependería de las características del paciente: por un lado, un entrenamiento dirigido a conseguir el reconocimiento del habla gracias a la discriminación de sus componentes y, por otro lado, un entrenamiento de las capacidades de anticipación y suplencia mental destinado a completar lo que no se puede percibir directamente por vía auditiva, incluso con el implante. De alguna manera, se trata de la misma distinción que se hace a propósito de la lectura, entre mecanis- Figura 5 Sin lectura labial con implante Con lectura labial con implante NIVEL Nov. 89 NIVEL Mayo 90 NIVEL Nov. 89 NIVEL Mayo 90 Vocales /a/ /e/ /i/ /o/ /u/ 69* 47* 14* 9* 50* 93* 81* 77* 82* 66* 100* 94* 66* 100* 66* 100 100 87* 100 100 Consonantes /b/ /k/ /c/ /d/ /f/ /g/ /x/ /l/ // /m/ /n/ // /p/ /r/ /r/ /s/ /t/ // 50 20* 75 0* 50 0* 0* 20* 0* 0* 33* 0* 66 40 0* 75 40 0* 66 100 100 80 100 20* 66* 75* 20* 33* 86 50* 100 86 20* 86 100 50 66 66 94 80 100 0* 60* 60 0* 60 66 0* 100 50 50 86 100 100 100 100 100 100 100 50* 100 86* 20* 86 100 86 100 100 100 100 100 100 Unidades fonéticas Los * indican las mayores dificultades. Estos resultados se elaboran a partir de listas de palabras bisilábicas seleccionadas de tal forma que puedan cambiar de significado si se altran algunos de sus fonemas. Esta presentación dentro de palabras introduce, para ciertos fonemas poco frecuentes en el idioma, un elemento de facilitación, sobre todo en situación de lectura labial 208 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. hasta el reconocimiento de palabras en un contexto de conversación familiar. Spivak (1990), con el implante Nucleus, menciona también la utilización de programas interactivos con ordenador. Estos materiales facilitan lógicamente el autoentrenamiento en casa, bastante importante para los adultos que no siempre disponen del tiempo libre para acudir con regularidad a un centro especializado. Varios autores recomiendan también, sobre todo para pacientes jóvenes o poco acostumbrados a técnicas de estudio o de aprendizaje, realizar antes de la implantación, un entrenamiento previo par el tipo de tareas que se van a utilizar durante la rehabilitación: de esta forma, se gana tiempo y seguridad en la aplicación del progrma post-implantación. No hay datos suficientemente claros en los estudios comparativos hasta ahora pero parece que, a resultados similares, el tiempo de rehabilitación es más corto con los implantes de tipo analógico (Ineraid, 3M/Viena) que en los de tipo pulsativo (Nucleus, Duren/Coloña), lo que no resulta sorprendente si nos referimos a pacientes post-locutivos que utilizan lógicamente su memoria auditiva anterior. Dorman (1990) nos comentó que, en un estudio todavía no publicado, habían comparado pacientes que habían seguido un programa intensivo de rehabilitación en el hospital con pacientes que no lo habían podido seguir; las diferencias no se situaban en los niveles de resultados finales sino en el tiempo que se tardaba en alcanzarlos, siendo más corto el de los sujetos de rehabilitación. Es algo similar a lo que se ha observado en la rehabilitación de ciertos afásicos que presentan «recuperaciones espontáneas». 2. El implante en los pre-locutivos El aporte del implante en las personas que no han oído nunca normalmente representa una situacióntotalmente diferente a la anterior: se encuentran con estímulos en gran parte nuevos, algunos de ellos pueden resultar incluso molestos y, desde luego, se trta de una información parcial y con frecuencia ambigua. Se debe hacer una diferencia entre el caso del adolescente o adulto deficiente auditivo que dispone ya de un buen lenguaje oral del caso del niñopequeño implatado cuando está iniciando su proceso de desarrollo o se encuentra aún en sus primeras etapas (entre dos y cinco años). En el caso del niño, como afirma Hasenstab (1989) el objetivo a largo plazo es la reducción del retraso de desarrollo provocado normalmente por la sordera gracias a la restauración parcial de su capacidad auditiva. En otros términos, se trata de llevar los niños con sordera muyprofunda al nivel de posibilidad de los niños deficientes auditivos cuyos restos les permiten aprovechar un audífono convencional. No es devolverles la audición pero, en principio, puede suponer difrencias cualtitativas muy importantes (Tyler, 1990). La posibilidad de aprovechar las capacidades de aprendizaje global y de adaptación cerebral de la primera infancia es lo que lleva a aconsejar una implantación precoz en los niños que reúnen las condiciones de selección de candidatos, por cierto bastante etrictas (Miyamoto y col. 1986) y no siempre fáciles de determinar a edades tempranas, como ocurre por ejemplo en el posible no aprovechamiento del audífono convencional. En cuanto a los pacientes que se encuentran ya fuera del período básico del desarrollo del lenguaje y que ya han asimilado el idioma oral, la rehabilitación va a tratar de incorporar a su vida cotidiana un elemento nuevo como es la información acústica. En primer lugar, deberán acostumbrarse a la existencia casi permanente de ruido y sonidos en su entorno y aprender a identificar los más familiares: esto les puede proporcionar una sensación de mayor integración ambiental. La posibilidad de reconcoer el habla se enfrente con grandes dificultades: las imágenes de que disponen sonc asi exclusivamente visuales (lectura labial, lenguaje escrito) y la creación de nuevas imágenes de tipo acústico, a la edad de estos pacientes, requiere un gran esfuerzo y un tiempo bastante largo, por lo menos de varios meses. En principio, de todos mdos, el primer beneficio no se busca en el reconocimiento del habla por la sola vía auditiva, sino en la mejoría de la comprensión por lectura labial: de hecho, la información dada por la lectura labial (por ejemplo, la distinción 209 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES entre los