Encuesta Programa Ayuda de Impacto Escuelas Públicas del

Encuesta Programa Ayuda de Impacto ▪ Escuelas Públicas del Condado de Chesterfield
Se les pide a los padres/tutores diligenciar la encuesta para cada niño que asiste a las Escuelas Públicas del
Condado de Chesterfield. Por favor escriba en letra imprenta y suministre toda la información a partir de la
FECHA OFICIAL DE LA ENCUESTA la cual es 30 de septiembre del 2015. Este formato debe ser devuelto a
más tardar el 20 de noviembre del 2015 al maestro de su hijo o la oficina de la escuela. ¡Gracias!
INFORMACION
ESTUDIANTIL
I. Por favor suministre
la información
indicada.
Nombre del Estudiante
# Estudiantil (si lo sabe)
Apellido
Fecha Nacimiento (mes/día/año)
Nombre
Escuela
Dirección con Número, Ruta, # Apto., etc. (Por favor no usar Apartados Aéreos)
Ciudad
II. ¿Alguno de los
padres era miembro
en servicio activo de
los servicios
uniformados el 30 de
septiembre del 2015?
 Si
 No
Si SI, por
favor marque
una.
Si ambos
padres están
en servicio
activo, indique
sólo uno.
Si NO, por favor siga a
la Sección III.
III. Personal Civil: ¿El
padre o tutor con
quien el niño residió
el 30 de septiembre
del 2015 está
empleado en
propiedad federal en
cualquier parte de
Virginia?
 Si
 No
Si NO, por favor firme y
feche este formato y
pídale a su hijo que lo
devuelva a su maestro
o a la oficina de la
escuela a más tardar el
20 de noviembre del
2015.
Curso
Nombre de Padre/Tutor
Dirección Hogar
INFORMACION DE
PADRES
Inicial 2° Nombre
Estado
Código Postal
Nota: Padres incluye madre, padre, padrastro, madrastra, tutor legal o persona que sustituye a los
padres. Servicios Uniformados incluye Ejército, Infantería de Marina, Fuerza Aérea, Armada,
Guardacostas y Fuerzas Armadas Extranjeras. Personal retirado, NO diligencie.
________________________________________________________ __________________
Nombre del Padre/Tutor Militar
Rango Militar
SERVICIO ACTIVO
Personal de reserva y Guardia Nacional deben suministrar copias de sus documentos de activación.
 Ejercito
 Infantería de Marina
 Fuerza Aérea
 Armada
 Guardacostas  Guardia Nacional/Reserva (sólo si ha sido activado por orden del Presidente)
 Oficial Comisionado al Servicio de Salud Pública
 Oficial Comisionado en NOAA
 Oficial Fuerzas Armadas/Gubernamental Extranjero
PERSONAL DE RESERVA
 Ejercito
 Infantería de Marina
 Guardacostas  Guardia Nacional
Título
 Fuerza Aérea
 Armada
Si SI, por favor
marque la
casilla o escriba
el nombre y
dirección del
empleador en el
espacio
suministrado.
Si ambos
padres están
empleados en
propiedad
federal,
indique sólo
uno.
Nombre de Padre/Tutor trabajando en propiedad Federal indicada a continuación
Nombres y Direcciones de Propiedades Federales cercanas. Esta no es una lista completa.
 Cntr Reservas Fuerza Armadas (StrathmoreRd)  Cementerio Nacional, Richmond
 Cntr Reserva Ejército #1 (Sherwood Ave)
 Guardia Nacional Campo Byrd, Sandston
 Cntr Reserva Ejército #2 (Belt Line Blvd)
 Base Aérea Marina, Norfolk
 Agencia de Defensa Logística, DDMA, Centro
 Centro Naval de Suministros, Dahlgren VA
Suministros Generales, etc. (cualquier agencia
 NOAA Wakefield
en 8000 Jeff Davis Hwy.)
 Base Naval Norfolk
 FAA ARTCC, Richmond
 Edificio Paquetes Postales (11a & Main),
 Edificio Federal (400 N. 8th St.) Richmond
Richmond
 Instituto Correccional Federal, Petersburg
 Campo de Batalla Nacional de Petersburg,
 Base Militar A.P. Hill, Fredericksburg
 Base Militar Belvoir
 Base Militar Eustis, Newport News
 Base Militar Lee, Petersburg
 Base Militar Pickett, Blackstone
 Base FA Langley, Hampton
 Base Aérea Inf. Marina, Quántico
Petersburg
 Campo de Batalla Nacional de Richmond,
Richmond
 Juzgado Distrital de EE.UU. (Broad St.),
Richmond
 Centro Médico de Asuntos de Veteranos
(McGuire), Richmond
Otro:
Nombre Propiedad Federal (si no está seguro de su estado, indique el nombre y dirección y CCPS lo confirmará)
Dirección de la Propiedad en Virginia
IV. Por favor firme y
feche.
Certifico que la información anterior es correcta a partir del 30 de septiembre del 2014.
Firma del Padre/Tutor
Fecha