01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 25 Capítulo 1. Introducción CAPÍTULO 3 Fracturas de codo J. Carrascoso Arranz, M. J. Ereño Ealo y L. Herraiz Hidalgo PUNTOS CLAVE • Los estudios de tomografía computarizada (TC) para valorar las fracturas de codo son cada vez más solicitados y es necesario tener claro lo que necesita saber el traumatólogo. • Son imprescindibles las reconstrucciones multiplanares y las volumétricas (tridimensionales, 3D) mostrando la superficie articular fracturada, ya que permiten al traumatólogo hacerse una idea tridimensional de la fractura. INTRODUCCIÓN ANATOMÍA ÓSEA Hasta hace pocos años las fracturas eran manejadas exclusivamente por los traumatólogos mediante radiología simple. Con la aparición de los equipos de TC multicorte (TCMC), su indicación es cada vez mayor ante la sospecha de fracturas de codo no claramente visibles en radiografías, para determinar el origen de fragmentos óseos y fracturas asociadas. Es una práctica habitual entre los traumatólogos solicitar una TCMC en caso de existir fractura-luxación, fracturas de capitellum, apófisis coronoides o de tróclea humeral. La TCMC permite realizar reconstrucciones 3D y «desarticulaciones», mostrando la superficie articular fracturada sin superposición de otras estructuras. Mediante las reconstrucciones mul tiplanares pueden describirse adecuadamente los trazos de fractura, así como separación, hundimiento, angulación y tamaño de los fragmentos. Con todo ello el traumatólogo puede hacerse una idea anatómica de la fractura y planificar adecuadamente el tratamiento y su abordaje quirúrgico. Aparte del traumatismo agudo, la TCMC es útil para valorar la evolución y las secuelas de las fracturas. El codo está formado por tres articulaciones: la articulación humerocubital (cubitotroclear), la humerorradial (radiocapitelar) y la radiocubital proximal (Figs. 3-1 y 3-2): A B Figura 3-1. Anatomía ósea del codo. A) Reconstrucción tridimensional (3D) vista desde volar y (B) vista desde dorsal. Articulación humerocubital (cabezas de flechas), humerorradial (flechas blancas) y radiocubital proximal (flecha negra). AC: apófisis coronoides; CR: cabeza del radio; FC: fosa coronoidea; FO: fosa olecraneana; FR: fosa radial; L: epicóndilo lateral; M: epicóndilo medial; O: olécranon. Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 25 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 26 26 Sección I. Fracturas A B C D Figura 3-2. Anatomía ósea del codo. A) Reconstrucción tridimensional (3D) de la superficie articular del húmero distal. B) Articulación radiocubital proximal. C) Cúbito proximal, visto desde medial. D) Cúbito proximal, visto desde lateral. Asterisco blanco: cavidad sigmoidea mayor; asterisco negro: cavidad sigmoidea menor; flecha amarilla: reborde anteromedial; flecha azul: tubérculo sublime; flecha hueca: faceta anteromedial de la coronoides; AC: apófisis coronoides; C: capitellum; O: olécranon; st: surco troclear; T: tróclea. • Articulación humerocubital: es la articulación entre la tróclea humeral y la cavidad sigmoidea mayor del cúbito. La tróclea humeral tiene forma de polea, con una superficie lateral y otra medial, algo más grande, separadas por el surco troclear. La cavidad sigmoidea mayor del cúbito tiene forma de copa, y está compuesta por la apófisis coronoides anteriormente y el olécranon posteriormente, separados por una pequeña cresta transversal de 1-2 mm, no recubierta de cartílago. Existe otra pequeña cresta longitudinal que divide la cavidad sigmoidea en lateral y medial, donde el cúbito articula con el surco troclear. Durante la flexión la apófisis coronoides se introduce en la fosa coronoidea y en la extensión la punta del olécranon se introduce en la fosa olecraneana. • Articulación humerorradial: está formada por la articulación entre el capitellum o cóndilo humeral y la cabeza del radio. El capitellum tiene forma redondeada y articula con la superficie proximal cóncava de la cabeza del radio. Durante la flexión máxima del codo, la cabeza del radio se introduce en la fosa radial. • Articulación radiocubital proximal: es la formada por la cabeza del radio y la cavidad sigmoidea