LETMDO: PROCUMDOR: PRNEDIMIEMO: DE EXPEDIENTE JUZGADO: FECfTA: FECHA ENTRADA (s.o.r.) DE SERYICIO ORIENTACIÓN OBSERVACIONES: JURÍDICA (s0J) (tmpresoaprobadopor el Real Decreto2103/1996,20 de Sept¡embre,BOE 24 de Sept¡embrede 1996, sobre medidas para ¡nstrumentar la subvenc¡ón estatal a Ia as¡stenciajurídica gratu¡ta) delderecho legalesparael reconoc¡miento de los requis¡tos Conla finalidadde acreditarla concurrencia son ciertos,completosy sin de la justiciagratu¡ta,DECLAROque los datos que relacionoa continuación tan sólo litigarpor derechospropios. omisiónalguna,pretend¡endo 1. DATOSPERSONALES: A) DECLARANTE: Nombrey apellidos: NIF/NIE: Domicilio: Qallelplaza Localidad: Provincia: Teléfono: Fecha nacim¡ento: Estadocivil: Profesión: N.e P¡so Cód. Postal Correo electrónico: Régimeneconómico-matrimon¡al: B) CÓNYUGE(parejaque conformala unidadfamiliar): Nombrey apellidos: NIF/NIE: deiarloen blanco): Domicilio(si la direcciónes la mismaque el solicitante, Piso N.e Calle/plaza: Cód. Postal Localidad: Provincia: Teléfono: Fecha nacimiento: Estadociv¡l: Profesión: Correo electrónico: C) FAMILIARES QUE CONVIVANCON EL DECLARANTE: Nombrey apellidos Parentesco Fecha nacimiento 2. DATOSECONÓMICOS ANUALESPORUNIDADFAMILIAR: A) INGRESOS Origen lmporte bruto Retenciónjudicial Concepto Valorac¡ón Cargas E INMUEBLES: B) PROPIEDADES Origen T¡po c) PROPTEDADESBIENESMUEBLES: Origen Tipo Valoración D) OTROSDATOSDE INTERÉS: Origen Valoración Descripción 3. OTROSDATOSDE INTERÉS: (IND¡QUE Y JUZGADO): PROCEDIMIENTO A DEFENDER 4, PRETENSIÓN Situac¡ónen la que se encuentrael proceso que puedeaportar: Pruebas Nombre,apellidosy domiciliodel contrario(s): otros aspectosprocesalesde interés 5. DOCUMENTACION QUE ADJUNTA(marquecon una x): o u tr Fotocopiadel documentonacionalde identidadDE LA UNIDADFAMILIAR.(Sin recortar) Fotocopiade la tarjetade residencia,en el caso de ser extranjero. Fotocopiade todas las hojasde la últimadeclaraciónde la rentade las personasfísicasy del patrimonio y en su defectocertificadode Haciendade no realizarla(C/. Mayoo. en el caso o Fotocopiade la declaraciónde utilidadpúblicao de la inscripciónen el Registrode Fundaciones, jurídicas. de las personas u Fotocopiadel permisode circulacióno cedificadode la JefaturaProvincialde Tráfico. u Certificadode signosexternosdel Ayuntamientodonderadicael domicilio. tr Fotocop¡adel libro de familia. colectivo(Ayuntamiento). e Originaldel volantede empadronamiento nóminas de la unidadfamiliar. de las cinco últimas D Fotocooia tr Certificadodel lnst¡tutoNacionalde Empleode períodode desempleoy percepciónsubsidios(INEM). de la v¡viendahabitualo, en su caso,copiadel recibomensual. tr Fotocopiadel contratode arrendamiento de bienes(GerenciaTerritorialdel Catastro). f,¡ Or¡g¡nalcert¡ficado Certificado de valores. B a Fotocop¡asentenciade separación,convenioreguladory sentenciade divorcioo en su casosentenciade guarday custodia. tr Cerlificadode oensiones. a Informede vida laboral(Tesoreríade la SeguridadSocial).(Solicitarlollamandoal número901 50 20 50). o Fotocopiade las cuatroúltimasdeclaracionesde l.V.A.e l.R.P.F. o Fotocopiade los dos últimosrecibosde hipotecay/o préstamos. o Otros. 3 .q DECLARO SABERQUE: solicitaral 1.e Estasolicitudno suspendepor sí mismael cursodel proceso,debiendopersonalmente pudiera provocarme plazo que o judicial indefensión del transcurso de cualquier la suspensión órgano preclusiónde trámite. 2.q Mis datos de carácterpersonalserán incluidosen un f¡cheroautomatizadoa los efectosdel JurídicaGratuita la Comisiónde Asistencia de la información del derecho,siendodestinatarios reconocimiento y el M¡nisterio de Justicia. de mi pretensiónpor la Comisiónde AsistenciaJurídicaGratu¡taimplicará,en 3.e La desestimación por la intervención y derechoseconómicos de los profesionales ocasionados honorarios el abono de su caso, provisional. designadoscon carácter 4.e La declaraciónerrónea,falsa o con ocultaciónde datos relevantesconllevarála revocacióndel obtenidas,sin perjuicio del derecho,dandolugara la obligaciónde pagode las prestaciones reconocimiento de otro ordenque corresponda. de las responsabilidades de de los artículos 5,6 y 11 de la Ley Orgánica15/1999,de 13 de diciembre, 5.e En cumplimiento de Datosde CarácterPersonal,por los que se regulanla informaciónal afectadoen la recogida Protección de datosde carácterpersonal,por partedel Responsable de susdatospersonalesy la cesióno comunicación a de que sus datos