fonemas /s/ y /t/) y su grado de redundancia es, en general, bajo. No existe realmente un programa específico para los niños pequeños con implante (aparte del entrenamiento necesario para su utilización correcta o la planificación de la evaluación, Domico, 1988); pueden seguir su programa habitual de educación para niños deficientes auditivos, solo que con mejores perspectivas de evolución. En cuanto a los programas descritos para adultos prelocutivos, hasta ahora no difieren básicamente de los que se utilizan con post-locutivos pero existen elementos a tener en cuenta: — el tiempo necesario para obtener resultados es más largo; por ejemplo, para los mejores casos, se habla habitualmente de un período mínimo de 6 a 12 meses para consguir un primer reconocimiento del habla sin lectura labial en situaciones semiabiertas o abiertas. — la adaptación de los contenidos debe ser muchos más cuidada; aunque una de las condiciones para un implante a un adolescente o a un adulto prelocutivo sea disponer de un buen nivel de lenguaje hablado, es bastante frecuente que ese dominio no sea perfecto. — muchas de las explicaciones y ayudas que podemos utilizar con un post-locutivo, haciendo referencia a las características de los sonidos, fonemas o rasgos suprasegmentarios del habla no tienen sentido para un prelocutivo cuya experiencia anterior se limita, a lo sumo, a la pobre estimulación recibida a través del audífono, del amplificador de reeducación o de la percepción vibro-táctil, si se ha utilizado durnate su escolaridad. Está claro que el aprovechamiento de un implante está ligado a la intensidad de su utilización y a la calidad de su seguimiento en los entornos familiares y escolares (Boothroyd y col. 1986), aparte del cuidado con que se ha realizado la selección de los sujetos y de sus familias. Para los niños o jóvenes adolescentes prelocutivos, cuya aceptación consciente del implante es lógicamente limitada, ese desfase temporal muy imortante entre el momento de la implantación y la ob210 tención de resultados útiles para la vida cotidiana represnta una dificultad real. El implante es bastante má visible e incómodo que un audífono retroauricular y resulta difícil no exigirle un rendimiento inmediato. No existen recomendaciones estrictas para asegurar un éxito consuficientes garantías, pero parece bastante claro que está ligado a un compromiso muy firme por parte de la familia y del entorno escolar en cuanto al mantenimiento del aparato, a la estimulación de la comunicación oral y a la participación en el proceso de rehabilitación. Los niños que ya han dejado de ser pequeños (y no se benefician tanto de la habilidad inicial para adquirir el lenguaje) y no son todavía mayores (con lo que se adaptan difícilmente a un trabajo sistemático, bastante formal, de larga duración) son los que, aparentemente, plantean mayores dificultades; este hecho explicaría por qué hay menos casos implantados a estas edades. Nuestra experiencia personal (4 casos implanadaso de edades comprendidas entre los 11 y 16 años) se limita actualmente a los primeros seis meses de la rehabilitación. Hay que señalar que la aceptación del implante ha sido buena y bastante más fácil de lo que nos temíamos: los niños afirman que les proporciona una estimulación más variada y agradable que en su audífono tradicional. El reconocimiento de palabras y enunciados en «closed-set», basándose en el número de sílabas se alcanza con cierta rapidez así como la discriminación de ciertas oposiciones acústicas principales. Por lo demás, habrá que esperar varios meses para evaluar la mejoría que supone para estos casos el implante respecto a la prótesis tradicional. Como en los casos de sordera post-locutiva, se registran diferencias individuales importantes, incluso en el primer momento de diseñar el «mapa» del procesador: el «rango» o dinámica (diferencia entre elumbral de percepción y umbral de incomodidad) presenta variaciones de un caso a otro en proporciones de 1 a 10. La evolución de casos similares nos dirá si esa primera respuesta puede utilizarse como elemento de pronóstico sobre los resultados finales. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Queda finalmente un aspecto que se está estudiando últimamente con los pacientes (post y sobre todo pre-locutivos) que llevan más tiempo con el implante: el impacto que tiene el feed-back auditivo permanente proporcionado por esta prótesis sobre la calidad de su voz y de su articulación. No se dispone tampoco de datos totalmente contrastados pero se ha señalado en varios casos una modificación del fundamental de la voz del sujeto y una mejoría significativa de la presencia de harmónicos esenciales para la inteligibilidad del habla. En cuanto al ritmo y a la entonación, los datos registrados no pueden aún generalizarse por las importantes diferencias existentes entre los sujetos. Es probable que intervenga también la importancia que se le da a estos aspectos en la rehabilitación post-implante. BIBLIOGRAFÍA Boothroyd, A.; Balkany, T.; Geers, A.; Hayes, D.; McFarland, W.; Miyamoto, R.; Novak, M.; y Shallop, J.: Issues of pre and post implant evaluation regarding implants in children. Seminars in hearing, 1986, 7, 349-359. Burian, K.; Eisenwort, B.; y Pfeiffer, C.: Hörtraining. Ein Trainingsprogramm für Cochlearimplantatträger und Hörgeräteträger Stuggart. Thieme, 1986. Caelen-Haumont, G.; Morel, D.; y Veste, S.; Protocole d’évaluation des surdités: aspectos syntaxique et sémantique et mise en oeuvre. Bull. D’audioph. 1990. VI, 2: 199-219. Domico, E.: Managing a children’s Cochlear Implant Program Hearing Instruments, 1988, 39, 10-17. Dorman, M.: Sound Processing Strategies. Ponencia presentada en el Second International Inearid Training Program Salt Lake City, 1990, Nov. 90. Dove, E.: Rehabilitation of Cochlear Implant. 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