menor o escotadura radial del cúbito. Variantes óseas Son poco frecuentes: • Proceso supracondilar: afecta al 1-3 % de la población. Consiste en una pequeña prominencia ósea de 1 cm en la porción anteromedial de la diáfisis humeral distal, a unos 6 cm del epicóndilo. Está conectada me- Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 27 Capítulo 3. Fracturas de codo diante una banda fibrosa con el epicóndilo medial (ligamento de Struthers). • Hueso supratroclear dorsal: hueso accesorio localizado en la fosa olecraneana. • Seudodefecto del capitellum: la porción posterior del capitellum, en su zona de unión con el epicóndilo lateral, es más delgada e irregular y está desprovista de cartílago, pudiendo confundirse con una fractura o lesión osteocondral. Biomecánica El codo presenta dos movimientos, de flexoextensión en las articulaciones humerocubital y humerorradial y de pronosupinación en las articulaciones humerorradial y radiocubital proximal. La articulación humerocubital en extensión completa tiene una ligera angulación fisiológica en valgo, que se denomina ángulo de transporte. La superficie articular del húmero distal (tróclea y capitellum) presenta una angulación anterior de 30o con respecto al eje mayor del húmero. La articulación humerocubital es la principal estabilizadora del codo. Junto con los ligamentos colaterales que también son estabilizadores estáticos primarios forma el vértice de un «triángulo», en cuyo lado medial es fundamental la banda anterior de ligamento colateral medial y, en el lado lateral, el ligamento colateral cubital lateral (LCCL). Son estabilizadores secundarios la cabeza del radio, la cápsula y el origen de los flexores comunes y extensores. Los músculos braquial anterior, ancóneo y tríceps son estabilizadores dinámicos. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Radiología simple þ La radiografía sigue siendo la prueba de imagen inicial para las fracturas de codo. Es muy importante valorarla siempre antes de realizar un informe de una TC o una resonancia magnética (RM). Las proyecciones convencionales en el codo son la anteroposterior y la lateral a 90o, siendo 27 menos usada la proyección de cabeza radialcapitellum: • Radiografía anteroposterior: se realiza con la máxima extensión y supinación posible. Permite calcular el ángulo de transporte, que es el formado por el eje mayor del húmero con el eje mayor del cúbito, medido este último en su borde radial. • Radiografía lateral: se realiza con el codo en flexión de 90o, apoyando el brazo y la superficie cubital del antebrazo en la mesa y con el dedo pulgar apuntando hacia arriba. En los niños, si se traza una línea paralela a la cortical anterior del húmero o línea humeral anterior, debe cortar al capitellum en su porción central. La línea radiocapitelar se traza siguiendo el eje mayor del radio en su porción proximal, debiendo siempre cortar al capitellum (v. Fig. 3-7 C). Como signo indirecto de fractura está el signo de la almohadilla grasa que, debido al derrame articular, hace visibles las almohadillas grasas anterior y posterior por desplazamiento de éstas. Tomografía computarizada multicorte en la valoración de las fracturas Indicaciones Hasta la aparición de la TCMC, la TC de codo era muy poco solicitada. Los traumatólogos realizaban tanto el estudio inicial como los controles posquirúrgicos con radiografías, no teniendo los radiólogos prácticamente ningún papel. Las indicaciones de TCMC van aumentando, debido a su mayor disponibilidad y a su utilidad en la planificación terapéutica: Indicaciones en traumatismos agudos • Ausencia de línea de fractura visible en la radiografía de pacientes con sospecha clínica o signos radiológicos indirectos. • Pacientes politraumatizados con fracturas de codo a los que no es posible movilizar. • Pacientes con yesos o férulas que no pueden ser retiradas cuando existen dudas en la in- Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 28 28 Sección I. Fracturas terpretación, al no poder realizarse las proyecciones radiológicas adecuadas. • Determinación del origen de fragmentos óseos, no aclarado en radiografías. • Fractura-luxación de codo y fracturas de