personalesserán incorporados le informamos del Ficheroa terceros,respectivamente, gest;ón para administrativa coleg¡al, los fines de la de datos con el tratamiento nuestroficherode turnode oficio del derechosi procede. de asistenciajurídicagratuitay en todoscaso,parael reconocimiento del expediente Así mismo,le informamosque sus datosson cedidosa la Comis¡cónde AsistenciaJurídicaGratuitay a los de conformidadcon la legislaciónvigente. letradoscorrespondientes, garantizaal titularde los dalos No obstantelo anterior,el llustreColegiode Abogadosde Guadalajara para el tratamientode sus datosde los datosde carácterpersonaly el la revocaciónde su consentimiento cancelacióny oposiciónde los datosque le conciernen, ejerciciode los derechosde acceso,rectif¡cación, para ello, dirigirsemediantecomunicaciónescritaa la siguientedirección:travesíaFernando debiendo, Beladiez,n.e2, piso 1.e,local 1. 19001(Guadalajara). Los requisitosdocumentalesestablecidoslegalmentepara la solicitudde asistenciajurídicagratuita requierenla obtenciónde informacióndel interesadoy de la unidadfamiliar,algunosde estos datos son y telemática,por lo que el solicitantemanifiestaa incorporados a su expedientede maneraautomatizada AEAT, parala solicitudy obtenciónde los mismosde los s¡guientes organismos: su conformidad cont¡nuación y INEM,INSS,TGSS DirecciónGeneraldel Catastro. E Autorizoal Coleg¡ode Abogadosde Guadalajarapara la solicitud,obtencióny tratamientode los datos anteriormenterefer¡dosa los efectosde la resoluciónde la solicitudde asistenciajurídicagratuita formulada. y tratamiento En cualquiercaso,el titularde los datosresultainformadoy consienteen la comunicac¡ón por períodoque y personales el de seguridad secreto, bajo las debidas condiciones los antedichos datos de y que para cedidos. para la son recabados, tratados la finalidad necesar¡o resulte En ^l^ oe (F¡rmasol¡citante/s) IMPORTANTE ADVERTENCIA Es obligatoria la presentación de toda la documentación de la Unidad Familiar y rellenar el impreso de solicitud, firmarlo y presentar original y fotocopia del mismo. a Fotocop¡aUltima Declarac¡ónde la Renta u ORIGINALDEL Certificadode lmpuestos.en por de Haciendaque le corresponda en la Delegación caso de no haber declarado.Solicitarlo f iscal. su domicilio de Hacienda. Provincial en la Delegación a ORIcINALdel Certificadode Bienes.Solicitarlo presentac¡ón. su bienes. Es obl¡gator¡a no tenga Aunoue a FOTocoPlA del Libro de Familia. si está casado/a. o divorciado/a, aportarla sentenciao en el casode no tenerla, - En el caso de estarseparado/a CertilicadoLiteralde Matrimonio(se solicitaen el RegistroCivil,del lugar dondese celebróel matrimon¡o). Solicitarloen la Junta Municipalque le a ORIGINALdel Certificadode Empadronamiento. por su domicilioo en su Ayuntamiento. corresponda a FOTOCOPIAdel Contrato de arrendamientode la vivienda habitual o en su caso, recibo M EN SUA LDE B E NTA . de a FOTOCOPIAde Títulos de Propiedadde Bienes lnmueblesy/o Contratode compraventa in m u eble/es. a ORIGINALdel Certificadode valores. si los hubiere. dATVATiOS SITUACIÓNLABORALE INGRESOSACTUALESDE LA UNIDADFAMILIAR;SE PUEdEN s u p ueslo s: O Si trabaja por cuenta ajena:ORIGINALdel Cert¡ficadode Empresa de conceptossalar¡ales del año en curso y FoTOCOPIASde las últimas nóminas. O Si cobra actualmentedesempleo:ORIGINALdel Certificadodel LN.E.M.de periodode desempleo y percepción de subsidios o ¡ust¡ficanleacreditativodel pago del mismo. O Si no trabaia y no cobra desempleoo no ha trabaiadonunca: ORIGINALdel Informede vida laboral (se obt¡eneen cualquieroficinade la Tesoreríade la SeguridadSocialde la provinciacorrespondiente a su domicllio). O Si es pensionista: ORIGINALdel Certificadode la pensión o iustificanteacreditativodel ¡mporte que está cobrando actualmente. o si figura como Autónomo: PARA AUTóNOMOSO PROFESIONALES y gastos. de ingresos Fotocopias del Libro a de lmpuesto de ActividadesEconómicas(l.A.E.).Solicitarloen Ia O Originaldel Certificado a su domiciliofiscal. Hacienda correspondiente Delegaciónde de IVA e IRPF,incluidaslas del presente trimestrales de las últimasdeclaraciones O FotocoDias año. originaldel Certificadode estar al corrientede las a En caso de no declarartrimestralmente, a su domicilio de Haciendacorrespondiente Solicitafoen la Delegación obl¡gaciones tributarias. fiscal.lmpreso01. a Originaldel Informede vida laboral(se obtieneen cualquieroficinade la Tesoreríade Seguridad Socia l).