capitellum, tróclea o apófisis coronoides asociadas o no a luxación, en las que permite ver mejor la extensión de las fracturas y la existencia de fracturas asociadas. • Cada vez es más solicitada en el resto de las fracturas de codo, cuando puede cambiar la actitud terapéutica o la técnica quirúrgica: fracturas aisladas de radio proximal, fracturas complejas de húmero distal, epifisiólisis, etcétera. Otras indicaciones • Para evaluar la consolidación de las fracturas, signos de seudoartrosis, consolidación en mala posición y valoración del material de osteosíntesis. • Para estudio de codo doloroso por rigideces y artrosis postraumáticas (permite describir detalladamente el tamaño y la localización de los cuerpos libres y los osteofitos). Técnica y posicionamiento La técnica depende de cada equipo, aunque los nuevos aparatos de TCMC consiguen reconstrucciones multiplanares isotrópicas en todos los planos de espacio y reconstrucciones 3D «anatómicas». þ Posicionamiento: en general, si es posible, se posiciona al paciente en decúbito prono con el codo flexionado a 90o y el pulgar hacia arriba, acercando el codo al centro de la mesa y separando la cabeza. El posicionamiento está muy condicionado por la situación general del paciente, no siendo posible en muchas ocasiones la realización de una técnica estándar en pacientes politraumatizados o con limitación de la movilidad. En estos casos se puede realizar el estudio en decúbito supino, colocando el codo lo más separado po- sible del cuerpo. Hay casos en que puede ser de utilidad la realización del estudio en extensión, como en rigideces o sinostosis radiocubitales proximales. Procesamiento de las imágenes Cuando nos enfrentamos a un estudio de TCMC de codo en las consolas de trabajo, sobre todo en fracturas complejas, puede ser difícil orientarse con las reconstrucciones multiplanares, siendo recomendable comenzar con las reconstrucciones 3D, que facilitan mucho la valoración. Puede ser sumamente útil realizar las secciones coronales centradas a lo largo del eje mayor coronal de la tróclea humeral (coronales oblicuas) y a partir de ese eje realizar reconstrucciones perpendiculares (sagitales oblicuas). Al realizar las reconstrucciones 3D debe mostrarse la superficie articular fracturada, siendo muy útil «desarticular» o aislar el hueso fracturado. Se pueden hacer vídeos de las reconstrucciones 3D, los cuales, en fracturas complejas, son de utilidad a los traumatólogos. Mediante las reconstrucciones multiplanares, se mide el tamaño, el desplazamiento y la angulación de los fragmentos y se valora la presencia de cuerpos libres. þ Es imprescindible realizar reconstrucciones 3D en diferentes planos, mostrando la superficie articular fracturada. Cada vez más, con mayor frecuencia, las clasificaciones de las fracturas son realizadas por equipos multidisciplinares basándose en la TCMC, al correlacionarse con los hallazgos quirúrgicos. þ Es importante conocer las clasificaciones más utilizadas por los traumatólogos (pues algunas tienen valor pronóstico) y, si es posible, hacer referencia a ellas, aunque muchas veces no se ajustan exactamente y lo fundamental es hacer una descripción detallada de las fracturas y aportar buenas imágenes. Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 29 Capítulo 3. Fracturas de codo FRACTURAS DE CODO EN EL ADULTO Fractura de la cabeza y cuello del radio Las fracturas de la cabeza del radio son las fracturas de codo más frecuentes del adulto (alrededor del 30%). Suelen producirse por mecanismo indirecto, tras caída sobre la mano extendida. En niños son raras, siendo más frecuentes las fracturas del cuello del radio. De acuerdo con la clasificación de Mason (modificada) se dividen en: • Tipo I: sin desplazamiento o desplazamiento < 2 mm. Suele requerir tratamiento conservador. • Tipo II: fractura con desplazamiento o hundimiento > 2 mm y una angulación > 30o. Está afectada más del 33 % de la superficie de la cabeza radial. Frecuentemente tiene que sintetizarse. • Tipo III: fractura conminuta con afectación completa de la cabeza radial. Requiere ha- 29 bitualmente resección de la cabeza radial o colocación de prótesis. • Tipo IV: fractura de la cabeza radial asociada a luxación del codo. Esta clasificación tiene valor pronóstico para los traumatólogos, los cuales además, tras realizar una artrocentesis evacuadora, inyectan un anestésico local y valoran la existencia de bloqueo mecánico a la movilización del codo, que en caso de existir hará necesaria la intervención. þ El radiólogo en su informe nunca debe sugerir el tratamiento. En las reconstrucciones se debe medir el desplazamiento, el hundimiento y la angulación de los fragmentos; también se puede calcular el porcentaje aproximado de la superficie fracturada y si existen fracturas asociadas. En las imágenes 3D es conveniente mostrar la superficie articular fracturada, aislando el radio proximal (Fig. 3-3). A C B Figura 3-3. Reconstrucciones tridimensionales (3D) de fracturas de cabeza de radio. A) Tipo I, sin desplazamiento. B) Fractura conminuta de la cabeza del radio que requirió capitectomía. C) Tipo II, desplazamiento de 2,2 mm y afectación de la fractura de aproximadamente el 60% de la cabeza radial; la porción dorsal no estaba fracturada (flecha blanca). Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 30 30 Sección I. Fracturas Puede determinarse el origen de fragmentos óseos visibles en la radiografía, ya que las fracturas parcelares de la cabeza del radio pueden confundirse con fracturas parcelares del capitellum (Fig. 3-4). * La principal ventaja de la TCMC sobre la radiografía es que permite medir el desplazamiento de los fragmentos y determinar si queda cabeza radial no fracturada y su proporción, para decidir si puede sintetizarse. En mecanismos de alta energía, cuando se produce una fractura conminuta o muy desplazada de la cabeza del radio, se puede romper la membrana interósea y transmitirse la fuerza distalmente, lo que provoca subluxación del radio en la articulación radiocubital distal. El radio se encuentra «flotando», visualizándose un acortamiento del radio en la muñeca: es la denominada fractura-luxación de Essex-Lopresti. Fracturas de cúbito proximal Fractura de la apófisis coronoides Las fracturas aisladas de la apófisis coronoides son infrecuentes. Suelen presentarse en el 10-15 % de las fracturas-luxación de codo, en las que suelen asociar fracturas de la cabeza del radio y roturas ligamentosas, constituyendo la denominada tríada terrible, por su mal pronóstico (Figs. 3-5 y 3-6). La apófisis coronoides es muy importante para prevenir la luxación posterior y el estrés en varo. Además aquí se insertan tres de los estabilizadores de partes blandas: la banda anterior del ligamento colateral medial, parte de la cápsula y el músculo braquial anterior. La clasificación clásica de Regan y Morrey está basada en el tamaño del fragmento (Fig. 3-5 A): • Tipo I: fractura de la punta de la apófisis coronoides. A C B Figura 3-4. A) Radiografía anteroposterior. Fragmento óseo lateral al capitellum (flecha blanca); no se pudo asegurar si el origen era el capitellum o la cabeza del radio. B y C) Reconstrucciones tridimensionales (3D) en las que se ve que el origen es la cabeza del radio; el fragmento está volteado y desplazado posterosuperiormente (fractura tipo II de Mason). Se sintetizó el fragmento. Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 31 Capítulo 3. Fracturas de codo A B C D 31 Figura 3-5. Fracturas de la apófisis coronoides. A) Clasificación de Regan y Morrey, basada en el tamaño del fragmento fracturado. B) Clasificación de O’Driscoll modificada, basada en la tomografía computarizada: tipo I (línea negra); tipo II (líneas azules +/– tipo I), reborde anteromedial (flecha amarilla) y tubérculo sublime (flecha azul); tipo III (línea roja). C y D) Fractura transversa menor del 50% de la coronoides, con fragmento volteado 180o y desplazado superiormente 10 mm (cabeza de flecha). Corresponde a tipo II de la clasificación de Regan y Morrey y a tipo I de la de O’Driscoll. • Tipo II: fractura que afecta a menos del 50% de la apófisis coronoides. • Tipo III: fractura que afecta a más del 50 % de la apófisis coronoides. Actualmente, la más usada es la clasificación de O’Driscoll, basada en la TC, según la localización anatómica de la fractura (Fig. 3-5 B): • Tipo I: fractura transversa de la punta de la apófisis coronoides. Se subdivide en función de que su altura sea menor o mayor de 2 mm. Son las que más se asocian con la tríada terrible. • Tipo II: fractura de la faceta anteromedial de la coronoides. – Subtipo II: fractura del reborde anteromedial y de la punta. – Subtipo III: fractura del reborde anteromedial y del tubérculo sublime (donde se inserta la banda anterior del ligamento colateral medial) +/– la punta. • Tipo III: la fractura afecta a más del 50% de la coronoides (afectación de la base de la coronoides). Puede asociar fracturas transolecraneanas. þ La apófisis coronoides es fundamental en la estabilidad del codo: debe describirse la localización y el tamaño de la fractura y si está afectada la faceta anteromedial. – Subtipo I: fractura del reborde anteromedial. Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 32 32 Sección I. Fracturas A B C D Figura 3-6. A y B) Fractura de la porción anterolateral de la punta de la coronoides tipo I de clasificaciones de Regan y Morrey y de O’Driscoll (flecha blanca), que asocia una fractura parcelar de la cabeza del radio desplazada, aproximadamente, en un 40%, volteada superolateralmente, con ligera conminución, tras luxación posterior (tríada terrible) (flecha hueca). C) Luxación posterior de codo con fractura conminuta de la coronoides, sin fractura del tubérculo sublime (flecha azul). D) Fractura de la faceta anteromedial (cabeza de flecha) (tipo II, subtipo III de O’Driscoll), que asocia fractura impactada de cuello de radio en un varón de 17 años. Son valoradas habitualmente con radiografía simple, salvo ser que existan fracturas asociadas. Hay varias clasificaciones utilizadas, aunque ninguna establecida claramente. Debemos valorar la localización de la fractura (tercio proximal, tercio medio o tercio distal), si es intraarticular o fractura-avulsión, medir el desplazamiento de los fragmentos, valorar si el trazo de fractura es transversal u oblicuo, si existe conminución, y la presencia de luxación-subluxación del codo. terolateral o –menos frecuentemente– posteromedial. Las luxaciones anteriores son raras. La luxación también puede ser divergente, estando separados cúbito y radio. Las luxaciones simples de codo (las que no asocian fractura) son las más frecuentes. Provocan importante lesión capsuloligamentosa y suelen curar con tratamiento conservador, al no estar dañado el principal estabilizador, que es el óseo. La inestabilidad rotatoria posterolateral es la más frecuente del codo, cursa en sentido lateral a medial y se inicia con la rotura del LCCL. Luxación del codo Fractura-luxación de codo Es la luxación más frecuente en niños y la segunda en adultos después del hombro. La luxación se refiere a la posición del cúbito con respecto al húmero. Suele ser posterior: pos- La TCMC se hace, generalmente, tras la reducción de la luxación, para valorar las estructuras fracturadas, básicamente apófisis coronoides (10-15 %), cabeza del radio (5-10 %) y Fracturas del olécranon Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 33 Capítulo 3. Fracturas de codo epicóndilos (sobre todo el medial en los niños), además de valorar la presencia de cuerpos libres intraarticulares y lesiones osteocondrales. Puede asociar lesiones vasculonerviosas, como lesión del nervio cubital, el nervio mediano o la arteria braquial, las que a veces requieren tratamiento inmediato. þ En la estabilidad del codo es fundamental la articulación humerocubital, siendo más importante la integridad de la apófisis coronoides que la del olécranon. Fractura-luxación de Monteggia Consiste en fractura de cúbito y luxación de la cabeza del radio. De acuerdo con la clasificación de Bado (modificada) se divide en: 33 • Tipo I: fractura de la diáfisis cubital en cualquier nivel, con angulación anterior en el foco de fractura, asociando luxación anterior de la cabeza del radio. Es la más frecuente. • Tipo II: fractura del cúbito con angulación posterior del foco de fractura y luxación posterolateral de la cabeza del radio. Jupiter et al. definieron cuatro subgrupos según la localización de la fractura cubital: IIA, la fractura afecta al olécranon distal y a la apófisis coronoides (Fig. 3-7 A y B); IIB, fractura metafisaria, distal a la coronoides; IIC, fractura diafisaria proximal, y IID, fractura diafisaria en tercio medio. • Tipo III: fractura de la metáfisis cubital y luxación lateral o anterolateral de la cabeza del radio (Fig. 3-7 C y D). • Tipo IV: fractura del tercio proximal del radio y del cúbito a la misma altura, con luxación anterior de la cabeza del radio. A B C D Figura 3-7. A y B) Fractura-luxación de Monteggia tipo II con fractura metafisodiafisaria del cúbito con angulación posterior del foco de fractura; la fractura se extiende a la coronoides, que está muy desplazada y fracturada más del 50% (flecha negra). Fractura-luxación posterior parcelar de la cabeza del radio (flecha blanca). C) Radiografía en una niña de 9 años con fractura-luxación de Monteggia tipo III, con alteración de la línea radiocapitelar por luxación anterior. D) Tomografía computarizada multicorte (TCMC) de control al mes con signos de consolidación del cúbito pero con incongruencia radiocapitelar. Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 34 34 Sección I. Fracturas Fracturas del húmero distal El húmero distal está dividido en una columna medial y otra lateral. La columna lateral incluye el epicóndilo lateral y el capitellum, y la columna medial incluye el epicóndilo medial, quedando entre ambas columnas y no incluidas las fosas olecraneana, la fosa coronoidea y la tróclea humeral. Las fracturas del húmero distal tienen muchos sistemas de clasificación. Pueden clasificarse en función de que sean intraarticulares o extraarticulares, y de que afecten a una columna o a las dos columnas. Otras clasificaciones están basadas en la forma de las fracturas (en «T», «Y», «H» o «lambda»). Este tipo de fracturas solía manejarse con radiografías, aunque en fracturas de capitellum y en fracturas complejas intraarticulares, difíciles A C de valorar con esta técnica dada la superposición ósea, suele recurrirse siempre a una TCMC para delimitar mejor la fractura y planificar el abordaje quirúrgico. De hecho la reciente clasificación de Jupiter y Ring está basada en los hallazgos intraoperatorios, junto con los de la TCMC prequirúrgica (Fig. 3-8): • Tipo I: la fractura afecta a la totalidad del capitellum y a la superficie lateral de la tróclea. • Tipo II: como el tipo I más fractura del epicóndilo lateral. • Tipo III: como el tipo II más impactación de la metáfisis posterior del capitellum. • Tipo IV: es el tipo III que se extiende a la porción posterior de la tróclea. • Tipo V: es el tipo IV que se extiende al epicóndilo medial. B D E Figura 3-8. Clasificación de Jupiter y Ring de las fracturas de húmero distal. B, C, D y E) Fractura de la totalidad del capitellum, que se extiende a la superficie medial de la tróclea (flecha negra) y ligeramente al epicóndilo lateral (flecha blanca), e impactación de la metáfisis posterior del capitellum (cabeza de flecha negra). Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 35 Capítulo 3. Fracturas de codo Las fracturas de capitellum presentan una clasificación clásica: FRACTURAS DE CODO EN PEDIATRÍA • Tipo I (Hahn-Steinthal): es una fractura por cizallamiento en el eje coronal con afectación de la totalidad del capitellum junto con la del hueso subcondral. • Tipo II (Kocher-Lorenz): es como la tipo I, pero únicamente con un delgado fragmento óseo subcondral; parece una lesión osteocondral. • Tipo III (Gratham): es una fractura conminuta; se asocia con frecuencia a fractura de la cabeza del radio, debido a un mecanismo de compresión axial. • Tipo IV: es como la tipo I, pero con extensión a la tróclea. Las fracturas de codo en los niños son muy frecuentes y suelen ser manejadas con radiografías. No obstante, en los niños con un traumatismo en el codo es difícil un buen posicionamiento y cada vez es más solicitada la TCMC, ante la sospecha de fractura oculta, fracturas complejas intraarticulares, fracturas supracondíleas con sospecha de rotación distal y epifisiólisis, tanto en el momento agudo (Fig. 3-9) como para control de las secuelas (Fig. 3-10). Es necesario el conocimiento del orden de aparición de los seis núcleos de osificación secundarios, para poder diferenciarlos de fracturas, aunque existe gran variabilidad. Hay una regla mnemotécnica que permite valorar, apro- þ Independientemente de la clasificación, lo más importante es describir las estructuras anatómicas fracturadas, el desplazamiento de los fragmentos y la conminución. þ A B C D 35 Las radiografías comparativas con respecto al lado sano pueden ayudar en caso de duda en niños. No deben realizarse sistemáticamente. Figura 3-9. A y B) Fractura supracondílea tipo II de Garland con integridad de la cortical posterior (flecha blanca). C y D) Fractura supracondílea tipo III de Garland con extensión al cóndilo medial (flecha negra) y rotación distal (flecha hueca), por lo que requirió osteosíntesis percutánea con agujas. Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 36 36 Sección I. Fracturas A B C D Figura 3-10. A) Niña de 6 años con luxación posterior de codo y calcificación lateral al radio distal (flecha negra). B y C) Presentaba epifisiólisis del cuello radial, con desplazamiento completo de la cabeza en situación lateral, denominada lesión de Jeffery (flecha negra). D) Control posquirúrgico a los 6 meses con acusada fragmentación y desplazamiento de la fisis (flecha blanca). ximadamente, los años en que suelen presentarse los núcleos de osificación y es la siguiente: 1, 3, 5, 7, 9, 11 para capitellum, cabeza del radio (3-6 años), epicóndilo medial, tróclea, olécranon y epicóndilo lateral, respectivamente. Fracturas supracondíleas del húmero Son las fracturas más comunes de codo observadas en los niños (hasta el 60% de las fracturas). EL 95-99 % de ellas corresponde a fracturas en extensión, que se producen por una caída sobre la mano extendida y el codo en extensión completa. De acuerdo con la clasificación de Garland modificada se dividen en: • Tipo I: fractura no desplazada o con un desplazamiento < 2 mm. • Tipo II: desplazada, con rotura de la cortical anterior e integridad de la posterior. La línea humeral anterior no atraviesa el centro del capitellum. • Tipo III: rotura tanto de la cortical anterior como de la cortical posterior. • Tipo IV: inestabilidad multidireccional. El periostio es incompetente en toda su circunferencia. La complicación más frecuente a largo plazo es la presencia de un cúbito varo por consolidación defectuosa. La fractura más frecuente tras la supracondílea es la del cóndilo lateral. También son fre- Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana 01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 37 Capítulo 3. Fracturas de codo cuentes la avulsión del epicóndilo medial, la fractura del cuello de radio y las epifisiólisis. CONCLUSIÓN La radiología simple sigue siendo la prueba de imagen inicial tras una anamnesis y una exploración adecuadas. La TCMC es cada vez más solicitada en fracturas de codo, ya que permite aclarar los casos dudosos y describir fracturas complejas, permitiendo al traumatólogo hacerse una idea tridimensional de las fracturas, para con ello planificar el tratamiento y el abordaje más adecuados. BIBLIOGRAFÍA Chapman V, Grottkau B, Albright M, Elaini A, Halpern E, Jaramillo D. MDCT of the elbow in pediatric 37 patients with posttraumatic elbow effusions. AJR Am J Roentgenol 2006;187:812-7. Ennis O, Miller D, Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Curr Orthop 2008;22:111-31. Kijowski R, Tuite M, Sanford M. Magnetic resonance imaging of the elbow. Part I: normal anatomy, imaging technique, and osseous abnormalities. Skeletal Radiol 2004;33:685-97. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:1121-32. Pacelli LL, Guzmán M, Botte MJ. Elbow instability: the orthopedic approach. Semin Musculoskelet Radiol 2005;9:56-66. Rosas HG, Lee KS. Imaging acute trauma of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol 2010;14:394-411. Sánchez-Sotelo J, Barwood SA, Blaine T. Current concepts in elbow fracture care. Curr Opin Orthop 2004;15:300-10. Tomsick SD, Petersen BD. Normal anatomy and anatomical variants of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol 2010;14:379-93. Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana